종양간호연구제 12 권제 3 호, 2012 년 9 월 Asian Oncol Nurs Vol. 12 No. 3, 204-212 일병원의대장절제술환자를위한표준진료지침의임상적용효과와변이분석 정혜정 1 최모나 2 김소선 2 김남규 3 이강영 3 1 연세의료원세브란스병원, 2 연세대학교간호대학, 3 연세대학교의과대학외과학교실 The Effects and Variances of the Critical Pathway of Laparoscopic Colon Resection in Colon Cancer Patients Jung, Hye Jeong 1 Choi, Mona 2 Kim, So Sun 2 Kim, Nam Kyu 3 Lee, Kang Young 3 1 Severance Hospital, Yonsei University Health System; 2 Yonsei University College of Nursing; 3 Department of Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To investigate the effectiveness and variance of a critical pathway (CP) for laparoscopic colon resection in colon cancer patients, and nurses satisfaction with the CP. Methods: A CP for laparoscopic colon resection was applied to the CP-group that included 50 patients, who underwent elective colon resection between March and May, 2011. The non-cp group included 51 patients who had the same operation without the CP applied from March to May, 2010. Results: The means of length of hospital stay were 11.7 and 7.3 days (p <.001) and the lengths of postoperative hospital stay were 8.6 and 5.1 days (p <.001) in the non-cp group and CP group, respectively. There was no significant difference between two groups for total healthcare costs, pain score, complications, or emergency room visits within 30 days after discharge. By examining variances of the CP, there were 162 variances and the most frequent cause was patient s condition. Nurses satisfaction with the use of CP was favorable and the mean score of satisfaction was 3.76 on the 5 point Likert scale. Conclusion: There are clear benefits to use of CP, resulting in standardized and effective patient care. In conclusion, analysis of variance data can assist in evaluating and revising CP for optimal care and reducing variances. Key Words: Critical Pathways, Colonic Neoplasms, Analysis of Variance 1. 연구의필요성 주요어 : 표준진료지침, 대장암, 변이 서론 암은우리나라사망원인의부동의 1 위를차지하고있으며, 국가 암정보센터통계자료에의하면대장암은연간증가율 6.9% 로, 2008 년한해 2 만여명의새로운환자가발생하면서 2000 년암발생순위 * 본논문은제 1 저자의석사학위논문의축약본임. *This article is a condensed form of the first author s master s thesis from Yonsei University. Address reprint requests to: Jung, Hye Jeong Severance Hospital, Yonsei University Health System, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul 120-752, Korea Tel: +82-2-2227-3617 Fax: +82-2-313-8289 E-mail: adoze@yuhs.ac 투고일 : 2012년 5월 3일심사의뢰일 : 2012년 5월 6일심사완료일 : 2012년 6월 13일 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 4위에서 2008년에는남자중 2위 (13,536 명, 14.6%), 여자에서는 4위 (9,087명, 10.6%) 를차지하였다. 이렇듯빠른속도로증가하는대장암환자를위하여, 대장절제술환자를위한체계적인환자관리및의료의질향상을위해서표준진료지침 (critical pathway, CP) 이활용될수있다. Donabedian 1) 은의료의질평가를구조, 과정, 결과적측면에서접근할것을제안하였는데, 대표적인결과지표로는병원감염률이나합병증발생률, 사망원인분석, 재입원율등이이용되고있다. 우리나라에서도의료의질적수준향상을목표로시행하는 의료기관평가제도 에서사망률모니터링과함께평균재원일수, 재수술률, 재입원율을평가지표로삼고있으며, 표준진료지침을통해서이러한의료의질이유지및향상될수있다는연구결과가보고되고있다. 2,3) 이는표준진료지침이개발단계에서부터임상진료지침 (clinical guidelines) 이나진료권고안을기반으로개발되며, 근거중심의실무 (evidence based practice, EBP) 와최신연구, 전문가집단의합의등을바 2012 Korean Oncology Nursing Society pissn 2287-2434 eissn 2287-447X
