대한안과학회지 2009 년제 50 권제 7 호 J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(7):1071-1075 DOI : 10.3341/jkos.2009.50.7.1071 = 증례보고 = 접수번호 : 50-07-11-07 탈구된후방인공수정체의변형된공막고정술 이덕구 1 남기엽 1 김정열 1,2 충남대학교의과대학안과학교실 1, 충남대학교의학연구소 2 목적 : 탈구된후방인공수정체의양쪽지지부 (haptic) 를단일투명각막절개창을통하여일시적으로전방밖으로위치시키는변형된공막고정술의수술결과를보고하려고한다. 대상과방법 : 후방인공수정체의양쪽지지부가모두탈구된성인 10 명 10 안을대상으로하였다. 평면부유리체절제술후탈구된인공수정체를전방에위치시킨다음, 투명각막절개창을통하여인공수정체의양쪽지지부를번갈아가며눈밖에위치시키고봉합후공막고정하였다. 결과 : 술후 6 개월이상관찰한결과 10 안모두성공적으로탈구가교정되었으며, 9 안에서술후교정시력이술전보다향상되었다. 인공수정체위치이상, 홍채에의한인공수정체포착, 홍채후유착은발생하지않았다. 1 안에서저안압망막병증이발생하였으나각막절개창봉합후에황반병증은해소되었으며교정시력도술전보다향상되었다. 결론 : 본방법은기존수술법에비해안구내조작및합병증을최소화할수있는쉽고안전한수술법의하나로생각된다. < 대한안과학회지 2009:50(7):1071-1075> 후방인공수정체의탈구는백내장수술후에발생하는중요한합병증중의하나로서그발생률은 0.2~1.8% 로알려져있으며, 1,2 발생시에선택할수있는수술방법은후방인공수정체의제거, 교환, 그리고재고정등이있다. 3-5 이중가장널리사용되는것은탈구된후방인공수정체의광학부를안구밖으로빼지않고재고정시키는방법으로서인공수정체광학부를제거하기위해 6 mm 이상의큰절개창을만드는과정을생략할수있어서수술후발생할수있는합병증을줄일수있다. 그동안탈구된후방인공수정체를재고정하는다양한공막고정수술방법들이소개가되었는데, 인공수정체광학부전체를안구밖으로빼내는방법은교환과유사하므로제외하면크게두그룹으로분류될수있다. 첫째는, 안구내에서탈구된후방인공수정체의지지부에봉합사의고리를걸어서공막고정하는방법이고 6-17 둘째는, 안구밖으로후방인공수정체의지지부를꺼낸후에봉합사를지지부에묶어서공막고정하는방법이다. 18-21 저자들은탈구된후방인공수정체를들어올려서홍채앞전방에위치시키고, 하나의투명각막절개창을통하여양 접수일 : 2008 년 11 월 10 일 심사통과일 : 2009 년 4 월 28 일 책임저자 : 김정열대전시중구대사동 640 충남대학교병원안과 Tel: 042-280-8433, Fax: 042-255-3745 E-mail: kimjy@cnu.ac.kr * 본논문의요지는 2008 년대한안과학회제 100 회추계학술대회에서포스터로발표되었음. 쪽지지부를교대로눈밖에위치시킨후봉합사를지지부에묶어서외부 (ab externo) 공막고정술을시행하였다. 기존에소개되었던방법에비해좀더쉽게지지부의원하는위치에단단한봉합을할수있었고 10안에시행하여좋은결과를얻었기에보고하는바이다. 대상과방법 백내장수술후에후방인공수정체탈구가발생한환자 10명 ( 남자 8명, 여자 2명 ) 10안을대상으로하였고평균연령은 51세였다. 10안모두후방인공수정체가유리체쪽으로탈구되었고, 이중 1안은수정체낭과함께탈구되었다. 백내장수술로부터후방인공수정체탈구가발생하기까지의평균기간은약 10년이었으며, 대상안중 1명은안구외상에의해탈구가발생하였고다른 1명은약 1년전에안구외상을당한과거력이있었다. 탈구가발생하고공막고정술을시행하기까지걸린시간은평균 9일이었다. 인공수정체의재질은광학부와지지부모두 PMMA (Poly methyl methacrylate) 인경우가 5안, 지지부는 PMMA 이고광학부는아크릴인경우가 1안, 수술기록이없어서확인할수없었던경우가 4안이었다. 대상환자들은술전후의교정시력을검사하였으며, 수술중수술로인한망막의합병증이없음을확인하였고, 세극등현미경검사와안저검사를통해수술후합병증을관찰하였다. 10안모두에서 3점 20게이지공막절개를통한평면부유리체절제술을시행하였다. 세부적인방법을살펴보면 9시 www.ophthalmology.org 1071
