1 위암치료의최신동향 배재문 국립암센터위암센터 To whom correspondence should be addressed. E-mail jmoonbae@ncc.re.kr 목차 1. 서론 2. 위암의원인 3. 위암의증상 4. 위암의진단 5. 위암의치료 6. 위암의예방 7. 결론
2 1. 서론 위암은우리나라사람에게서발생하는암들가운데가장흔한암으로연간약 18000 명의환자가발생하는것으로보고되고있습니다. 세계적으로는아이슬랜드, 핀랜드, 소련, 일본, 브라질, 칠레등과함께위암다발지역으로알려져있습니다. 위암은한국인에게서발생하는암중 22% 를차지하며남자에서는암환자 4 명중한명이, 여자에서는 6 명중한명이위암환자입니다. 한국인위암환자들의평균연령은 50 대중반이며대부분이 40-60 대이나 20 대의젊은사람들에서발견된경우도 3% 가량됩니다. 또한남자의경우여자보다 2 배가까이흔하게발생됩니다. 위에발생하는암중 95% 가선암이라고하여이는위의가장안쪽을싸고있는점막층에서발생하는암입니다. 나머지 5% 의위암에는점막하증이나근육층에서발생하는평활근육종이나림프종, 신경원성육종, 섬유육종등이있습니다. 따라서위암이라부를때는대개가가장흔한위의선암을가리킵니다. 위암은위가시작되는분문부에서십이지장으로이행되면서끝나는유문부사이어느곳이든발생할수있습니다. 그러나 3/4 의환자에서유문부나유문동, 즉위의하부 1/3 에발생합니다. 위암은위의표면에있는점막세포에서발생하여점막-> 점막하층-> 근육층및장막층을따라서깊이파고들고심하면위벽을뚫고주위에있는다른장기까지침범하게됩니다. 위암을분류하는방법은많이있지만임상적으로가장많이이용되는방법중의하나가조기위암과진행성위암으로구분하는방법입니다. 조기위암은암이위의점막층또는점막하층에까지만파고들어간경우를말하며점막하층을지나근육층이상을뚫고들어갔을경우는진행성위암이라고합니다. 진행성위암의경우암이위에만국한되어있지않고림프절을따라위주위에퍼질뿐아니라간, 췌장, 횡행결장및결장간막등의주변장기로직접퍼지거나, 혈관을따라서간, 폐, 뼈등으로옮겨갈수도있고위벽을뚫고나와장을싸고있는복막내어디나퍼질수있습니다. 또다른분류법으로병기분류법이있는데이는위벽의침윤정도와림프절전이상태, 다른장기로의전이여부에따라위암을제 1 기에서부터제 4 기까지의병기로나누며 4 기로갈수록위암의진행이심한경우를의미합니다. 치료를하기전에다양한검사를통하여병기를결정하게되는데이렇게결정된병기는치료방법을결정하는데이용하게되며치료후조직검사를통해결정된병기는예후를판정하는데있어서중요한판단기준이됩니다.
3 2. 위암의원인 암을일으키는원인은다양하여몇가지로단정할수는없지만환경적인요인들과유전적인요인이중요한것으로알려져있습니다. 특히식생활습관이위암발병의주요한원인이된다는증거들이매우많습니다. 미국으로이주한일본인이민 2 세에서의위암발생율이일본에거주하는일본인에비해현저히낮다는보고는위암발생에환경적인요인이얼마나중요한지를보여주는단적인예입니다. 위암발생을높이는식품으로는소금에절이거나훈제한식품, 질산, 아질산염가공식품이나그함량이높은채소류또는식수, 그리고맵고짠음식등입니다. 질산염은실온에서또는구강내혹은장내세균의작용에의하여아질산염으로전환되는데, 위장내에서음식에풍부하게포함된아민이나아마이드기와결합하여 N-nitroso 화합물, 특히니트로사마이드를생성하는데이성분이주요한발암물질로작용합니다. 니트로사민은동물에게강력한발암물질로서토양속이나음식물의저장상태혹은구워먹는육류나생선등각종음식물을가열하는과정중이나신체내에서형성될수있습니다. 특히원래강산인상태의위가어떠한원인에의해산도가저하되면위에서니트로사민합성이증가됩니다. 한국음식중고염식과고춧가루음식등은위암발생을증가시키는반면된장국, 우유및인삼등은위암발생을감소시켰다는보고가있습니다. 