정혜정외 일병원의대장절제술환자를위한표준진료지침의임상적용효과와변이분석 205 탕으로하여표준진료지침이적용되기때문이다. 3,4) 표준진료지침은의사, 간호사및건강관리전문직이특정진단이나시술을위해미리지정한시간틀내의중재로정의되며, 다학제적인노력에의해계획과결과간의오차를최대한줄여최적의의료를제공하기위해사용된다. 5) 일반적으로표준진료지침은세로축에환자상태평가, 환자의활동, 식이, 검사, 투약, 처치, 환자교육등환자진료의구성요소들을나열하고, 가로축에이를시간적순서에따라정리한시간-업무교차표의형태를가지고있다. 6) 이러한표준진료지침은최적화된의료서비스제공을통하여환자의빠른회복을촉진하고합병증을줄여서환자의삶의질을높이고, 병원의재원일수를감소시키는것을목적으로하고있으며, 여러선행연구들에서그효과를입증하였다. 3,4,7-9) 특히표준진료지침적용효과중재원일수의단축은병상회전율과직결되어, 병원의수입증가를초래할수있는중요한부분이다. 6) 또한재원일수의단축은환자의진료비부담을경감시키고국민총의료비의효율적운영에도움이되기때문에국가적으로도이익을준다. 10) 하지만아무리잘디자인된 CP라하더라도몇몇환자는 CP적용과정에서실패하게되는데, 이것이진료과정이나중재, 결과에변이로작용하게된다. 이는 CP가오직보통의평범한환자들만을위해디자인될수있기때문이며, 모든환자가똑같은진료과정을가질수없기때문이다. 11,12) 변이 (variation) 란재원기간동안 CP계획 (protocol) 의시간대속에서미리결정된내용이이루어지지않거나기대된결과가이루어지지않은상태로, 즉 CP에의한의료행위외에발생하는환자의결과나의료진의행위를말한다. 변이는긍정적일수도있고부정적일수도있다. 긍정적인변이는 CP과정에서목표를예상보다일찍달성했을경우, 예를들어통증에대한약물이필요없을때, 중재에대한환자교육이예상보다일찍성공적으로끝냈을경우이다. 부정적인변이는환자가목표를달성하지못하였을때, 목표달성시기가늦어지거나계획되지않은중재가추가적으로필요한경우이다. CP는너무획일화되지않도록해야하며, 어느정도의자율적인적용이가능하도록융통성을가져야한다. 또한, 변이분석을통해서순응도가낮게나타나는항목에대해서는변이가발생되는원인을파악하고프로토콜에서제시되었던기준에대한재검토가필요하다. 6,12) 이처럼변이분석은지속적인의료의질향상을위해필수적인부분이다. 따라서 CP가만들어지는과정에서부터변이분석및평가과정은필수적으로포함되어야하는데, 이는변이자료를통해 CP 자체를변경해야하는지또는병원의시스템의변경이필요한것인지를확인할수있기때문이다. 즉, 변이분석은환자진료의모든면을지속적이고끊임없이분석하고개정, 교정할수있게하며, 환자진료과정을바꾸는합법적인도구이다. 5) 하지만아직국내에서개발된표준진료지침의적용효과를측정하는기준으로재원기간이나의료비용에만중점을두고있어서진료기간내에발생한합병증이나변이에대한분석은부족한편이며, 표준진료지침의적용이임상적용효과나변이관리에대한실증적인검증및평가가없이이루어진다면단순한재원일수관리방안으로서만그역할을다하는것으로끝날수도있다. 13) 그러므로표준진료지침의임상적용효과와변이관리에관한연구는매우필요한과제라고볼수있으며, 이과정에서 CP운영을위한간호사의역할을재조명하고자한다. 2. 연구목적본연구는일대학병원에서대장암환자를대상으로실시된대장절제술후표준진료지침의임상적용을통한효과를분석하고, 적용하는과정에서발생되는변이자료를수집, 요인을분석하여최선의표준진료지침을개발, 수정, 보완할수있는기초자료를제시하여의료의질을향상하고자하는데그목적이있다. 첫째, 표준진료지침의임상적용효과를분석한다. 둘째, 표준진료지침의적용후발생되는변이자료를분석한다. 연구방법 1. 연구설계본연구는대장암으로진단받고복강경대장절제수술환자를위해개발된 CP의적용효과와변이를조사하는서술적조사연구이다. 2. 연구대상대상자는서울소재 Y대학병원대장암클리닉에서대장암으로진단받고복강경대장절제수술을시행하고퇴원한 20세이상의성인환자로, CP적용군은 2011 년 3월 1일부터 5월 31일까지복강경대장절제술표준진료지침을시행받은환자 50명이며, 대조군은 1년전같은기간인 2010년 3월 1일부터 5월 31일까지표준진료지침을적용하지않고복강경대장절제술을시행받은환자 51명으로총 101명이다. 연구의제외대상자는직장암환자, 응급수술환자, 수술전병기가 4기로타장기로의전이가확인되어복강경대장절제술과함께타장기절제술을같이시행받는환자이다. 또한 American Society of Anesthesiologist (ASA) Physical status classification score 3 이상인환자로일상생활에제약을주는고도의전신질환을가진환자또는중증도전신질환환자로활동에제약이있는환자 ( 예 : 중증도심장질환, 협심증, 치유된심근경색, 혈관합병증을동반한당뇨병, 중증도호흡기질환또는 1년이내에발생한심근경색증으로약물로협
206 정혜정외 일병원의대장절제술환자를위한표준진료지침의임상적용효과와변이분석 심증을치료하고있는환자 ) 도대상자에서제외하였다. 3. 연구도구본연구에서사용된복강경대장절제술환자를위한 CP는외과전문의, 전공의, 입원간호팀, 외래간호팀, 코디네이터, 외과전담간호사, 입원원무팀, 적정진료관리실, 의무기록팀, 보험심사팀, 의료정보팀등다학제팀의참여와합의를통해서개발되었다. 본 CP는 대장절제술후표준화조기회복프로그램 (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) 을바탕으로만들었다. ERAS란표준진료지침과는다른개념으로단순히재원일수만을줄이는것이아니라, 수술로인한스트레스반응의감소, 회복속도의상승, 합병증의감소등의료의질향상및비용의감소등다양한목적을가지고시행된연구결과를가지고, 유럽 5개국전문의의합의를통해서만들어진하나의통합된프로그램이다. 이프로그램은입원전환자에대한교육과상담, 환자순응도확인, 수술전식이와장처치, 수액사용제한, 항응고처치, 비위장관사용제한, 예방적항생제, 최소침습수술, 체온유지, 배액관사용제한, 빠른배뇨관제거, 오심구토예방, 효과적인통증조절, 경구마약성진통제사용제한, 수술후조기이상, 장운동자극등환자의빠른회복을촉진하는 17개의개념들로구성되어있다. 