미국과호주의민간의료보험제도와운영현황및관리정책 신한나주임연구원건강보험심사평가원급여정책연구팀 1. 들어가며 우리나라는전국민건강보험제도를갖추고있고, 민간의료보험이건강보험에서보장하지않는비급여와본인부담금을보장하는보충적인역할을하고있다. 우리나라민간의료보험은 1970년대후반부터정액형상품이가진소득손실보전기능을중심으로발전해왔고, 2001년에공보험의재정부담을완화하려는의도에서실손의료보험도입이되었다. 민간의료보험시장은 2000년대중반부터급격하게성장하여 2016년 6월말기준으로실손의료보험보유계약건수는 3,296만건으로전국민의 65% 가가입하고있다. 실손의료보험은정액보험과는달리건강보험의법정본인부담금과연동되어있다. 그러므로소비자의실손의료보험가입이늘어나면서의료이용이증가하게되면실손의료보험재정은물론건강보험재정도영향을받는구조로이루어져있다. 결국실손의료보험의신규가입이개인의료비와국민건강보험재정지출을증가시켜건강보험재정과국민들의의료비부담을증가시키는문제가있다. 정부는보장성강화정책 ( 문재인케어 ) 을통해국민들의의료비지출부담을줄이고보장성을강화하기위해약 30조 6천억원을투입할예정이다. 그러나보장성강화재정이민간보험사가지급해야할보험금을감소시켜재정이누수된다는비판이계속제기되는상황이다. 따라서건강보험보장성강화정책의지속적추진에따른실손의료보험정책환경변화와이에알맞은관리방안이필요하게될것이다. 국민의 65% 이상이가입하고있는실손의 해외동향 61
정책동향 2018 년 12 권 1 호 료보험의관리방안과합리적인역할을설정하기위해서다른나라의민간의료보험의역할과제도변화에대한전반적인이해가필요하다. 민간의료보험은공보험과긴밀한관계를맺고있으며, 각국가의공보험이보장하는범위에따라민간의료보험의보장범위와성격이달라진다 ( 별첨1 참고 ). 경제협력개발기구 (OECD) 에속한국가중에서민간의료보험이중요한역할을하고있는나라에는미국, 호주, 아일랜드, 네덜란드, 프랑스등이있다. 이중에서민간의료보험의가입률이높고, 경제협력개발기구 (OECD) 에서분류한민간의료보험유형이우리나라와같은미국 ( 상호보완형 ) 과호주 ( 보충형 ) 를중심으로민간의료보험의제도와관리정책의배경을함께살펴보고자한다. 2. 외국의민간의료보험 1) 미국 미국은 1930년대중반공보험도입에실패한후개인이자발적으로가입하는민간의료보험에의존하는방식을유지하였다. 그러나보험료를지불할능력이없는저소득층이나노인을위해 1960년대중반공보험제도로서 65세이상노인을위한메디케어와저소득층을위한메디케이드가도입되었다. 그이후미국의의료보장제도는민간의료보험과공보험으로이원화되어운영되고있다. 운영주체에따라건강보험가입률을살펴보면 2016년기준으로민간의료보험이보장하는인구는전체의약 56% 이고, 공보험은전체인구의약 36% 를보장하고있어민간의료보험이차지하는비율이절반이상인것을알수있다. 고용주는민간의료보장에서중요한역할을하고있는데직장복지혜택의일환으로회사에서고용인의건강보험을지원해주는역할을하고있다. 단체보험은전체인구의 49% 를대상으로적용되어민간의료보험시장에서가장큰부분을차지하고있다. 미국의무보험자 (uninsured) 는전체인구의 9% 로빈곤층에속하거나빈곤층에가까운사람이대부분이다. 공보험보장제도에서보장받지못하고개인적으로민간의료보험에가입할형편이안되는계층에대한보편적인보장을위해오바마케어법안이제정되었다. 전국민건강보험가입을의무화하면서민간의료보험구매력이없는저소득층을위한재정적보조와민간의료보험회사의세금부과등의정책이시행되었다. 민간의료보험의유형을위험부담주체에따라구분하면크게완전의료보험 (fully insurance plan) 과자가의료보험 (self insurance pan) 으로구분할수있다. 완전의료보험은가입자가보험회사와계약하는전통적인방식의보험이다. 자가의료보험은고용주가직접보험자의역 62
