Focused Issue of This Month 고령화사회와난청 http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2011.54.9.918 pissn: 1975-8456 eissn: 2093-5951 http://jkma.org 노화성난청과보청기효과 최지선 정원호 * 성균관대학교의과대학삼성서울병원이비인후과학교실 Age-related hearing loss and the effects of hearing aids Jeesun Choi, MD Won - Ho Chung, MD* Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea *Corresponding author: Won-Ho Chung, E-mail: whchung@skku.edu Received June 20, 2011 Accepted July 5, 2011 Age-related hearing loss, or presbycusis, is the progressive hearing loss that occurs as people get older. With presbycusis, the hearing threshold is increased, especially at high frequencies and speech perception is decreased in noisy environments. In addition, presbycusis may have adverse effects on the cognitive, behavioral, and psychosocial functioning of the elderly. They may feel social isolation, depression, and loss of self-esteem. The pathophysiology of presbycusis is explained by age-related changes in the inner ear, the auditory system and the central nervous system. There is no single cause of presbycusis. It is a complex disease influenced by genetic, environmental, and psychosocial factors, as well as medical conditions. Hearing loss is one of the most common chronic conditions affecting the elderly. The population aged 65 years and older is now increasing at a rapid rate. Approximately 40% of people over 75 years of age are suffering from hearing loss. Because presbycusis is permanent and irreversible, there is no specific treatment to restore hearing loss. Because hearing loss in the elderly is closely related with quality of life, prevention and hearing rehabilitation programs using hearing aids are very important. In an aging society like Korea, an increase in social costs is inevitable for the welfare of the elderly. In particular, prevention and rehabilitation programs for hearing loss will play important roles in this perspective. Keywords: Presbycusis; Prevention & control; Rehabilitation; Hearing aids 서 론 노화성난청 (presbycusis) 이란나이가들면서발생하는청력기능의소실을의미한다. 흔히청력역치의상승 과더불어중추신경계에서음향자극의처리저하로어음분 별력이약화되는증상이나타난다 [1]. 일반적으로난청환자의빈도는연령의증가와함께급속 도로증가하며, 관절염및고혈압과함께노년기에가장흔한 3대만성질환중의하나로알려져있다. 최근미국에서전인구의 13% 를차지하는난청환자의대부분은노화와관련된것으로보고되었다 [2]. 실제로미국에서시행한조사에의하면노인인구중 70대는 30%, 80대는 50% 에서난청을호소하는것으로보고되었다 [3]. 또한영국청각장애인연구소 (Royal National Institute for Deaf People) 는이미미 c Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 918 노화성난청과보청기효과
