hwp

The Korean Journal of Nephrology 29;28:628~633 Case Report ) 영상학적으로흉선종이의심되었으나반복된수분부하검사를통해진단된항이뇨호르몬부적절분비증후군환자 예 한양대학교구리병원내과, 병리학과 2 류지원 2 ㆍ김진주ㆍ고영선ㆍ이주현ㆍ이주학ㆍ한상웅ㆍ오영하ㆍ김호중 A Case of SIADH Diagnosed by Repeated Water Load Tests in a Hyponatremic Patient with Radiologically Suspicious Thymoma Ji-Won Ryu, M.D., Jin-Ju Kim, M.D., Yough-sun Ko, M.D., Ju-Hyun Lee, M.D. Joo-Hark Yi, M.D., Sang-Woong Han, M.D., Young-Ha, Oh M.D. 2 and Ho-Jung Kim, M.D. Department of Internal Medicine and Pathology 2, Hanyang University Guri Hospital, Guri, Korea The causes of hypo-osmolar hyponatremic patients without edema are mainly related to either SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) or hypovolemia and the evaluation of extracelluar volume status can be a clue to differentiate between the two. As a diagnostic andtherapeutic tool, positive response to isotonic saline load test is recognized in favor of hypovolemic hyponatremia but there is a pitfall due to similar response in a subset of euvolemic hyponatremia, SIADH in case that combined with hypovolemia or accompanied by low sodium intake. In such case, water load test may provide more help for exact evaluation of hypovolemia and SIADH. Hereby, we report a case of a 74 year old patient with doubtful thymoma radiologically presented to emergency room with symptomatic severe hyponatremia (8 meq/l) consistent with clinical and biochemical features of hypovolemia and positive response to initial isotonic saline infusion. However, episodes of hyponatremia recurred despite euvolemic status, which was diagnosed as SIADH by water load test. We initially considered thymoma as a cause of SIADH but its pathologic finding was a thymic cyst. And hyponatremia with hypovolemic feature recurred but the final diagnosis came out as idiopathic SIADH by repeated water load test. His hyponatremia was completely corrected by strict water restriction (<5 cc/day). Key Words : Hyponatremia, Hypovolemia, Syndrome of Inappropriate ADH (SIADH) Secretion, Thymoma, Thymic cyst 서 저나트륨혈증은병원에입원한환자에게서흔히볼수있는전해질이상으로 5-3% 에서나타나며기저질환, 급성질환이있거나고령일경우저나트륨혈증이발생할확률은더높아진다, 2). 이러한저나트륨혈증을일으키는원인은항이뇨호르몬의 론 접수 : 29년 6월 6 일, 승인 : 29년 8월 2일책임저자 : 이주학경기도구리시교문동 249- 한양대학교구리병원내과 Tel : 3)56-286, Fax : 3)56-8 E-mail : remedio33@naver.com 이상과분비성 ( 저체액성, 과체액성, 등체액성) 과항이뇨호르몬의비과분비성 ( 가성저나트륨혈증, 수분중독, 대뇌염분소실증후군) 으로나눌수있다. 이중에서등체액성체액평형상태을보이는항이뇨호르몬부적절분비증후군 (SIADH) 이가장흔한원인이나저체액성저나트륨혈증도많은부분을차지하고있다 3, 4, 3). SIADH 를일으키는흔한원인으로는폐암, 림프종, 육종, 흉선종등의종양, 비스테로이드성진통제, 항경련제같은약물, 결핵, HIV 같은감염질환, 그외유전성이나특발성도있다. 특히, 72세이상의경우 -22% 에서지속적인저나트륨혈증이관찰된다는보고와고령의 25% 정도가만성적특발성 SIADH 를보인다는보고가있다 2, 3, 5, 8). 흉선종에 의한