할을하는형태로위험부담주체가고용주 ( 회사 ) 로회사자체적으로기금을만들어직접운영을하거나보험회사에위탁운영할수있으며주로규모가큰회사에서많이선택하고있다. 시장점유율은 2016년기준으로완전의료보험은 39%, 자가의료보험은 61% 로더많은비중을차지하고있다. 표 1. 위험부담주체에따른민간의료보험의유형 ( 미국 ) 구분완전의료보험자가의료보험 특성 가입자가보험회사와계약하는전통적인방식 소규모회사에서주로선택 최소손해율 (MLR) 적용 고용주가직접보험자의역할을함 회사에서기금을만들어직접운영하거나보험회사에위탁운영 대규모회사에서주로선택 위험부담주체 보험사 고용주 시장점유율 (2016 년기준 ) 39% 61% 자료 : CRS. Medical Loss Ratio Requirements Under the Patient Protection and Affordable Care Act(ACA):Issue for Congress. 2014. Kaiser Family foundation. Explaining Health Care Reform: Questions about Health Insurance Subsidies. 2016. 보험료조정과관련하여각보험회사는 보험료율검토프로그램 (effective rate review program) 에따라주 정부에보험료인상과관련된자료를제출하고, 합리적인보험료인 상수준을제안하여야한다. 주 정부에서는보험사에서제출한자료를바탕으로보험료인 상수준이합리적인지를검토하고, 주 정부에서검토할여력이안될때에는보건복지부 에서검토하도록 CMS 매뉴얼에규정되어있다. 이규정은개인보험또는소규모단체보험 (50 인미만 ) 에만해당하고, 대규모단체보험에는해당하지않는다. 보험사가제출하는보험료인상률조정에관련된자료에는손해율, 급여변화, 질향상과 관련한행정비용등다음과같은내용이포함되어야한다. 해외동향 주요의료서비스범주별추세변화 주요의료서비스범주별이용량변화 주요의료서비스범주별비용분담 (cost-sharing) 변화 급여 (benefit) 변화 가입자의위험요인변화 과거의료이용이현재보험료에미친영향 63
정책동향 2018 년 12 권 1 호 필요준비금 질향상과관련한행정비용 기타행정비용 과거에과소또는과대추정한의료추세가현재보험료에미친영향 손해율 (medical loss ratio) 자본금과잉여자본금 최소손해율 (Medical Loss Ratio, MLR) 제도의배경을살펴보면, 1980년사회보장법 (Social Security Act, SSA) 에근거하여규모별로보험회사의가치 (value) 비교를위한수단으로손해율을활용하였다. 그이후, 1994년주 정부별로규정된최소손해율이하일경우 ( 개인보험의경우 60%, 단체보험의경우 70% 이하 ) 보험자가가입자에게보험료의일부를환급 (rebate) 하는제도를도입하였다. 2011년 오바마케어 라고불리는환자보호및부담적정보험법 (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA) 이제정되면서보험지출감소를위해연방정부차원에서최소손해율관리를시행하게되었다. 연방정부차원에서최소손해율관리가시행됨에따라, 연방정부차원에서제안하는손해율의새로운정의와표준화된계산방법이요구되었다. NAIC(National Association of Insurance Commissioner) 는전국적으로통일된손해율산출식을사용할것을제안하였고, 보건복지부차원에서이를각보험회사에권고하였다. 손해율은보험료가의료행위와의료에관련된지출에얼마나사용되었는지, 그리고행정적인비용, 이윤등에얼마나사용되었는지를보여주는수치라고할수있다. 환자보호및부담적정보험법 (ACA) 이전주 정부에서사용되던손해율은단순히지급된보험료와수입보험료를비교하는방식이었다. 법제정이후, NAIC에서제안한손해율산출식을살펴보면, 보험회사에서가입자에게지급한보험금과질개선활동에지출한비용을합한후, 보험료에서주 연방세금을제외한금액으로나눈비율을손해율로정의하고있다. 지급보험금에는가입자에게지급한보험금, 미지급준비금, 소송준비금등이포함되며손해율로인해가입자에게환급된금액은제외된다. 질개선활동에는건강결과개선활동, 재입원감소를위한활동, 환자안전개선및의료과오감소활동, 건강증진활동등이포함되며이를위한지출비용이포함된다. 보험료는가입자가지불한보험료를의미하며재보험은여기서제외된다. 64