소금과고춧가루는그자체가발암성이있는것은아니지만염분과고춧가루의과다섭취는위점막에계속적인손상을주어결과적으로위내에서발암물질이작용하는것을돕는보조발암물질의역할을하기때문인것으로생각됩니다. 불에태운음식의경우 PAH 라는발암물질이많이발생하는것으로알려져있습니다. 그외다른원인으로는위의저산증, 과거에위부분절제술을받은경우가있습니다. 또위점막내헬리코박터파이로리라는세균의감염이위암의중요한위험인자로알려져세계보건기구 (WHO) 에서는 1994 년에헬리코박터파이로리를위암을일으키는확실한발암물질로분류하였습니다. 최근일본에서연구된바에따르면내시경검사를통해헬리코박터파일로리균에감염된환자중에치료를받지않은환자를장기적으로추적관찰해보니치료한환자나감염이없었던환자에비해실제로위암이많이발생했다는보고가있었습니다. 위암환자의직계가족에서위암이발생할수있는가능성은보통사람에비해 2-3 배가높다는연구보고가있습니다. 그리고위암환자가특히많이발생하는집안이있는것을보면위암의발생원인으로유전적요인이있음을알수있습니다. 프랑스의나폴레옹집안은위암환자가많이발생한것으로
4 유명합니다. 6 명의가족이위암으로사망하였습니다. 또한집안을 7 대에걸쳐추적조사한결과, 12 명이나되는사람이위암에걸린예도있습니다. 같은음식, 같은생활습관등공통된환경적요인의탓으로생각할수도있으나한가족중여러명이위암에걸렸을경우에는유전적원인의가능성을생각하지않을수없습니다. 최근뉴질랜드의마오리족에서가족적으로생긴위암환자들을대상으로한연구에서케드헤린이라고하는물질에유전적인변형이생겨위암이발생한다는학설이제기된바잇습니다. 가족성위암의빈도는전체위암환자의 5-8% 정도로보고되고있습니다. 가족성위암이란첫째, 한가계에최소한 3 명이상의위암환자가있으면서둘째로는연이은 2 대에위암환자가있어야하고, 셋째는그중한명은 50 세이전에위암진단을받은경우로, 위세가지조건이다맞으면가족성위암가계라할수있습니다. 가족성위암가계의일원일경우조기검진을통해조기발견될경우수술로서완치를할수있으므로정기적인위의검진이필요합니다. 3. 위암의증상 최근조기위암으로진단받는환자들이과거에비해많아지기는하였으나아직일본의 60% 에비해상대적으로낮은 40% 선에머무르고있습니다. 이는위암초기단계의증상이특이하지않고모호하기때문에위염이나궤양등의증상으로간주해버리기쉽고일본과같은집단검진체제가정립이안되어있기때문인것으로생각할수있습니다. 약 50% 의환자에서는위암이상당히진행될때까지아무런증상이없는수도있습니다. 상복부통증및불쾌감은약 85% 의위암환자에서나타날수있습니다. 통증의형태는양성위궤양과비슷할수도있고음식물이나제산제로완화될수있습니다. 소화성궤양병변자체는늦어도 2 개월내에는치료가되므로 2 개월이상치료를했음에도불구하고궤양이지속되면일단암을의심하여야합니다. 어느정도지속적인복통은대개위암이위벽의바깥쪽까지침범하였음을나타내는것입니다. 위시작부위 ( 분문부 ) 에종양이있을때에는흉골아래나심장앞통증이있을수도있습니다. 위암이아주커져서위의운동이장애를받거나위에서음식물이내려가는통로가방해를받을때는소화불량이나식사후팽만감, 트림, 식욕감퇴및가슴앓이등이나타날수있습니다. 구토는일반적으로위암이진행된후늦게나타나는소견으로위벽이현저히늘어나고두꺼울때에나타납니다. 폐쇄증상은종양이위에서십이지장으로넘어가는유문부근처에위치할때흔히나타납니다. 식욕감퇴와체중감소등으로몸이허약해지거나, 위암이헐어서서히출혈하므로인해빈혈이생길수도있습니다. 때로는위암이헐어피를토하거나심하면
