S Lee, et al. Table 1. The difference between DSM-IV and DSM-IV 292) Criteria DSM-IV DSM-5 Symptoms Inattention Six of nine symptoms Six of nine sympt

SPECIAL ARTICLE J Korean Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;27(4):236-266 https://doi.org/10.5765/jkacap.2016.27.4.236 pissn 1225-729X / eissn 2233-9183 The Guideline of Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: Developed by ADHD Translational Research Center Sumin Lee 1, Jae-Won Choi 1, Kyoung-Min Kim 1, Jun Won Kim 2, Sooyeon Kim 1, Taewoong Kang 3, Johanna Inhyang Kim 1, Young Sik Lee 4, Bongseog Kim 5, Doug Hyun Han 4, Jae Hoon Cheong 6, Soyoung Irene Lee 7, Gi Jung Hyun 4, and Bung-Nyun Kim 1 1 Division of Child and Adolescent Psychiatry, Department of Psychiatry, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea 2 Department of Psychiatry, Catholic University of Daegu School of Medicine, Daegu, Korea 3 Inarae Psychiatric Clinic, Cheongju, Korea 4 Department of Psychiatry, Chung-Ang University Hospital, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea 5 Department of Psychiatry, Sanggye Paik Hospital, School of Medicine, Inje University, Seoul, Korea 6 Uimyung Research Institute for Neuroscience, Sahmyook University, Seoul, Korea 7 Department of Psychiatry, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon Hospital, Bucheon, Korea 주의력결핍과잉행동장애진단및치료 : ADHD 중개연구센터가이드라인 이수민 1, 최재원 1, 김경민 1, 김준원 2, 김수연 1, 강태웅 3, 김인향 1, 이영식 4, 김봉석 5, 한덕현 4, 정재훈 6, 이소영 7, 현기정 4, 김붕년 1 서울대학교의과대학정신건강의학교실소아정신분과, 1 대구가톨릭대학교의과대학정신건강의학교실, 2 아이나래정신건강의학과의원, 3 중앙대학교의과대학중앙대학교병원정신건강의학교실, 4 인제대학교의과대학상계백병원정신건강의학교실, 5 삼육대학교의명신경과학연구소, 6 순천향대학교의과대학부천병원정신건강의학교실 7 Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) is one of the most common childhood psychiatric conditions. In 2007, the Korean Academy of child and Adolescent Psychiatry developed Korean ADHD practice parameter. Advances in the scientific evidence of ADHD caused practice parameter to be modified and updated. The present guidelines developed by ADHD translational research center summarize current literature for the treatment of ADHD in children and adults. This parameter includes the clinical evaluation for ADHD, comorbid conditions associated with ADHD, clinical feature and course, research on the etiology of the disorder, and psychopharmacological and nonpharmacological treatments for ADHD. Key Words: ADHD; Clinical practice guidelines; Diagnosis; Treatment. Received: November 7, 2016 / Revision: December 27, 2016 / Accepted: December 28, 2016 Address for correspondence: Bung-Nyun Kim, Division of Child and Adolescent Psychiatry, Department of Psychiatry, Seoul National University College of Medicine, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Korea Tel: +82-2-2072-3647, Fax: +82-2-747-5774, E-mail: kbn1@snu.ac.kr 진단기준의변화 진단및평가 주의력결핍 과잉행동장애 - 는 과잉행동과 부주의 충동성의 세 가지 특성 을 가지는 장애이다 년에 개정된 에서는 이전 진 단기준에 비하여 발달학적 관점을 더 고려하였다 에 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 서는 의 발병연령을 세 이전에서 세 이전으로 변경하였고 연령이 높아지면서 과잉행동이 감소하는 것을 고려하여 세 이상 성인에서는 부주의와 과잉행동 및 충동성 두 영역 모두에서 진단기준 개 이상으로 변경되었다 소아의 경우 이전과 같이 개 이전에 아형 이라 불리던 세부 유형을 현재 상태 로 변경하였으며 현재의 증상 심각도를 경도 중등도 중증으로 평가하게 하였다 그리고 배제진단에서 자폐스펙트럼장애가 제외되어 와 동반 진단이 가능하게 되었다 과 의 차이점은 에 정리하였다 236 Copyright c 2016 Korean Academy of Child and Adolescent Psychiatry

S Lee, et al. Table 1. The difference between DSM-IV and DSM-IV 292) Criteria DSM-IV DSM-5 Symptoms Inattention Six of nine symptoms Six of nine symptoms in children; five of nine symptoms in adoles-cents and adults ( 17 yr) Hyperactivity and impulsivity Six of nine symptoms Six of nine symptoms in children; five of nine symptoms in adoles-cents and adults ( 17 yr) Age at onset <7 yr <12 yr Settings Either inattention or hyperactivity-impulsivity 2 settings in 2 settings Impairment Clinically significant impairment in social, academic, or occupational functioning Interference with functioning or devel-opment; specify mild, moderate, or severe functional impairment or symptoms Subtypes ADHD: combined type (inattentive and hyperactive-impulsive), predominantly inattentive type, or predominantly hyperactive type ADHD: combined inattentive and hy-peractive-impulsive presentation, predominantly inattentive presenta-tion, or predominantly hyperactive-impulsive presentation 선별 (Screening) 의 선별은 심리적 고통이나 정신병적 문제로 병원을 찾은 사람뿐 아니라 심리 센터 학교 상담실 등 비의료기관을 방문한 사람들에게도 이루어져야 한다 선별하는 임상의 혹은 상담가는 미리 증상 척도 혹은 특정 설문지를 비치하는 것이 도움이 된다 선별 시 의 세 주요 증상인 부주의 과잉행동 충동성 모두가 있어야 하는 것은 아니며 특히 여성과 성인의 경우 과잉행동 증상이 없을 수도 있음을 인지하고 있어야 한다 임상의는 선별을 위하여 환자가 방문하였을 때부터 이후 진단 과정과 치료를 위하여 환자 및 보호자와 관계형성에 노력해야 한다 아동과 보호자는 자신들의 증상에 대하여 너무 자세히 이야기하는 것을 힘들어 할 수 있으며 이에 대하여 임상가가 너무 자세히 질문하는 것은 주의가 필요하다 또한 다음 방문을 예약 시 아동의 과거 생활에 대한 정보를 제공할 수 있는 학생기록부 혹은 이전 병원의 진료기록을 요청해야 한다 시행한 척도에서 절단점 이상의 점수가 나왔거나 장애를 일으킬 정도의 증상이 확인이 되었다면 의 전반적인 평가를 시행하기 위하여 전문의료기관으로 의뢰해야 한다 평가 (Evaluation) ADHD 증상에대한면담 (ADHD symptoms review) 전반적인 평가 면담은 의 진단기준 각각에 대하여 자세히 물어보아야 한다 부주의와 과잉행동 충동성의 각 개의 기준 중에 세 미만은 개 세 이상은 개 이상 해당 증상이 있어야 하며 두 도메인 중에 해당하는 증상에 따라 부주의 우세형 과잉행동 충동우세형 복합형으로 나누어질 수 있다 는 생물학적인 원인을 우선시하기 때문에 가능한 심리사회적 스트레스에 의한 증상을 구분하려 노력해야 한다 환아의 증상이 확인이 되었다면 인지능력 및 지능에 대한 평가가 필요하다 과제의 성취뿐 아니라 성취하기까지 과정을 평가해야 하며 환아가 능력을 발휘하는 데 어려움을 겪는 상황들도 파악해야 한다 환아가 장애를 보이는 과제가 주로 어떠한 형태인지 하루 일과 중 더 장애를 겪는 시간대와 아동의 기질 등에 대한 탐색이 필요하다 환아들은 정상 아이들에 비하여 과제 수행 시 주변 환경에 영향을 더 많이 받는데 학교 수업 같은 집단 학습 시 환아는 어떻게 대처를 하고 있는지 환아가 겪는 어려움에 대하여 담임 선생님이 어떻게 대처를 하는지 확인해야 한다 대인관계의 양상도 확인이 필요하다 환아들의 경우 뜻이 맞지 않는 상황에서 화를 내거나 논쟁하는 성향이 강한 것으로 보고되었는데 이로 인한 대인관계에서의 어려움 여부도 평가가 필요하다 국내에서 사용 가능한 면담 도구는 구조화되어 일반인도 사용할 수 있는 와 반구조화된 면담 도구로 교육을 받은 숙련된 평가자가 시행하는 과 같은 반 구조화 면담 도구가 있다 두 가지 면담 도구 모두 각각 년 년 에 한국어판 표준화 작업이 진행되었다 다른흔한공존정신장애 (Other common psychiatric disorder) 환아에서 흔한 공존 질환은 발달단계에 따라 변화하므로 연령에 따라 주의해야 할 공존 질환이 달라진다 초기 아동기의 경우 적대적 반항장애 언어장애 유뇨증 등이 흔하고 많은 수의 아동들은 특정학습장애를 보인다 환아 http://www.jkacap.org 237

The Guideline of Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder 들은 일반 아동들에 비하여 경계선 지적 장애와 지적 장애의 가능성이 배 높은 것으로 보고되었다 학령기 중기 이후에는 불안장애와 틱장애가 함께 공존하며 기분장애는 초기청소년기에 더 자주 관찰된다 평가척도 (Rating scales) 및평가도구행동 평가척도는 면담과 함께 환아의 행동 특성과 증상을 평가할 수 있는 중요한 방법이다 주로 부모님이나 선생님이 평가하는 경우가 많지만 청소년의 경우 스스로 자신의 상태를 평가할 수 있어 자가보고형 척도를 사용하기도 한다 는 학령기 아동을 평가하기 위하여 진단기준에 맞추어 개발되었다 부모와 교사가 평가하게 되어 있으며 년 한국어판의 표준화가 시행되었다 아동 행동조사표 는 대표적인 광대역 척도로써 부모용 교사용과 청소년 자가보고형이 있으며 이 중 부모형만 국내 표준화가 되어 있다 성인 를 평가하기 위한 도구는 현재 증상을 평가하는 도구와 이전 아동기의 증상을 후향적으로 평가하는 도구로 나누어진다 아동기의 증상을 평가하는 도구로는 평정척도 와 자가보고형으로 증상뿐만 아니라 증상도 함께 평가하는 아동기 증상 척도 가 개발되어 있다 현재 증상을 평가하기 위한 도구는 다음과 같다 평가척도 는 아동용으로 개발되었으나 성인에게 자가보고나 관찰자보고 형식으로 사용할 수 있다 하지만 아동들에게 맞게 만들어진 문구를 성인에 맞게 면담자가 변경해야 하며 성인에 대한 표준화 작업은 이루어지지 않았다 성인 주의력결핍 과잉행동장애 평정척도 는 국문으로 번역되어 타당도와 신뢰도가 보고되었고 최근 개월 동안의 자신의 증상을 자가평가하게 만들어진 최근 증상 척도 도 국문화 번역 및 표준화가 진행되었다 추가적으로 현재 기능장애의 정도는 - 로 평가할 수 있으나 아직 한국어로 표준화가 되지는 않았다 성인 평가에 사용할 수 있는 척도는 에 정리하였다 최근까지 많은 평가도구가 개발되어 사용하고 있지만 증상척도를 우선으로 진단을 하는 것을 주의해야 한다 척도를 이용한 증상의 평가는 증상을 체계적으로 볼 수 있고 치료 전후에 증상의 정도 차이를 평가할 수 있지만 부모와 교사가 하는 평가는 주관적인 평가로 진단에 절대적 근거로 사용하는 것은 Table 2. Symptoms checklists and rating scales for adult ADHD 291) Name of diagnostic tool Type of diagnostic tool Information Adult ADHD Self-Report Scale Self-report questionnaire Six question screening tool of the World Health Organization Conners Adult ADHD Rating Scale (CAARS) Self-report (CAARS-S) and observer-report (CAARS-O) questionnaires Both CAARS are divided into four factor-derived subscales (inattention/memory problems, hyperactivity/restlessness, impulsivity/emotional lability, and problems with self-concept) and three DSM-IV ADHD subscales (inattentive symptoms, hyperactive impulsive symptoms, and total ADHD symptoms) Conners Adult ADHD Diagnostic Structured interview Interview for DSM-IV Diagnostic interview for ADHD in Adults, second edition (DIVA2.0) Structured interview The DIVA investigates the DSM-IV criteria and impairment in five areas of functioning: education, work, social relationships, social activities/leisure time, partner/family relationships, and self-esteem Wender Utah Rating Scale (WURS) Self-report questionnaire WURS was developed to retrospectively diagnosis childhood ADHD, as this is required to diagnose adult ADHD includes symptoms of other, potentially comorbid disorders Brown Attention-Deficit Disorder Rating Scale (BADDS) Self-report questionnaire BADDS only measures behaviors related to executive functioning and inattention Current Symptoms Scale Self-report questionnaire Simple DSM-IV based screening instrument ADHD Rating Scale IV Questionnaire Originally developed for children and adolescents. Derived from DSM-IV diagnostic criteria ADHD Self-Report Self-report questionnaire Self-reporting questionnaire based on ADHD-RS-IV ADHD Diagnostic Checklist Diagnostic checklist Diagnostic checklist based on ADHD-RS-IV ADHD: attention-deficit hyperactivity disorder, RS: Rating Scale 238