최소손해율 (MLR) 지급보험금 1) + 질개선활동에지출된비용 2) = 100 보험료 3) 주 연방세금및기타세금 4) 주 : 1) 지급보험금 = 지급보험료 + 미지급준비금 + 소송준비금 + 기타준비금 (MLR 에의한리베이트금액제외 ) 2) 건강결과개선활동, 재입원감소활동, 환자안전개선및의료과오감소활동, 건강증진활동, 의료의질향상과관련된 IT 지출, Allowable ICD-10 implementation expenses 3) 재보험제외 4) 주 연방세금은연방세금 ( 소득세, 벌금, 과태료, 시험수수료제외 ), 주세금 ( 저소득층보험료지원및의료접근성개선을위한보조금, 소비세, 사업세, 주보험료, 주법 (state law) 에서정한보조금을위한비용등 ( 단, 벌금, 과태료, 시험수수료는제외 ) 이해당함. 기타세금은는주 연방규제당국의운영경비를충당하기위한세금을의미함. 최소손해율을회사규모별로다르게설정하여적용하였는데, 개인또는소규모단체 (50인미만 ) 의경우최소손해율을 80% 로수준으로설정하였고, 대규모단체 (50인이상 ) 보험의경우최소손해율을 85% 로설정하였다. 보험회사에서청구된보험료의지급과질개선에사용금액이규정된손해율에미치지못할경우, 차액을가입자에게환급 (rebate) 해줘야한다. 최소손해율규제는모든종류의보험에적용되는것이아니라완전의료보험에만적용되며, 고용주가위험부담의주체가되는자가의료보험은적용에서제외된다. 따라서전체민간의료보험의약 40% 만이최소손해율규제를받고있으며, 2011년기준환급액규모를살펴보면보험회사가가입자에게 11억달러를환급하였다. 2년뒤인 2013년기준환급액은이전에비해거의절반수준으로감소하여 3억 3,200만달러였고, 가구당평균환급액은 73달러 ~ 85달러였다. 해외동향 표 2. 미국의민간의료보험가입가구당보험료환급액규모 (2013 년 ) 구분개인소규모단체대규모단체 전체환급액 $128,280,633 $122,365,085 $81,506,757 환급받은등록자 2,102,671 명 2,704,466 명 2,009,286 명 가구당평균환급액 $85 $79 $73 자료 : CRS. Medical Loss Ratio Requirements Under the Patient Protection and Affordable Care Act(ACA): Issue for Congress. 2014. 환자보호및부담적정보험법 (ACA) 에의해전국민건강보험가입을의무화함에따라공보험또는공적보장제도의수급자가아니면서민간의료보험구매력이없는계층에대한재정적인지원이필요하게되었다. 이에따라, 정부차원에서저소득층의건강보험가입을지원하고적정급여에대한접근성향상을도모하기위하여일정소득수준이하에속한개인및가구에게민간의료보험료또는본인부담금을지원하는정책을도입하였다. 재정지원 65
정책동향 2018 년 12 권 1 호 정책은개인및가구의수입이연방빈곤선 (Federal Poverty Level, FPL) 의 100~400% 구간에해당하는저소득층에보험료보조 (premium tax credit) 또는본인부담비용보조 (cost sharing subsides) 를통해가입자의재정적부담을감소시킬목적으로시행되었다. 보험료보조를받을수있는소득기준은수입이연방빈곤선의 100~400% 구간 ( 개인수입기준 : $11,880~$47,520, 4인가족기준 : $24,300~$97,200) 에해당되는사람이다. 이소득기준에맞는사람중직장보험에가입되어있지않고메디케어, 메디케이드, CHIP 또는다른공보험수급자격이없으며미국시민권자또는합법적영주권이있어야보험료보조금지급대상이될수있다. 보험료보조는자격요건이되는가입자가마켓플레이스 (marketplace) 를통해보험에가입할경우에매달납입하는보험료를할인해주거나, 할인금액을가입자가세금을환급할때한번에정산하는방식으로혜택을주며가입자가둘중한가지방법을선택할수있다. 표준화된보험은보험료와보장수준 ( 보장률 ) 에따라 4가지레벨 (bronze, silver, gold, platinum) 로구분된다. 브론즈 (bronze) 의경우매달납입해야하는보험료가가장저렴하지만의료서비스를이용할때부담해야하는본인부담금수준이 40% 로높게설정되어있고, 플래티넘 (platinum) 의경우가입자가부담해야하는보험료의수준이가장높은반면본인부담금수준이 10% 로가장낮게설정되어있다. 보험료보조는 4가지레벨모두에적용되나재난적 (catastrophic) 건강보험은보조금지급적용대상이아니다. Platinum 보험료 Gold Silver Bronze 본인부담 Catastrophic 그림 1. 등급에따른본인부담과보험료수준 66