Ji-Won Ryu, et al. : A Case of SIADH Diagnosed by Repeated Water Load Tests in a Hyponatremic Patient with Radiologically Suspicious Thymoma SIADH는매우드물지만보고된증례들은등체액성의특징을보이며대부분중증근무력증이나진성적혈구무형성증같은다른동반질환이있었고치료후에 SIADH가모두호전되는소견을보였다 5, 8). 본증례는흉선종이의심되면서저체액성의저나트륨혈증을보인환자로수분부하검사를통해 SIADH 를진단한후, 흉선종이원인이라판단하여제거술을시행, 단순낭종으로판명된고령의남환이다. 수술후, 저나트륨혈증이재발하여수분부하검사를재시행하여특발성 SIADH 를진단하였다. 저자들은 SIADH 의일부환자가등장성생리식염수로저나트륨혈증이교정될수있음과임상적으로수분부하검사가 SIADH의진단에유용함을보고하고자한다. 환자 : 남자,74세 증 주소 : 개월간의허약감, 피로감, 식욕부진, 기억력감퇴 현병력 : 달전부터허약감과피로감을호소하다가 3일전부터기억력이저하되는소견을보여응급실로내원하였다. 과거력 : 2갑년의흡연력과 년전폐결핵으로완치받은과거력이있으며 8년전고혈압을진단받아 thiazide계이뇨제를복용중이며최근약물의변화는없었다. 가족력 : 특이사항없음. 신체검사소견 : 내원당시의식수준은거의명확하나혼란상태를보였고피부긴장도가감소되고마른피부를보였으며부종은관찰되지않았다. 환자의활력징후는체온 36, 맥박 63 회, 호흡수분당 2회였으며혈압은 8/7 mmhg 였다. 신경학적신체검사에서도특이소견은없었다. 검사소견 : 혈액생화학검사에서나트륨은 8 meq/l, 칼륨 3.5 meq/l, 염소 78 meq/l, 혈중요소질소 5 mg/dl, 크레아티닌.7 mg/dl, 칼슘 7.7 mg/dl, 인.9 mg/dl, 혈당은 2 mg/dl, 혈청삼투질농도는 23 mosm/kg 였다. 점적뇨생화학검사에서는요삼투질농도 228 mosm/kg, 요나트륨 8 meq/l, 요칼륨 3.2 meq/l, 요요소 38 mg/ dl, 요크레아티닌 64 mg/dl 이었다. 갑상선기능은갑상선자극호르몬.79 uiu/ml, 유리갑상선호르몬은.36 ng/dl로정상이었고, 입원 5일째시행한부신자극호르몬검사는기저치코르티솔이 6.3 ug/dl에서자극 6분후에 2.6 ug/dl로증가하는정상반응을보였다. 단순흉부방사선사진에서는왼쪽상엽부위허탈소견과함께하엽에공기걸림이관찰되어흉부컴퓨터단층촬영을시행했고단순흉부방사선사진에서보였던 례 소견은특별한것은아니었으나전종격동왼쪽에.7 cm 가량의덩어리가보여흉선종을의심하였다. 또한의식혼란의원인을파악하기위해뇌전산단층촬영과자기공명영상을시행하였고특별한소견은관찰되지않았다 (Fig. A). 치료및경과 : 치료전환자에게이전에복용하던 thiazide 계의이뇨제를중단하게하였다. 환자는흉선종이있었으나신체검사에서탈수소견이보였고요나트륨분획배설율이.7%, 요요소분획배설율이 23%, 요나트륨이 8 meq/l인것으로보아저체액성저나트륨혈증으로임상적으로진단하고.9% 생리식염수액으로시간당 83 cc 의속도로주입하기시작했다. 입원 8시간만에혈청나트륨수치가 9 meq/l만큼상승하여 7 meq/l까지이르러생리식염수주입을중단하고일반식이를통하여혈청나트륨교정을시행하였다 (Table ). 이때혈청삼투질농도는 23 mosm/kg에서 248 mosm/kg 로, 요삼투질농도는 228 mosm/kg에서 25 mosm/kg로소량증가하였고, 요나트륨은 8 meq/l에서 39 meq/l로증가되었다. 입원 6일째혈청나트륨수치가 3 meq/l까지상승하였으나탈수교정과일반식이유지에도그이상상승되지않아저나트륨혈증의원인을파악하기위하여수분부하검사 (, cc, 자유수분 2 cc/kg 를경구로투여) 를시행하였다. 검사는환자와보호자에게검사의필요성과부작용에대해설명하고동의를받은후중환자실에서진행했으며검사중혈청나트륨의급격한저하로환자가위험할수있어서 3% saline과 furosemide Fig. A. The mass (arrow) is measured by.7 cm in anterior mediastinum, well circumscribed and has soft tissue attenuation, no inside calcification. It is suspected as Thymoma. The left lung parenchyme shows fibrotic change because of old tuberculosis sequalae.