S Lee, et al. 주의가 필요하다 심리검사주의집중력과 충동성 지능 학습능력의 객관적인 평가가 진단 과정에 도움이 된다 주의집중력과 충동성을 평가하는 가장 흔한 방법은 지속수행검사 이다 표적 자극에 대하여 주의지속성 주의 산만성 충동성 등을 평가하는데 환아의 경우 오경보 횟수 누락 횟수와 반응시간이 유의미한 차이를 보이고 있어 무관한 자극에 대한 산만함과 주의 집중 지속의 어려움이 있음을 확인할 수 있다 하지만 지적인 능력이 우수할 경우 예측도가 낮고 우울이나 불안 같은 다른 정신과적 질환에 의한 주의력결핍과 산만함을 감별하는 데 한계가 있다 종합주의력검사 는 일반 아동을 대상으로 개발된 검사로 분할주의력과 작업기억력 등의 다양한 측면을 고려한 검사로 지속수행검사보다 포괄적인 평가가 가능하며 환아를 대상으로 한 연구에서도 진단의 유용성이 입증되었다 지능검사는 와 지적 장애 학습장애를 감별하는 것뿐만 아니라 검사하는 동안 환아를 관찰하면서 증상을 확인하고 검사결과의 유용성도 판정하는 데 도움이 된다 지능검사의 소항목이 진단의 예측인자가 되는지에 대한 논란이 있는데 숫자 상식 차례 맞추기 등에서 구별할 수 있다는 보고와 주의집중과 처리속도 요인지표에서는 유의한 차이가 없었다는 상반된 보고가 있어 결과 해석 시 유의해야 한다 하지만 최근 연구에서 처리속도의 감소가 주의력 결핍과 연관이 있고 언어성 지능이 동작성 지능에 비하여 높다 고 보고되고 있어 이 둘의 차이는 에서 상당히 타당한 소견으로 인식되고 있다 가족력과가족기능평가가족의 양육분위기와 기능을 평가하는 것이 필요하다 가족의 성향이나 배경이 의 원인이라고 할 수는 없다 하지만 가족 구성원의 기능저하는 환아의 증상을 더 심각하게 하고 장애의 정도와 위험을 높일 수 있기 때문에 가족 내 다른 정신과적 질환에 대하여도 평가가 필요하다 는 에서 가족력과 연관이 있는 것으로 보고가 된다 부모와 형제들에게 우울증 불안장애 분노조절 장애 법을 지키는 것에 대한 어려움 약물 및 알코올 남용 인격장애 자살 시도 등의 유무를 확인하고 이러한 경우 가족도 함께 치료에 포함시키는 것이 필요하다 주산기및발달력에서의위험인자환아의 주산기와 발달력에 대한 평가도 필요하다 임신 중 산모의 스트레스 조산 산후우울증의 심각도 발달 초기 주양육자의 변화 첫 문장 말하기의 지연 임신 시 알코올 섭취 부모의 이혼 은 의 위험인자로 보고되었다 따라서 환아의 주산기 질환뿐 아니라 양육환경 주양육자의 당시 정신건강 상태에 대한 정보의 조사가 이루어져야 한다 발달의 전반적인 지연 혹은 언어 사회성 발달의 지연은 발달 장애의 가능성을 시사하는데 많은 발달 장애에서 집중력 문제와 과잉행동 양상이 동반되기 때문에 이에 대한 확인을 해야 한다 성인 ADHD의평가성인 의 선별에는 에서 공식진단도구로 지정한 을 사용할 수 있다 선별검사에서 양성소견이 나오면 임상가에 의하여 다른 정신과적 진단이 있는지 감별진단을 해야 한다 에 의하면 반드시 세 이전에 진단기준을 만족하는 증상이 있어야 하며 이는 환자뿐 아니라 가족 등의 정보와 일치해야 한다 초등학교 과정을 얼마나 잘 이수했는지에 대한 평가가 좋은 정보가 되는데 이 시기에 장애가 발견되지 않았다면 성인이 될 때까지 장애를 보이지 않을 것이다 현재의 증상도 진단기준에 부합해야 하며 그로 인한 일상 생활의 장애가 발생해야 한다 때로 환자가 병식이 부족하고 평가척도에 협조하지 않더라도 면담을 통한 정보가 진단하기에 충분한 정보가 될 수 있다 성인에서도 이전 발달력과 다른 정신과적 증상의 유무를 확인해야 한다 증상이 확인된다면 치료가 필요한 상황여부와 치료에 대한 반응을 확인해야 하며 일차적인 증상인지 이차적인 증상인지 확인이 필요하다 성인이 되면서 과잉행동이 줄어들지만 일부 환자에서는 충동적이고 가만히 있지 못하는 증상을 가지기도 하기 때문에 이러한 증상들이 에서 공존하는 것으로 알려진 반사회성 인격장애 우울장애 불안장애 등과의 연관성도 확인이 필요하다 감별진단내과적진단신체검진을 통하여 환아의 신체적 상태를 파악해야 하고 의심되는 진단에 대하여 추가 검사가 필요하다 신체검진 시 두부손상 뇌전증 청력과 시력의 손상 갑상선 기능 저혈당 심한 빈혈 납중독 태아 알코올 증후군 페닐캡티뇨증 신경섬유종 등에 대한 감별이 필요하며 각각 진단에 대한 감별진단을 위한 검사는 과 같다 대부분의 환자에서 기질적 문제에 대한 검사가 필요하지 않지만 특정 환자의 경우 수면다원검사 뇌파검사와 뇌영상검사 http://www.jkacap.org 239

The Guideline of Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Table 3. Medical disorders that could possibly mimic ADHD 3) General medical conditions Investigations confirm the diagnosis of the medical condition Head trauma/concussion Since underlying ADHD can increase risk for head trauma, it is important to look for timing of cognitive symptoms apparition (present before, or appeared or worsened after head trauma) Seizure disorders Neurology assessment confirms diagnosis Hearing impairment or Audiology and vision evaluation confirms diagnosis vision impairment Thyroid dysfunction TSH levels indicate hypothyroidism or hyperthyroidism Hypoglycemia Abnormally low glucose blood levels confirms diagnosis Severe anemia CBC and anemia investigations confirm diagnosis Lead poisoning Lead blood level measurement confirms diagnosis Fragile X syndrome Molecular genetic testing for FMR-1 gene confirms diagnosis. Genotype confirms diagnosis Fetal alcohol spectrum Possible presence of intellectual disability disorder (FASD) Growth deficiency and FAS facial features Evaluate prenatal alcohol exposure risk Magnetic brain imaging Psychological assessment (including intellectual, language processing, and sensorimotor) Phenylketonuria Blood test confirms diagnosis Neurofibromatosis Café au lait spots ADHD: attention-deficit hyperactivity disorder, CBC: complete blood count, FMR: fragile X mental retardation Table 4. Psychiatric disorders that could possibly mimic ADHD 3) Conditions that can mimic ADHD Symptoms or signs not characteristic of ADHD Generalized anxiety disorder Worry for six months or more that the person cannot control; lack of energy; anxious mood and somatic anxiety symptoms. Obsessive compulsive disorder Presence of obsessions or compulsions that interfere with level of function Major depression Episodic decline in mood or depressed mood and/or dysphoria; suicide-related issues; low energy; psychomotor retardation. Bipolar disorder I or II (manic or Episodic change from baseline; psychotic symptoms; grandiosity; pressured speech; hypomanic episode) recent decreased need for sleep. Psychotic disorder (schizophrenia Psychotic symptoms. or schizoaffective disorder) Autism spectrum disorder Qualitative impairment in social interactions, communication or odd eccentric behaviours Oppositional defiant disorder Defiant; loses temper; annoys others and is easily annoyed; spiteful or vindictive. Conduct disorder Presence of conduct disorder criteria e.g. aggression to people and animals; destruction of property; deceitfulness or theft; serious violations of rules Disruptive mood dysregulation Severe recurrent disproportional temper outbursts (verbal and/or physical) occuring disorder three or more times a week in at least two settings for 12 months or more. Diagnosis first made between ages six to ten years. Substance use disorder Urine toxicology screen confirms presence of substance. Learning disorder Consultation with psychologist or neuropsychologist confirms presence of the disorder Language disorder Consultation with speech-language pathologist confirms presence of the disorder. Tic disorder/tourette syndrome (TS) Presence of vocal or motor tics (or both for TS). Borderline personality disorder Abandonment anxiety; hourly mood fluctuations; suicidal threats; identity disturbance; dissociative symptoms or micro psychotic episodes; feelings of emptiness. Antisocial personality disorder Lack of remorse; lack of responsibility; lack of empathy. IQ-related problems: intellectual Cognitive assessment confirms diagnosis disabilities gifted child Note: If IQ is within the normal range: explore whether curriculum is not well matched to child s ability. ADHD: attention-deficit hyperactivity disorder 240

S Lee, et al. 가 필요할 때도 있다 뇌전증 환아들의 경우 일반 인구보다 유병률이 배에 달하며 일반 인구에서 뇌전증 유병률이 인데 비하여 환아들의 경우 로 배 이상 유병률이 증가하는 것으로 보고되었다 유아기 결여간질 은 동반될 수 있는 정신과적 질환 중 에 가장 큰 영향을 끼치며 부주의형과 가장 많이 동반된다 간질의 조절이 잘 되지 않을 경우 행동 문제가 심해지는 것으로 보고되었는데 간질의 동반질환 여부 파악이 환아 행동 조절에 중요할 것으로 생각된다 진단에 있어 뇌파검사의 활용은 세타밴드 활성의 증가와 세타밴드 베타밴드의 비율이 증가되는 것이 보고되면서 관심이 증가하였다 하지만 정상 뇌파를 보이는 환아의 비율이 로 보고되면서 아직 진단적 정확성은 확보되지 않았다 정신과적진단 와 함께 동반되어 있거나 의 증상과 비슷한 양상을 보이는 진단에 대하여 감별이 필요하다 동반된 정신과 질환이 있다면 증상에 의하여 이차적으로 발생하였는지 독립적으로 발생하였는지 함께 발병하였는지 주의 깊게 확인해야 한다 감별해야 할 진단과 감별점은 와 같다 임상양상 역학학령전기학령전기 아동의 에 대한 연구는 학령기에 비해 상대적으로 많지 않으며 만 세 이전의 진단에 대해서는 정상 범주의 행동과 구분하는 것에 대한 어려움이 있지만 최근 학령전기 아동의 진단의 안정성에 대한 연구에서는 학령전기 로 진단받은 환아들이 학령기까지 진단이 이어지는 것으로 보고하고 있어 학령전기 진단의 안정성에 대한 증거들이 제시되고 있다 학령전기 학령전기 의 유병률은 의 범위로 남아에서 더 많은 것으로 보고되고 있다 학령-청소년기 의 유병률에 대한 연구들은 진단기준 정보 출처 장애기준 등 연구 방법에 따라서 까지 매우 다양한 유병률을 보고하고 있다 평균적인 유병률에 대해서 에서 아동은 약 성인은 약 의 유병률을 보고하고 있다 등 은 세계적인 유병률을 종합하여 의 유 병률을 로 보고한 바 있다 미국에서는 한 지역의 전체 공립초등학교 아동의 가 약물치료를 받고 있다는 보고가 있을 정도로 의 치료가 보편화되어 있다 유병률의 변화에 대해서는 시간이 지날수록 의 유병률이 증가하고 있다는 연구들이 있으나 년간의 유병률에 대한 조사를 종합한 연구에서는 시간에 따른 실질적인 유병률의 증가는 없었으며 의 유병률은 정도로 유병률이 증가하는 경향성은 에 대한 인식의 증가 때문임을 제시하였으며 또한 연구 방법론에 대한 보정을 하였을 때 전 세계적으로 유병률의 지역적 차이 역시 크지 않은 것으로 함께 보고하였다 유병률에 대한 국내의 연구 역시 어떤 진단도구로 평가하였는지 지역이 어디인지에 따라 많은 차이를 보이고 있다 대표적으로는 년 서울 지역의 학생을 대상으로 를 활용한 구조화된 부모면담을 통해 확인된 유병률은 초등학교에서 약 였고 중학생과 고등학생에서는 내외였다 다른 역학 연구들로는 시골지역의 초등학생을 대상으로 한 연구에서 의 유병률이 보고된 바 있으며 서울과 대전에서 학년에서 학년까지 명의 초등학생을 대상으로 한 연구에서는 의 유병률을 보고하였다 서울 지역 개 초등학교의 명의 학생을 대상으로 한 역학연구는 의 유병률을 보고하였으며 시화 반월 공단 지역의 초등학생을 대상으로 한 연구에서는 의 높은 유병률을 보고하기도 하였다 하위 유형별 유병률에 대한 메타분석에서는 전체 의 환자 중 혼합형이 로 가장 많고 부주의형 과잉행동형 의 순으로 나타났으며 다른 연구에서도 혼합형이 부주의형 과잉행동형 순의 유사한 결과를 보고하였다 유병률의 남녀 성비에 대해서는 에서는 아동의 경우 약 성인은 로 남자에서 더 많은 것으로 보고하였으며 여성의 경우 남성보다 부주의 증상을 더 많이 보이는 것으로 보고하였다 남녀 성비에 대한 다른 연구에서도 약 정도로 남자에서 더 흔한 것으로 보고하였으며 과잉행동형의 경우 성비가 정도로 높았으나 부주의형은 정도로 낮아져 역시 여성은 과잉행동보다는 부주의 증상이 더 많은 것으로 보고되었다 의 발병연령에 대해서는 에서 로 바뀌면서 진단기준이 세에서 세로 바뀌고 세 이상에서는 과잉행동 증상의 충족 개수가 가지에서 가지로 줄어들어 고연령에서의 발병을 포함하는 발달적 고려가 이루어졌다 발병연령에 대한 연구에서는 세 이전의 발병비율과 세 이전의 발병비율을 각각 로 보고하여 여전히 대부분의 http://www.jkacap.org 241