< 보험료보조예시 ( 미국 )> 30세, 수입이연방빈곤선 (FPL) 의 250% 에해당하는사람 실버보험에가입할경우한달에보험료 $280이라고가정함 연방빈곤선 (FPL) 250% 에해당하는수입의경우, 보험료상한 (cap) 이수입의 8.21% 에해당함. 즉, 한달보험료가 $203을넘을수없음을의미함 위조건에의하면보험료보조 (tax credit) 로매월 $77를받게됨 ($280-$203=$77) 브론즈, 실버, 골드, 플래티넘중어떤보험을선택해도한달에 $77할인적용받을수있음 본인부담비용보조 (cost sharing subsidies) 는가입자가부담해야하는본인부담금을보조하는방식으로자격요건은보험료보조를받을수있는대상과동일하나가족수입이연방빈곤선 100%~250% 구간에해당해야한다. 지급방법은연방정부가보험자 ( 보험회사 ) 에직접보조금을지급하는방식이고, 4가지플랜중에실버 (silver) 플랜에만적용이가능하다. 민간의료보험세금부과 (annual fee tax) 는환자보호및부담적정보험법 (ACA) 에서모든미국시민과미국에합법적으로이주한자에대하여의료보험에대한가입의무화가규정되면서민간의료보험가입자수가증가하게되었다. 연방정부는가입자가증가하여발생할보험회사이익의일부를사회에환원하는차원에서연방정부가보험회사에민간의료보험세금부과의무를부과하였다. 민간의료보험에대한세금은 2014년부터영리성격의보험회사들이납부하기시작하였고, 보험중자가의료보험, 공보험또는주 정부에서운영하거나비영리기관의보험은민간의료보험세금부과대상에서제외된다. 세금부과는법에따라매년보험회사가내야할총금액이정해져있고, 보험회사의시장점유율 ( 총보험료기준 ) 에따라세금을배분하게된다. 소규모보험회사의경우, 순보험료기준으로 2천 5백만달러까지는세금이부과되지않고, 2천 5백만달러부터보험료의 50%, 5천만달러부터는 100% 를적용하여부과할세금을계산한다. 보험회사는매년 4월 15일까지보험료관련자료를연간보고서형태로국세청에제출해야하고, 국세청에서는보고서를토대로세금을확정하게되며세금은매년 9월 30일까지납부해야한다. 만약, 보험회사가연간보고서를기한내에제출하지못할시에는벌금이부과된다. 해외동향 표 3. 미국의연도별보험회사의민간의료보험세금부과규모 2014 년도 2015 년도 2016 년도 2017 년도 2018 년도 2020 년도 ( 단위 : 10 억달러 ) 8 11.3 11.3 13.9 14.3 전년도보험료인상률에따라국세청이계산한금액 67
정책동향 2018 년 12 권 1 호 2) 호주 호주는조세를재원으로하는전국민건강보험제도인메디케어를운영하고있으며, 이를통해국민들에게보편적인보건의료서비스를보장하고있다. 보건의료서비스는연방정부가관리하고있으며, 공공및민간공급자들에의해제공되고있다. 연방정부에서는보건의료서비스를직접제공하는주체는아니며재정지원을통해서비스제공을지원하는역할을수행하고있다. 호주는공보험이존재함에도불구하고인구의거의절반이민간의료보험에가입하고있다. 다른경제협력개발기구 (OECD) 국가들과비교해봤을때민간의료보험의보장률이높은편에속한다. 호주는개인의선택권을보장하기위한수단으로민간의료보험과공보험이공존하는제도를장려하고있다. 호주는 1974년까지개인이자발적으로가입한민간건강보험에의존한건강보험제도를운영해왔다. 1974년, 메디뱅크 (medibank) 라는공보험이처음으로도입되었고, 1984년보편적보장을달성하기위해조세를재원으로하는건강보험인메디케어 (medicare) 로변화되었다. 