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J Korean Surg Soc 2010;79:369-376 DOI: 10.4174/jkss.2010.79.5.369 원 저 복강경충수절제술로치료한급성충수염의항생제감수성및세균학적고찰 중앙대학교의과대학외과학교실 이재원ㆍ박중민ㆍ이승은ㆍ박용검ㆍ지경천 Bacteriologic Study and Antibiotics Sensitivity of Acute Appendicitis Treated with Laparoscopic Appendectomy Jae-Won Lee, M.D., Joong-Min Park, M.D., Seung-Eun Lee, M.D., Yong-Geum Park, M.D., Kyong-Choun Chi, M.D. Department of Surgery, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: This study was designed to evaluate the bacteriological characteristics and antibiotics sensitivity in acute appendicitis. Methods: The microbiologic culture and antibiotics sensitivity tests were done on 165 patients who underwent laparoscopic appendectomy under the diagnosis of acute appendicitis. The postoperative complications were also checked. The microbiologic and clinical results were compared between perforated and non-perforated groups. Results: The most common organism cultured from the periappendiceal fluid was Escherichia coli (51.2%), followed by Enterobacter (16.2%) and Pseudomonas (8.9%). In the antibiotics sensitivity test, ciprofloxacin and levofloxacin were highly susceptible. Ceftriaxone and cefotaxime were also highly susceptible. Piperacillin/tazobactam, imipenem and meropenem were very highly susceptible. The complication rate of perforated appendicitis group (17.9%) was higher than that of the non-perforated appendicitis group (7.1%) (P<0.001). A surgical drain was used more frequently in perforated group (23% vs 84.6%, P<0.001). The mean in-patient days were longer in the perforated group (5.7 vs 7.2 days, P<0.001). In the patients with infectious wound complication, antibiotic resistance was more prominent in the non-perforated group than in the perforated group. Conclusion: In the perforated appendicitis group, more precise and careful procedure was required. In the non-perforated appendicitis group, more prudent use of the available antibiotics to conserve valuable therapeutic resources and improved infection control to limit the spread of resistant organisms was required. (J Korean Surg Soc 2010;79:369-376) Key Words: Appendicitis, Laparoscopic appendectomy, Microbiology, Antibiotics susceptibility test 중심단어 : 충수염, 복강경충수절제술, 미생물학, 항생제감수성검사 서 론 책임저자 : 박중민, 서울시용산구한강로 3 가 65-207 140-757, 중앙대학교용산병원외과 Tel: 02-748-9867, Fax: 02-793-1042 E-mail: jmpark@cau.ac.kr 접수일 :2010 년 4 월 29 일, 게재승인일 :2010 년 9 월 16 일 급성충수염은응급실이나외래진료에서흔히볼수있는질환으로, 임상증상으로는우하복부동통, 압통및반발압통, 식욕부진, 오심, 구토, 발열등이나타나며, 수술적처치가치료원칙이다. 급성충수염의수술후합병증들중에감 369