Presbycusis and hearing aids 특 집 국과서유렵에서만노인성난청환자가 5천만명을넘어섰으며, 2050년이되면그인구는 9억명정도가될것이라고예측했다 [4]. 우리나라도이미 65세이상인구가 7% 이상을차지하는고령화사회에접어들었다. 2010년통계청발표에따르면 65세이상노인인구가전체인구의 11.3% 를차지하였고, 2026년이전에노인비중이 20% 이상을차지하는초고령사회로진입할것이라고예측하였다. 이에따라노화성난청인도그수가많아질것이확실하며, 이에대한대책이불가피한실정이다. 일반적으로노인인구에서노화성난청이발생하게되면, 타인과의대화가힘들어지면서의사소통과관련된행동장애및사회심리적장애를겪게된다. 자신감이떨어지면서사회적행동이위축되고, 심리적인소외감을느끼고, 우울증및불안감이늘어가면서삶의질이떨어지게된다. 따라서사회는이러한노인들을위한복지차원에서난청에대한조기진단및예방, 그리고청각재활에힘써야한다. 우선청력소실이확인이되면, 감별진단을통해서난청의원인을확인한다. 노화성난청임이진단되면, 개인이느끼는대화장애및불편한정도를파악하여개인에게맞는청각재활을시행하여도움을줄수있다. 보청기는노화성난청과같이회복이불가능한감각신경성난청의청각재활에주로사용된다. 노화성난청을가진노인에게적절한보청기상담및보청기처방을통해서대화하는데있어서최대한의효과를얻을수있도록도와주는것이필요한다. 또한청각재활에는환자가겪고있는사회적고립, 행동및정신심리적장애요인을이해하는것과더불어, 가족구성원을포함한주위환경에아무불편없이적응할수있도록도와주는것이포함되어야한다. 이에본장에서는노화성난청의정의와특징에대해자세히살펴보고, 노화성난청환자에게가장흔하게처방할수있는보청기의효과에대해알아보고자한다. 노화성난청이란 노화성난청은노화와관련되어발생하는청력기능의소 실이다. Gates와 Mills [1] 는노화성난청이라는용어에대해노인에서발생한청력소실을통칭하는말로일생동안청각신경계가받았을모든손상에의한청력소실을의미한다고하였다. 모든손상이라는것은노화를비롯하여소음, 유전적인감수성, 귀자체가갖고있는질환, 이독성약물에의노출을의미한다. 이러한위험요소들로인해청력의역치가상승하고어음분별력이떨어지며, 특히소음환경에서는중추신경계에서의청각처리능력이현저히저하되어소리의분별력및소리의위치감각이떨어지게된다. 노화성난청은청각기능이외에신체적기능, 인지적기능, 감정및행동기능, 사회적기능등에부정적인영향을미친다. 따라서이로인해사회로부터고립되거나우울감을느끼고, 자존감을잃게된다. 이러한사회심리적인영향의정도는매우다양하여, 청력소실이서서히진행하는것은인지하지못하고, 이에적응하게되는경우가흔하다. 노화성난청의증상 노화성난청에서는청력역치의증가와더불어어음분별력의저하가나타난다. 특히소음환경에서의청력장애증상이심하게나타난다. 청력역치의증가와어음분별력의저하둘중에무엇이먼저인지서로어떻게영향을주는지에대해서는이견이있다 [5,6]. 일반적으로노화성난청은고주파영역의난청으로시작된다. 고주파영역의난청으로인해소음환경에서의대화가힘들어지게된다. 난청이 2-4 khz의주파수영역에서발생하면주로무성음 ( ㅅ, ㅈ, ㅊ, ㅌ ) 을분별하는데문제를일으킨다. 노인들은이와같은고주파영역의청력소실로인한어음분별력의저하때문에 들을수는있는데무슨말인지구분이안된다 고호소한다. 또한노화에의해청각과관련된중추신경계의청각처리능력이떨어지게된다. 예를들어 천천히말하는것은잘들을수있고, 이해할수있지만, 빠르게말하는말소리는이해하기어렵다 고이야기한다. 이는인지된두개의음조 (tone) 간의차이 (gap) 를알아차리는능력이저하되기때문이다 [7]. 바꿔말하면노인이두개의음조가다르다는것을알아차리기위해서는젊은사 대한의사협회지 919