The Guideline of Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder 환아들은 학령기 초기 이전에 발병하는 것으로 보고되었다 성인기성인의 경우 과거에는 성인 가 흔하지 않은 것으로 생각되었으나 최근에는 성인의 증상에 대한 관심으로 연구가 활발해지면서 많은 환자들이 성인기까지 증상이 지속되는 것으로 보고되고 있다 성인 유병률은 까지 다양하게 보고되고 있으며 평균 의 유병률이 보고되고 있다 미국의 세 성인 명을 대상으로 시행한 연구에서는 의 유병률을 보고하기도 하였다 국내에서는 명을 대상으로 한 연구에서 성인 의 개월 유병률을 로 보고하였으며 명의 대학생을 대상으로 한 연구에서는 의 유병률을 보고한 바 있다 아동기의 가 성인기까지 지속되는 비율에 대해서는 의 다국가 자료에 기반한 연구에서 평균 의 성인기 지속 이환율을 보고하였으며 등 은 의 성인기 지속이환율을 보고하여 대개 정도의 지속이환율이 보고되고 있다 등 은 부분 관해까지 포함하였을 때 약 의 아동기 환자가 성인기까지 증상이 이환되는 것으로 보고한 바 있다 성인기 의 증상은 영역별로 차이를 보이는데 과잉행동 증상이 많이 호전되는 것에 비해 부주의와 충동성은 더 문제가 되는 것으로 보고되고 있어 등 은 성인기 의 환자의 경우 과잉행동은 의 환자가 증상을 나타낸 반면 부주의 증상은 의 환자가 증상을 나타낸 것으로 보고하였다 아동기에 발병한 환자는 성인이 되어서 증상의 수준이 호전되더라도 여전히 정도의 환자가 기능의 어려움을 겪는 것으로 보고되고 있어 더 많은 교통법규 위반 부정적인 결혼생활 더 많은 범죄행위 낮은 직업적 성취 생산성 저하 등을 보이는 것으로 나타났다 원인유전적요인 는 신경발달학적 장애로 유전적 영향을 많이 받는 것으로 알려져 있다 의 유전에 대한 연구는 초기 가계도 연구 쌍생아 연구와 후보유전자에 대한 연구 및 유전체 전체에 대한 연구에 이르기까지 다양한 방식으로 연구되고 있다 가계도 연구를 통해서 알려진 일차친족의 위험률은 정도로 알려져 있으며 상대 위험도 역시 배로 매우 높은 것으로 알려져 있다 가계도 연구를 통해 환자의 친족 가운데 를 포함하여 품행장애 소아기 발병 양극성 장애 자폐 장애 등 이 함께 유전되는 위험이 높은 것으로 보고되고 있다 많은 쌍생아 연구에서도 의 유전율에 대해 로 매우 높은 수준의 유전율을 보고한 바 있다 의 원인유전자에 대해서는 다양한 후보유전자들에 대한 연구가 이루어졌는데 주로 도파민 세로토닌 아드레날린 및 니코틴 의 신경전달 및 수용체와 관련된 유전자와 함께 신경발달에 관련된 유전자들 에 대한 증거들이 제시되었다 그러나 의 후보유전자들에 대한 증거가 충분히 재현되지 않고 위양성의 가능성도 높아서 후보유전자 연구에 대한 회의적인 시각이 제시되고 더불어 최근 유전체의 염기서열 분석 기술이 발달함에 따라 전장 유전체 연관 분석을 통해 의 유전자를 찾으려는 시도가 많아지기 시작했다 전장 유전체 연관분석을 통한 년의 한 메타분석에서는 번 염색체에 의 감수성 유전자 좌위가 있을 것이라고 보고한 바 있다 또한 최근 여명을 대상으로 한 대규모 연구에서는 자폐성 장애 주요우울장애 양극성 장애 조현병에 대한 전장 유전체 연관성 분석을 시행하였으며 이를 통해 와 주요우울증이 유전적 연관성을 가지는 것으로 보고하였으며 의 유전율을 - 로 보고한 바 있다 전장 유전체 연관성 분석은 아직 충분한 연구가 축적되지 않았고 의 원인유전자에 대한 유전적으로 유의미한 결과를 보여주지 못하고 있다 심지어 기존 후보유전자 연구를 통해 알려진 유전자들도 연관성 분석에서 유의미한 결과를 보여주지 못하고 있다 그러나 전장 유전체 연관분석은 의 원인유전자를 규명하는 데에 혁신적인 도구로 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다 환경적요인 와 관련될 수 있는 환경적 변인에 대해서는 매우 다양한 태아기 독성 물질의 노출 중금속 화학물질 노출 영양적 요인 심리사회적 요인들에 대한 연구가 이루어지고 있다 각 변인들에 대해 많은 연구가 이루어지고 있으며 각 변인들에 따라서 일관되게 와의 연관성에 대한 증거가 제시되고 있는 변인도 있으며 서로 상반된 결과로 충분한 증거가 제시되지 못하고 있는 변인도 있다 예를 들어 영양소 섭취와 납 중독 시청 등은 과거 와 연관성이 있을 것으로 생각되었으나 후속 연구에서 상반되는 연구 결과들로 인해 연관성에 대한 증거가 충분치 않은 것으로 나타났다 반면 에의 노출 태아기의 알코올 노출 태 242

S Lee, et al. 아기 모체의 흡연 등은 와의 연관성에 대한 일관된 증거들이 제시되고 있으며 난산과 심리사회적 역경 등은 와의 연관성에 대한 부분적 증거들이 제시되고 있다 임상양상및경과 의 특징적인 증상들은 일반적으로 세 이전에 시작되며 상당부분은 청소년 및 성인기까지 지속된다 핵심증상과잉행동과잉행동은 의 핵심증상 중 하나로 과도하게 자리를 뜨고 돌아다니거나 몸을 꼼지락거리며 쉴 새 없이 움직이는 양상을 나타내며 성인의 경우 안절부절하지 못하는 모습을 보이기도 한다 과잉행동 증상은 부주의 증상보다 일찍 나타나는 편으로 학령전기나 학령기 초기에 주로 처음 관찰되게 된다 많은 부모들이 유아시기에 과다행동을 관찰하게 되지만 만 세 이전에는 이것이 나이에 적합한 정상 범주의 행동인지 에 준하는 병적인 증상인지를 구분하는 것은 어렵다 더욱이 장소에 따라 증상이 다르게 나타나기 때문에 좀 더 정확한 평가가 필요하게 되며 학교와 가정에서 동시에 안정적인 평가가 가능한 학령기 초기에 대체로 진단을 받게 된다 과잉행동은 나이가 들면서 호전되는 경과를 보여 청소년기나 성인기가 되면 진단기준을 만족하지 않을 만큼 좋아지는 경우가 많다 세의 소아청소년을 대상으로 시행한 한 연구에서는 과다행동의 경우 만이 호전되지 않는 만성경과를 보이는 것으로 보고하기도 하였다 이런 경과는 연령에 따라 진단의 하위유형에 변화를 가져오는데 학령기 초기에는 과잉행동형의 비율이 사춘기에 비해 더 많이 나타나며 나이가 들면서 과잉행동이 호전되면 혼합형의 진단이 부주의형으로 바뀌는 환자가 생긴다 는 증상별로 성별의 차이를 보여 과잉행동형의 경우 여아보다 남아에서 더 많은 것으로 보고되고 있다 과잉행동은 외현화 증상으로 인해 사회적 문제를 일으키게 되어 혼합형의 경우 부주의형에 비해 학교에서 더 많은 반사회적 행동으로 문제를 일으키며 반항적 적대장애나 품행장애가 더 많이 동반될 뿐 아니라 이로 인해 부모의 양육스트레스를 더 많이 유발하게 된다 또한 과잉행동 증상으로 인해 과잉행동형과 혼합형은 부주의형에 비해 사고로 인한 더 많은 물리적 손상을 입기도 한다 함께 분류되어 있다 충동성은 순서를 기다리기를 힘들어하여 부적절하게 끼어들거나 질문이 끝나기 전에 대답해 버리는 등의 양상으로 나타난다 등 은 충동성을 동기 차원 과 인지 차원 의 두 가지로 구분하였다 동기 차원은 처벌에 대한 민감도와 보상에 대한 무관심 수동적 회피 학습 만족 지연의 요소를 포함하며 인지 차원은 억제적 조절과 그 외의 일반적 처리과정의 결함을 포함한다 충동성은 과잉행동에 비해서는 조기에 호전되지 않고 오래 지속되는 경과를 보이는 것으로 보고되고 있다 이로 인해 여러 가지 사회적 기능의 어려움을 초래할 수 있는데 명을 대상으로 세까지 추적관찰한 한 연구에서는 어린 시절의 품행문제와 과잉행동 충동성이 성인기에 더 많은 범죄행위를 유발하는 인자이며 부주의 증상은 범죄행위에 대한 위험인자가 아님을 보고하기도 하였다 부주의아동은 주의집중을 유지하는 데에 어려움을 느끼며 외부 자극에 의해 쉽게 산만해져 과제를 끝내지 못하는 모습을 보인다 또한 세심한 주의를 기울이지 못해 부주의한 실수를 하거나 일상적인 일 과제 물건 등을 자주 잊어버리기도 하며 이야기를 듣지 않는 것처럼 보일 때가 자주 있다 부주의 증상은 다양한 신경심리학적 기능과 연관성을 가지는데 아동은 일반적 인지능력 단기기억 작업기억 처리속도 지속적 주의력 반응시간 다양성 등의 신경심리학적 영역에서 취약한 특성을 보인다 이는 과잉행동 증상과는 크게 관련이 없으며 부주의 증상과 강한 연관성을 가지는 것으로 나타났다 부주의 증상은 과잉행동 증상에 비해 더 늦게 나타나고 과잉행동에 비해 조기에 호전되지 않아 사춘기 이후에도 지속되는 경향성을 보인다 이러한 경향성으로 인해 초기 과잉행동형으로 진단받은 환아가 나이가 들면서 혼합형으로 진단받기도 한다 환자들은 또래에 비해 학업성취도가 떨어지는데 이는 과잉행동 증상보다는 주로 부주의 증상과 강하게 연관된 것으로 알려져 있으며 이는 과잉행동 증상이 학령기에 점차 호전되는 반면 부주의 증상에 수반되는 인지적 특성과 함께 부주의 증상이 조기에 호전되지 않는 경과로 인해 학업수행에 지속적으로 부정적 영향을 미치는 것으로 생각할 수 있다 또한 부주의 형은 혼합형에 비해 더 수동적이고 덜 공격적으로 자기 주장을 덜 하는 편이며 적절한 사회적 행동을 잘 모르는 것으로 보고되기도 하였다 충동성 충동성은 부주의와는 잘 구별되지만 과잉행동과는 잘 구별 되지 않으며 하위유형 역시 과잉행동 충동형으로 과잉행동과 http://www.jkacap.org 243