14) 이러한개념들을본원실정에맞게수정하고, 입원과정을개선하여기존에수술 2일전입원을수술 1일전으로단축하고, 수술후 5일째퇴원을기준으로총재원일수 7일을목표로예비 CP를개발하였다. 개발된예비 CP는문헌고찰및국내외에서사용중인표준진료지침과기존의의무기록지분석, 진료지침등을토대로수정하였고, 외과전문의 2인, 전공의 2인, 입원간호팀과장 3인, 병동책임간호사 3인에의해각항목의타당도를검증하고, 2010 년 3월 1일부터 31일기간동안복강경대장암절제술을받은 5명의환자를대상으로실무타당도를검증하였다. 그후 2010 년 4월 1일부터 10월 31일까지수술환자 53명을대상으로 CP를선도 ( 先導 ) 조사하였다. CP의선도조사적용효과와변이분석을통해 CP의안전성과효율성을재확인하고, CP 프로토콜을수정, 보완하여최종 CP를개발하여, 2011 년 3월 1일부터대장암클리닉전체로확대적용하였다. 본 CP의임상적용에대한평가지표측정도구는다음과같다. 1) 표준진료지침적용효과를비교하기위하여총재원일수, 수술후재원일수, 환자 1인당총진료비, 퇴원시통증강도, 수술후합병증발생빈도, 퇴원후 30일이내에계획되지않은응급실방문횟수를의무기록을통하여환자입원일로부터퇴원후 30일까지조사하였다. 1 총재원일수는외과병동에입원하여퇴원한기간까지를일수로계산한것을말한다. 2 수술후재원일수는수술일을제외한수술후부터퇴원한기간까지의일수를조사하였다. 3 환자 1인당총진료비는원무과에서발행한입원진료계산서를근거로산정한입원진료비를의미한다. 4 퇴원시통증은퇴원당일환자가호소한통증을 Numerical Pain Intensity Scale (NPIS) 로나타낸것으로, 0점은 통증없음 에서 10점은 최악의통증 으로통증정도를 0에서 10까지표현하도록하여점수화하였다. 5 수술후합병증발생빈도는입원기간동안발생한수술후합병증으로대장절제수술후흔히발생하는호흡기계 ( 무기폐, 폐렴 ) 합병증, 장폐색, 수술창상감염, 비뇨기계합병증 ( 소변저류, 요도감염 ) 을의미한다. 6 응급실방문횟수는퇴원후 30일이내에계획되지않은응급실을방문한횟수를의미한다. 2) 변이발생기록지는문헌고찰을통하여 Hurt 15) 가개발한양식을전문가의조언을구하여서항목을결정하고수정하여이용하였다. 표준진료지침의임상적용시발생한변이는사정 ( 사정누락, 추가사정 ), 처지 ( 처방변경, 처치지연, 추가처치 ), 검사 ( 검사취소, 추가검사 ), 투약 ( 추가처방, 투약변경, 투약중지 ), 퇴원일정 ( 조기퇴원, 퇴원지연 ) 의 5개항목에대하여, CP에서제시하는처방과표준시기및진료행위와임상에서의수행시기및이행여부를비교하여, 변이발생시이를변이발생기록지에기록하였다. 변이의내용은발생원인에따라크게 3가지로분류하였는데, 첫째, 환자 / 보호자측면에서 1 환자상태변화로인한변이, 2 환자의요구에의한변이와둘째, 의료진측면에서발생한변이는 3 의료진결정에의한변이, 4 의료진반응시간에의한변이, 셋째, 병원 / 환경측면은 5 병원시스템에의한변이, 6 지역사회와자연환경에의한변이로구분하였다. 4. 자료수집본연구는 Y간호대학연구심의위원회의심사후승인을받아 (IRB 2011-1007) 대장암전문클리닉환자를대상으로 CP적용군과비적용군환자의의무기록을열람하여내용을분석하였으며, CP 적용군에서변이발생시환자의변이원인분석을위해관찰, 면접의방법으로그사례의문제를수집하였다. 5. 자료분석자료분석은 SAS 9.2를사용하여전산통계처리하였다. CP적용군과비적용군의일반적인특성및질병관련특성은기술통계로분석하였으며, CP적용군과비적용군의간의동질성검사는 Chi-square test로분석하였다. CP의적용효과항목 ( 총재원일수, 수술후재원일수, 환자 1인당총진료비, 퇴원시통증강도, 합병증발생빈도, 응
정혜정외 일병원의대장절제술환자를위한표준진료지침의임상적용효과와변이분석 207 급실방문횟수 ) 에대한분석은기술통계, t-test, Chi-square test 방법 을이용하였다. 변이분석은빈도와백분율로분석하였다. 그리고 최소기대빈도가 5 이하인경우는 Fisher s exact test 를사용하였다. p <.05 를통계적유의성이있는것으로판단하였다. 연구결과 1. 표준진료지침의적용효과분석 1) 환자특성 복강경대장절제술 CP 의적용군은 50 명이며, 비적용군이 51 명으 로연구대상자는총 101 명이었다. 두군간에성별분포의차이는있 었으나그외일반적특성및질병관련특성은비슷한양상을보였 다 (Table 1). 2) 적용군과비적용군간의총재원일수, 수술후재원일수, 총진료비, 퇴원시통증강도비교 CP 적용군과비적용군간의총재원일수는 CP 적용군은평균 7.38 일, 비적용군은평균 11.76 일로통계적으로유의한차이가있는것 Table 1. Demographic and Disease-related Characteristics between Non-CP Group and CP Group (N=101) Characteristics CP group (n=51) n (%) n (%) Non-CP group (n=50) X 2 p Sex Male 33 (66.0) 22 (43.1) 5.32.017 Female 17 (34.0) 29 (56.9) Age (yr) 49 4 (8.0) 5 (9.8) 50-59 14 (28.0) 11 (21.6) 60-69 18 (36.0) 16 (31.4) 70 14 (28.0) 19 (37.3) Mean±SD 62.2±12.2 64.9±12.2 39.86.565 Co-morbidity Yes 33 (66.0) 36 (70.6) 0.24.389 H istory of surgery No 17 (34.0) 15 (29.4) Yes 23 (46.0) 23 (45.1) 0.01.543 No 27 (54.0) 28 (54.9) BMI Mean±SD 23.92±3.63 24.30±3.41 0.50.413 BMI=body mass index. 으로나타났다 (p <.001). 수술후재원일수역시 CP 적용군이 5.18 일, 비적용군이 8.64 일로통계적으로유의하게감소하였다 (p <.001). 