370 J Korean Surg Soc. Vol. 79, No. 5 염성합병증은발생빈도가가장높아서 8 25% 에이르는것으로보고되고있으며,(1-3) 세균의항생제에대한저항성이강할수록더욱잘유발된다고보고되고있다.(4,5) 수술후합병증의발생은입원기간의연장, 치료비용증가, 환자와의료진과의유대관계악화, 사회복귀지연등여러부작용이있다. 그러므로감염성합병증의예방및발생시치료는급성충수염의치료에있어서중요한요소라고할수있다. 현재국내에서과거와비교하여세균의종류및항생제내성균의증가로인한항생제감수성의변화가있을수있다고생각이되며, 급성충수염의치료에서복강경충수절제술의적용이늘어난상황과관련하여합병증의빈도와양상도이전과는다를것으로예상되는가운데호기성및혐기성세균배양검사를시행하여감수성을알아보고, 급성충수염의감염성합병증시비천공성충수염과천공성충수염에서의세균학적차이를비교하기위해본연구를하였다. 방법 2008년 9월부터 2009년 8월까지중앙대학교용산병원에서급성충수염으로진단받고복강경충수절제술을받은 165명을대상으로하였다. 충수염이진단된때부터정주용항생제투여를시작하여퇴원시까지사용하였다. 신체검사소견이나복부전산화단층촬영 (CT) 상에서농양이나천공이의심되는경우는 Ceftriaxone ( 한미약품, 한미세프트리악손나트륨, 1 g vial, Korea), Isepamicin ( 유한양행, 이세파신주, 200 mg ample, Korea) 과 Metronidazol ( 중외제약, 트리젤주 500 mg bag, Korea) 을사용하였다. 증상발현이하루이내이면서 CT상단순충수염이의심되는경우는 Cetrazole ( 삼진제약, 세트라졸주, 1 g vial, Korea) 을사용하였다. 복강경충수절제술은 11 mm 삽입관하나와 5 mm 삽입관두개를이용하여시행하였다. 충수기시부절제는 Endoloop (Sejong Medical, Paju, Korea) 를이용하여결찰하였고기저부가넓거나괴사가있는경우는복강경용자동문합기 (Endo-GIA TM, Tyco Healthcare, CT, USA) 를이용하여절제하였다. 절제한충수는배꼽의 11 mm 삽입공을통해서 Lapbag (Sejong Medical, Paju, Korea) 을이용하여체외로배출하였고, 배출된삽입공의피하지방층을생리식염수를이용하여세척후봉합하였다. 충수주위복강내삼출액에무균면봉을문질러검체를 채취하였고 Stuart 수송배지에넣어검사실로이송하였다. 혈액한천배지, 초콜렛배지, MacConkey 배지에접종하여 37 o C, 5% CO 2 배양기에서 48시간호기성배양하였으며동시에 phenyl ethanol 혈액배지에접종하여 forma anaerobic chamber에서 48시간동안혐기성배양을실시하였다. 배지에서자란집락은생화학적검사및 Vitek 2 system (biomérieux Vitek Inc., Durham, NC, USA) 으로동정하였고이후항생제감수성검사는 Vitek 2 system에서액체미량희석법으로시행하였다. 수술후감염성합병증의발생유무등을확인하였으며, 수술후감염성합병증이발생한환자의농에대하여세균배양검사와항생제감수성검사를하였다. 수술후발생한모든감염성합병증은미국질병관리센터 (Centers for Disease Control, CDC) 에서 1992년발표한정의에서의표재성창상감염으로서, 수술받은부위에서농이배액되는경우와절개부위에서무균적으로채취한검체에서균이배양된경우로정의되었다.(6) 통계적유의성검증은 Student t-test로하여 P값이 0.05 이하일때통계학적으로유의한것으로판단하였다. 결과 1) 환자의특성및비천공군과천공군의비교 전체 165예환자의연령분포는 6세부터 89세까지였으며, 평균나이는 35.4±25.1세였다. 이중남자 86명, 여자 79명으로성별에따른차이는없었다. 수술방법에있어서는단순복강경충수절제술이 103예 (62.4%), 복강경충수절제술과배액관삽입을병행한경우가 62예 (37.5%) 였다. 전체 165예환자들을단순비천공성충수염군과천공성충수염군으로나누었을때비천공군이 126예 (76.3%) 였고천공군이 39예 (23.6%) 였다. 평균연령은비천공군은 32.1± 15.3세, 천공군은 39.2±18.7세로, 천공군의평균나이가더많았으며 (P=0.019), 비천공군에비해천공군에서남자의비율이더높았다 (P=0.038). 수술후감염성합병증은 16예에서발생하였는데모두창상감염이었으며비천공성충수염군에서 7.1% (9예), 천공성충수염군에서 17.9% (7예) 로천공군에서합병증발생빈도가높았으며 (P<0.001), 배액관삽입율도천공군에서높았다 (P<0.001). 균동정율에서도비천공군 94예 (74.6%), 천공군 35예 (89.74%) 로천공군에서균동정율이더높았다 (P=0.046). 평균재원일수는천공군이 7.2±1.9일로, 비천공군의 5.7±1.7일에비해재원기간이길었

Jae-Won Lee, et al:bacteriologic Study of Acute Appendicitis 371 다 (P<0.001)(Table 1). 2) 세균배양결과 세균배양동정율은전체 165예중 129예로 78.1% 였다. 세균이동정되지않는경우가 29예 (17.5%), 여러균주가동정되어오염된경우가 7예 (4.2%) 였다. 비천공군에서음성배양이 28예, 오염이 5예있었고, 천공군에서음성배양이 1예, 오염이 2예있었다. 그람음성균의동정율이높았으며 Escherichia coli가 63예 (51.2%) 로가장많았고, 그외에 Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella, Citrobacter, Comamonas 등이동정되었다. 