The Guideline of Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder 관련인지기능결함실행기능 많은 연구자들은 의 핵심적인 기능 결함에 대해 연구해왔으며 실행기능의 결함이 의 증상을 야기하는 것으로 파악하였다 와 은 실행기능에 대해 미래의 목표를 달성하기 위해 적절한 문제 해결 를 유지하는 능력 이라고 정의하였다 실행기능을 구성하는 하위 인지적 요소에 대해서는 연구자들이 제시하는 모델에 따라 다소 상이한 면이 있으나 대개 억제적 조절 간섭조절 작업기억 인지적 유연성 등의 하위 인지 과정을 포함하는 것으로 개념화된다 아동들은 반응억제 경계 작업기억 - 계획하기 등의 실행기능 영역에서 결함을 보이는 것으로 보고되었다 작업기억 작업기억은 실행기능의 중요한 구성요소일 뿐 아니라 의 내적 표현형으로 많은 연구가 이루어졌다 는 작업기억의 결함이 행동 탈억제 로부터 발생하는 이차적인 실행기능 결함의 한 종류라고 주장하기도 하였으나 작업기억 모델은 작업기억을 의 핵심적인 내적 표현형으로 제시하고 있다 의 모델에 의하면 작업기억은 중앙관리자 일회적 완충기 음성학적 기억과 시공간적 기억을 각각 담당하는 하위기억체계로 구성되어 있다 많은 연구자들에 의해 환아의 경우 대조군에 비해 음성학적 하위기억 및 시공간적 작업기억이 모두 저하되어 있는 것으로 나타났으며 메타분석에서는 특히 시공간적 작업기억의 저하가 더 큰 를 나타내는 것으로 보고되었다 보상체계 환자들은 변형된 보상체계의 특성을 보이는데 보상에 대한 역치가 높아져 있는 특징을 보인다 또한 만족을 지연시키기가 어렵고 즉각적인 보상을 강하게 선호하여 나중에 더 큰 보상을 받는 것보다 적더라도 즉각적인 보상에 반응하는 특징을 보인다 한 연구에서는 더 즉각적이고 쉽게 얻을 수 있는 보상에 대한 선호가 교실에서의 과잉행동과 부주의 증상 등과 상관관계를 보이는 것으로 보고하였다 다만 등 은 환아들이 기다리는 동안에 시각적 자극을 제시하는 것이 즉각적인 보상에 대한 선호양상을 감소시킬 수 있다고 보고하기도 하였다 반응시간 변동성 에 대한 신경생리학적 연구 결과 중 일관되게 신뢰성 있는 결과를 보여주는 지표 중의 하나가 환자들에서 반응시간 변동성이 증가한다는 것이며 이는 소아 와 성인에서 공통되게 증가하는 것으로 보고되고 있다 반응시간 변동성이 증가하는 것은 에서만 특이적인 것은 아니며 자폐 장애 조현병 정신병적 증상을 동반한 양극성 장애 외상적 뇌손상 등에서도 관찰되는 소견이다 의 하위유형에 따른 반응시간 변동성의 차이에 관해서는 메타분석을 통해 혼합형과 과잉행동형의 경우는 차이가 없으며 부주의형은 혼합형보다는 다소 낮은 것으로 드러났다 또한 정신자극제로 치료한 후에는 반응시간 변동성이 현저히 감소하는 것으로 보고되기도 하였다 감정기능 에서 인정되는 또 하나의 기능적 결함 중 하나가 감정기능의 결함이다 감정기능은 크게 감정의 인식 기능과 감정의 조절 기능으로 나눌 수 있는데 환자들은 감정 인식 기능의 결함 과 함께 감정 조절 기능의 결함을 함께 보이는 것으로 나타났다 감정 조절 기능의 결함에 대해서 는 감정 조절의 결함이 억제적 조절의 일차적 결함에서 파생되는 이차적 문제라고 논하기도 하였으나 다른 후속 연구들 에서는 환자들의 감정적 기능의 결함이 신경심리학적 인지기능의 결함과는 독립적인 것임을 지지하는 증거를 제시하였다 시간감각 시간감각은 다차원적인 과정을 포함하는 개념으로 시간지각 운동 동기화 시간 예측 시간생산 재생산 - 및 일상 생활에서 시간의 사용 등을 통해 시간감각에 대해 측정하려는 연구들이 이루어졌다 연구 방법론상의 차이들로 인해 명확하게 일관된 결론은 내리기 어렵지만 많은 연구들이 대조군과 환아 간에 시간 길이 감별 시간 길이 재생산 시간 예측 등 여러가지 시간감각 척도에서 유의미한 차이가 있음을 보여주고 있다 또한 뇌영상 연구를 통해서 소뇌 기저핵 전전두엽 피질 등 시간정보처리 와 관련된 뇌영역들이 환아에서 시간감각의 어려움과 관련되어 있는 것으로 보고되고 있다 244

S Lee, et al. 뇌영상연구 연관성 및 기전에 대한 이해도 점차 넓혀지고 있는 실정이다 ADHD 개념의변화에따른뇌영상연구의변화 의 역사를 살펴보았을 때 현재 사용이 되고 있는 라는 정의는 세기 중반에 형성되었으며 세기 초반에만 하더라도 임상가들은 뇌염과 같은 뇌손상뿐만 아니라 출산 시 관찰되는 여러 질환이나 환경적인 영향으로 인해서 질환이 생긴다고 가정하여 미세두뇌손상 또는 미세두뇌기능장애 - 라는 용어를 사용하여 산만하고 활동적이며 충동조절 인지기능의 장애를 보이는 아이들을 명명하였다 이러한 개념을 뒷받침하기 위해 시행되었던 뇌영상 연구를 살펴보면 과 가 명의 를 가진 소아를 대상으로 촬영을 실시한 결과 약 명 에서 대뇌수축 비대칭 이상소견 등이 관찰되었으며 명의 환아들을 대상으로 시행한 다른 연구에서는 에서 비정상 소견이 관찰되었다 하지만 세기 중반 이후 를 소아의 뇌손상에 의한 단일 증후군이라고 생각하는 개념에 대해서 많은 비판이 제기되면서 결국 의 개념을 설명하는 용어는 관찰가능하고 보다 정확히 명명할 수 있는 학습장애 행동장애 과잉운동 그리고 과잉운동아증후군 으로 변경되었다 이후 특별히 뇌손상이 발견되지 않음에도 유전적으로 혹은 선척적으로 발견될 수 있다는 개념이 확산되었고 과학의 발전으로 뇌영상 측정 기술이 향상됨에 따라 다양한 의 뇌영상 연구 결과들이 발표되고 있다 이후 시행된 연구들에서는 전전두엽과 기저핵등이 주목받기 시작하였으며 이러한 부위의 기능이상이 질병과 연관된다는 연구들이 다수 발표되었다 전전두엽과 기저핵은 상호 밀접한 연관을 맺고 있다고 알려져 있으며 기능적 상호작용을 하고 있고 기저핵은 와 관련이 깊은 신경전달 물질인 도파민이 주된 신경물질로서 관여하는 영역이기도 하여 많은 관심을 받아왔다 비교적 일반적으로 관찰되는 소견으로는 정상적으로 존재해야 할 미상핵의 비대칭성이 소실되었거나 역전이 되어 있다는 것이다 하지만 이러한 초기 영상 연구 결과들은 대조군이 확보되지 않은 채 이질적인 집단을 대상으로 시행되었거나 영상획득 기술의 부족으로 인해서 해상도가 낮다는 단점이 있었다 이러한 개념의 변화와 더불어 영상 획득 기술의 발달에 따라 영상 연구는 점차 - 등으로 변화하는 추세이며 뇌영상 연구를 통한 뇌의 각 구조에 대한 지식이 증가함에 따라 에서 보이는 증상과의 최근까지의뇌영상연구결과 아동을 대상으로 뇌영상을 이용한 연구는 많이 진행되어 왔으나 의 명확한 기전을 설명하거나 예후나 치료반응을 예측하기에는 부족한 상태이다 뇌영상 연구에서 주된 관심 부위는 앞서 언급한 바와 같이 실행기능 및 의 병인과 관련되었다고 생각되는 전전두엽 과 기저핵 그리고 최근 들어서 새롭게 주목받고 있는 인지와 운동기능에서 중요한 역할을 담당한다고 알려진 소뇌 이다 전전두엽의 경우 체적의 감소 비대칭성이 소실되며 기저핵의 경우에도 체적의 감소가 관찰되었으며 이는 실행기능과 반응억제과제 수행과 연관성을 보였다 소뇌에서는 위쪽 소뇌의 충부 부위의 진행되지 않는 용적 감소가 지속적으로 관찰되었으며 이러한 용적의 감소는 임상적인 경과에 의해 영향을 받지 않았으나 충부 후하엽 - 의 용적 감소는 치료 유지 시에 감소되는 등 다소 가소적인 변화양상을 보이는 것으로 밝혀졌다 결국 이러한 결과는 충부 후하엽의 용적 감소는 보다 질병의 상태를 반영하는 인자로서 임상적인 치료의 타깃으로 사용할 수 있는 가능성을 시사하는 결과라고 볼 수 있다 또한 경과에 따른 명의 소아를 대상으로 평균 년 동안 경과 관찰하여 시행한 영상 연구에 의하면 소아에서 대뇌피질이 대조군에 비해서 전반적으로 얇아져 있었고 그중에서도 특히 위쪽 전전두엽 부위 와 중심앞고랑 부위 가 특히 두드러진 두께 감소를 보였다 특히 임상적으로 경과가 안 좋은 환아들의 경우 좌측 중심 전전두엽 피질에서 고정된 두께의 감소를 관찰할 수 있었고 우측 두정엽의 경우 임상적 경과에 따라 증상이 완화되면 두께가 대조군에 가까워지는 경향을 보였다 연구에서는 선조체 측두엽 전대상회 소뇌 충부 영역 의 활성화 이상이 관찰되었다 최근에는 앞서 살펴본 구조적 이상뿐만 아니라 뇌 연결성의 이상이 의 주요 병태생리로 작용할 수 있다는 개념이 널리 인식되고 있는 상태이다 특히 내정상태회로 의 이상이 에서 관찰된다는 연구 결과들이 제시되고 있다 환자들의 경우 대조군에 비해서 기본 감각 피질 의 휴식상태 활성강도가 증가되어 있다고 보고하였고 성인 환자 명을 대상으로 휴식상태의 를 분석한 연구에서는 앞쪽 띠이랑 지역과 다양한 영역의 간의 연결성이 감소되었다고 보고하기도 하였다 휴식상태뿐만 아니라 인지적 과제를 수행하는 동안에도 뇌 연결성의 변화는 관찰된다 등 은 환아들이 http://www.jkacap.org 245

The Guideline of Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder 대조군에 비해서 과제 수행 시에 - 가 감소하고 기능적 연결성에 있어서 보상적 증가가 관찰되지 않는다고 보고하였다 흥미롭게도 이러한 저하된 뇌 연결성은 정신자극제에 의해서 정상화되는 결과를 보이기도 하였다 최근에 주목받고 있는 의 경우 많은 연구가 이루어지지는 않았지만 여러 연구 에서 우측 전두엽 양측 좌측 소뇌 등의 의 이상을 보고하고 있다 등 은 양측 측두엽 부위의 백질에서는 가 증가하나 - 백질과 우측 앞쪽의 띠이랑에서는 의 감소가 관찰된다고 보고하였다 그리고 등 은 아동에서 의 감소를 보고하였다 이러한 소견들은 모두 기존의 을 지지하는 소견이다 그 외에도 대부분의 연구에서 가 있는 경우 구조적 연결성 이상을 시사하는 결과들을 반복해서 제시하고 있지만 이러한 연결성 이상이 어떻게 기능적 연결성 이상과 연관되는지 등에 대한 추가 연구가 필요한 상태이다 공존질환 (Comorbidity) 에서 보이는 다양한 증상들은 외의 다양한 정신과적 질환에서도 관찰될 수 있으며 환자들의 경우 절반이상에서 적어도 하나 이상의 정신과적 공존 질환을 가지고 있는 것으로 조사되었다 가장 흔히 동반되는 공존 질환은 적대적 반항장애 로 를 차지하였으며 그 외에 기분장애 품행장애 배뇨 장애 읽기 장애 불안장애 틱장애 였다 공존 장애가 있는 경우 임상경과 예후 약물에 대한 반응 등에 부정적인 영향을 미치며 특히 공존 장애의 수가 많을수록 중추신경자극제의 효과가 떨어지는 것으로 알려져 있기 때문에 공존 장애가 있는 경우 다른 치료전략이 필요하다 발달수준에따른공존장애오랜 시간 동안 는 주로 소아의 질환이라 생각되어 왔으나 최근의 연구 결과들을 살펴보면 소아기에 를 진단받은 아동의 는 성인기까지 증상이 지속되는 것으로 보고되었으며 이러한 증상은 일상 생활에 부정적인 영향을 미치는 것으로 밝혀졌다 하지만 최근에 발표된 뉴질랜드 생애 코호트 연구에 따르면 성인 환자의 에서 아동기 의 병력이 없었으며 신경심리학적 검사와 다인성의 위험인자 등에서 아동기 와 다른 특성을 보이는 것으로 조사되어 추후 연구가 더 필요한 실정이다 성인의 경우 가장 흔한 공존 질환은 사회공포증 특정 공포증 양극성 장애 로 를 진단받은 사람들 중 많은 수는 동반된 다른 질환을 가지고 있는 경우가 많아서 진단에 어려움을 주기도 한다 자체가 다양한 경과를 보이는 것과 마찬가지로 공존 장애 또한 나이가 증가하고 질병의 경과에 따라서 변화하는 경향을 보인다 또한 이러한 증상과 공존 장애의 경과에 따른 적절한 개입 유무에 따라서 치료 및 예후의 결과 등이 달라질 수 있으므로 이를 정확히 파악하는 것은 중요하다 이에 따라 최근 들어서는 공존 질환을 질병의 시간적 발달단계에 따라 - - 등으로 구분하려는 시도도 있다 의 결과에 따르면 학령전기의 아이들에 있어서 가장 많이 동반되는 공존 장애는 적대적 반항장애로 에서 관찰되었으며 그 외에도 의사소통 장애 불안장애 등이었다 또한 공존 장애가 동반되는 경우 항정신병 약물의 사용이 그렇지 않은 군에 비해서 더 많은 것으로 조사되었다 대부분의 진단은 학령기에 이루어지며 학업적인 어려움이나 교실에서의 문제행동들로 인해서 내원하는 경우가 많다 학령기의 경우 증상으로 인해서 전반적인 기능에 부정적인 영향을 많이 미칠뿐더러 다양한 공존 질환이 동반되는 것으로 알려져 있다 를 진단받은 아동 중 약 에서 적어도 하나 이상의 공존 질환이 동반되며 그중 약 에서 적대적 반항 행동이 관찰되며 약 의 경우에서 불안장애가 동반되는 것으로 조사되었다 게다가 증상으로 인해서 와 같은 학습장애가 동반되어 학교생활에 문제를 일으키기도 한다 특히 니코틴과 같은 물질 남용이 가 동반되지 않은 군에 비해서 높은 비율로 관찰되며 향후 성인기에 다른 약물의 남용과 연관될 수 있어서 이를 예방하는 것이 필요하다 사춘기에 접어 들면서 환아들은 적응장애 적대적반항장애 품행장애 불안장애 물질 남용 기분장애 틱장애 등의 공존질환을 보이는 것으로 조사되었다 특히 기분장애가 자주 동반되며 등은 가 동반되는 경우 양극성 장애의 첫 번째 기분삽화의 연령이 낮아지며 기분장애의 246