The Korean Journal of Nephrology 29;28:628~633 를준비해두고의료진의관찰하에시행하였다. 수분부하검사결과는혈청나트륨수치는 24 meq/l에서 7 meq/l로감소하였고, 요나트륨배설량은 26 meq/l에서 28 meq/l 로, 혈청삼투압은 24 mosm/kg에서 248 mosm/kg로변화가없었으나, 요삼투압은 393 mosm/kg에서 mosm/kg로감소하였다. 또한, 4시간동안배출된소변량은 4 cc로음성결과를보여 SIADH 에합당하였다 (Table 2). 환자의저나트륨혈증을일으킨 SIADH의원인이흉선종이라고판단하고수분 제한을시행하여혈청나트륨수치가 36 meq/l까지상승한것을확인한후흉부외과로전과하여흉선종제거술을시행하였으나조직검사에서는흉선낭종으로나왔다 (Fig B, C). 수술후 5일째부터환자의혈청나트륨수치가 3 meq/l으로저하되기시작하면서수술후 8일째에는 25 meq/l까지저하되어신장내과로전과되었다. 전과당시의환자의혈액생화학 Fig. B. Gross of the Thymus. A small unilocuar cyst is noted within the yellowish soft tissue, measuring 2.5 cm. Fig. C. Light microscopy of the Thymic cyst. An unilocular cyst consisted of dense fibrous wall and uniform lining epithelium which is associated with residual atrophic thymic tissue [Hematoxyline and eosin stain, 4]. Table. The Laboratory Change in Serum and Urine During Initial Normal Saline Infusion Time TBW (Kg) Serum Na Inf.Na Inf 2. K Urine Na Urine K INPUT OUTPUT initial 2hr 4hr 8hr 2hr 8hr 24hr 8 9 9 2 4 7 8 54 54 54 54 54 54 54 4 4 4 8.. 34. 58. 53. 39. 46. 3.2 5.8 6..6.6 9.5 7.3, 7 7 68 68,2,2 8 3 3 3 5 82 Abbreviations : TBW, total body water; inf. Na, sodium concentration of infusion fluid; inf. K, potassium concentration of infusion fluid Table 2. The Results of Water Load Test (, ml water load within 2 minutes) (first one) Na Osm (Serum) Osm (Urine) Na (Urine) Input Output hr hr 2hr 3hr 4hr Total 24 2 2 7 7 24 24 243 248 248 393 379 352 3 26 24 24 28 28,, 6 5 4

Ji-Won Ryu, et al. : A Case of SIADH Diagnosed by Repeated Water Load Tests in a Hyponatremic Patient with Radiologically Suspicious Thymoma 적검사에서나트륨 24 meq/l, 칼륨 4.3 meq/l, 염소 9 meq/l, 이산화탄소 2 meq/l, 혈중요소질소 2 mg/dl, 크레아티닌.6 mg/dl, 삼투질농도 256 mosm/kg 이었고, 요삼투질농도 46 mosm/kg, 요나트륨 72 meq/l, 요요소 45 mg/dl, 요크레아티닌 32 mg/dl 이었다. 환자가수술후에수일간식사를하지못하여피부긴장도가떨어지고혀도마른소견을보였으며요중나트륨분획배설율은.2%, 요중요소분획배설율은 27% 여서저체액성의저나트륨혈증으로판단하고.9% 생리식염수를시간당 83 cc 로투여하였다. 생리식염수, cc 투여후 2시간이안되어혈청나트륨수치가 24 meq/l에서 6 meq/l만큼증가하여 3 meq/ L로상승하였고혈청삼투질농도는 256 mosm/kg에서 279 mosm/kg 로, 요삼투압은 43 mosm/kg, 요나트륨은 28 meq/l 로증가하였다. 그러나수술후 2일째혈청나트륨수치가다시 26 meq/l로저하되어환자의체액상태를재평가하기위해수분부하검사를 (, cc, 자유수분경구투여) 재시행하였다. 