Choi J Chung WH 람에비해더욱긴음조간의시간차를필요로한다. 노화성난청의원인 노화성난청의원인은아직정확하게밝혀지지않았다. 일반적으로노화에의한청각기관과중추신경계의변화와함께유전학적인인자및환경적인인자 ( 소음노출, 내과적질환, 심리적요인 ) 가영향을주어발생한다고알려져있다. 1. 청각기관의노화현상청각기관은외이도를통해들어온음파를와우에서전기생리신호로바뀌어중추신경에전달하여대뇌청각피질에서인지하기까지의과정을담당한다. 청각기관은크게말초성및중추성기관으로되어있고, 청각기관의노화는말초및중추성청각기관에서모두발생하게된다. 말초성청각기관은외이와외이도, 고막및중이, 내이및청신경으로구성되고, 중추성청각기관은청신경핵부터대뇌청각피질까지를의미한다. Schuknecht [8] 는노화성난청을청력도와병리학적형태에따라다음과같이감각성 (sensory) 난청, 신경성 (neural) 난청, 대사성 (metabolic) 난청, 내이전도성 (cochlear conductive) 난청의네가지로분류하였다. 감각성노화난청은청력검사상에서급격한경사를갖는고주파난청의소견을보인다. 병리학적으로는와우의기저부에서주로퇴행성변화가발견되며, 유모세포와지지세포의소실로인해코르티기관의위축이관찰된다. 신경성노화난청은진행성의청력의소실과함께어음분별력이특히저하된다. 감각성난청에비해서는비교적완만한고주파난청을보인다. 병리학적으로는주로와우기저부에서나선신경절의위축과골성나선판 (osseous spiral lamina) 의위축이관찰된다 [9]. 대사성노화난청은와우내혈관조의문제로인하여발생하는난청이다. 청력은편평형의청력도를보이고, 어음분별력은대개좋은편이다. 가족력을갖는경우가많으며, 어음분별력이좋아보청기증폭에효과가좋다. 병리학적으로는와우전반에걸쳐부분적으로혈관조 (stria vascularis) 의퇴행성소실이관찰된다. 마지막으로내이전도성난청은양측의대칭적인감각신경성난청을유발한다. 청력 검사상고주파의청력이오히려보존되며어음분별력은대개좋은편으로, 와우기저막의경직으로인한기능적인소실로예측하고있다. 그러나 1993년측두골조직소견을다시분류하여노화성난청은네가지의병리학적소견중하나로분류할수있는경우가많지만, 이네가지의소견에속하지않고, 여러소견이혼합되어있거나, 확실하게분류할수없는경우가있음을보고하였다. 그리하여노화성난청의분류에혼합형 (mixed) 과비정형 (indeterminate) 노화성난청을추가하여여섯가지로분류를정립하였다. 그리고이중비정형에속하는노화성난청이약 25% 에이른다고하였다 [10]. 그러나 Schuknecht [8] 의분류는청각의말초기관인와우의변화에만의존하여분류를시행하였다는한계가있다. 실제로내이에서전환된전기적음향신호는청신경과와우핵을통해대뇌청각피질까지전달되어청각처리과정을통해소리로서인지되는과정을모두포함하기때문에, 중추성청각기관의노화에의한영향또한고려해야한다. 노화에의해중추성청각기관에서는와우핵의신경세포의수와밀도가감소하고, 청각피질내의세포도퇴행성변화를보이며, 세포간의연결시냅스간노화성변화가일어나기도한다. 또한노화에의한언어및청각처리과정의변화는청각처리과정을담당하는중추성청각기관이외에인지, 행동, 기억력등과관계되는중추신경계의노화성변화와동조되어발생한다. 예를들어중추신경계의처리능력의속도저하로인해두음조를구별하기위한시간적차이가나이가들수록길어지게된다. 노화에따른주파수또는시간별해상력이저하되는이유도중추청각기관의처리능력속도가느려지면서발생한다. 노화성난청에서말소리구분능력이떨어지는현상도중추계의인지기능저하와관련되어있다는사실이보고되었다 [11]. 2. 유전적인원인노화성난청의발생에는가족력이매우중요한역할을한다 [12,13]. 노화성난청의약 35-55% 에서유전성경향을보이는것으로알려져있으며, 특히여성간의유전경향이높았다 [14,15]. 사람의노화성난청관련한유전자연구는 920 노화성난청과보청기효과
Presbycusis and hearing aids 특 집 CBA/Ca, C57BL/6J, 129S6/SvEv 등의마우스모델을통해서이루어진다 [16-20]. Linkage 분석을통해염색체 11p 부분이선천적인전농환자에서알려진 DFNA18과같은위치인것을확인하였고, 이는아마도노화와연관된청력저하에영향을줄것이라고예상하였다 [21,22]. 그외에도 NAT2*6A polymorphism, KCNQ4에서의 single neucleotide polymorphisms, grainyhead like 2 gene, alias TFCP2L3 등이관련이있을것으로생각된다 [23,24]. 그러나사람에서의노화성난청에대한유전성연구는환경적요인을배제하기어렵고, 실험이오래걸리기때문에동물실험에비해많은어려움이있다. 3. 기타요인 ( 환경적요인, 동반질환, 심리사회적영향등 ) 노화성난청은청각계의노화현상에의한청력소실이주원인이되지만, 인생과정에서축적되어온환경적요인이나동반질환에의해서영향을받게된다. 