S Lee, et al. 가족력이 있는 경우에 가 동반되는 경우 향후 양극성 장애로 발전할 가능성이 높다는 연구 결과를 발표하기도 하였다 우리나라의 경우 스마트폰의 보급에 따라서 언제 어디서나 인터넷의 사용이 가능하고 따라서 충동조절의 어려움이 있는 환아들의 경우 더욱 문제가 되고 있는 실정이다 실제로 연구 결과에 따르면 인터넷 중독을 진단을 받은 경우 그렇지 않은 경우에 비해서 더욱 심한 증상을 보였으며 우리나라의 경우에도 인터넷 중독을 진단받은 명의 아동 중 명이 로 동시 진단되기도 하였다 그리고 사춘기에 접어 들면서 진단을 받은 환아들의 경우 적절히 치료받지 못한 경우 관련 증상으로 인해서 학업성적의 저하 등을 보이는 것으로 관찰되었다 전체 학업성적뿐만 아니라 가 없는 아이들에 비해서 또래나 교사들의 평가 또한 부정적인 경우가 많았다 가 사춘기를 거쳐 성인기에 이르면 매우 다양한 경과를 보이며 공존 장애 또한 다양하게 관찰된다 일반적으로 알려진 바에 의하면 과잉행동 충동성 등의 증상은 감소하나 부주의함과 같은 증상은 지속적으로 관찰된다 많은 연구에서는 성인기까지 진단이 유지되는 비율은 대략 정도이나 남아있는 연관 증상으로 인한 기능장애를 보이는 비율이 전체 환자군 중 에 이른다고 보고하고 있다 성인기 환자들은 제한된 시간을 활용하는 것의 어려움 좌절에 대한 조절능력의 감소 자가 동기 부여의 어려움 등의 임상적 특징을 보인다 이러한 특징으로 인해서 대인관계 직업유지 등의 측면에서 어려움을 보인다 공존 장애로는 물질 남용 정서 장애 불안장애 반사회적 인격장애 경계성 인격장애 등에 대해서 보고하고 있으며 이러한 공존 장애로 인해서 직장 가정 그리고 사회적 관계에서 지속적인 문제를 일으키게 되어 사회적 그리고 정서적으로 부정적인 영향을 미치는 것으로 조사되었다 또한 공존 질환의 진단과 관련된 요인들로는 남자 더 많은 증상 낮은 사회경제적 수준 등이 조사되었다 적대적반항장애와품행장애적대적 반항장애는 가장 흔히 와 연관되는 질환이다 가 없는 경우에 품행장애의 유병률은 매우 낮은 편이나 가 있을 경우 에서 품행장애의 진단기준을 만족한다 와 적대적 반항장애가 동반되는 경우 적대적 반항장애의 진단은 유지되는 경향을 보였으며 주요우울증 품행장애 반사회적 인격장애 등의 다른 질환의 위험인자로 작용하였다 또한 품행장애가 동반되는 경우 약물사용장애 흡연 양극성 장애의 위험성과 연관성을 보였다 쌍둥이 연구를 비롯하여 원인론에 대한 연구가 진행된 결과 몇몇 연구에서는 와 품행장애 간에 공유하는 유전적인 변이들을 발견하기도 하였으며 품행장애가 단독으로 있는 경우와 달리 가 동반되는 경우에는 의 심한 표현형이라는 주장도 제기되고 있다 아동의 경우 대인관계 문제를 포함한 주요한 사회적인 기능이상을 보이는 경우에 인격장애 대신 품행장애 진단을 내리는 경우가 많지만 성인기까지 이러한 증상이 나타나는 경우 많은 수에서 반사회적 인격장애 진단이 내려지게 된다 와 적대적 반항장애 또는 품행장애가 동반되는 경우 각각이 있는 경우보다 나쁜 예후를 보이는 것으로 조사되었다 우울증과자살전체 아동들 중 에서 우울증의 진단기준을 만족하게 되며 발병이후 수년 정도 시간이 지난 후에 동반되는 경향을 보인다 특히 여자 아동의 경우 주요 우울장애로 진단받을 확률이 남자 아동에 비해서 배 높고 진단 전에 우울증으로 치료 받을 가능성이 배가량 높은 것으로 조사되었다 에 우울증이 동반될 경우 우울증의 이른 발병 긴 이환 기간 자살 및 입원기간의 증가와 관련된다 또한 적대적 반항장애 품행장애가 있는 경우가 그렇지 않은 경우에 비해서 우울증이 더 많이 발병하고 기능을 더욱 떨어뜨리는 것으로 조사되었다 의 치료 중에 정신자극제는 때때로 짜증스러움 불안정한 기분변화를 동반하기도 하지만 전반적으로 봤을 때 에 대한 약물치료를 할 경우 우울증 증상의 발현을 지연시키거나 보호하는 역할을 하는 것으로 밝혀졌다 특히 경도 또는 중등도 우울증상이 동반된 에 대해서 의 사용은 효과적이었다 환경적인 영향으로 인한 이차적 우울증과 생물학적 유전적 요인과 연관된 일차적인 우울증을 구분하는 것은 향후 치료 방침의 설정과 관련하여 중요하다 자살의 위험성을 높이는 요인으로는 품행장애 물질 남용 인지적 장애 과잉행동이 있는 경우 등이 있었으며 성별에 따라서 남자 아이들의 경우 주요 우울증과 사회공포증이 있는 경우 여자 아이의 경우 외상 후 스트레스 장애가 있는 경우로 밝혀졌다 가 있는 경우 우울증상 등에 대해서 조기에 적극적인 치료를 실시할 경우 이후 발생할 수 있는 자살의 위험성을 낮출 수 있으며 우울장애 품행장애 그리고 물질 남용과 같은 공존 질환에 대해서 발견하여 치료를 하는 것이 반드시 필요하다 양극성장애양극성 장애와 의 증상은 과도한 짜증스러움 증가된 언어 및 활동 억제의 상실 등 비슷한 점이 많다 양극성 http://www.jkacap.org 247

The Guideline of Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder 장애 진단을 받은 아동의 절반 이상에서 의 진단기준을 만족시키며 이러한 경향은 성인에서도 마찬가지로 양극성 장애 중 에서 를 진단할 수 있다 양극성 장애가 동반된 경우 조증 삽화에 비해서 우울 혼재성 삽화가 더욱 많이 관찰되며 이른 발병 잦은 기분삽화 다른 정신과적 질환 우울증 정신증 불안장애 품행장애 적대적 반항장애 그리고 기능 손상으로 인한 삶의 질 저하 등과도 연관된다 또한 양극성 장애가 동반될 경우 그렇지 않은 경우에 비해서 더 심각한 경과와 잦은 기분삽화를 보이며 다른 정신과 질환 등의 공존 장애가 잘 동반된다 특히 조증이 동반될 경우 그렇지 않은 경우에 비해서 주요 우울증상 정신병적 증상 다양한 불안증상 품행장애 적대적 반항장애 등이 동반될 가능성이 높으며 심리사회적 기능의 심한 손상을 보이는 것으로 나타났다 원인론적 측면에서 와 양극성 장애가 동반될 경우 두 질환 모두 전전두엽의 이상이 발견된다는 의견도 있지만 일반적으로는 서로 다른 특성을 가지는 것으로 생각된다 신경심리학적 소견에 따르면 간섭조절 실행 기억 인지적 유연성 등과 관련된 부위에서의 차이는 이를 뒷받침하는 결과이다 불안장애 에서 불안장애가 공존하는 비율은 연구에 따라 다르지만 약 정도이며 일반 인구에 비해서 배가량 높다 흔히 동반되는 불안장애는 사회공포증과 분리 불안장애이며 우리나라의 경우 분리 불안장애가 가장 높은 비중을 차지했다 와 불안장애가 동반되는 경우 각각이 있는 경우에 비해서 더 심한 주의력 문제 학교 공포증 기분장애 그리고 낮은 수준의 사회적 적응 등을 보였다 와 불안장애의 유전성 및 공존성에 대한 연구는 대부분 가족연관분석 에 의해서 이루어졌으며 그 결과 와 불안장애는 가족 내에서 각각 독립적으로 유전되는 경향을 보이는 것으로 조사되었다 불안장애가 동반되는 경우에 충동성이 줄어들고 주의 산만한 것처럼 보일 수 있기 때문에 가 간과되는 경우가 많아 주의 깊은 평가가 필요하며 불안 증상과 더불어 로 인한 증상으로 인해서 더 많은 어려움을 경험할 수 있으므로 적극적인 치료가 필요하다 학습장애 아동에서 정상 대조군에 비해 더 많은 학습장애를 보인다는 것은 밝혀졌지만 학습장애의 동반율은 다양한 조건의 연구집단 평가도구 등에 의해 연구에 따라 로 큰 차이를 보인다 두 질환이 동반되는 경우 각각의 질환에 의한 문제와 더불어 증상들의 상호작용으로 인해서 심각한 학업문제 주의력상의 문제 행동상의 문제가 심해지는 경향을 보여 학교생활에 어려움을 보인다 와 난독증이 공존하는 경우에는 전형적인 난독증만 있는 경우에 비해서 실행기능과 같은 전반적인 인지적 기능 저하 등을 동반하는 경우가 많다 또한 이러한 경우에는 차적으로 문제행동 저하된 자존감 학교 성적 저하 등이 각각의 질병 중 하나만 있는 경우에 비해서 두드러지게 나타날 수 있다 그러므로 아동을 평가할 때 주의력검사와 더불어 발달력 가족력 학업수행을 평가하면서 공존하는 학습장애가 있는지를 면밀히 관찰하여야 한다 틱장애 / 뚜렛장애뚜렛장애를 포함한 틱장애는 와 동반되는 경우가 흔하며 약 에서 동반되는 것으로 조사되었다 대개 증상은 틱증상이 나타나기 년 전 시작되며 틱장애의 가족력이 있는 경우 증상이 일찍 시작된 경우 증상이 심각한 경우에 와의 공존율이 높은 것으로 알려져 있다 틱장애가 동반되는 경우 그렇지 않은 경우에 비해서 더 많은 정신병리 외재화 내재화 증상과 더불어 낮은 사회적 적응을 보인다 틱 증상의 절정은 에 의해서 영향을 받지 않으나 주의력 문제는 틱장애의 심각도와 연관성을 보이고 틱 증상을 억제할 수 있는 능력이 있는 경우 감소된다 이러한 결과는 환자에 있어서 틱 증상이 심각도와 복잡성이 증상의 임상적 지표 역할을 할 수 있음을 의미하는 결과이다 물질남용적절하게 처방된 정신자극제 약물의 경우 물질 남용의 위험성을 증가시키지 않으며 오히려 후에 발생할 수 있는 물질 남용의 위험을 감소시킬 수 있다고 알려져 있다 하지만 전체적으로 가 있을 경우 일반 인구에 비해서 청소년 이나 성인기의 물질 남용의 위험성을 증가시키고 특히 적대적 반항장애나 품행장애가 동반되는 경우에 더욱 위험성이 증가된다 과거에는 이러한 경향이 남자에서 더 두드러진다고 보고되어 왔으나 최근의 연구에 따르면 성별에 따른 차이를 보이지 않는 것으로 조사되었다 담배의 사용에 있어서도 가 있을 경우 좀 더 이른 시기에 사용을 시작하며 더 많은 비율에서 관찰된다 원인론적으로 살펴보면 와 물질 남용 두 질환 모두 도파민 시스템의 이상으로 인한 행동 반응 조절과 동기 조절 시스템의 이상이 관여한다고 생각된다 이는 두 질환 모두에서 관찰되는 의 이상으로 확인할 수 있다 최근 들어서 주목받고 있는 인터넷 중독 또한 와 연관성을 보이는 것으로 조사된다 국 248