- 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 7 호 - A B C D Figure 1. (A) The PC IOL is placed in the anterior chamber through the pupil and over the iris. And a 10-0 Prolene is placed posterior to the iris through a sclerotomy under the scleral flap. Middle portion of the 10-0 Prolene is pulled out through a clear corneal incision. (B) One haptic is externalized through a clear corneal incision under direct visualization, and tied with the divided end of 10-0 Prolene. (C) The PC IOL is rotated in the anterior chamber and the other haptic is externalized through a clear corneal incision, and tied with the other end of 10-0 Prolene. (D) The PC IOL is reimplanted and the sutures attached to each haptic are pulled through the fixation sclerotomy under the scleral flap. 방향의각막윤부혈관연속활 (limbal vascular arcade) 바로앞의투명각막에절개창을만들고 2시, 8시방향의공막부위에윤부를기저부로한삼각형의공막피판 (flap) 을만들었다. 그리고유리체절제기를사용하여탈구된후방인공수정체주위의유리체를포함한전체유리체를절제하였고, 공막누르기기법을이용하여거상연주위의견인을완전히제거하였다. 그후눈속집게로인공수정체의한쪽광학부와지지부사이를잡고, 잡지않은반대쪽의지지부가위쪽, 잡은지지부가아래쪽에위치한상태로들어올려위쪽의지지부부터차례로홍채앞의전방에위치시켰다. 구부린 26 게이지바늘을윤부에서 1.5 mm 떨어진피판아래의공막을통해유리 체강내로찌르고반대편피판아래의공막을통해 10-0 prolene의한쪽바늘을찔러넣어서 prolene의바늘이 26 게이지바늘속으로단단히들어가게한후 26게이지바늘이들어간공막쪽으로빼어냈다. 홍채뒤로유리체강내를통과하게된 10-0 prolene을각막절개창으로빼낸후이등분하였다. 그후전방에위치한인공수정체의지지부한쪽을각막절개창을통해일시적으로눈밖으로빼낸후이등분한 10-0 prolene의한쪽을지지부에단단히고정하였다. 그후인공수정체를전방내에서돌려서반대쪽지지부가눈밖으로나오게한후같은방법으로고정하였다. 이후인공수정체를다시홍채뒤의후방으로밀어넣고 2시, 8시공막쪽의봉합사를조심스럽게잡아당겨수정체의위치를 1072 www.ophthalmology.org
- 이덕구외 : 변형된공막고정술 - 조정한후에공막에고정하였다. 공막피판과결막을봉합하였다 (Fig. 1). 1안은후방인공수정체가수정체낭내에들어있는상태로수정체낭과함께탈구되어서유리체강내에서유리체절제기와눈속가위를이용하여수정체낭을제거한후에공막고정을시행하였다. 그리고다른 1안은수정체전낭이약 7시각정도온전하게남아있어한쪽지지부는공막고정을시행하고반대쪽지지부는모양체고랑내에위치시켰다. 결과 대상 10안모두수술후후방인공수정체가중심부위로위치를잘잡았으며, 6개월이상 ( 평균 18개월, 9~28개월 ) 관찰되었다 (Table 1). 최종경과관찰시에인공수정체위치이상, 홍채에의한인공수정체포착, 홍채후유착같은합병증은관찰되지않았다. 술후교정시력은 9안에서술전보다향상되었고, 1안에서만감소하였다. 감소한 1안은약 10년정도된당뇨및고혈압의기왕력이있던분으로술후발생한황반부종이시력감소의원인으로생각된다. 1안에서는초기에저안압에의한황반병증이있어서각막절개창봉합을시행한후술전보다교정시력이향상되었다. 그외에전방출혈, 유리체출혈, 눈속염증, 망막박리, 각막부종, 홍채손상등의특이한합병증은관찰되지않았다. 고찰 백내장수술후에발생하는후방인공수정체의탈구는외상에의하거나외상없이도수정체낭이나섬모체소대의지지가충분하지못한경우에발생할수있으며이를교정하는방법으로는후방인공수정체의제거, 교환, 그리고재고정등이있다. 3-5 후방인공수정체를제거하고전방인공수정체를삽입하거나다른후방인공수정체를이용한공막고정술을시행하는 방법은인공수정체를제거할때유리체탈출, 홍채외상, 저안압, 각막내피세포손상등의안구손상을줄수있고, 6 mm 이상의큰절개창에의한난시를유발할수있는단점이있다. 탈구된후방인공수정체를재고정하는방법은매우다양하며크게두그룹으로분류될수있다. 첫째는, 6-19 안구내에서탈구된후방인공수정체의지지부에봉합사의고리를걸어서공막고정하는방법으로인공수정체를밖으로꺼내지않고안구내에서위치를바꾸는여러가지방법의내부고정술이소개되어있다. 이러한내부고정술은수술시간이짧고, 안압유지가용이하며, 감염의위험을줄일수있는장점이있다. 그러나인공수정체를안구내에서조작하는과정에서유리체및망막에견인력을작용시키기때문에망막열공및망막박리를유발할수있고인공수정체가불안정한상태에서여러종류의기구가절개창을통해들어가야하기때문에시술하기가까다로우며시간이지나면서인공수정체지지부에만든매듭이미끄러져서재탈구가발생할수있다는단점이있다. 