그람양성균은 Streptococcus 10예, Enterococcus 4예, Staphylococcus aureus 1예동정되었다. 혐기성균은 4예 (3.2%) 에서동정되었으며, Bacteroides 1예, Lactococcus garvieae 1예였다 (Table 2). 두가지균주가동시동정된경우가비천공군에서 3예, 천공군에서 1예가있었다. E. coli와 Klebsiella 2예, E. coli와 Pseudomonas 1예, E. coli와 Enterobacter가 1예이며, 4예모두에서 E. coli가동정되었다. 3) 세균의항생제에대한감수성검사 동정된 6종의그람음성균과 3종의그람양성균에대하여시행한항생제감수성검사에서항생제별감수성을살펴보면, 베타락탐계 ampicillin은, E. coli에서 45% 를비롯하여, 다른균에서도감수성이낮았고, ticarcillin과 piperacillin은대체적으로감수성이있었다. 세팔로스포린은, 높은세대일수록감수성이높았는데, 2세대 cefoxitin은특이하게 3세대세팔로스포린보다감수성이높았다. 합성항생제인 amoxicillin/clavulanic acid, ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanic acid, piperacillin/tazobactam들은대체적으로감수성이높았 Table 1. Comparison of results between simple non-perforated and perforated/abscess appendicitis Simple (n*=126) Perforation/ abscess (n=39) P-value Mean age (year±sd ) 32.1±15.3 39.2±18.7 0.019 Sex (male:female) 60:66 26:13 0.038 Postoperative complication 9 (7.1%) 7 (17.9%) <0.001 Drainage (%) 29 (23%) 33 (84.6%) <0.001 Positive culture (%) 94 (74.6%) 35 (89.7%) 0.046 Hospital stay (days±sd) 5.7±1.7 7.2±1.9 <0.001 *n = number of patients; SD = standard deviation. 다. Monobactam인 aztreonam도비교적감수성이있었고, 카바페넴계열인 imipenem과 merepenem 그리고 colistin은감수성이 100% 였다. 단백합성억제제아미노글라이코사이드의경우, gentamicin은 E. coli에 77% 로비교적감수성이있었고, tobramycin은감수성이높았다. Amikacin, isepicin은감수성이 100% 였다. Tetracyclin은감수성이낮았다. DNA 합성억제제인 trimethoprim/sulfamethoxazole은 E. coli에 61% 감수성이있었고, 퀴놀론계인 ciprofloxacin은 E. coli에 79% 로감수성이있었고 levofloxacin은감수성이 100% 였다 (Table 3, 4). 한예에서동정된 S. aureus는 oxacillin에감수성이있었다. 수술후감염성합병증이생긴환자를비천공군과천공군으로나누었을경우, 비천공군에서합병증이발생하였던 9예에서 E. coli 4예, Enterobacter cloacae 2예, Pseudomonas aeruginosa 2예, Klebsiella 1예, 오염 1예, 음성배양 1예였으며, 5예에서한개의균이배양되었으나, 2예에서각각 E. coli와 Enterobacter cloacae가 1예, E. coli와 Klebsiella가 1예에서배양되었다. 천공군에서합병증이발생하였던 7예에서는 E. coli 5예, Enterobacter cloacae 3예, Pseudomonas aeruginosa 2예, Klebsiella 1예, Enterococcus 1예, 오염 1예였으며, E. coli와 Enterobacter cloacae가 2예, E. coli와 Klebsiella 가 1예, Pseudomonas와 Streptococcus가 1예, E. coli와 Enterobacter cloacae, Pseudomonas가같이자란 1예, Enterococcus 1예있었다. Table 2. Microorganisms cultured from appendiceal tissue or peritoneal fluid Type No. of cases (n=129) (%) Gram negative Escherichia coli 63 (51.2) Enterobacter 20 (16.2) Pseudomonas 11 (8.9) Klebsiella 7 (5.6) Citrobacter 2 (1.6) Comamonas 1 (0.8) Gram positive Streptococcus* 10 (8.1) Enterococcus 4 (3.2) Staphylococcus aureus 1 (0.8) Anareobes Bacteroides 1 (0.8) Lactococcus garvieae 1 (0.8) Streptococcus 2 (1.6) *Streptococcus = Streptococcus group G, Streptococcus not group A B C D F G; Streptococcus = Streptococcus agalactiae, Streptococcus anginosus.