수분부하검사결과로혈청나트륨수치는 33 meq/ L에서 25 meq/l 로감소하였고, 요나트륨배설량은 4 meq/l에서 77 meq/l 로증가했다. 혈청삼투압은 28 mosm/kg에서 26 mosm/kg 로감소했고, 요삼투압은 543 mosm/kg에서 524 mosm/kg로큰변화는없었으며요량은 8 cc 였다 (Table 3). 이를토대로환자는특발성항이뇨호 르몬부적절분비증후군으로진단하였고환자의식이습관을관 찰한결과식사중간에다량의수분을섭취하고있음을발견하여 하루 5 cc 미만으로수분제한을시행하였다. 그후환자의혈 청나트륨은 4 meq/l 이상으로유지되어퇴원하였다 (Fig 2). 고 본증례는흉선종이의심되었던환자에서발생한저나트륨혈증의원인을판단함에있어환자가저체액성의특징을보이면서생리식염수투여에반응을보여진단에혼란을겪었고결국체액상태평가를위해수분부하검사를시행하여결과적으로특발성항이뇨호르몬부적절분비증후군 (SIADH) 로진단하게된교훈적인증례이다. 이환자를처음에저체액성저나트륨혈증으로진단한것은신체검사에서피부긴장도가떨어져있고, 혀도말라있는증등도의탈수소견을보였던것과혈액검사에서요나트 찰 Fig. 2. The changes of serum sodium during hospital course with isotonic saline infusion. Table 3. The Results of Water Load Test (, ml water load within 2 minutes) (second one) Na Osm (Serum) Osm (Urine) Na (Urine) Input Output hr hr 2hr 3hr 4hr Total 33 28 3 26 25 28 267 265 263 262 543 49 57 486 524 4 43 8 73 77,, 5 4 45 45 8

The Korean Journal of Nephrology 29;28:628~633 륨수치, 요나트륨과요소분획배설율을기준으로하였는데이는 Decaus, Musch 등의여러연구에서요나트륨수치가 2 meq/l 미만이거나요나트륨분획배설율이.5% 미만인경우혹은요나트륨분획배설율이.5% 미만이고요요소분획배설량이 55% 미만인경우에저체액성저나트륨혈증일가능성이높다고한것에근거하였다 2, ). 또한처음.9% 생리식염수투여에혈청나트륨수치가 9mEq/L만큼상승한것도저체액성, 3, 6, ) 이원인이라는근거를뒷받침한다고여겼다. 그러나환자가생리식염수투여중단후신체검진상탈수의소견이보이지않았음에도저나트륨혈증이재발하여원인분석을위한정확한평가가필요하게되었고저자들은환자의체액상태를재평가하기위해수분부하검사를시행하였다. 보통저나트륨혈증환자가발생하면임상가들은먼저환자의체액상태를평가하는것이중요한데환자의과거력, 현병력, 약물력, 신체검사와요중나트륨수치, 요중나트륨과요산배설분획률과같은생화학적지표들, 그리고생리식염수부하검사, 수분부하검사등이체액상태평가에도움이될수있지만진단적으로정립된검사는없다 2, 3, 5-7,, ). 또한, 흔하지않게 SIADH를가진환자에서저체액성의특성을보이는경우가있기때문에이런경우환자의 2, 7) 체액상태에대한평가가더어려울수있다. 그래서체액평가에특이적인방법으로 Milionis 등은 SIADH와저체액성의감별에혈청요소나혈청요산, 요중요산수치가도움이된다고 6, ) 하였지만진단적특이성은부족하다고하였다. Ellison 등, Berl 등, Musch 등은각각의연구에서두가지의감별에생리식염수부하검사 (.9% 생리식염수 2, cc를 24시간투여) 가생화학적지표에비해정확하다고결론지었으나 Musch 등의다른연구에서는생리식염수부하검사가정확한체액상태 2, 2, 3) 를파악하기에는어려움이있다고하였다. Milionis 등은같은연구에서수분부하검사 ( 자유수분, 2 cc/kg를경구투여) 가 SIADH와 Reset osmotat syndrome의감별에유용하다고하였으며, Arieff등도 SIADH의감별진단으로수분부 6, 4) 하검사를권유하였다. 생리식염수부하검사는등장성생리식염수 2, cc를 24시간투여하여혈청나트륨이 5 meq/l 이상상승한경우저체액성으로판단하는데도움을줄수있다 6, 2). 본증례에서.9% 생리식염수약,5 cc를처음투여하였을때, 혈청나트륨수치가 9 meq/l가상승하였고요나트륨량도 9 meq/l 정도증가했기때문에생리식염수부하검사의의미에서는저체액성에가깝게결과가나왔다고보았으나, 요삼투질농도가감소하지않고소량증가한것은저체액성을나타내는소견은아니었다. 