공보험도입이후에민간의료보험의유지를위한정부의노력이계속되었고, 공보험과민간의료보험의상호작용을염두에둔정책을펼쳐왔다. 공보험인메디케어의등장으로인해민간의료보험가입자수가급격하게감소하자민간병원들의운영에큰타격을입었고, 개인의치료접근성과선택권이제한될뿐만아니라민간의료보험의보험료가오르는결과가초래되었다. 1997~1998년호주정부는민간의료보험의가입을장려하기위해고소득층이민간의료보험에가입하지않을경우세금을부과하였고, 민간의료보험에가입하면보험료의 30% 를환급하는제도를시행하였다. 이제도시행으로인해 1999년민간의료보험가입률이 30% 에서 2000년 45% 로증가하였다. 호주정부는민간의료보험가입을장려하기위해연령별소득별수준에따라연간일정률의보험료를환급하는제도를계속적으로시행하고있다. 민간의료보험에서보장해주는내용을살펴보면입원 ( 병원비 ) 본인부담금, 외래 ( 일반 ) 본인부담금, 메디케어에서보장하지않는항목에대한비용보장, 급여약제 (pharmaceutical benefits scheme, PBS) 외의약품비등이있다 ( 표 4). 민간의료보험은메디케어에서보장하지않는항목이나본인부담금에대한보장을위해가입하게되고, 민간의료보험적용환자 (private patient) 의자격으로방문할경우환자가공공병원또는민간병원을선택할수있고의사도선택할수있는등선택의폭이넓어지는이점이있다. 68
표 4. 호주의공공및민간의료보험의보장범위 구분 입원 ( 병원 ) 공공병원을이용하는메디케어적용환자 (public patient) 참조수가의 75% 보장 ( 의사, 병원에대한선택권없음 ) ( 진료대기시간이김 ) 민간의료보험적용환자 (private patient) 본인부담금보장 ( 의사, 병원에대한선택권있음 ) ( 진료대기시간이짧음 ) 외래 전문가 : 참조수가의 85% 보장 일반의 : 참조수가의 100% 보장 [ 보장외항목 ] 대부분의치과검사및치료 대부분의물리치료, 작업치료, 언어치료, 안과치료, 심리학서비스등 침술 ( 의사의상담없이 ) 안경및콘택트렌즈 보청기및기타제품 가정간호 본인부담금보장 메디케어에서보장하지않는항목보장 약제 급여항목일부본인부담 급여항목외 100% 본인부담 급여외항목에대한일부보장 (co-payment) 민간의료보험유형을서비스내용으로구분해보면입원 ( 병원 ) 서비스를보장하는상품, 외래 ( 일반 ) 서비스를보장하는상품, 입원과외래를혼합하여진료비용을보장하는상품으로구분할수있다. 대부분의민간의료보험회사가입원과외래를조합한패키지형태의상품을판매하나개인이각각구입하여조합하는방법도있다. 입원서비스에는입원에서받는치료와병실료, 수술비등이포함된다. 민간의료보험적용환자자격으로의료서비스를이용할경우환자는치료받고자하는서비스가보장되는항목인지의사나병원이해당보험회사와계약을체결했는지여부를사전에확인하는것이필요하다. 해외동향 표 5. 민간의료보험의서비스유형별보장내용 ( 호주 ) 입원 ( 병원 ) 외래 ( 일반 ) 입원및외래혼합 Top Private Hospital Cover : MBS 모든항목 Medium Private Hospital Cover : MBS 일부항목제한적보상 Basic Private Hospital Cover : 하나이상의 MBS 항목보상제외 Public Hospital Cover : 공립병원치료에대해서만보상 Comprehensive Cover : 치과, 치과교정, 시력, 물리치료, 카이로프랙틱 ( 지압 ), 작업치료, 의약품, 발병학, 보청기등 Medium Cover : 치과교정, 건강관리, 보청기및기타품목등보상제외 Basic Cover : 치과, 시력, 물리치료및카이로프랙틱중하나포함 보통혼합패키지형태 69