복 강경대장절제술환자의총진료비는 CP 적용군이 4,515,219 원이고, 비적용군이 4,783,365 원으로 CP 적용군이 20 만원가량진료비가감 소하였으나통계적으로유의하지는않았다. 퇴원당일오전에측정 한통증호소강도는 CP 적용군이통증강도가평균 1.82, 비적용군 이 1.56 으로 CP 적용군이다소높은경향이있었으나통계적으로 유의하지는않았다 (Table 2). 3) CP 적용군과비적용군간의수술후합병증발생에대한비교 수술후합병증은수술후입원기간중에발생한합병증에대하 여서호흡기계합병증 ( 무기폐, 폐렴 ), 장마비, 수술창상감염, 비뇨기 계합병증 ( 소변저류, 요로감염 ) 을 CP 적용군과비적용군간집단간 비교하였다 (Table 3). CP 적용군과비적용군간에합병증발생빈도 는통계적으로유의한차이가없는것으로나타났다. 전체합병증 발생건수는 CP 적용군에서는총 18 건, CP 비적용군은총 19 건의합 병증이발생하였다. Table 3. Comparison of Postoperative Complications between Non- CP Group and CP Group (N=101) Postoperative complications Non-CP group (n=51) n (%) n (%) CP group (n=50) X² p Pulmonary complications* Yes 8 (15.7) 6 (12.0) 0.29.403 No 43 (84.3) 44 (88.0) Ileus Yes 1 (2.0) 4 (8.0) 1.96.175 No 50 (98.0) 46 (92.0) Surgical site wound infection Yes 4 (3.9) 3 (2.0) 0.13.511 No 47 (96.1) 47 (98.0) Urinary complications Yes 6 (11.8) 5 (8.0) 0.08.514 No 45 (88.2) 45 (92.0) No. of total complications 19 (37.0) 18 (36.0) 0.02.530 No. of patients with complications 17 (33.3) 13 (26.0) 0.65.278 *Atelectasis, Pneumonia; Urinary retention, Urinary tract infection; Multiple counts in one patient allowed; Fisher s exact test. Table 2. Comparison of Outcomes between Non-CP Group and CP Group (N=101) Clinical outcome Non-CP group (n=51) Mean±SD CP group (n=50) Mean± SD t p Hospital stay (day) 11.76±4.87 7.38±1.60 6.09 <.001 Postoperative hospital stay (day) 8.64±4.62 5.18±1.53 5.08 <.001 Total healthcare cost (Won) 4,783,365±1,448,662 4,515,219±903,419 1.11.268 Pain score 1.56±0.83 1.82±0.69 1.65.102 Pain score is recorded on the day of discharge with the Numerical Pain Intensity Scale (NPIS). NPIS; 11-point numerical rating scale, with 0 = No pain and 10= Pain as bad as it could be.
208 정혜정외 일병원의대장절제술환자를위한표준진료지침의임상적용효과와변이분석 Table 4. Contents and Frequency of Variance Types Patient/family factor Care provider factor Patient condition Patient demand Decision Response time Variance occurrence (%) Assessment Addition 13 13 (8.0) Treatment Alteration 5 5 (3.1) Delay 22 22 (13.6) Addition 18 18 (11.1) Diagnostic tests Addition 41 41 (25.3) Medication Addition 29 29 (17.9) Alteration 3 3 (1.9) Discharge Early discharge 19 19 (11.7) Delayed discharge 9 3 12 (7.4) Total (%) 137 (84.6) 3 (1.9) 22 (13.5) 162 (100) 4) 퇴원후 30일이내에응급실방문횟수퇴원후 30일이내에응급실방문횟수는비적용군에서만 3명의환자가응급실을방문했으며, CP적용군에는응급실을방문한환자가없었다. 비적용군에서퇴원후 30일이내에응급실에내원한 3명의환자의내원사유는연동운동성통증 (peristaltic pain) 으로인한내원과상처합병증으로인한내원, 장마비로인한내원사례가있었다. 2. 변이분석 CP적용군 50명이표준진료지침을적용받는동안에발생한변이를변이발생기록지를이용하여종류별, 내용별로분류하여얻은결과는 Table 4와같다. 50명의 CP적용환자에게서총 162건의변이가발생하였으며, 변이가하나이상발생한환자는 47명으로, 1인당평균 3.24개의변이가발생하였다. 전체 162건의변이중에서, 환자 / 가족측면의변이는 137건 (86.5%), 의료진측면은 22건 (13.5%) 이었다. 병원 / 환경측면의변이는발생하지않았다. 가장빈도수가많은것은처치 45건 (27.8%), 검사 41건 (25.3%), 약물 32건 (19.8%) 순이었다. 사정에서추가사정 13건은모두환자상태변화로인하여체온, 혈압등을 CP프로토콜에서결정한횟수보다더자주확인한경우였다. 사정이누락된경우는없었다. 처치에서처방변경 5건중 1건은환자가수술후투여되는영양제에과민반응을보여다른영양제로처방을바꾼경우이며, 나머지 4 건은수술후장마비증상으로인한식이처방변경이었다. 처치지연 22건은모두수술후 2일째하기로되어있던상처소독이지연되거나누락된경우이다. 