372 J Korean Surg Soc. Vol. 79, No. 5 Table 3. The antibiotics sensitivity test of the microorganisms Antibiotics Escherichia coli Enterobacter Pseudomonas Klebsiella Enterococcus Streptococcus Ampicillin 20 (45%) 1 (14%) 3 (75%) Ticarcillin 1 (100%) 4 (80%) Piperacillin 49 (85%) 16 (80%) 11 (100%) 3 (75%) Cefazolin 59 (92%) 5 (83%) Cefoxitin 63 (98%) 7 (100%) Ceftriaxon 16 (94%) 2 (66%) 3 (100%) Cefotaxime 35 (94%) 4 (20%) 5 (83%) 7 (100%) Ceftazidim 44 (100%) 3 (15%) 10 (100%) 4 (100%) Cefepime 59 (92%) 20 (100%) 10 (90%) 7 (100%) Cephalothin Amo/cla* 34 (100%) 1 (100%) 4 (100%) Ampi/sulba 26 (100%) 3 (100%) 4 (100%) Tica/clav 9 (80%) 1 (100%) Piper/tazo 63 (98%) 20 (100%) 10 (100%) 7 (100%) 2 (100%) 1 (100%) Aztreonam 58 (87%) 17 (85%) 10 (90%) 7 (100%) Imipenem 63 (100%) 20 (100%) 11 (100%) 7 (100%) 4 (100%) 1 (100%) Meropenem 35 (100%) 20 (100%) 5 (100%) 3 (100%) 1 (100%) Colistin 1 (100%) 4 (100%) Gentamicin 48 (77%) 18 (90%) 11 (91%) 7 (100%) 4 (100%) Tobramycin 63 (100%) 17 (85%) 10 (100%) 7 (100%) 1 (100%) Amikacin 63 (100%) 20 (100%) 11 (100%) 7 (100%) Isepicin 1 (100%) 2 (100%) Netimicin 1 (100%) Tetracyclin 18 (43%) 2 (11%) 2 (66%) 1 (20%) Tri/sulfa 39 (61%) 2 (18%) 7 (100%) 4 (100%) 1 (100%) Ciprofloxacin 51 (79%) 20 (100%) 11 (100%) 7 (100%) 4 (100%) 1 (100%) Levofloxacin 2 (100%) 2 (100%) 1 (100%) Minocyclin ESBL 55 (87%) 19 (90%) 7 (100%) *Amo/cla = amoxicillin/clavulanic acid; Ampi/sulba = ampicillin/sulbactam; Tica/clav = ticarcillin/clavulanic acid; Piper/tazo = piperacillin/tazobactam; Tri/sulfa = trimethoprim/sulfamethoxazole; ESBL = extended spectrum beta lactamase. 합병증이생겼던천공군과비천공군간에감염부위내삼출액에서동정된균의항생제감수성을조사한결과, 검사를시행한 21개종류항생제중에 ampicillin, piperacillin, 세팔로스포린제재전부, amoxicillin/clavulanic acid, ampicillin/sulbactam, aztreonam, tetracycline, trimethoprim/sulfamethoxazole, ciprofloxacin 등 14개종류의항생제에서비천공군에서배양된세균이천공군에서배양된세균보다항생제에대한저항성이높았고 gentamicin 한가지에서만천공군에서저항성이높았으며모든감수성검사를통틀어서도비천공군은 38.7%, 천공군은 23.1% 에서저항성을보여 (P=0.002), 비천공군에서배양된균들이전반적으로항생제에대한저항성이높았다 (Table 5). Piperacillin/tazobactam, imipenem, merepenem, amikacin, tobramycin은비천공군과천공군에서모두감수성이 100% 였다 (Table 5). 고찰 급성충수염환자에서충수절제술후발생하는창상감염을줄이기위한다양한노력이있어왔다. 그중한가지방법으로천공성충수염에서호기성및혐기성균에대한예방적항생제를사용하여창상감염과같은경미한합병증을줄일수있다고보고된바있다.(7,8) 감염성합병증을줄이기위한적절한항생제를사용하기위해서는현재급성충수염에서발견되는세균들에대해서항생제감수성을포함한세균학적인검토가필요하다고보고, 본기관에서 1년간시행된모든충수염환자에대한세균학적관찰과항생제감수성에대한결과를분석하였다. 특히충수염환자에대한복강경수술적용이늘고있으며개복수술에비하여