S Lee, et al. 내연구에 의하면 초등학생에서 를 진단받은 경우 그렇지 않은 경우에 비해서 인터넷 중독을 동시에 진단받을 가능성이 높았으며 이러한 경향은 성인에서도 마찬가지로 관찰되었다 성격장애 를 진단받은 이후 후기 사춘기와 성인기에 진입하게 되면 일부 환자에 있어서는 하나 이상의 성격장애를 진단받는 경우가 생긴다 하지만 세 이전에서는 성인에서 주로 진단되어지는 반사회적 성격장애 진단보다는 품행장애로 진단되어지는 경우가 많다 성격장애로 진단되어지는 경우 보통 중요한 사회적 기능저하와 관련되는 경우가 많으며 주로 내려지는 성격장애는 경계성 성격장애 반사회적 성격장애 회피성 성격장애 자기애적 성격장애 등이 있다 반사회적 인격장애의 경우 를 진단받은 경우 그렇지 않은 경우에 비해서 배가량 많은 것으로 조사되었다 성인 와 경계성 인격장애는 충동성 감정 조절의 어려움 그리고 인지적 장애 등의 공통된 특성을 보이며 물질 남용 저하된 자존감 대인관계의 어려움 등이 동시에 관찰된다 등 은 경계성 성격장애가 발병하는 데 있어서 아동기의 의 진단이 위험인자로 작용할 수 있다고 발표하였으며 이후 시행된 신경심리검사와 약물 연구에서는 두 질환이 서로 다른 현상이 아니라 한 가지 질환에서 나온 아형일 수 있다는 가설도 제시되고 있다 Non-psychological problems 앞서 살펴본 정신과적 어려움뿐만 아니라 아동의 경우 다양한 비정신과적 어려움을 보이는 경우가 많다 흔히 정신자극제의 사용이 식욕 및 체중의 감소를 일으킨다고 알려져 있으며 자체가 출생 시 저체중과 연관된다고 알려져 있으나 놀랍게도 몇몇 연구에서는 유년기뿐만 아니라 성인기에 이르기까지 체질량 지수가 증가되었다는 연구 결과가 제시되고 있다 아직 확실히 밝혀진 원인은 없지만 가능성이 있는 요인으로는 자체의 증상인 증가된 충동성 행동 조절의 어려움 정서 조절의 어려움 등이 식이에 영향을 주는 것으로 생각되고 있다 그 외에도 가 있을 경우 불면 반복적 두통 근육통 복통 등의 신체 증상을 보이는 경우가 많으며 천식 습진 감염 등의 질환과 연관성이 있다 특히 아동의 경우 경련 배뇨 장애 수면 장애 알러지 등을 가지고 있는 경우가 많고 여자 성인의 경우 섬유근육통이 동반되는 경우가 많다 약물치료 주의력결핍 과잉행동장애 - 의 치료는 크게 약물치료와 행동치료로 구분할 수 있다 에 대한 병태생리학적 정보가 밝혀지기 전에는 단지 부모의 잘못된 양육이 자녀의 증상을 만든다는 이론으로 행동치료적인 접근이 주를 이루었다 하지만 이후 의 신경화학적 이상 소견이 보고되었고 이를 조절할 수 있는 약물이 개발되기 시작하면서 많은 임상가들은 약물치료에 더욱 집중하기 시작했다 이러한 쟁점을 정리하기 위하여 연구가 진행되었고 많은 연구 결과들이 보고되었다 결론적으로 약물치료 단독이 행동치료보다 증상호전에 있어 우월한 효과를 보였고 장기간 효과 역시 더 좋은 결과를 보였다 더불어 행동치료와 약물치료 두 가지 치료를 병합하는 것도 약물치료 단독 치료보다 부가적인 이득이 크지 않은 것으로 알려졌다 하지만 약물치료에 거부감이 심하거나 아이의 상태가 약물치료에 적합하지 않은 경우에는 행동치료가 필요하므로 적절한 조합이 필요할 것이다 현재 치료제로 식약처 - 의 승인을 받은 약물은 정신자극제 중 가 대표적인 약물이고 비정신자극제 중에는 과 α 계열 약물인 이 사용 가능한 약물이다 그 외 삼환계 항우울제 와 - 이 증상을 호전시키는 것으로 알려졌지만 의 승인을 받지 못해 로만 사용이 가능하다 약물치료가 결정되면 환자와 보호자에게 약물의 효과와 한계 그리고 부작용에 대한 정보를 충분히 제공해야 한다 약물에 관한 자세한 정보는 아래에 기술하였다 정신자극제 (Stimulants) 정신자극제는 많은 연구에서 치료에 효과적인 것으로 밝혀졌다 정신자극제의 사용량은 꾸준히 증가하고 있는 추세이다 미국 소아과학회 - 와 미국 소아청소년정신과학회 에서는 치료에서 정신자극제 사용을 추천하고 있으며 우선적으로 선택해야 할 약물로 와 을 지정하고 있다 다른 계열의 약물과 비교한 정신자극제의 효과크기 는 에 정리하였다 를 대상으로 다유형 치료 연구 에서는 정신자극제의 사용이 부주의 과잉행동 충동성을 호전시킬 뿐 아니라 파괴적 행동을 약화시키고 학업적 성취와 적절한 교우관계 유지에도 도 http://www.jkacap.org 249

The Guideline of Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Table 5. ADHD medication effect size 204) 움이 된다고 보고하였다 미국에서는 제제 도 널리 사용되고 있으나 현재 국내에서 제제들만 사용 가능하다 정신자극제의 용량과 임상 반응과는 차 선형 - 의 관계로 고용량을 사용할수록 증상은 좋아질 수 있지만 부작용의 위험 역시 증가하게 된다 따라서 초기 용량 은 가장 낮은 용량으로 시작하여 부작용의 발생 여부를 확인 하고 이후 주 간격으로 신속하게 증량할 수 있다 물론 각 환 자에 따라 반응이 달라질 수 있으므로 환자의 특성에 따른 개 별적인 적용이 필요하다 증상이 충분히 호전되었거 나 심한 부작용이 나타났을 경우 증량을 중단하며 그 외에 는 최대 용량까지 증량할 수 있다 최대 용량은 와 의 경우 이고 - 의 경우 로 정해져 있지만 체중에 따라 더 높 은 용량이 필요할 수 있다 약물 복용 횟수를 줄여 편의성 을 향상시키기 위해 보다 를 사용하는 경우가 증가하고 있다 아침 약물은 소 화불량 오심 등의 소화기계 부작용을 줄이기 위해 식사 후 복용하는 것이 권장된다 비록 가 시 간까지 약물효과가 유지된다고 하지만 몇몇 아이들은 약물대 사 속도가 빨라 효과가 유지되지 못하는 경우가 있다 이러한 경우 오후에 를 사용하는 것이 도움이 된다 에 의 하면 정신자극제를 충분한 기간 동안 최대용량을 사용하였어 도 효과가 부족한 경우 등가용량의 다른 계열 정신자극제를 사용하라고 하였으나 우리나라의 경우 이 시판 되지 않으므로 적용하기 어렵다 대신 로 의심되었 던 과거력 등을 다시 확인하여 초기에 발견하지 못했던 공존 질환 기분 불안 발달 장애 등 에 관한 평가가 다시 필요할 것 이다 현재 사용이 가능한 약물의 종류와 권장 용 량 주의해야 하는 부작용에 관해서 에 정리하였다 Immediate-release(IR)-methylphenidate Effect size Stimulant medications 1.0* α-agonist medications, ER 0.7 Atomoxetine 0.7 0.2: small effect size, 0.5: moderate effect size, 0.8: large effect size. *0.4-0.8 in preschoolers. ADHD: attention-deficit hyperactivity disorder, ER: extended release 가 치료에 효과적이라는 사실은 이미 년 전부터 보고되었다 하지만 작용시간이 짧다는 특 징 때문에 최소한 하루에 번 이상 복용하는 번거로움이 있 었다 이후 개발된 가 이러한 단점을 극복하여 시간 이상의 작용시간을 보여주고 있지만 에 비해 작용개시 시간 이 느린 특성을 가지고 있으므로 두 가지 제형의 상호보완적 활용이 가능하다 Long-acting form methylphenidate 의 단점을 보완하기 위해서 가 개발되었다 약물의 효과가 시간 정도 유지되어 아침에 복용한 뒤 학교에서는 약물을 복용하지 않아도 되어 환자와 부모 모두 만족도가 향상되었고 따라서 순응도 역시 좋아졌다 초기 투여 시 으로 증량하고 으로 넘어갈 필요 없이 바로 으로 사용한다 비록 제제보다 작용시간은 증가했지만 작용개시 시점이 늦어지고 효과적인 면에서 부족하다는 의견도 있었다 현재 우리나라에서 사용 가능한 은 아래와 같다 R R 는 약물효과가 나타나려면 시간 정도 소요되고 대략 시간의 작용시간을 가지는 것으로 보고되었으며 년에 처음 승인을 받았다 R 겉에 가 둘러싸고 있고 안으로는 반투막 과 두 개의 층과 삼투압으로 활성화되는 한 개의 층으로 이루어진 핵심부분 으로 구성되어 있다 물이 작은 구멍을 통해 안으로 들어가면 안에 있던 를 밖으로 밀어내게 되고 시간 동안 그 양이 증가하는 양상을 보인다 즉 R 을 복용한 경우 처음 가 방출되고 이후 하루 번 용량이 로 전달되어 방출하게 된다 이러한 장기적인 지속효과를 얻기 위해서는 제제를 분할하지 않고 그대로 복용하는 것이 중요하다 한 개방형 연구에서는 가 에 비해 치료에 더 좋은 효과를 보이는 것으로 나타났는데 이러한 결과의 가장 큰 이유로는 하루에 한 번만 복용해도 된다는 점 때문에 순응도가 향상되었기 때문이었다 R R 는 미국에서 처음 치료제로 승인을 받았다 두 가지 구성성분인 와 가 비율로 섞여 있다 유럽에서는 이라는 이름으로 판매되고 있다 이 약물 역시 통째로 삼켜서 복용하는 것을 권장하고 있으나 캡슐을 열고 안에 내용물을 250

S Lee, et al. 주스 같은 음식물에 뿌려서 복용하는 방법도 에서 인정받고 있다 복용한 뒤 시간 후에 첫 번째 최고 농도에 도달하고 시간 후에 두 번째 최고 농도에 도달하며 효과는 시간까지 지속된다고 알려졌다 두 번째 최고 농도를 보이며 효과는 시간까지도 지속된다고 알려졌다 이와 비슷한 구성성분인 약물로 가 있고 과 의 비율이 인 점이 차이점이다 하지만 현재 국내에서는 시판되지 않아 사용할 수 없다 특수한대상에서의적용 ( 학령전아동 ) 많은 어린 아이들 특히 학교를 들어가기 전의 만 세 아이들도 진단을 받을 수 있으며 정신자극제와 같은 약물 Table 6. Pharmacotherapeutic agent for the treatment of ADHD in children and adolescents Generic class Brand name Dose Duration of effect Methylphenidate stimulants Methylphenidate IR Penid 5, 10 mg, Perospin Tab 10 mg 5 mg two or three times a day, to a maximum of 60 mg 3-5 Concerta Concerta OROS Tab 18 mg/day, to a 12 18, 27 mg maximum of 72 mg Metadate CD Metadate CD ER 20 mg/day, to a 6-8 cap 10, 20, 30 mg Medikinet retard cap10, 20, 30, 40 mg maximum of 60 mg Norepinephrinereuptake inhibitor (atomoxetine) Strattera Strattera Cap 10, 18, 0.5 mg/kg/day once At least 25, 40, 60, 80 mg or twice daily, 10-12 Atomoxin Cap 10, to a maximum 18, 25 mg of 1.4 mg/kg Atocera Cap 10, 18, 25, 40 mg Artlex Cap 18, 25, 40, 60 mg Whanin atomoxetine Cap 18, 25, 40, 60, 80 mg α2-adrenergic agonists Extended-release Kapvay ER tab 0.1 mg once or twice At least clonidine 0.1 mg daily, to a maximum 10-12 of 0.4 mg/day Common side effects Headache, abdominal pain, decreased appetite, delayed onset of sleep Upset stomach, decreased appetite, dizziness, fatigue, nausea, mood swings Somnolence and sedation, fatigue, insomnia, nightmares, dizziness, dry mouth, symptoms of upper respiratory tract infection ADHD: attention-deficit hyperactivity disorder, ER: extended release, IR: immediate-release Uncommon side effects Tics, slowed rate of growth, agitation or anxiety, increased heart rate or blood pressure Jaundice and liver involvement, suicidal ideation, slowed rate of growth, allergic reactions, priapism Cardiac conduction abnormalities, mood changes, allergic reaction http://www.jkacap.org 251