반대로추가처치 18건중 8건은상처합병증등의이유로상처소독을추가로시행한경우이다. 다른 8건은환자상태변화로인한타과협의진료였으며, 나머지 2건은환자증상호소로인한 Levin tube 삽입과도뇨관삽입이었다. 추가검사 41건은모두수술후환자상태변화로인한혈액검사및검체검사, 영상검사 ( 복부및흉부전산단층촬영, X-ray), 기타검 사 ( 방광초음파, 요류동태검사등 ) 가추가된경우이며, CP프로토콜에있던검사가취소되거나지연된경우는없었다. 약물의추가처방 29건중에서 9건은환자의수술부위통증호소로인한진통제추가처방이었으며, 2건은허리통증호소로인한 patch제제처방, 1건은두통으로인한약물투약이있었다. 수술후배변증상 ( 설사, 변비 ) 으로약물투약이 9건, 기침약은 3건있었다. 배뇨불편감으로인한비뇨기계약물투약이 1건, 수술후혈압상승으로인한혈압강하제의투약이 1건이었으며, 수술후칼륨상승과혈색소저하로인한약물투약이각각 1건씩있었다. 수술후가글약을원해서처방한경우도 1건있었다. 투약이변경된경우는 3건으로모두상처감염, 요로감염과복강내감염의증으로인한항생제변경이었다. CP 프로토콜에있는약물의투약이중지되거나약처방이누락된경우는없었다. 퇴원시기와관련되어발생한변이중조기퇴원 19건은모두환자가빠른퇴원을원하여수술후 4일째퇴원을시행한경우이다. 본연구에서 CP프로토콜에서정한수술후 5일째퇴원을시행하지못한경우를 CP탈락으로보았는데, 총 50명의표준진료지침적용환자중 12명이 CP에서탈락하였다. 탈락한 12명의환자중수술과직접적으로관련된합병증이나증상호소로인하여주치의결정에의한탈락은 9명이었으며, 주치의가퇴원가능하다고판단하였으나환자의요구로퇴원을미룬경우는 3명이있었다. 주치의결정에의하여 CP에서탈락된 9명의탈락원인으로는수술후장마비가 3명, 비뇨기계합병증이 2명, 수술후감염이 2명, 수술후복강내출혈이 1명, 전해질불균형이 1명이었다. 논의본연구는대장암환자를대상으로실시된대장절제술후표준진료지침이실제환자의회복과치료에미치는영향을알아보기위
정혜정외 일병원의대장절제술환자를위한표준진료지침의임상적용효과와변이분석 209 해, 임상적용효과및변이를분석하여보다효과적인표준진료지침을개발, 수정, 보완할수있는기초자료를제시하여의료의질을향상하고자하는데그목적이있다. 논의는 CP의적용효과, 변이분석, 간호사의역할세부분으로나누어서기술하겠다. 본연구에서관찰한총재원일수, 수술후재원일수, 1인당총진료비, 퇴원시통증강도, 수술후합병증발생빈도, 퇴원후 30일이내응급실방문횟수등을비교한임상적용효과를살펴보면다음과같다. 첫째로표준진료지침적용군의총재원일수와수술후재원일수는적용군이각각 7.38 일, 5.18 일이며, 비적용군이 11.76 일, 8.64일이었다. 이것은적용군이비적용군에비해총재원일수가 4.38일, 수술후재원일수가 3.46일로단축된것으로두군에통계적으로유의한차이가있었다. Delaney 등 16) 이 2003년에발표한복강경대장절제술환자의표준화조기회복프로그램적용효과연구에서도 CP적용군과비적용군이수술후통증이나합병증, 재입원율에는차이가없이수술후재원일수가 7.1 일에서 5.4일로줄었다고보고하였다. 국내여러연구에서도 CP를통해재원일수가단축되었다는비슷한결과를보고하였다. 7-9,17) 의료기관의입장에서 CP적용효과중재원일수의감소를중요하게평가하는데, 재원일수는생산성향상및경영상태를파악할때가장중요한지표이며, 표준진료지침의적용을통한재원일수의단축은병상회전율의증가로병원의수익증가와직결되는중요한부분이라고할수있다. 둘째, 본연구에서표준진료지침적용군의총진료비가비적용군에비해약 20만원가량감소되었으나통계적으로의미가있지는않았다. CP를적용함으로써환자가부담하는진료비나간호원가가감소한다는보고가많았으나, 9,18) 통계적으로유의한차이가없다는연구들도있었다. 7,17) Rotter 등 19,20) 이 2008년과 2010 년에발표한메타분석연구에서도 CP적용을통해합병증발생률을통계적으로유의하게낮출수있으며, 환자가부담하는진료비가감소되었으나, 이종분석에서는진료비감소는통계적으로유의한차이가없다고하였다. 본연구에서도진료비의감소가통계적으로유의한차이는없었다. 하지만, 연구가진행된본병원에서만 2010 년복강경대장절제술을 450건이상시행하였으며, 따라서일인당평균약 20만원의차이는연간약 1억의차이를만들어낸다. 특히대장암은진단및수술건수가지속적으로늘고있는추세이며, 지금처럼국민의료비비중이빠르게높아지고있는상황에서, 한개인으로는진료비부담감소폭이작으나, 국가적으로본다면건강보험재정에도도움이될수있다고생각된다. 셋째, 퇴원시통증강도는적용군과비적용군사이에통계적으로 차이는없었다. 본 CP는퇴원평가항목에환자의통증점수를포함하여서무리한퇴원이없도록했으며, 통증으로인해서퇴원이미루어진경우는한건도없었다. 국내의선행연구에서도 CP적용이수술후통증에영향을미치지않았다고보고하였다. 9) 넷째는수술후합병증발생률로, 본연구에서는표준진료지침의적용이수술후합병증발생에영향을미치지않았다. 이를통해재원기간이기존보다 4일정도짧아져도환자들의회복에있어합병증이증가하지않았다는것을알수있다. 대장절제술후표준화조기회복프로그램의적용효과에관한 Spanjersberg 등 21) 의메타분석연구에서도수술후전체적인합병증발생률은통계적으로유의하게낮았으나, 주요합병증발생률에는차이가없다고보고하였으며, Gouvas 등 22) 의메타분석연구에서도통계적으로차이가없다고보고하였다. 다섯째는응급실방문횟수로, 표준진료지침이적용된환자에서퇴원후 30일이내응급실방문건수는한건도없었으며, 비적용군에서만 3건이있었다. 이와같이표준진료지침을적용하면재원기간을모니터하며병원내사망률, 감염과같은합병증, 재입원율, 환자상태, 약물사용빈도등의진료지침을평가할수있어질적향상에도움이된다는선행연구와마찬가지로본연구에서도표준진료지침의적용을통하여서의료의질은유지하면서재원일수를감소하였다는결론을낼수있었다. 2,3) 본연구에서는 CP의임상적용중발생한변이에대해서도수집을하였다. 특히, 변이분석을통하여어떤문제점이 CP진행에영향을주었는지를밝혀내어, CP를개선하기위한기초자료를제시할수있었다. 이번연구에서조사된변이는 CP프로토콜에기재되지않은추가처방, 합병증에대한처치및검사의추가, 그리고퇴원지연등이있으며, 50명의환자중 47명의환자에서 CP에서미리정해진의료행위와다른변이가발생하였고, 건수로는 162건의변이가수집되었다. 발생한변이중 86.5% 가환자상태와관련된것이었다. Sung 9) 의연구에서는 33명의환자에게서 125건의변이가발생, Kong 23) 은 23명의환자에게 183건의변이가발생하였다고보고하였다. 선행연구와비교하여변이발생빈도는작으나변이발생에진단명, 입원기간, 병원시스템등많은영향요소가있다고생각되며, 단순히변이발생건수를비교하는것은크게의미가없다고생각된다. 다만 Kong 23) 의연구에서환자 / 가족관련문제로발생한변이가 86.3%, 의료인관련문제가 13.7% 로, 본연구에서도 86.5% 가환자의상태변화또는증상호소로인하여발생된변이였으며, 의료진과관련하여발생된변이는 13.5% 로비슷하였다. 환자상태변화또는증상호소, 합병증등으로인한환자측면변이의개별항목으로는약물의추가처방, 처방변경및처치, 추가검