Jae-Won Lee, et al:bacteriologic Study of Acute Appendicitis 373 Table 4. The antibiotics resistance of microorganisms Antibiotics Escherichia coli Enterobacter Pseudomonas Klebsiella Enterococcus Streptococcus Ampicillin 24 (55%) 18 (100%) 4 (100%) 6 (86%) 1 (25%) Ticarcillin 2 (100%) 1 (20%) Piperacillin 8 (15%) 4 (20%) 1 (25%) Cefazolin 5 (8%) 18 (100%) 1 (16%) Cefoxitin 1 (2%) 17 (100%) Ceftriaxon 1 (6%) 1 (33%) Cefotaxime 2 (6%) 16 (80%) 1 (17%) Ceftazidim 17 (85%) Cefepime 5 (8%) 1 (10%) Cephalothin 4 (100%) Amo/cla* 18 (100%) Ampi/sulba 4 (100%) Tica/clav 1 (10%) Piper/tazo 1 (2%) Aztreonam 6 (13%) 3 (15%) 1 (10%) Imipenem Meropenem Colistin Gentamicin 14 (23%) 2 (10%) 1 (9%) Tobramycin 3 (15%) Amikacin Isepicin Netimicin 1 (100%) Tetracyclin 23 (57%) 16 (89%) 1 (33%) 4 (80%) Tri/sulfa 24 (39%) 20 (100%) 9 (82%) Ciprofloxacin 13 (21%) Levofloxacin Minocyclin 5 (100%) ESBL 8 (13%) 2 (10%) 2 (100%) *Amo/cla = amoxicillin/clavulanic acid; Ampi/sulba = ampicillin/sulbactam; Tica/clav = ticarcillin/clavulanic acid; Piper/tazo = piperacillin/tazobactam; Tri/sulfa = trimethoprim/sulfamethoxazole; ESBL = extended spectrum beta lactamase. 복강경수술의경우감염성합병증이보다적게생기는것으로알려져있기때문에,(9,10) 본연구의결과에서복강경수술적용후최근의충수염에서의세균학적특징의변화도알수있을것이다. 본연구에서충수염의비천공군과천공군의비율은각각 76.3%, 23.7% 였고, 수술후합병증률, 배액관삽입률, 균동정률, 재원기간에서통계적으로의미있게천공성충수염에서높거나길었으며, 이는충수가괴저성변화나천공을보일때, 수술후합병증이많이발생한다는일반적으로인정되고있는결과와일치한다. 복강내삼출액의세균배양결과 E. coli가 63예 (51.2%) 로가장많이배양되었으며이는이전의다른여러연구결과들과유사하였다.(11,12) 그외그람음성균으로는 Enterobacter 20예 (16.2%), Pseudomonas 11예 (8.9%), Klebsiella 7예 (5.6%) 등이배양되었으며, 그람양성균으로는 Streptococcus가가장많이배양되었고 (10예, 8.1%), Enterococcus가 4예 (3.2%), S. aureus가 1예 (0.8%) 에서배양되었다. 이는 Kim 등 (12) 이보고한바와유사하였다. 전체의 3.2% 에서혐기성균이배양되었는데, Kim 등 (12) 이 8.1% 로보고한배양률과는차이가있었다. CO 2 가주입된상태에서충수를절제후, 즉시균을채취했을경우, 균의공기접촉이개복충수절제술보다적을것으로생각하여혐기성균의배양이더잘이루어질것으로기대하였으나, 여전히혐기성균의채취및배양의어려움이있는것으로생각되며이에대한좀더세밀한균채취와이동방법, 배양에더많은연구가필요하다고생각한다. 본연구에서쓰인무균면봉에있는공기가혐기성균의배양에부정적인영향을주었을것으로생각이되며, 무균면봉을통한채취보다주사기를통한채취와혐기성균

374 J Korean Surg Soc. Vol. 79, No. 5 Table 5. Sensitivity and resistance of microorganisms cultured from appendicitis complications between non-perforated and perforated Antibiotics Non-perforated (n*=10) Perforated (n*=11) Sensitivity Resistance Sensitivity Resistance Ampicillin 9 (100%) 4 (40%) 6 (60%) Piperacillin 5 (62%) 3 (38%) 7 (87%) 1 (12%) Cefazolin 2 (22%) 7 (77%) 8 (80%) 2 (20%) Cefoxitin 2 (28%) 5 (71%) 8 (88%) 1 (12%) Ceftriaxon 2 (100%) Cefotaxime 3 (33%) 6 (66%) 6 (60%) 4 (40%) Ceftazidim 4 (50%) 4 (50%) 8 (80%) 2 (20%) Cefepime 6 (75%) 2 (25%) 10 (100%) Amo/cla 4 (50%) 4 (50%) 6 (75%) 2 (25%) Ampi/sulba 2 (100%) 2 (100%) Piper/tazo 7 (100%) 