The Guideline of Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder 치료로 호전을 기대할 수 있다 하지만 실제로 이 연령을 대상으로 하는 약물치료는 많이 진행되고 있지 않다 미국 에서 진행한 연구 결과에서도 는 학령전기 아동에게도 효과적이지만 학령기 아동에 비해 는 적은 것으로 보고되었다 그 외에도 학령 전 아동을 대상으로 행동치료 단독으로도 충분한 임상적 호전을 보였다는 점과 여전히 남아있는 성장지연에 대한 부모들의 걱정이 크다는 점 때문에 약물치료가 제한적으로 사용되고 있다 만 세의 아동을 대상으로 하는 연구는 그리 많지 않다 주로 관련 연구였고 한 개의 다기관 연구와 개의 다소 규모가 작은 단독기관 연구가 보고되었다 이를 통해 보고된 아동의 총 수는 명이었고 개의 단독기관 연구 중 개의 연구가 유의한 효과가 있다고 보고하였다 효과뿐 아니라 안정성 측면에서도 크게 우려할 점은 보고되지 않았지만 아직 승인을 받지 못했으므로 로 사용되고 있는 실정이다 만 세의 아동은 정신자극제 대사가 느리다는 연구 결과가 있으므로 초기 용량을 더 줄이고 증량 역시 더 작은 단위로 시행하는 것이 안전하다 청소년과성인 ADHD 최근 발표된 장기간 추적 연구에 따르면 아동기에 로 진단된 환자의 가 청소년을 거쳐 성인이 되어서도 진단기준을 만족하며 유병률은 로 보고하고 있다 따라서 청소년과 성인 를 대상으로 하는 치료의 필요성이 대두되었다 최근 연구 결과에 따르면 청소년기에도 어린 아동의 경우와 마찬가지로 정신자극제의 효과가 있다고 보고하고 있으며 이는 성인에서도 마찬가지 결과였다 하지만 약물 사용 시 주의할 점으로 물질 남용의 위험성을 평가하는 것이다 실제로 청소년들 사이에서 약물을 치료 이외 다른 목적으로 사용하는 경우가 많이 발생하였고 이에 대한 임상가의 주의가 필요하다 중독의 위험성이 있는 청소년들은 중독 가능성이 떨어지는 약물인 또는 - 을 사용하는 것이 안전하다 비정신자극제 (Nonstimulant) 혹은 계열의 정신자극제가 치료의 첫 번째 선택약물로 되어 있고 효과성 역시 많은 연구에서 입증이 되어 있다 하지만 여러 가지 이유로 비정신자극제 약물치료가 사용되고 있으며 세 이상의 아동을 대상으로 승인을 받았다 비정신자극제를 선택하는 이유를 살펴보면 정신자극제를 최대한 사용했지만 충분한 반응을 보이지 않았던 경우 정신자극제에 심한 부작용이 발생한 경우 식 욕부진으로 인한 성장지연에 대한 걱정이 많은 부모인 경우 아동이 저체중인 경우 환아 또는 가족구성원에서 중독의 위험성이 의심되는 경우에 혹은 α 와 같은 비정신자극제를 선택하게 된다 이들 약물은 단독 치료로도 효과가 있지만 정신자극제에 치료반응이 부분적인 경우 병합치료로써도 도움을 줄 수 있다 Atomoxetine 은 선택적 노르에피네프린 재흡수 억제제로 많은 연구를 통해 효과가 입증이 되어 만 세 이상의 아동과 청소년을 대상으로의 사용에 승인을 받았다 기존의 연구들을 통해 은 아동 청소년 성인 환자들에서 위약보다 좋은 효과를 보이는 것으로 밝혀졌고 효과와 안정성에 관한 메타분석 연구에서도 두 가지 모두 위약에 비해 유의하게 좋은 것으로 입증되었다 그 외 공격성에서는 큰 차이를 보이지 않았지만 자살사고와 행동에 있어 유의한 차이를 보였다는 연구 결과도 보고되었다 다른 약물들과 마찬가지로 반항적인 모습에도 효과적인 것으로 밝혀졌고 특히 불안장애가 공존하는 경우 다른 약물들에 비해 우월한 결과를 나타냈다 최근 총 명의 아동을 대상으로 하는 대규모의 메타분석 연구에서는 의 치료 효과가 비록 와 α 인 보다 효과가 부족한 것으로 나타났지만 긍정적인 효과는 분명히 있는 것으로 입증되었기 때문에 앞서 이야기한 적응증과 부작용 측면을 모두 고려하여 약물을 선택하는 것이 합리적일 것이다 증량은 최소한 일 간격으로 목표 용량까지 도달하는 것을 권장하고 있고 하루에 두 번을 나누어 복용하는 경우 반항적인 양상과 소화기계 부작용을 줄일 수 있는 것으로 알려졌다 과 같이 억제효과가 있는 약물을 같이 복용하는 경우 더 적은 용량으로 천천히 증량하는 것이 필요하다 정신자극제에 비해 수면과 식욕에 미치는 영향은 상대적으로 적으나 오심과 진정은 더 많이 발생할 수 있다 은 치료 시작 주부터 위약보다 효과가 좋았고 주경에 최대효과가 관찰될 수 있다 하지만 평균적으로 와 α 약물에 비해 천천히 약물효과가 나는 것으로 밝혀졌다 따라서 환자 및 부모에게 최소한 주간 지속 투여하면서 효과 여부를 판정하는 것이 중요함을 설명해야 한다 α-agonist(clonidine and guanfacine) 앞서 언급했듯이 를 사용하기 어려운 경우 다른 대체 약물을 찾아야 하는데 그중 α 계열의 약물로 252

S Lee, et al. 과 이 있다 본래 항고혈압 약제로 개발되었고 뇌간에 위치한 수용체를 자극함으로써 말초신경의 을 유발시켜 혈압을 낮추는 작용을 하였다 고혈압 약물로 널리 사용되던 중 를 비롯한 여러 정신과적 증상 치료에 도움이 된다는 연구 결과들이 발표되면서 오랜 시간 로 사용되어 왔다 특히 와 으로 치료 받는 과정에서 문제행동 틱 수면 장애 등이 지속되는 경우 이 계열의 약물을 사용하는 경우 효과적인 것으로 보고되었다 은 단독 혹은 와의 병합요법으로 증상을 감소시키지만 전반적인 효과크기는 앞서 설명한대로 보다 적다 더욱이 약물 기전상 발생할 가능성이 높은 진정효과 서맥 저혈압 등의 부작용 때문에 사용이 제한되었었다 하지만 최근 발표된 메타분석 연구 결과처럼 효과성과 안정성 모두 확보되어 있어 미국에서는 만 세 이하의 소아청소년 환자에 있어서 단독요법 또는 다른 와의 병용용법이 승인은 받은 상태이다 세의 소아청소년 환자를 대상으로 개의 무작위 이중맹검 상 연구에서 단독요법과 병용요법 모두 증상 감소에 효과적이었고 의 효과크기는 의 효과크기는 이었다 가장 흔한 부작용은 졸림과 피곤이었지만 의 복용량과는 무관한 것으로 나타났고 치료 중 발생한 심혈관계 이상은 약물에 의한 것이 아니며 위험한 상호작용 역시 발견할 수 없었다고 한다 한편 은 과 유사하지만 조금 더 선택적인 α 이다 은 α α α 와 비슷한 비율로 결합하는 반면 은 전전두엽 부위의 시냅스 후 α 에 더 경쟁적으로 결합하는 특성을 가졌다 이러한 차이점 때문에 에 비해 중추신경계를 저하시킴으로 인해 발생하는 진정작용과 혈압을 낮추는 등의 부작용이 적고 비교적 작용시간이 길다는 장점을 갖는다 여러 연구에서 와 틱이 동반되어 있는 아동에서 효과적인 것으로 보고되었고 년 미국 에서 만 세 아동을 대상으로 약물을 사용하는 것이 승인되었다 두 약물 모두 혈압을 낮추는 효과가 있으므로 좀더 엄격한 약물처방 및 조절이 필요하다 과용량을 복용한 경우 저혈압의 위험성이 있으며 불규칙한 복용은 반응성 고혈압 을 발생시킬 수 있다 진정작용이 있으므로 초기에는 자기 전에 복용하는 것이 권장되며 은 아침과 저녁 회 복용법으로 주마다 서서히 증량하는 것이 원칙이다 효과는 약물치료 시작 주 사이에 관찰할 수 있으나 최종 효과 판정은 충분한 용량을 주간 사용한 뒤 하는 것이 좋다 만약 일 이상 약물 복용을 중단한 경우에는 다시 초기 용량부터 시작하는 것이 안전하다 갑작스런 중단으로 반응성 고혈압과 틱이 발생할 수 있으므로 주 간격으로 점진적으로 감량하는 것이 필요하다 Bupropion 은 여러 연구를 통해 증상을 개선시키며 공존 질환 중 우울장애나 흡연 등의 문제가 있는 경우 효과적인 것으로 보고되고 있다 현재 국내에는 의 가지 제형이 시판되어 사용되고 있다 기존의 여러 연구에서 치료에 있어서도 효과가 입증되었으나 승인을 받지 못해 여전히 로만 사용이 가능하다 은 다른 비정신자극제인 이나 α 계열의 약물보다 작용개시 시간이 빠르며 효과크기 역시 부족하지 않은 것으로 알려졌다 또한 가 가지고 있는 남용 및 의존성이 위험이 거의 없다는 장점을 가진다 그러나 성인과 마찬가지로 발작 과 식이장애 의 위험성이 있는 경우 사용하지 않는 것을 권장한다 아동청소년이 을 복용했을 경우 성인에 비해 반감기가 더 짧다는 보고가 있어 하루에 두 번 분복하는 것이 권장되고 이를 통해 약물로 인해 발생할 수 있는 부작용을 줄일 수 있다 초기 용량은 으로 시작하며 까지 증량할 수 있다 발작의 위험성이 증가할 수 있으므로 한 번에 이상을 복용하지 않도록 한다 그 외 신기능과 간기능에 이상이 있는 아동청소년의 경우에는 더 적은 용량으로 치료를 시도해야 한다 비록 최근 발표된 메타분석 연구에서 다른 약물치료보다 효과가 부족한 것으로 나타났지만 이는 아동청소년에서 에 관한 무작위 배정 이중맹검 약물 연구가 부족한 것이 그 이유로 제시되었다 따라서 임상에서는 개인 특성에 따라 사용을 충분히 고려할 수 있는 약물치료로 보고되고 있다 Tricyclic antidepressants 역시 의 약물치료로 많이 사용되어 왔다 작용시간이 긴 특성 때문에 남용의 위험성이 있는 환자에게 사용하기 용이하고 우울증이나 틱 관련 문제가 있는 경우 사용을 고려할 수 있다 하지만 약물이 가진 심혈관계 부작용의 위험성으로 우선 선택되는 약물은 아니며 치료 효과 역시 정신자극제에 비해 부족하다는 것이 입증되어 최근 사용이 많이 감소하였다 의 종류로는 이 있는데 그중 은 사용 중 돌연사 가 보고되어 최근에는 거의 사용 http://www.jkacap.org 253

The Guideline of Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder 하지 않고 있다 심혈관계 이상은 가장 중대한 부작용 중 하나이므로 를 사용하기 전과 증량하는 과정에서 항상 점검하여 안전성을 확보해야 한다 는 에 의해 대사되므로 다른 약물과의 상호작용에 주의해야 하며 대사작용이 느린 환자 는 약물 증량에 있어서 더욱더 주의가 필요하다 을 사용할 경우 세 이상의 아동은 하루에 으로 시작하도록 한다 이후 증량하기 위해서는 세는 씩 세는 씩 세 이상에서는 씩 일 이상의 간격을 둘 것을 권장하고 있다 비약물치료 의 치료에는 다방면적인 접근과 치료 계획이 필요하다 약물치료가 차 치료로써 효용성이 입증되어 있으나 환자나 가족이 약물치료를 거부할 수 있으며 불면 식욕부진 성장지체 등의 부작용으로 인해 약물치료를 꺼리는 경우도 있다 한 연구에 따르면 로 진단받은 아이들의 정도가 약물치료를 시작하지 않은 것을 알 수 있다 또한 약물치료를 받는 경우에도 약물치료에 반응하지 않거나 잔존 증상으로 인해 어려움을 겪을 수 있다 이를 위해 여러 종류의 비약물적 치료 방법들이 적용되고 있으며 여러 연구들을 통해 그 유효성이 검증되고 있다 약물치료를 받는 환자들에서 잔존 증상을 가지는 경우 비약물적 치료법은 약물효과와 더불어 부가적인 치료 효과를 가져오며 대다수의 전문가와 치료 가이드라인들은 약물치료에도 불구하고 잔존 증상으로 어려움을 겪는 경우 그룹 또는 개인으로 질병 중심의 정신치료를 하는 것을 권고한다 부모교육 아동들은 여러 동반된 증상들로 인해 지시 따르기가 되지 않고 일상 생활에서 할 일을 수행하지 못하는 등 문제행동을 보이는 경우가 많다 부모들은 이에 대해 부정적으로 반응하게 되며 부모와 아동의 상호작용이 강압적인 과정이 되며 서로의 행동을 부정적 강화를 통해 조절하려고 한다 예를 들어 아동이 부모의 지시를 따르지 않으면 부모는 부정적으로 반응하게 되며 하나의 순환고리를 만들어 매번 감정적 어조나 그 심각성이 상승하게 된다 부모나 아동 중 하나가 상대의 요구를 들어주게 되면 순환고리는 끝이 나게 되나 상승하는 부정적 행동 양식은 강화된다 환아들에서 보이는 기능적 결합과 품행문제들은 이러한 과정을 통해 강화된다 부모교육 프로그램은 이러한 여러 문제점들을 개선시키기 위한 것으로 의 위험이나 다른 품행적 질환들의 위험 을 가진 아동들의 부모를 대상으로 하게 된다 여러 부모교육의 주된 공통점은 긍정적 지지적이고 세밀한 부모 역할을 증가시키고 주도적이고 적절한 훈육 전략을 이용하여 양육의 일관성을 높이는 것이다 부모교육은 의 증상보다는 기능적 결합에 초점을 두고 있다 아동과 청소년 환아들에서 정해진 시간에 숙제를 하는 것과 같이 부모의 요구를 잘 따르게 하고 아침에 학교가기 준비 등 일상 생활을 해나갈 때 부모에 의존하는 것을 줄이며 부모들의 요구에 대한 반항을 줄이는 것 등이다 또 다른 목표는 부모들의 고압적이고 비기능적인 부모 역할을 다루는 데 있다 이러한 고압적인 부모 아이의 관계 순환고리는 가정 바깥 환경에서의 여러 가지 기능적 결합을 예측하게 한다 품행문제를 가진 아동에서는 부모의 관리 기술을 향상시킴으로써 문제행동을 줄이는 효과를 가져올 수 있다 이처럼 부모교육은 에 특이적인 치료는 아니지만 파괴적인 행동을 가진 아동들에게 효과적이다 특히 아동기 환아들에게 효과적인 치료법이나 청소년기에는 아동기에 비해 덜 효과적이다 부모교육은 주로 주 회 세션으로 시행되며 그룹이나 개별 교육으로 진행된다 방식은 가지 기본 타입으로 나눠볼 수 있다 환경적 사건들의 변화를 통해 아동의 긍정적 행동이나 부정적 행동의 빈도를 증가 또는 감소시키는 것 부모 조언 업무 요구 교사 설명 등 주어진 업무를 할 수 있도록 재구성하는 것 업무량 줄이기 흥미있는 과제물 추가하기 등 아동 행동의 결과의 본성을 변화시키는 것 관심 칭찬 토큰 강화 체벌 등 예를 들어 구체적인 주제들을 살펴보면 긍정적인 부모의 관심과 특별 시간을 제공한다 사회적이고 감정적인 교감을 하고 지속적으로 지도한다 효과적인 칭찬과 격려를 사용한다 동기 부여를 위한 명확한 보상프로그램을 사용한다 규칙 책임감 할 일 등을 효과적으로 실행시키는 방법 배워야 할 일상을 예측 가능하게 해주고 명확한 경계를 설정하여 주는 것 나쁜 행동은 무시하기 안정시키기 위해 타임아웃 사용행동부모교육은 강화 기술 긍정적 주의 칭찬 등 의 수행에 초점을 두고 있는데 그것은 다음과 같은 이유 때문이다 강화를 사용하는 것은 파괴적인 행동을 적게 야기하며 체벌 기술의 필요성을 줄인다 강화를 사용함으로써 강제적인 순환이 중단된다 강화 프로그램을 지속적이고 효과적으로 수행하는 것이 254