210 정혜정외 일병원의대장절제술환자를위한표준진료지침의임상적용효과와변이분석 사등이있다. 그중추가검사가가장많이발생하여 41건으로 30% 의비중을차지했는데, 이는환자의상태변화나합병증발생시혈액검사나영상검사의도움을통해서확진을내리고, 추후경과가호전되는지를판가름하는중요한항목이기때문이라고생각된다. 처치가지연되거나누락된 22건은모두수술후 2일째시행하기로했던상처소독이었다. 최근복강경대장절제수술시에최소침습수술법의하나로단일절개복강경수술 (single port surgery) 이시행되고있는데, 이러한경우수술상처가 1개가대부분이고상처크기도최대 5 cm를넘지않아서굳이수술후 2일째상처소독이엄격하게필요하지않다. 또한, 최소절개술의경우봉합사대신생체접착제를이용하여상처를봉합하는경우도있는데, 이러한경우에도상처소독을시행하지않아도된다. 이처럼변이의원인분석을통해서획일화된 CP프로토콜이불필요한변이를발생시켰다는것을알수있다. 표준진료지침적용중발생하는모든개별변이들을관리하려하기보다는의미있는변이자료수집이중요하다. 보통변이자료를관리하기위한접근방법의하나로재원일수에영향을미치는변이에우선순위를두는것이다. 6) 이에본연구에서도 CP프로토콜상에서수술후 5일째퇴원을기준으로하여발생한변이의원인을분석하였다. 퇴원기준일보다빠른수술후 4일째퇴원한환자가 19명이있었으며, 기준일보다늦게퇴원한환자는 12명이었다. 일정보다빨리퇴원한환자는모두의학적으로회복에문제가없었으며, 환자와보호자가빨리퇴원하길원하여서퇴원일정을하루앞당긴경우였다. 퇴원이지연된 12건을 CP탈락으로보았는데, 탈락사유로는수술직후발생한합병증이나의학적문제로주치의가 CP탈락을결정한경우가 9명이었다. 의학적문제없이환자및보호자가퇴원을미루길원하여서 CP가탈락한경우는모두 3명이었으며, 보호자의불안이나환자의자가간호에대한자신감부족등이퇴원지연의원인이었다. 합병증으로탈락한 9명의경우, 중증합병증은발생되지않았으며항생제나약물치료, 대증적치료만으로회복이가능한경우였다. 이에각환자의탈락사유를확인하고합병증감소를위한논의가이루어졌다. Joh 등 24) 의 CP적용효과연구에서도 63명의환자중 10명의퇴원이지연되었는데그중 1명만의학적문제발생으로인한것이었고, 나머지 9명은환자의불안이나안정, 집의거리가먼것등을이유로퇴원이지연되었다. 이처럼 CP적용을통한재원일수의감소는환자와의료진사이에퇴원시점에대한갈등이발생될수있다. 6) 이러한문제를해결하기위한전략의하나로본연구에서는환자의교육을강화하였다. 입원전외래에서미리한차례표준진료지침의진행과정을교육하고퇴원예정일에대하여안내하여환자의이해를높였다. 입원후에는, 연구자가사례관리자의역할을통하여수술전, 후에 CP와관련된사전정보및질병의이해를 높이고, 진료의사와담당간호사에의해수술후회복과정에대한교육이재차이루어졌다. 기존의집단교육을주1회에서 2회로증가시켜서교육의누락방지및재교육을받을수있는기회도넓혔다. 성공적인변이관리모델은변이자료수집, 분석후그결과를 CP 에재반영하여 CP의내용을지속적으로수정, 보완해나가는것이중요하다. 그리고동시적또는후향적검토를통해밝힌변이의관리도중요하지만, 이러한변이가발생하기전에이를예상하여효과적으로관리하는것또한중요하다고생각된다. 이러한연구결과를바탕으로, 좀더발전된 CP프로토콜을개발하고, CP적용및변이관리를개선하기위한해결방안의하나로, 저자는전문간호사를통한사례관리및 CP 운영을제언한다. 본연구에서는외과간호사 2인을사례관리자로지정하여전반적인 CP의운영, 평가및조정의역할을수행하였다. 이를통해입원전외래에서부터입원, 수술및퇴원시까지동일한사례관리자가각환자의 CP진행을감시하고, 수술전, 후의환자및보호자교육도관리하였다. 또한의사, 간호사등다양한전문가집단의의견과, CP적용시발생하는변이에대한보고통로를사례관리자로일원화하여의사소통체계를단순화하고대처방안을제시하는역할을하여의사소통의효율성을높여서 CP적용의순응및이해도를높였다고생각된다. 다만기존의역할에 CP관리업무를겸임하여업무량에부담이있었다. 실제미국에서는 CP의실행은사례관리자 (case manager) 라는담당자를따로두어서, 전문간호사 (nurse practitioner, NP; clinical nurse specialist, CNS) 가사례관리자의역할을수행하고있으며, 병원사정에따라특정한담당자를지정하지않고일반간호사가담당하는경우도있다. 5,25,26) 기존의여러연구에서간호사가사례관리자로서의역할을하며표준진료지침을수행함으로써의료수가를낮추고환자의치료결과와만족도를높이는긍정적인사례관리효과를보고하였다. Cohen 26) 은다학제간사례관리프로그램에서간호사가사례관리자의역할을성공적으로수행하였다고하였으며, 사례관리담당자가간호단위에있는경우에환자의만족도가높았으며, Steele 등 25) 의연구에서는간호사가사례관리자로서표준진료지침을시행후투석환자의입원기간및합병증발생률이통계적으로유의하게감소하였다고보고하였다. Gurzick과 Kesten 27) 도 CP를적용하는사례관리자로서가장적합한사람이전문간호사라고주장하였는데, 사례관리자는근거중심의실무를수행할수있는임상전문가이며, 환자뿐아니라동료의료진의교육도가능해야하기때문에이러한역할에는전문간호사가가장적합하다고하였다. 또한, 전문간호사는최신지견과근거중심의실무를바탕으로임상간호를수행할수있기때문에, 표준진료지침을적용시 CP를단순한정형화된적용이아닌개개인에특성에맞게발전시킬수있다고