5 위암부위가배속으로천공되어복막염을일으킬수가있습니다. 암이원격전이가되면쇄골상부의림프절촉지, 직장붕촉지, 간비대, 복수및암성복막염등이나타날수있습니다. 4. 위암의진단 위암진단의필수적인방법으로위투시검사와위내시경검사가있습니다. 조영제 ( 바륨 ) 를투여한후위의방사선투시검사를하는것은아직도위암의기본적인진단법입니다. 특히기포제와조영제를같이위안에주입하여위의점막표면위에있는얇은바륨면을세밀히볼수있게해주는이중조영술은조기위암을발견하는데널리사용되고있습니다. 방사선검사의정확도는조기위암에서 80-85%, 진행성위암에서 85-90% 에이릅니다. 위암의의심이가면반드시내시경검사및조직검사를꼭실시하여야합니다. 위내시경은위속의어느곳이든다잘볼수있으며동시에사진도찍고세척및조직검사도할수있습니다. 내시경으로점막의색깔변화, 점막의함몰및융기, 파괴된모양을관찰하면서위벽에병변이있을경우조직생검으로세포병리검사를하고필요시에는세척세포진단법도시행합니다. 또최근에는점막을착색하거나면역형광색소주입후에내시경을시행함으로써위내시경검사에의한조기진단의정확도가현재 95% 가량으로높아졌습니다. 이외에도복부전산화단층촬영 (CT) 은 X 선이중조영술과위내시경검사로위암이확진된다음병기결정검사를하는데필요한검사입니다. 전산화단층촬영은위벽의침범정도와주위장기와의관계, 림프절의침범정도그리고타장기로의전이유무와타질환의동반을확인할수있습니다. 병기란우리몸속에암세포가얼마나퍼져있는가, 즉암의진행정도에따라 1-4 기까지등급을나눈것으로암의침윤정도, 주위림프절전이, 다른장기로의원격전이등으로결정이되는데, 그에따라앞으로의치료방침이달라지므로복부전산화단층촬영은위암진단과정에필수적입니다. 이렇게다양한방법을통해치료전에병기를결정하여도정확한수술전병기결정은여전히쉽지않습니다. 특히복막전이가있는지를수술전에알기란매우어렵습니다. 따라서복막전이등이의심되는환자인경우수술직전에복강경등을통하여수술중에병기결정하기도합니다. 위암의조기진단, 암세포의전이여부를알아보는데도움이되는보조적검사방법으로는위내시경초음파, 자기공명촬영 (MRI), 종양표지자검사, 양전자단층촬영 (PET 스캔 ) 등이있습니다. 이웃일본에서는위암의조기검진을위하여집단검진을시행하고있는데위의집단검진과적극적인진단방법으로조기위암발견율이 60% 로증가하였고환자들의전체적인생존율도검진을받지않은군에서 5 년생존율이
6 40% 근처인데반하여검진을받은군에서 70% 로증가하였습니다. 최근우리나라에서도위암을포함해 5 대암에대해국립암센터와관련학회가주축이되어검진프로그램을개발해단계적으로시행해나가려는노력이지속되고있으며이를통해향후위암을조기발견하여생존율을향상시키는데많은역할을할것으로기대되어집니다. 5. 위암의치료 위암의치료방법으로는항암화학요법, 면역요법, 방사선치료, 수술등이있으나완치를기대할수있는유일한방법은수술입니다. 수술은위암을치료하기위해사용되어온가장오래된방법이며비교적최근까지위암환자를완치시킬수있는유일한방법이었습니다. 위암에대한외과적치료는지난수십년간수술술기의발전과더불어위암이전파되는양상을이해하게되면서눈부신발전을해왔습니다. 하지만최근들어다양한비수술적치료방법이발달하게됨에따라수술의적응증은점차변화해가고있다. 수술적인방법은위암에대한결정적인치료뿐아니라근치를목적으로전이병소를절제하기도하며고식적치료를위해수술을하기도합니다. 위암수술의기본요건은수술이안전하고근치적이어야하며수술후신체적기능을보존하고유지하므로삶의질을향상시키는데있습니다. 근치적목적에치중하여수술의범위를너무확대하다보면수술후합병증이나신체기능의저하를초래할수있고안전성에치우치다보면근치도가떨어져서재발률이증가합니다. 위암수술의원칙은암병변으로부터충분한거리를두고위를절제하는동시에암이전이되는통로인위주위의림프절을완전히제거하는것입니다. 일반적으로위암으로수술받은환자의완치여부는 5 년간재발없이생존하였는지를기준으로판가름하게되는데이는수술받은환자가재발하는경우 80% 의경우에는 2~3 년이내에재발하게되고 5 년이내에대부분이재발하게되기때문입니다. 위암으로광범위한절제술을시행받은환자의 5 년생존율은약 60% 이며병기별로분석해보면 1 기 90%, 2 기 70%, 3 기 50%, 4 기 15% 입니다. 최근조기위암의 5 년생존율이 90% 를상회함에따라조기위암치료에있어서기능의보존과생활의질향상에관심이고조되고있으며이를위하여내시경적점막절제술, 복강경을이용한수술, 유문보존위절제술, 미주신경보존위절제술, 근위부위절제술등이연구, 시행되고있습니다. 수술이불가능한위암환자에서삶의질을높이기위한여러가지고식적치료법들이적용되고있습니다. 분문부또는유문부위암에의해장협착