정책동향 2018 년 12 권 1 호 호주민간의료보험의보험료를인상할때는예측수익 (Forecast Contribution Income, FCI) 을고려하여평균인상률을산출하기때문에특정상품에따른변동편향이적은편이다. 평균인상률은보험료변화의예측수익과보험료변화가없는예측수익을합한값에보험료변화가없는예측수익을나눈값으로산출한다. 평균 인상률 보험료변화의예측수익 1) + 보험료변화가없는예측수익 = 100 보험료변화가없는예측수익 주 : 1) 12 개월간가입자변동을고려하지않는예측수익 보험료를인상하기위해서는보험사에서매년보험료인상신청과관련된자료를제출해야한다. 보험료인상과관련된제출자료는과거 4년의경험데이터에기초로하여향후 3년전망에대한분석결과를제시하도록권장하고있다. 제출한자료를보건복지부와건전성감독청 (Australian Prudential Regulation Authority, APRA) 이검토하여보험료인상률이적정한지판단한다. 정부는공공의이익에반하는지여부를검토하여최종적으로보건복지부장관이승인하고보험료는매년 4월 1일인상된다. 민간의료보험의보험료인상수준을살펴보면 2010년에는 5.8%, 2015년에는 6.2%, 2017년에는 4.8% 수준이었다. 가입자는매년보험료인상률과보장내역을확인하고보험을유지하거나보험료와보장내역이더좋은조건인다른보험사로변경하기도한다. 보험료인상에고려되는요인에는보험료변화에영향을미치는요소들이포함되어있다. 가입자수변동, 가입자의상품변경정보, 병원치료항목중보장제외정보, 초과비용에대한보장정보, 가족단위의보험가입정보, 한부모보험가입정보등이반영된다. 보험료변화구성요소 가입자수변동 가입자의상품변경 ( 보장률변경 ) 가입자병원치료대기기간 교차보조금, 전체및순마진 자본관리 ( 투자계획등 ) 관리비용, 배당지급, 배당금또는자본수익률 정부부과금 ( 예, 주 정부앰뷸런스부과금 ) 투자수익정보 ( 투자전략및배분, 과거예측수익률 ) 70
과세 ( 필요한정보라고판단되면추가 ) 병원치료항목중보장제외정보 병원치료항목중보장제한정보 초과비용에대한보장정보 병원치료항목중공동지불정보 ( 보험사일부보장, 환자일부부담 ) 가족단위의보험가입정보 3명이상성인보험가입정보예 ) 부모및시부모 한부모보험가입정보, 기업보험가입정보 보장이율과사전혜약준비금 병원계약정보 최근제안된만성질환관리프로그램정보 ( 병원대체치료 병원치료도포함 ) 판매가중지된상품정보 새로개발된상품정보 입법, 규정또는정부의정책변화와관련된효과 보험사에서제안한규칙변경에대한정보 기타문제및가격경쟁력정보법과규정의일관성 보험료변경에대한진술서 전문가 ( 보험계리사 ) 의의견 해외동향 민간건강보험가입을장려하기위한수단으로정부는가입자에게금전적인보상을해주고있다. 정부는소득수준및연령에따라연간보험료의일정비율을환급하는형태 ( 가입장려보조금 ) 로민간의료보험에가입하도록지원하고있다 ( 표 6). 민간의료보험에가입시, 세제혜택이있어민간의료보험을가입하지않았을때보다가입해서환급금을받는것이경제적으로이점이커서민간의료보험에가입하는경우도있다. 이처럼정부에서는민간의료보험에가입을장려하기위한정책적인개입을하고, 정부, 민간의료보험회사, 가입자는긴밀한관계를맺고있다. 71
정책동향 2018 년 12 권 1 호 표 6. 민간의료보험소득별연령별환급비율 구분기본소득계층소득계층 1 소득계층 2 소득계층 3 소득기준 개인 가족 $90,000 or less $180,000 or less $90,001-105,000 $180,001-210,000 $105,001-140,000 $210,001-280,000 $140,001+ $280,001+ 환급비율 1) 65 세미만 25.934% 17.289% 8.644% 0% 65~69 세 30.256% 21.612% 12.966% 0% 70 세이상 34.579% 25.934% 17.289% 0% 주 : 2015 년 7 월 ~ 2018 년 7 월기준 1) 민간의료보험가입장려의한형태로소득과연령에따라보험료의일정부분을환금해주는비율을뜻함. 민간의료보험에대한감독을 1989년설립된 Private Health Insurance Administration Council(PHIAC) 가수행하다가, 2015년 7월부터건전성감독청으로업무를이관하였다. National Health Act & Private Health Insurance Act에근거하여건전성감독청에서는민간의료보험에대한전반적인규제업무를수행하고있고, 통계생성및정보제공등의역할을하고있다. 