정혜정외 일병원의대장절제술환자를위한표준진료지침의임상적용효과와변이분석 211 하면서, 실제임상에서사용된 CP들을소개하였다. 국내연구에서도비슷한의견을제시하였다. 사례관리자는대상질병이나기관에따라간호사나사회복지사, 기타다른전문인등다양한데, 일반적으로대상자의건강요구를결정하고개별화된접근을하게되기때문에급성진료시설에서는전문간호사가더적당하며, 간호사의경우환자와가장가까이있으면서환자의건강욕구를잘파악할수있으며, 심리, 생리, 사회, 정신적건강이론등의광범위한이론적기초를갖추고있고기관간활동을조정하기위한연락및상담역할을담당하고환자의일상생활에대한접근이용이하므로사례관리자로서가장잘준비된일력이라고주장하였다. 다른연구에서도사례관리자는 5년이상의임상경험이있는석사학위를가진간호사가적합하다고기술하고있다. 28,29) 이상과같이사례관리는건강관리체계내에서질적인의료서비스를제공할뿐만아니라비용절감효과에기여함으로간호학에서도많은관심과적용이되고있으며, 사례관리자로간호사를활용함으로써간호사의전문인으로서의책임감과자율성이증가되고다분야적접근으로전문간호사제도의활성화도기대할수있을것이다. 본연구가지닌한계점으로는, 대부분의선행연구에서도그랬듯 CP적용에따른비용-효과분석을환자들의 1차의료비용만을이용하여적용군과비적용군을비교연구하였을뿐, 표준진료지침의개발, 실행및유지에사용한비용을감안하지않았다. 본연구의 CP는개발단계에서부터의사와간호사뿐아니라원무팀, 의무기록팀, 전산팀, 적정진료팀등여러팀원들의참여가있었으며, CP진행을위해서간호사가기존의역할외에사례관리자의역할도수행하게되었다. 따라서비용-효과의효율성을정확히평가하기위해서는 CP를개발하기위한전문가인력및투자시간, CP를적용하기위한사례관리자의시간및비용등을포함한연구가더필요하다고생각된다. 또한본연구의자료수집시연구자한명이시행하였기에자료수집의공정성을확보하지못하였다. 이연구에서제기된문제점을보완한보다명확히정의되고정확히측정된자료들을이용한연구가지속적으로수행되어야할것이다. 결론많은연구에서 CP적용의이점은많이보고되었지만 CP적용상의변이발생에대한연구와 CP를적용하다가탈락하게되는사례에대한연구보고는드물었다. 13) 따라서, 이번연구에서는실제임상현장에서어떠한변이가발생하고있고, 그사유가무엇인지를관찰했다는데의의가있겠다. 이상과같은연구결과를통하여복강경대장절제술에대한표준진료지침을적용할경우에의료의질을유지하면서도효율성을높 일수있는효과적인의료전달체계임을검증하였다. 일대학병원에 서복강경대장절제술환자만을대상으로시행하였기에본연구결 과를타의료기관이나타질환에적용시키기에는제한점이있으나, 관련분야의유용한자료로활용될수있을것으로생각하며다음 과같은제언을하고자한다. 첫째, 본연구의표준진료지침적용을통한환자만족도, 조기퇴 원을통한환자의일상생활로의회복과정, 삶의질등환자측면에 서의임상적용결과를비교하는후속연구를제언한다. 둘째, 중증도가높은직장암및외과의다빈도질환등질환의중 증도별로차이가있는표준진료지침을개발하여표준진료지침의 적용분야를확대하고, 그효과를분석하는연구가필요하다. 셋째, CP 적용에있어사례관리간호사의역할과그효과를분석 하는연구를제언한다. 참고문헌 1. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed. JAMA 1988; 260:1743-8. 2. Darer J, Pronovost P, Bass EB. Use and evaluation of critical pathways in hospitals. Eff Clin Pract 2002;5:114-9. 3. Kurtin P, Stucky E. Standardize to excellence: improving the quality and safety of care with clinical pathways. Pediatr Clin North Am 2009;56: 893-904. 4. Allen D, Gillen E, Rixson L. Systematic review of the effectiveness of integrated care pathways: what works, for whom, in which circumstances? Int J Evid Based Healthc 2009;7(2):61-74. 5. Coffey RJ, Richards JS, Remmert CS, LeRoy SS, Schoville RR, Baldwin PJ. An introduction to critical paths. Qual Manag Health Care 2005; 14(1):46-55. 6. Kim EK, Chang HS. Critical pathway. Seoul:Korea Health Industry Development Institute;2001. 7. Lee DH. Development and application of critical pathway for patients undergoing endoscopic colonic polypectomy [dissertation]. Seoul:Korea Univ.;2007. 8. Chang CH. Effects of critical pathway for hysterectomy patients [dissertation]. Seoul:Yonsei Univ.;2004. 9. Sung YH. Development of a case management model and its application: for the laminectomy patients [dissertation]. Seoul:Chung-Ang Univ.;2000. 10. Hwang SJ. An effect of the decrease in length of stay in a millitary hospital [dissertation]. Seoul:Seoul National Univ.;2004. 11. Hunter B, Segrott J. Re-mapping client journeys and professional identities: a review of the literature on clinical pathways. Int J Nurs Stud 2008; 45:608-25. 12. Cheah J. Development and implementation of a clinical pathway programme in an acute care general hospital in Singapore. Int J Qual Health Care 2000;12:403-12. 13. Song YH. The effects of a critical pathway of appendectomy in patients on a military hospital [dissertation]. Seoul:Yonsei Univ.;2002.