둘째는, 20-23 안구밖으로후방인공수정체의지지부를꺼낸후에봉합사를지지부에묶어서공막고정하는방법으로서안구밖에서조작을하기때문에인공수정체지지부의정확한위치에단단하게매듭을만들수있다는장점이있으며매듭의미끄러짐을방지하기위해서전기소작기로인공수정체지지부의말단부에구근을만드는것도가능하다. Chan 20 은인공수정체지지부에봉합사를안전하게매듭짓기위해서인공수정체지지부를일시적으로안구밖에위치시키는것에대하여최초로기술하였는데, 모양체주름부공막절개창을통하여인공수정체지지부를안구밖에위치시켰다. 하지만이방법은홍채뒤쪽의인공수정체지지부를보지못하는상태에서조작을해야하기때문에인공수정체지지부와모양체주름부에손상을줄수있고, 인공수정체지지부가유리체기저부근처까지끌어당겨지므로주변부에망막열공및망막박리를유발할수있다는단점이있다. Table 1. Results No. Age/Sex Follow-up period (months) Preop *. BCVA Postop. BCVA П (Sph/Cyl) Complications 1 54/M 18 1.0 0.5 (-1.0/-1.0 70 ) Macular edema 2 70/M 23 0.1 0.8 (+1.0/-2.0 90 ) N-S 3 57/M 27 1.0 1.2 (0/-0.75 40 ) N-S 4 57/M 12 0.3 0.4 (+1.0/-2.5 80 ) N-S 5 68/M 28 0.4 0.9 (-0.5/-1.0 130 ) N-S 6 55/M 26 0.2 1.0 (-1.0/-2.25 60 ) N-S 7 52/M 14 0.8 1.0 (+0.75/-2.0 110 ) N-S 8 52/M 9 0.03 1.0 (-1.0/-0.5 180 ) N-S 9 17/F 12 0.6 0.8 (-0.25/-1.5 30 ) N-S 10 26/F 12 0.8 1.0 (+0.75/-1.0 10 ) Hypotony maculopathy * Preop=preoperative; Postop=postoperative; M=male; N-S=not significant; П BCVA=best corrected visual acuity. www.ophthalmology.org 1073
- 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 7 호 - Kokame et al 21,23 은이러한단점을줄이기위해인공수정체를유리체로부터건져올려서전방내에안정시키고작은투명각막절개창을통하여인공수정체지지부를일시적으로안구밖에위치시키는변형된방법을소개하였다. 이방법에서수정체전낭이일부남아있어서한쪽인공수정체지지부를모양체고랑내에삽입할수있는경우에는하나의투명각막절개창을만들었고, 수정체전낭의지지가불충분하여인공수정체지지부의양쪽을모두공막고정해야하는경우에는서로떨어진두개의투명각막절개창을만들었다. 인공수정체지지부에바늘이달린 10-0 prolene으로매듭을만든후에바늘의무딘부분을투명각막절개창을통하여홍채뒤쪽으로이동시켰다. 추가적으로만든 2곳의 20게이지모양체주름부공막절개창을통하여들어간눈속집게로 10-0 prolene을잡은후바늘은잘라내고 10-0 prolene만을모양체주름부의공막절개창으로빼내어공막고정하였다. 저자들은 Kokame et al의방법을좀더변형시켰는데, 하나의투명각막절개창만을만든후구부린 26게이지바늘을이용하여 10-0 prolene이홍채뒤에서유리체강내를가로지르게하였다. 그후에 10-0 prolene을투명각막절개창으로빼내고인공수정체를전방내에서돌려가면서양쪽인공수정체지지부가번갈아안구밖에위치하도록한후인공수정체지지부에매듭을만들었다. 투명각막절개창의숫자를두개에서하나로줄이고 2곳의 20게이지공막절개창을 26게이지공막절개창과직경 70 µm의 10-0 Prolene 바늘을이용한공막절개창으로대체함으로써각막손상및안구내합병증을최소화하려하였다. 본수술법을 10안을대상으로시행해본결과인공수정체를전방내에안정시킨상태에서직접지지부를육안으로보면서시술할수있기때문에보다쉽게원하는지지부의위치에정확하게매듭을만들수있었다. 또한공막고정에사용할 10-0 prolene을외부에서부터통과시키는방법 (ab externo) 을사용하였기때문에보다정확하게공막고정의두지점이 180도의각을이루도록할수있었고, 그결과수술후인공수정체위치이상은관찰되지않았다. 또한본수술법이작은투명각막절개창과후방인공수정체를전방내에위치시켜회전시키는조작등을필요로하기는하지만경과관찰기간동안에유의한각막및홍채의합병증은발견되지않았다. 비록수술후 1안에서는초기에저안압에의한황반병증이발생하였으나 1회의각막봉합을시행한후에황반병증은해소되었으며교정시력도술전보다향상되었다. 따라서저안압황반병증의발생은본수술법의합병증이라기보다는느슨한각막봉합에기인한것으로판단된다. 결론적으로, 본수술법은안구밖에서후방인공수정체를조작하면서도투명각막절개창및공막절개창의숫자를줄이고, 거상연과인공수정체주위의견인을완전히제거함으로써각막손상및안내합병증을최소화할수있는간편하고안전한수술법이라할수있겠다. 