하지만, 생리식염수투여후의요삼투질농도의변화가 SIADH의진단기준에포함되지않으므로추 6, 3, 4) 수분부하검 가적인검사로수분부하검사를실시하였다. 사는저장성저나트륨혈증을일으키는원인이신장의수분배출능력의이상여부에서비롯된것인지파악하는검사로자유수분 2 cc/kg을 2-3분동안경구투여하고 4시간후의배뇨량이투여된자유수분량의 8% 이상이면서요삼투압이 mosm/kg 이하로감소하면정상반응으로본다. 이것은신장의수분배출기능이정상임을의미하며탈수나체액과다 ( 심부전, 간부전등), 일차성다음증, reset osmostat 등이원인이라고할수있다. 그러나비정상반응은신장의수분배출에문제가있다는것을나타내고대부분항이뇨호르몬의과다분비로 6, 4) 인한농축조절의이상을의미한다. 이환자의경우,.9% 생리식염수를투여한후의결과는애매하였지만수분부하검사에비정상반응을보여 SIADH 로진단하게되었다. 그원인이영상학적으로의심된흉선종이라고판단해진단과치료목적으로제거술을시행하였으나수술후저나트륨혈증이재발하였다. 저자들은환자의신체검사상보이는탈수소견과점적요의나트륨수치, 요나트륨, 요소분획배설량을근거로수술후재발한저나트륨혈증은저체액성저나트륨혈증이라고판단했다 2, ). 보통흉선종에의한 SIADH 의경우, 흉선종이제거되면바로호전되는것으로알려져있기때문에시기적으로도저체액성이 5, 8) 원인일것이라고판단했다. 그러나저나트륨혈증재발후나온조직검사결과가흉선종이아닌단순흉선낭종으로진단되었기때문에, 재발된저나트륨혈증의원인으로 SIADH를완전히배제할수없었다. 따라서진단과치료목적으로생리식염수부하검사 (.9% 생리식염수를 83 cc 의속도로투여) 를재시행하였고, 이번에는, cc의투여만으로도 6 meq/l가상승하여저체액성저나트륨혈증으로저자들은판단하였다, 3, 6). 그러나생리식염수로교정된후에저나트륨혈증이재발하였고, 또한조직학적진단도흉선낭종으로나와서원인의재분석이필요하였기때문에체액상태평가를위해수분부하검사를재시행하여결국특발성 SIADH 로진단하였다. 이환자가특발성 SIADH로진단되기까지많은혼란을일으킨이유는환자의체액상태평가가신체검사나다른생화학적지표만으로는정확하지않았던것과생리식염수치료에반응을보인점이다. 대체적으로 SIADH는등체액성의특징을보이지만드물게저체액성의특징을보일경우, 요나트륨수치가 3 meq/l 미만이거나요나트륨분획배설율이.5% 미만으로나 2, 7, 2) 타날수있다고알려져있다. Decaus, Musch 등의연구에따르면,SIADH가원인이더라도내원당시의요나트륨수치와칼륨수치의합의최대값이주입하는생리식염수의나트륨농도보다낮은경우등장성생리식염수투여에반응을보일수

Ji-Won Ryu, et al. : A Case of SIADH Diagnosed by Repeated Water Load Tests in a Hyponatremic Patient with Radiologically Suspicious Thymoma 7, 9, 2) 있다고하였다. 이환자의경우요나트륨수치와칼륨수 8) Mohmand HK, Issa D, Ahmad Z, Cappuccio JD, Kouides 치의합이 2.2 meq/l로주입한생리식염수의나트륨수치 RW, Sterns RH: Hypertonic saline for hyponatre- (54 meq/l) 보다낮은것에기인해등장성식염수에반응을보였으리라생각된다. 이런점들을보면저장성저나트륨혈증의 mia : risk of inadvertent overcorrection. Clin J Am Soc Nephrol 2:-7, 27 9) Musch W, Decaux G: Treating the syndrome of inappropriate 원인판단에생리식염수부하검사가도움이될수있지만, 복합 ADH secretion with isotonic saline. QJM 9:749-753, 998 적인원인에의한경우에는검사결과가애매하게나타나기때 ) Nguyen MK, Kurtz I: A new quantitative approach 문에신장의수분배출기능의이상여부를평가하는수분부하검 to the treatment of the dysnatremias. Clin Exp 사가도움이된다고하겠다. Nephrol 7:25-37, 23 저자들은이환자를어렵게진단하면서저나트륨혈증환자가 ) Musch W, Thimpont J, Vandervelde D, Verhaeverbeke 원인에따라명확하고특징적인임상소견및검사소견을나타 I, Berghmans T, Decaux G: Combined fractio- nal excretion of sodium and urea better predicts 내는것이아니기때문에환자의체액상태평가가매우중요함 response to saline in hyponatremia than do usual 을알게되었다. 