7 (100%) Aztreonam 6 (66%) 3 (33%) 7 (77%) 2 (22%) Imipenem 10 (100%) 11 (100%) Meropenem 9 (100%) 9 (100%) Gentamicin 7 (87%) 1 (13%) 4 (66%) 2 (33%) Tobramycin 10 (100%) 11 (100%) Amikacin 10 (100%) 11 (100%) Tetracyclin 2 (25%) 6 (75%) 4 (40%) 6 (60%) Tri/sulfa 2 (25%) 6 (75%) 3 (27%) 8 (72%) Ciprofloxacin 7 (87%) 1 (13%) 10 (100%) ESBL 2 (33%) 4 (66%) 5 (100%) *n = number of cultured bacteria; Amo/cla = amoxicillin/clavulanic acid; Ampi/sulba = ampicillin/sulbactam; Piper/tazo = piperacillin/tazobactam; Tri/sulfa = trimethoprim/sulfamethoxazole; ESBL = extended spectrum beta lactamase. 전용이동용기를이용하는등다각도의연구가필요하다. 복강내삼출액에서동정된균의감수성을보면, 베타락탐계 ampicillin은, E. coli에서 45% 로감수성이낮았고, ticarcillin과 piperacillin에서는대체적으로감수성이있었는데, 이는 ampicillin의경우는 1960년대개발되어 ticarcillin이나 piperacillin보다상대적으로널리쓰여졌기때문으로생각된다. 항생제의사용이증가할수록균의항생제내성은증가한다.(13) 세팔로스포린의경우, 높은세대일수록감수성이높았는데, 이는비교적높은세대의항생제들은뛰어난감수성을보였다는 Yun 등 (14) 의연구결과와일치한다. 2세대세팔로스포린인 cefoxitin의경우는 3세대세팔로스포린보다감수성이높았는데, IDSA (Infectious Diseases Society of America) guideline에는, 중등도 (mild to moderate severity) 의천공성충수염이나충수농양에서 cefoxitin 단독경험적치료가가능하다고한다.(15) Amoxicillin/clavulanic acid, ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanic acid, piperacillin/ tazobactam 같이경험적일차항생제로잘쓰이지않는합성항생제는대체적으로감수성이높았다. Monobactam인 aztreonam도비교적감수성이있었고, 제한항생제인카바페 넴계 imipenem과 merepenem 그리고 colistin은감수성이 100% 였다. 이는개발된지얼마안되었고, 사용이제한된항생제이기때문으로생각된다. 단백합성억제제아미노글라이코사이드의경우, gentamicin은 E. coli에 77% 로비교적감수성이있었고, tobramycin은감수성이높았으며, Amikacin 은감수성이 100% 였고 Tetracyclin은 E. coli에 43%, Enterobacter에 11% 로감수성이낮았다. Gentamicin과 tetracyclin은사용빈도가비교적많은항생제라서감수성이낮은것으로생각되며, 아미노글라이코사이드는신독성과이독성때문에사용빈도가줄어들어있는항생제이기때문에, tobramycin과 amikacin, isepicin의감수성이높은것으로생각된다. DNA합성억제제인 trimethoprim/sulfamethoxazole은 E. coli에 61% 감수성이있었고, 퀴놀론계 2세대항생제인 ciprofloxacin은 E. coli에 79% 로감수성이있었고, 나머지균에대해서는 100% 의감수성이있었다 (Table 3, 4). 3세대퀴놀론인 levofloxacin은 5예에서동정된 Pseudomonas와 enterococcus, streptococcus에서감수성이 100% 여서, 높은세대의항생제가감수성이높다는것을보여준다. 합병증이발생하였던천공군과비천공군간에창상감염

Jae-Won Lee, et al:bacteriologic Study of Acute Appendicitis 375 내에서의항생제감수성을조사한결과비천공군에서배양된균들이전반적으로항생제에대한저항성이높았다 (Table 5). 아미노글라이코사이드와 ciprofloxacin은전반적으로비천공군과천공군의감수성이높았다. 본연구에서합병증이생긴환자군이적지만, 퀴놀론계항생제를창상합병증이발생한환자에서 1차경험적치료제로사용해볼것을고려할수있을것이다. 수술후합병증이생긴환자군을천공군과비천공군으로나누어서균감수성검사를한결과, gentamicin을제외한모든항생제군에서비천공군의배양된균이천공군보다내성균이많았다. 이는반대로천공군일경우항생제에저항성이낮아도보다쉽게감염성합병증이유발된다는것이다. 천공군은비천공군에비하여항생제에저항성이낮은균들도쉽게감염성합병증을일으키므로천공성충수염에대해서는좀더세밀한처치가필요하다. 즉, 수술전후의항생제투여뿐만아니라수술시창상보호, 복강및창상세정, 배액관삽입에대한적절한결정, 지연성창상봉합술선택등의방법을고려해야한다.