환경적요인중에서소음은노화성난청에영향을주는가장주요한인자이다 [25,26]. 소음에의한내이손상의정도와소음에노출된빈도, 노출되었던소음의강도, 소음에노출되었던기간사이에는밀접한관련이있다. 소음이외에도이독성약물이나술, 담배, 식생활등기타환경적요인영향으로노화성난청이악화시킬수있다. 혈관성질환또한노화성난청과밀접한연관성이있다고알려져있다 [27]. 뇌혈관의죽상동맥경화 (atherosclerosis) 의정도와고주파난청간에연관성이있고, 이는와우주변의작은혈관이막히는미세혈관질환과관련되어있을것으로예상된다 [28]. 또한당뇨병환자들은당뇨병혈관증으로혈관내경이좁아지면서노화성난청을악화시킬수있다. 고지혈증또한노화성난청에영향을준다는보고가있다 [29]. 심리적인요인또한영향을줄수있는데최근연구에따르면우울감을호소하는노인에서그렇지않은노인에비해어지러움과청력의이상을호소할확률이 2배높다고하였다 [30]. 노화성난청의진단 노화성난청을진단하기위해서는이학적검사와더불어 병력청취및청력검사등을총괄적으로평가해야한다. 병력상노화성난청은다른이유로설명할수없는점진적이고양측대칭적인청력소실을보인다. 실제로많은연구들이 40세이상의환자의청력검사에서점진적인고주파영역의난청을확인하였다. 흔히고주파영역의난청과함께어음분별력의저하가함께나타나게되며, 이러한청력저하를나타낼수있는다른질환을감별하였을때노화성난청의진단을내릴수있다 [31]. 노화성난청의예방 노화성난청은노화에의해발생되는일종의노화현상이기도하지만, 앞서살펴본바와같이유전적, 환경적, 심리사회적원인에의한그위험도가증가하는복합적인질병이다. 따라서노화성난청의예방은그러한위험인자들을줄이는것에중점을둔다. 유전적으로난청에대한높은가족력을갖고있다면유전상담을통해태어날아기의유전적인결함에미리대비하거나, 난청을동반하는것으로이미알려진유전자를이미갖고있다면소음에노출을피하는노력이필요하다. 특히소음에노출될때귀마개를하거나, 총성이나매우큰음악과같은환경에노출되지않도록해야한다. 당뇨, 혈압과같은전신혈관질환을갖고있다면동반질환자체에대한치료가무엇보다중요하다. 술, 담배를줄이고, 적당한운동과체중조절, 스트레스를줄이는생활방식도전반적인노화현상을줄이는데도움이될것이다. 또한노화성난청의조기발견을위한선별검사의역할도중요하다. 1996년미국의질병예방국 (U.S. Preventive Services Task Force s) 에서는 50세이상의인구에대해서는청력선별검사를권장하였다 [32]. 속삭이는목소리, 손가락을비비는소리혹은시계초침소리를들을수있는지여부를평가하거나, 소리굽쇠를이용한청력검사등을통해난청에대한선별을할수있다고하였다 [33]. 휴대용청력검사기기를통해 40 db 이상의난청을갖는것으로예상되는경우보청기를처방하여큰효과를보았다는보고도있다 [34]. 대한의사협회지 921
Choi J Chung WH 보청기를통한청각재활 결 론 노화성난청은신경세포의비가역적손상에의한것으로현대의학으로이를손상이전으로회복시킬방법이없기때문에, 가능한대화가가능하도록기능적개선을돕는것이청각재활의핵심이다. 특히보청기는경도에서중등도난청을갖는노화성난청환자에게가장효과적인청각재활방법이다. 보청기를처방할때고려해야할사항은청력소실의정도와청력소실의종류도중요하지만, 환자가느끼는장해정도, 신체적문제, 심리적상태, 사회적지위등도고려해야한다. 환자나가족, 주위사람들이난청으로인해겪고있는어려운점을충분히확인하고, 보청기를통해얻을수있는이점과보청기착용시생길수있는불편한점을충분히이해하고, 보청기착용에대한동기부여가확실히있을때보청기착용후만족감이높아지게된다. 일반적으로보청기착용을꺼리는이유는청력소실이있지만본인이생활하는데전혀불편한점이없는경우가많고, 보청기를 늙어보임 의낙인으로생각하여보청기착용을망설이는이들이많다. 또한보청기가본인의청력개선에큰도움이되지않고, 음질도많이떨어질것이라는잘못된믿음을갖는사람들도많다. 보청기사용전보청기착용에대한기대감또한착용효과에영향을줄수있다. Solheim [35] 에따르면이전에보청기사용의기왕력이있는환자, 청력역치가 40 db 이상인노화성난청에서그렇지않은사람에비해보청기에대한기대가높은것으로조사되었다. 여자에비해서는남자가보청기착용에거부감을적게느낀다. 많은연구에서노화성난청인에서보청기의효과를입증하였다. 한연구에서는노화성난청에서보청기사용이후, 평균적으로 16.3 db의보청기이득 (gain) 이있었고, 이들에게서삶의질에대해조사하였을때보청기이후전반적인호전을보인다고하였다 [36]. 보청기와더불어의사소통프로그램등의청각재활을병행할경우보청기를사용하는난청인은물론주변인들의삶의질도호전되었다는보고도있다 [37]. 또한 Acar 등 [38] 은노화성난청에서보청기사용이후에우울감이줄어드는것과인지기능의향상을확인하였다. 