또한, 여러가지평가방법을이용해서도원인을파악하기어려운경우에는추가적으로생리식염수와수분부하검사를시행하여보는것이진단에도움을줄수있다고하겠다. clinical and biochemical parameters. Am J Med 99: 348-355, 995 2) Decaux G, Musch W: Clinical laboratory evaluation of the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Clin J Am Soc Nephrol 3:75-84, 28 3) Ellison DH, Berl T: Clinical practice. The syndrome 참고문헌 of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med 356: 264-272, 27 ) Chubb SP: Hyponatremia treatment guidelines 27: 4) Arieff AI, DeFronzo RA: Syndrome of inappropriate Expert panel recommendations. Clin Biochem Rev antidiuretic hormone secretion: fluid, electrolyte, and 3:35-38, 29 acid-base disorders. Ed, New York, Churchill Livingstone, 2) Musch W, Decaux G: Utility and limitations of biochemical parameters in the evaluation of hyponatremia Inc., 985 5) Lee BW, Ihm SH, Shin HS, Yoo HJ: Malignant thy- in the elderly. Int Urol Nephrol 32:475-493, moma associated with myasthenia gravis, Graves' 2 disease, and SIADH. Intern Med 47:9-2, 3) Laczi F: Etiology, diagnostics and therapy of hyponatremias. 28 Orv Hetil 49:347-354. 28 6) Miller M, Hecker MS, Friedlander DA, Carter JM: 4) Lien YH, Shapiro JI: Hyponatremia: Clinical diagnosis Apparent idiopathic hyponatremia in an ambulatory and management. Am J Med 2:653-658, 27 5) Sterns RH, Riggs JE, Schochet SS Jr: Osmotic demyelination syndrome following correction of hyponatremia. geriatric population. J Am Geriatr Soc 44:44-48, 996 7) Moritz ML, Ayus JC: The pathophysiology and treat- N Engl J Med 34:535-542, 986 ment of hyponatraemic encephalopathy: an update. 6) Milionis HJ, Liamis GL, Elisaf MS: The hyponatremic Nephrol Dial Transplant 8:2486-249, 23 patient: a systematic approach to laboratory diagnosis. 8) Donadio AC, Dragnev KH, Schwartz GK: Thymoma CMAJ 66:56-62, 22 7) Musch W, Hedeshi A, Decaux G: Low sodium excretion associated with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion and myasthenia gravis. South in SIADH patients with low diuresis. Nephron Med J 9:278-279, 998 Physiol 96:P-P8, 24