7 발생하였을때내시경으로인공관을삽관하여음식물의통과를가능하게할수있습니다. 식도삽관술의성공률은 90% 에이르고유문부협착에대한삽관술은기술적으로쉽지않지만코일형금속제확장형인공관으로큰효과를볼수있었다는보고가있습니다. 레이저치료의경우식도나분문부협착의 70% 이상에서효과를기대할수있지만협착된부위의길이가 5cm 이상인경우성공하기힘든것으로알려져있습니다. 식도나분문부협착의경우내경이 1.2cm 정도만되면음식물통과에거의지장이없지만유문부협착의경우내경이넓혀져도암의침윤에의한운동장애때문에효과가제한적입니다. 6. 위암의예방 위암을예방한다는것은그원인이확실히밝혀지지않은현재로서는불가능한것이사실이지만몇가지사항을기억함으로써암의발생을최소한으로줄일수있을것으로생각됩니다. 즉현재까지알려진위암과음식물과의관계를고려하여짠음식이나자극성이심한음식, 부패된음식, 질소산화물이많이첨가된음식은가능한한삼가하고, 비타민 C, 베타카로틴, 비타민 A 와 E, 토코페롤등이풍부하게함유된신선한야채나음식물을골고루섭취하는것이좋습니다. 중국에서 3 만명이상을대상으로베타카로텐을투여했더니위암을예방할수있었다는보고도있습니다. 내시경소견상만성위축성위염, 악성빈혈, 장상피화생등을가진사람들은위암이발생할가능성이많은고위험군에해당하므로정기적인검사를통해조기에위암을진단할수있도록노력해야합니다. 또한가족중에위암환자를가진사람들은 40 대이상의호발연령이되면주기적으로위에대한검사를시행함으로서조기에병을발견하도록노력하고, 위에암의전구질환으로생각되는병변을가진환자들의주기적인검사가필요합니다. 위암에대한예방은가능한어릴때부터올바른식생활습관을생활화하는것이가장중요하며, 위암이발생되었을경우를대비하여주기적으로정기검진을받아조기에발견하여적절한치료를받는것이최선의대책이라고생각됩니다. 7. 결론 위암을정복할수있는최선의방법은위암을발생시키는요인을피하는예방법이지만아직까지는힘들기때문에발생된위암을초기에진단하여합리적이고적절한방법으로암을절제하는것이위암을완치시킬수있는
8 길입니다. 그러나진행된위암이라도적절한범위의적극적인수술을포함한다병합요법을함으로써생존율을증진시킬수있고완치가어렵다하더라도고식적인방법을통해환자의삶의질을향상시킬수있을것으로생각합니다. 또한위암에대한분자생물학적연구가더욱활성화가되어국내의연구결과들이세계적인업적으로인정받을수있도록많은노력이필요합니다. Disclaimer: "BioWave" is not political. The views and opinions expressed by its writers do not necessarily reflect those of the Biological Research Information Center(BRIC). c Copyright 2005, the Biological Research Information Center(BRIC), Pohang 790-784, Korea. 본글의저작권은 " 생물학연구정보센터 BioWave" 에있습니다. 일부내용인용시 " 생물학연구정보센터 BioWave (http://bric.postech.ac.kr/webzine) Vol. 7 No. 15" 으로정보출처를밝혀야합니다. 전체내용에대한인용시생물학연구정보센터의사전허락 (mail: biowave@bric.postech.ac.kr Tel: 054-279-8197~8) 을받으신후전재가가능합니다. ( 단. 원저작자의경우는정보출처만밝히시면됩니다.)