(14) 본연구에서수술후감염성합병증발생률은비천공군에서 126예중 9예 (7.1%), 천공군에서 39예중 7예 (17.9%) 로, Kim 등 (12) 이개복충수절제술의결과로보고한 36.4% 와는차이가있었다. 이는복강경수술의적용으로인한결과로생각되며이제는감염성합병증발생률에서개복충수절제술보다복강경충수절제술에서빈도가낮다는보고는어렵지않게접할수있다.(9,10) 또한복강경수술의경우수술후감염성합병증의발생이낮을뿐아니라창상감염이있었다하더라도창상의크기가작으므로상처치유기간이빠르다고알려져있다.(16,17) 그러나복강경수술의적용으로감염성합병증발생이낮아졌지만, 세균의항생제저항성이높은경우와천공성충수염에서의창상감염은여전히문제가되고있다. 1998년전세계적으로세균의항생제저항성에대한관심이고조된후국내에서도, 2007년부터는각종수술에있어예방적항생제사용지침을정하는등, 항생제사용을줄이기위한여러가지노력이있었다. 하지만충수염의경우, 단순충수염의경우에는예방적항생제의사용이가능하나, 천공성이나농양을형성한충수염의경우에는그임상적특징에맞추어서항생제를사용해야하기때문에아직까지국내에서예방적항생제사용지침은없는상태이다. 항생제의과다한사용과함께항생제에대한세균의저항성은증가추세에있으며, 이에대한여러연구가있어왔 다.(18,19) 대개항생제의사용에따라항생제에대한세균의내성이획득되기때문에세균의항생제저항성은지역과나라마다다르게나타난다. 그리하여항생제에대한감수성검사는고위험군의천공성충수염의경우, 반드시시행하여야하며, 단순충수염의경우감수성검사가필요하지않다는의견도있지만,(20) 기대여명의증가로노인환자가많아지고, 면역결핍환자와다른질병이같이있는경우가많아지는현실에서주기적인항생제감수성검사는반드시필요하다고생각한다. Livermore(18) 는항생제를줄이는것이항생제내성을줄이는좋은방법이지만, 줄이는것에한계가있으므로, 새로운항생제의개발과함께항생제의다양한사용을주장하였다. 수술의예방적항생제조사와평가가이루어진후항생제총사용량은감소추세이나, 여전히국내에서충수염의예방적항생제사용에대한지침은없는바, 항생제내성이증가하는현실에서항생제내성을줄이기위한노력의일환으로주기적인항생제감수성검사가필요하다고생각되며, 배양검사를바탕으로항생제의다양한사용을고려해볼만하다고생각한다. 본연구에서퀴놀론계열의항생제에대한감수성검사결과있어, E. coli의경우만 ciprofloxacin에대해서총 63예중 13예에서내성을보였을뿐, 기타다른균주들에있어 ciprofloxacin과 levofloxacin에대해서감수성이높았다. 퀴놀론계의항생제의경우, 관절염을일으키는부작용때문에특수한경우를제외하고는소아에서의사용이제한되어있다. 그래서충수염에서의퀴놀론항생제사용에관한연구는드문편이고, 실제로충수염에서퀴놀론계항생제사용도많지는않다. 하지만새로개발하고있는퀴놀론계항생제 garenoxacin의경우, 연골독성이매우적어서, 퀴놀론계항생제적용범위가보다넓어질것으로예상된다.(21) 다른심한질병이없는천공성충수염환자에게 cefoxitin 과퀴놀론계항생제사용을고려할수있으며, 나이가많거나, 면역저하환자, 심한동반질환이있는고위험군충수염환자에서는카바페넴계열항생제나 piperacillin/tazobactam 을경험적일차치료약제로쓸수있을것으로생각이된다. Livermore(18) 는항생제를다양하게쓰는방법으로다른계열의항생제를주기적으로바꾸기보다, 기간을정해두지않고, 다양하게쓰는방법을제안하였다. 어떻게항생제를사용하는것이균의항생제내성줄이는데효율적인지는, 아직연구되어야할부분이많으며, 확실한것은항생제의사용량과균의내성획득과는비례관계에있으므로, 항생제

376 J Korean Surg Soc. Vol. 79, No. 5 사용을줄이는처방이필요하며, 어떻게줄이는것이더합리적인방법인지는, 국가와지역사회별로계속되는연구가필요하다고생각한다. 결 충수염에서복강내삼출액에서의균동정을통하여, 단순충수염에서는균의항생제내성이강할수록합병증이잘생기며, 천공성충수염의경우내성이적은균에서도합병증이잘발생함을알수있었다. 천공성충수염의경우, 창상감염을줄이기위해보다세밀한처치와조작이필요하며, 단순충수염의경우는예방적항생제로서퀴놀론계항생제의사용을고려해볼수있겠으며그보다먼저사용국가와지역사회별로항생제사용을줄이며, 다양하게사용함으로써균내성을줄이는것이창상감염을줄이는데기여할것이다. 론 REFERENCES 1) Bauer T, Vennits B, Holm B, Hahn-Pedersen J, Lysen D, Galatius H, et al. Antibiotic prophylaxis in acute nonperforated appendicitis. The Danish Multicenter Study Group III. Ann Surg 1989;209:307-11. 2) Pieper R, Kager L, Nasman P. Acute appendicitis: a clinical study of 1018 cases of emergency appendectomy. Acta Chir Scand 1982;148:51-62. 3) Browder W, Smith JW, Vivoda LM, Nichols RL. Nonperforative appendicitis: a continuing surgical dilemma. J Infect Dis 1989;159:1088-94. 