보건복지부는민간의료보험관련정책수립및규제기관위원임명권한을가지고있고, PHIAC는보건복지부에활동보고서를제출하고있다. 3. 나가며 민간의료보험은소비자의선택권을확대하는반면제한하기도하여보건의료시스템의성과목표달성의기회또는위험요인으로작용할수있다. 그러므로정부가민간의료보험시장의역할을설정할때각국가의전반적인보건의료시스템의상황과역사적배경, 정책우선순위를고려하여보장범위와관리정책을설계해왔다. 미국의의료보장은민간의료보험을기본으로운영되던체계에서 1960년대중반에공보험이도입되었다. 전체의료보장체계에서민간의료보험이차지하는비율이 56% 로민간의료보험시장이주도적인역할을담당하고있고취약계층을위한공보험보장제도를운영하고있는형태이다. 오바마케어 에서전국민건강보험가입을의무화하면서민간의료보험에구매력이없는저소득층을위한재정적보조와가입의무화에따른민간의료보험회 72
사의수익창출을감안한세금부과정책이도입되었다. 금융위원회가제안한손해율산출식을보건복지부가보험회사에권고하고, 보험료인상을검토하는기전이있어금융위원회와보건복지부가함께협업하고있음을확인할수있었다. 호주는개개인이가입한민간의료보험에만의존한의료보장체계에서 1984년보편적보장을달성하기위한목적으로공보험인메디케어가도입되었다. 공보험이존재하지만, 민간의료보험에가입하면민간의료보험을통해공공병원또는민간병원을이용할수있고, 의사를선택할수있는등환자의선택권이넓어지는이점이있어민간의료보험가입을장려하고있었다. 민간의료보험가입을장려하기위해정부는연령, 소득수준에따라연간일정보험료를환급하는제도와미가입시세금을부과하는제도를시행하고있다. 이렇듯정부에서는공보험과민간의료보험이공존하는시스템을유지하기위해서민간의료보험의가입률이감소하면가입장려정책을활발하게펼치는등상황에맞는정책적인노력을기울이고있었다. 우리나라의민간의료보험은 1970년대후반부터정액형상품을통한소득손실보전기능을중심으로발전해왔다. 1994년보건복지부장관직속의료보장개혁위원에서국민들의의료욕구를충족시키기위해보충적수단으로민간보험의도입이건의되었고, 1997년국무총리직속의료개혁위원회에서공보험급여에서제외되고있는의료서비스에대한보충적민간보험의확충이건의되었다. 이후, 2001년 민간의료보험활성화를위한 Task Force 를통하여공공성이높고상대적으로비용효과성이높은서비스를국민건강보험이책임지고, 그외의보충급여부분을민간의료보험이보장하는방안이논의되었다. 재정부담을완화하기위해실손보험이도입되어 2000년중반부터실손의료보험판매가본격화되었다. 그러나보장범위가광범위한실손의료보험의상품구조가오히려불필요한의료이용유발, 건강보험급여지출이증가하는등의부작용이발생하여사회적문제가되고있다. 미국과호주의사례에서도알수있듯이공보험과민간의료보험의공존을위해서상황에맞는정책적인개입과협력체계가필요하다. 앞에서언급한것처럼실손의료보험재정이건강보험재정에영향을미치기때문에보험료인상률을정할때금융위원회와보건복지부가함께검토하는관리기전, 보험료인상관련자료공유등공사보험이협업하는체계를고려해야할것이다. 건강보험보장성강화정책으로건강보험의보장률이높아지고, 의학적비급여가전면급여화된다면공보험의보장범위가넓어져민간의료보험의기능이달라질것이다. 변화된환경에맞는민간의료보험의역할설정을위해민간의료보험회사, 가입자, 보건복지부, 금융위원회모두함께논의하는자리가필요하다. 현재반사이익과민간의료보험의바람직한역할설정을위해보건복지부와금융위원회 해외동향 73
정책동향 2018 년 12 권 1 호 가손을잡고공사의료보험정책협의체를운영하고있다. 정책결정자는공보험과민간의료보험은상호보완적인관계임을염두에두고보건의료시장의변화에맞추어국민들의건강보장을위해민간의료보험이어떠한역할을수행해야하는지에대한고민을할필요가있다. [ 별첨 1] 국가별민간의료보험형태 < 국가별민간의료보험형태 > 구분정의해당국가 Primary ( 기초형 ) PHI - 공보험적용을받지않는인구를대상으로하는민간의료보험 Principal ( 기본형 ) - 정부에서운영하는공보험이없는경우 공보험과민간의료보험과의선택권을인정하지않고, 민간의료보험적용대상자를제한적으로지정하는방식 미국, 독일 Substitute ( 대체형 ) - 