S Lee, et al. 체벌 프로그램을 꾸준히 수행하는 것보다 하기가 쉽다 부모교육의 효과에 대한 여러 연구들에서 아동의 파괴적인 행동을 줄이는 데 효과가 있는 것으로 보고되었지만 연구 결과들의 대부분은 부모 보고에 의존하고 있기 때문에 그 결과가 다소 긍정적으로 보고되었을 가능성이 있다 또한 대부분의 연구들이 부모교육 시행 이후 수개월 안의 결과들이어서 장기적 효과에 대해서는 알 수 없다 그리고 그 효과가 가정 환경에 국한되어서 평가되었기 때문에 학교 등과 같이 다른 환경에서까지 일반화시킬 수 없다 학교에서의행동적개입교사 교육은 학교 상담 교사나 학생정신건강증진 사업 내 전문가 교육 등을 통해 이루어질 수 있다 교육의 내용은 교실 내에서 사용하는 전략과 아동 개인에 사용되는 내용 모두를 포함한다 교사들은 효과적인 주도적 학급 운영 방안을 교육받는데 지속적인 학급 규칙과 할 일들 경계를 설정하는 것 반 학생 모두를 대상으로 하는 긍정적 강화 그리고 학급 내에서 파괴적인 행동들을 보이는 일부 아이들에게 동일한 전략을 개별적으로 적용시키는 것 등이다 일반 학급에서 환아들은 주의를 분산시키는 여러 상황들 창문 출입문 장난감 등 로부터 떨어진 곳 가능한 교사 근처에 자리를 배치한다 학업수행은 가능한 오전 시간에 하도록 하며 오후 시간에는 신체 활동 수업을 더 많이 배치한다 학업 시 수행 시간이 짧아야 하고 난이도가 환아의 개별 능력에 맞춰지게 한다 가능한 쉬운 과제를 통해 자신감을 쌓은 후 어려운 과제를 제시한다 신체적 활동은 증가시키는 방향으로 여러 심부름을 지시하고 수업을 진행하는 것이 과제를 수행하는 행동을 개선시킨다 환아의 상태에 맞는 교사의 유연한 대처가 필요하다 환아들이 학급 내에서 긍정적인 행동을 유지하도록 하는 몇 가지 기본적인 전략들이 있다 학생들에게 학급 규칙에 대해 자주 상기시켜주고 적절한 행동이 나타나면 공개적으로 칭찬해준다 학생과 적절한 눈맞춤을 유지한다 새로운 활동을 시작하기에 앞서 학생에게 기대되는 행동을 상기시킨다 교실 내에서 돌아다니며 학생을 능동적으로 감시한다 행동을 수정하기 위해 비언어적 신호를 사용한다 학급 내 활동들에서 적절한 속도를 유지한다 활동들의 명확한 일과표를 제시한다 증상이 심하고 파괴적인 행동이 동반된 환아들에게는 학급 내에서 어떤 시기에 어떠한 방법으로 적절하게 개입할 지를 지도하는 해석적 아동 평가 - 에 중심을 둔다 학교에서의 행동적 개입은 부정적인 행동의 전후관계 선행요인과 결과 를 이해함으로써 긍정적 행동의 개선 방법을 모색한다 부정적 또는 수행 거부적 행동은 다음과 같은 기능을 한다 원하지 않는 행동이나 상황을 피하거나 도망가는 것 선호하는 상황이나 물건을 얻기 위해 관심을 얻기 위해 감각 자극행동적 개입에는 순행적 개입과 반응적 개입이 있다 순행적 개입은 조언과 단서 사용 파괴적 행동의 선행요인에 직접적인 것으로 를 가진 환아들이 그러한 행동에 개입이 덜 되도록 한다 한편 반응적 개입은 행동의 결과에 초점을 두며 긍정적인 행동은 강화 토큰 이코노미 하고 부정적인 행동 공격성에 대한 타임 아웃 등 은 무시하거나 체벌한다 두 가지 방법 모두를 적절하게 사용하는 것이 더 효과적인 결과들을 가져온다 행동에 대한 일기 는 학생들의 행동에 대해 학교와 가정의 규칙적인 의사소통을 위해 고안된 형태이다 에는 명확하게 명시된 목표 행동 리스트가 있고 일정 시간 동안 학교 내 활동 시간 그 행동들이 나타날 경우 그것의 빈도 기간 등을 체크하도록 되어 있다 이상적으로 학생이 를 부모에게 보여주면 목표치가 달성했을 경우 부모는 미리 정해진 보상을 해주게 된다 부모의 협조가 어려운 경우 교사는 강화방법으로써 토큰 강화 시스템을 사용할 수 있다 학교에서의 행동적 개입은 여러 연구가 이루어졌으며 아동들의 문제행동을 줄이는데 효과적이며 그들의 초기 학업 능력을 향상시키는 데도 도움이 된다 방학훈련프로그램방학 훈련 프로그램은 효과가 증명된 여러 가지 중재 프로그램들의 집합체로 아동을 캠프와 같은 환경에 초대하는 것이다 대부분 이러한 개입들은 아동들의 자연적 환경에서 조작적 조건화와 사회적 학습 원리에 의존하여 이루어진다 이 프로그램은 가지 요소들을 포함한다 아동 행동 관리를 위한 부모 훈련 행동변화기술의 학급 내 수행 학업적 그리고 스포츠 기술의 연습과 교육 사회기술훈련 대표적으로 스포츠에 참여하는 것 약물 복용 세까지의 아동과 청소년을 대상으로 하며 주 동안의 프로그램으로 진행된다 나이가 같은 명 정도가 한 그룹을 이루게 되며 치료자가 각 그룹의 치료를 수행하게 된다 여름방학 내내 같은 그룹의 아이들과 머물면서 그룹으로서 기능을 수행하며 친구들을 만들고 어른들과 적합하게 상호 http://www.jkacap.org 255

The Guideline of Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder 작용하는 법 등을 집중적으로 경험하게 된다 방학 훈련 프로그램에서는 모든 개입이 정상적인 아동과 청소년들의 활동 내용 속에서 이루어진다는 점이 중요하다 이러한 개입은 상담사 교사 보조교사들에 의해 이루어지며 임상가의 지도 관리를 받게 된다 아동뿐만 아니라 부모의 효과적인 양육 방식 또한 다루어지며 방학 훈련 프로그램 외의 상황에서 적용할 수 있게 된다 방학 훈련 프로그램은 개 이상의 무작위 대조 실험이 진행되었고 그 효과가 검증되었다 인지행동치료인지행동치료는 인지적 개입과 행동적 개입의 요소들을 가지는 여러 질환들을 조절 관리하기 위한 접근 방법이다 인지행동치료는 생각 감정 행동이 서로 상관관계가 있으며 이 세가지 중 한 부분이 바뀌게 되면 나머지 부분들이 개선될 것이라는 전제를 기본으로 한다 대부분의 인지행동치료는 환경에 대한 개인의 반응을 중재하는 인지적 활동에 개입한다 인지적 요소는 기능에 부정적인 영향을 주는 생각 양식을 찾는데 중점을 두며 치료적 작업은 이러한 부적응적 생각과 가정을 바꾸는 데 목적을 둔다 인지행동치료에 쓰이는 인지 기술들은 심리 교육 과 인지 재구성이 있다 심리 교육은 아동과 부모에게 질병과 증상들에 대해 교육하고 인지행동치료가 어떠한 도움을 줄 수 있는지 교육하는 것이다 인지 재구성의 목표는 아동이 자기자신과 문제들을 다른 방식으로 생각하도록 하는 것이다 자동 사고를 기록하고 인지적 오류를 찾고 문제들을 재구성하며 자동 사고에 반하는 증거들을 찾는 활동 등이 포함된다 행동적 요소는 자동 사고를 교정하는 데 도움을 주는 행동적 기술들을 사용한다 역할 놀이 유관 강화 - 노출 이완 훈련과 활동 계획 세우기 등이다 역할 놀이는 치료자와 함께 배운 기술들을 연습하는 기회를 제공하여 치료 세션 이외의 상황에서 기술을 사용하도록 도와준다 유관 강화는 치료 순응을 높이는 데 도움이 되는 보상 시스템을 사용하는 것이다 노출 요법은 불안장애를 가진 환아들에게 도움이 되며 활동 계획은 우울증을 위한 인지행동치료의 특이적 행동적 요소이다 이완 훈련은 불안의 치료에 사용되기도 한다 행동적 요소들의 구체적인 내용으로는 미루기를 감소시키기 위한 행동 기술들 의사소통 기술들 끼어들지 않기 능동적 경청 개선 등 그리고 분노와 좌절을 관리하는 기술 등이다 치료자는 다음 치료 세션까지 숙제를 내주게 되는데 숙제는 인지행동치료의 중요한 요소이다 인지행동치료에서는 부모도 내원하여 같이 교육을 받게 되는데 교육 주제가 무엇인지 숙제를 어떻게 모니터링 할 것인지 치료 순응도를 높이기 위한 보상 시스템을 어떻게 사용할 것인지 등에 대한 것이다 인지행동치료는 한때 아동 치료에 효과적이라고 믿어졌으나 그것을 뒷받침할 만한 연구는 많지 않다 인지행동치료에 대한 여러 메타분석 결과들을 보면 효과크기 가 보다 작다 또한 인지행동치료에 대한 여러 연구들의 효과에 대한 평가가 맹검 검사 로 진행이 어려워 편향 이 생길 가능성이 많으며 의 핵심증상보다는 아동의 환경과의 상호관계 속에서 발생하는 여러 문제들을 줄여줌으로써 효과를 나타낸다고 보는 경향이 있다 이러한 한정된 효용성 때문에 인지행동치료는 치료 프로토콜에 포함되지 않았다 아동기 에서는 인지적 접근이 다소 어렵기 때문에 인지행동치료 효과가 떨어지는 것으로 나타나고 있으나 청소년과 성인에서는 인지행동치료의 긍정적인 효과에 대한 연구들이 보고되고 있다 청소년을 대상으로 한 인지행동치료 연구의 여러 기능적 도메인에서 긍정적인 결과들이 나타났다 명의 환아군을 대상으로 한 연구에서 인지행동치료 시행 후 부모와 교사 보고 학교 참여 약물 순응도 등 여러 측면에서 유의한 호전결과가 나타났다 명의 환아군과 부모를 대상으로 한 연구에서도 마음챙김 훈련을 시킨 경우 환아의 주의력 및 행동 문제 집행기능 등에 유의한 향상이 있었고 부모 훈육 스트레스 또한 감소하는 것으로 보고되었다 그리고 최근 여러 연구에서는 인지행동치료가 성인 환자들에게 효과적이라는 보고들이 있다 사회기술훈련사회적 문제가 의 진단기준은 아니지만 사회적 기능의 손상은 자주 나타난다 특히 를 가진 아동들에서 사회기술훈련은 개인의 사회적 기술을 유지하고 향상시키는 데 목적이 있다 사회기술훈련은 인지행동치료의 한 종류로써 치료자에 의해 개별적으로 아동에게 교육할 수도 있으나 그룹 형태를 구성한 상태에서 기술들을 전달함으로써 아동이 직접적으로 그들의 사회적 기술을 연습해 보는 기회를 제공하기도 한다 아동들은 사회적 상호관계 속에서 그들의 언어적 그리고 비언어적 행동들을 어떻게 적용할 것인가를 배운다 이것은 또한 사회적 세상에 대한 아동의 인지적 평가 방식을 바꾸는 노력을 포함한다 훈련은 주로 차례를 기다리거나 대화 중 주제를 바꾸는 시기나 다른 이들의 감정적 표현을 인지하는 것과 같은 사회적 상호관계에서 나타나는 미묘한 신호를 읽어내는 방법을 가르치는 데 중점을 둔다 또한 사회적으로 평범한 것들 사회적 규범 다른 이들의 기대 등을 가르친다 나누는 것 대 256