4) Bates T, Touquet VL, Tutton MK, Mahmoud SE, Reuther JW. Prophylactic metronidazole in appendicectomy: a controlled trial. Br J Surg 1980;67:547-50. 5) Hopkins JA, Lee JC, Wilson SE. Susceptibility of intra-abdominal isolates at operation: a predictor of postoperative infection. Am Surg 1993;59:791-6. 6) Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:606-8. 7) Busuttil RW, Davidson RK, Fine M, Tompkins RK. Effect of prophylactic antibiotics in acute nonperforated appendicitis: a prospective, randomized, double-blind clinical study. Ann Surg 1981;194:502-9. 8) Putnam TC, Gagliano N, Emmens RW. Appendicitis in children. Surg Gynecol Obstet 1990;170:527-32. 9) Yau KK, Siu WT, Tang CN, Yang GP, Li MK. Laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis. J Am Coll Surg 2007;205:60-5. 10) Park JB, Sul JY. Laparoscopic appendectomy: a safe primary procedure for complicated appendicitis. J Korean Surg Soc 2007;72:51-6. 11) Kooi GH, Pit S. Ceftazidime/metronidazole versus netilmicin/metronidazole in the treatment of perforated appendicitis in children. Clin Ther 1990;12:54-60. 12) Kim KJ, Jun HJ, Ryu JW, Park DG, Chung M, Kim JT, et al. A bacteriologic investigation of the acute appendicitis. J Korean Surg Soc 1997;52:122-7. 13) Bronzwaer SL, Cars O, Buchholz U, Molstad S, Goettsch W, Veldhuijzen IK, et al. A European study on the relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance. Emerg Infect Dis 2002;8:278-82. 14) Yun SJ, Koh YT, Sim MS, Suh DY, Park DS. Culture-sensitivity test and infectious complication in perforated appendicitis. J Korean Soc Coloproctol 2000;16:73-7. 15) Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:133-64. 16) Wullstein C, Barkhausen S, Gross E. Results of laparoscopic vs. conventional appendectomy in complicated appendicitis. Dis Colon Rectum 2001;44:1700-5. 17) Park JM, Kim J, Kim CY, Choi DJ, Kim SH, Kim CS, et al. Laparoscopic appendectomy: a safe procedure that can be performed by surgical residents. J Korean Surg Soc 2008;75:315-22. 18) Livermore DM. Minimising antibiotic resistance. Lancet Infect Dis 2005;5:450-9. 19) Wise R. The relentless rise of resistance? J Antimicrob Chemother 2004;54:306-10. 20) Gladman MA, Knowles CH, Gladman LJ, Payne JG. Intra-operative culture in appendicitis: traditional practice challenged. Ann R Coll Surg Engl 2004;86:196-201. 21) Nagai A, Miyazaki M, Morita T, Furubo S, Kizawa K, Fukumoto H, et al. Comparative articular toxicity of garenoxacin, a novel quinolone antimicrobial agent, in juvenile beagle dogs. J Toxicol Sci 2002;27:219-28.