정부에서운영하는공보험을보장받을자격이있으나, 민간의료보험을선택한경우 Duplicate PHI ( 중복형 ) - 민간의료보험이정부에서운영하는건강보험에서보장하는의료서비스보장 공보험가입자격을갖추어야민간의료보험가입가능 호주, 영국, 아일랜드 Complementary PHI ( 보완형 ) - 민간의료보험이공보험이보장하고남는부분에대한전부또는일부상환 ( 본인일부부담 ) 벨기에, 프랑스, 일본, 한국, 미국, 독일 Supplementary PHI ( 보충형 / 추가형 ) - 공보험에서보장하지않는추가적인의료서비스에대한보상 ( 비급여 ) 호주, 캐나다, 일본, 한국, 독일 주 : PHI: Private Health Insurance 자료 : OECD. OECD Health Statistics 2017 Definitions, Source and Method. 2017. 재구성 74
해외동향 참고문헌 김관옥, 신영전. 민간의료보험가입이의료비에미친영향 : 실손의료보험을중심으로. 비판사회정책. 2017;54: 305-334. 박종연. 민간의료보험이공보험에미치는영향. 삼성의료원의료경영연구소세미나. 2004.11.12. 보건복지부금융위원회금융감독원. 실손의료보험제도개선방안보도자료. 2016.12.20. 신현웅, 윤장호, 강성욱, 김태은, 여나금, 심보람. 국민건강보험과민간의료보험의합리적발전방안. 세종 : 한국보건사회연구원. 2015. APRA. Guide to completing an application for approval of 2015 premium changes. 2015. CRS. Medical Loss Ratio Requirements Under the Patient Protection and Affordable Care Act(ACA): Issue for Congress. 2014. Department of health and human service. Rate increase Disclosure and review. 관련규정 Kaiser Family foundation. Explaining Health Care Reform: Questions about Health Insurance Subsidies. 2016. Organization for Economic Cooperation and Development. Private Health Insurance in Australia A Case Study. France: OECD; 2003. Organization for Economic Cooperation and Development. Private Health Insurance in OECD Countries: The Benefits and Costs for Individuals and Health System. France: OECD; 2004. Organization for Economic Cooperation and Development. OECD Health Statistics 2017 Definitions, Source and Method. France: OECD; 2017. Public Health Service Act. Rate increase Disclosure and review( 제정 7, 18, 2011). Private Health Insurance Act. 2007. 제66-10호. Private Health Insurance Incentives Act 1998. Australian Taxation Office( 제정 11, 12, 1998). Private Health Insurance Administration Council(PHIAC), available at <http://www.apra.gov.au/phi/pages/ phiacar2015-single.aspx>(last visited September 30, 2017). 75