노화성난청은노인에서흔하게호소하는증상으로급격 하게증가하는노인인구의삶의질과밀접하게연관되어 있다. 노령화로인한노화성난청인의증가로사회적비용 의증가가필연적이기때문에이에대한관심이무엇보다 중요한시점이다. 노화성난청인에대한선별검사및적절 한검사를통해난청의유무를조기에진단하고, 적절한청 각재활프로그램을권해야한다. 노화성난청에서특히경 도에서중등도의난청인경우보청기로많은도움을받을 수있다. 핵심용어 : 노화성난청 ; 예방및치료 ; 재활 ; 보청기 REFERENCES 21. Gates GA, Mills JH. Presbycusis. Lancet 2005;366:1111-1120. 22. Dobie RA. The burdens of age-related and occupational noiseinduced hearing loss in the United States. Ear Hear 2008; 29:565-577. 23. Desai M, Pratt LA, Lentzner H, Robinson KN. Trends in vision and hearing among older Americans. Aging Trends 2001;(2):1-8. 24. RNID market report: presbycusis age related hearing loss [Internet]. London: Royal National Institute for Deaf People; 2004 [cited 2011 Aug 9]. Available from: http://www.actionon hearingloss.org.uk/your-hearing/biomedical-research/forcompanies/market-reports.aspx. 25. Divenyi PL, Stark PB, Haupt KM. Decline of speech understanding and auditory thresholds in the elderly. J Acoust Soc Am 2005;118:1089-1100. 26. Jerger J, Chmiel R. Factor analytic structure of auditory impairment in elderly persons. J Am Acad Audiol 1997;8:269-276. 27. Pichora-Fuller MK, Schneider BA, Benson NJ, Hamstra SJ, Storzer E. Effect of age on detection of gaps in speech and nonspeech markers varying in duration and spectral symmetry. J Acoust Soc Am 2006;119:1143-1155. 28. Schuknecht HF. Further observations on the pathology of presbycusis. Arch Otolaryngol 1964;80:369-382. 29. Bao J, Ohlemiller KK. Age-related loss of spiral ganglion neurons. Hear Res 2010;264:93-97. 10. Schuknecht HF, Gacek MR. Cochlear pathology in presbycusis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102(1 Pt 2):1-16. 11. Rawool VW. Speech recognition scores and ABR in cochlear impairment. Scand Audiol 1989;18:113-117. 922 노화성난청과보청기효과
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Choi J Chung WH Peer Reviewers Commentary 본논문은사회학적인관점에서의배경설명을통해노화성난청이갖고있는문제점에대한이해와더불어청력재활의필요성을명쾌하게제시하였다. 즉노령에접어든이후의삶의질을유지시키기위하여난청환자를조기에발견하고보청기를통한청력재활을적극시행하여야함을제시한의미있는논문으로, 의료계및정부에노화성난청의재활의중요성을재인식시키는계기가될것으로생각된다. 이를통해노화성난청자를위한국가적, 사회적지원체계가더발전되기를기대한다. [ 정리 : 편집위원회 ] 924 노화성난청과보청기효과