212 정혜정외 일병원의대장절제술환자를위한표준진료지침의임상적용효과와변이분석 14. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005; 24:466-77. 15. Hurt LW. Care management: providing a connecting link. Nurs Manage 1995;26(11):27-33. 16. Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, Robinson B, Halverson AL, Remzi FH. Fast track postoperative management protocol for patients with high co-morbidity undergoing complex abdominal and pelvic colorectal surgery. Br J Surg 2001;88:1533-8. 17. Kim EO, Kwon SM. Effects of a standardized critical pathway in gastrectomy patients in a general hospital. Korean J Hosp Manage 2004;9(3): 128-42. 18. Kiyama T, Tajiri T, Yoshiyuki T, Mitsuhashi K, Ise Y, Mizutani T, et al. Clinical significance of a standardized clinical pathway in gastrectomy patients. J Nihon Med Sch 2003;70:263-9. 19. Rotter T, Kugler J, Koch R, Gothe H, Twork S, van Oostrum JM, et al. A systematic review and meta-analysis of the effects of clinical pathways on length of stay, hospital costs and patient outcomes. BMC Health Serv Res 2008;19:265-79. 20. Rotter T, Kinsman L, James E, Machotta A, Gothe H, Willis J, et al. Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs. Cochrane Database Syst Rev 2010;17(3)CD 006632. 21. Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F, van Laarhoven CJ. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2011;16(2)CD007635. 22. Gouvas N, Tan E, Windsor A, Xynos E, Tekkis PP. Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a meta-analysis update. Int J Colorectal Dis 2009;24:1119-31. 23. Kong JH. Development of case management system during hospitalization and analysis of management effect: focused on patients with laminectomy [dissertation]. Seoul:Yonsei Univ.;2004. 24. Joh YG, Lee JE, Yoo SH, Kim SH, Jeong GY, Chung CS, et al. The effects of a standardized postoperative enhanced recovery program after a laparoscopic colorectal resection in regard to patients recovery and clinical outcomes. J Korean Soc Coloproctol 2010;26:225-32. 25. Steele DJ, Hamilton E, Arnaout MA. A case management model to improve hemodialysis outpatient outcomes. Hemodial Int 2007;11:247-51. 26. Cohen EL, Cesta TG. Case management in the acute care setting. A model for health care reform. Care Manag J 1994;3:110-6. 27. Gurzick M, Kesten KS. The impact of clinical nurse specialists on clinical pathways in the application of evidence-based practice. J Prof Nurs 2010;26(1):42-8. 28. Shin EY. Nursing case management program development for the elderly at hospital [dissertation]. Seoul:Seoul National Univ.;2002. 29. Chung KH, Joo JL, Chang HS. The effect of Critical Pathway on the patients with Cesarean section. J Korean Nurs Adm Acad Soc 2006;6:211-25.