참고문헌 1) Stark WJ Jr, Maumene AE, Datiles M, et al. Intraocular lenses: complications and visual results. Trans Am Ophthalmol Soc 1983; 81:280-309. 2) Smith SG, Lindstrom RL. Malpositioned posterior chamber lenses: etiology, prevention, and management. J Am Intraocul Implant Soc 1985;11:584-91. 3) Mello MO Jr, Scott IU, Smiddy WE, et al. Surgical management and outcomes of dislocated intraocular lenses. Ophthalmology 2000;107:62-7. 4) Chan CK, Agarwal A, Agarwal S, Agarwal A. Management of dislocated intraocular implants. Ophthalmol Clin North Am 2001; 14:681-93. 5) Smiddy WE, Ibanez GV, Alfonso E, Flynn HW Jr. Surgical management of dislocated intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1995;21:64-9. 6) Bloom SM, Wyszynski RE, Brucker AJ. Scleral fixation suture for dislocated posterior chamber intraocular lens. Ophthalmic Surg 1990;21:851-4. 7) Campo RV, Chung KD, Oyakawa RT. Pars plana vitrectomy in the management of dislocated posterior chamber lenses. Am J Ophthalmol 1989;108:529-34. 8) Akduman L. Transscleral fixation of a dislocated silicone plate haptic intraocular lens via the pars plana. Ophthalmic Surg Lasers 1998;29:519-21. 9) Azar DT, Wiley WF. Double-knot transscleral suture fixation technique for displaced intraocular lenses. Am J Ophthalmol 1999;128:644-6. 10) Koh HJ, Kim CY, Lim SJ, Kwon OW. Scleral fixation technique using 2 corneal tunnels for a dislocated intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2000;26:1439-41. 11) Kwok AK, Cheng AC, Lam DS. Surgical technique for transcleralfixation of a dislocated posterior chamber intraocular lens. Am J Ophthalmol 2001;132:406-8. 12) Maguire AM, Blumenkranz MS, Ward TG, Winkelman JZ. Scleral loop fixation for posteriorly dislocated intraocular lenses; operative technique and long-term results. Arch Ophthalmol 1991;109:1754-8. 13) Lawrence FC II, Hubbard WA. Lens lasso repositioning of dislocated posterior chamber intraocular lenses. Retina 1994;14: 47-50. 14) Navia-Aray EA. A technique for knotting a suture around the loops of a dislocated intraocular lens, within the eye, for fixation in the ciliary sulcus. Ophthalmic Surg 1993;24:702-7. 15) Lee SC, Tseng SH, Cheng HC, Chen FK. Slipknot for scleral fixation of intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2001;27:662-4. 16) Virata SR, Holekamp NM, Meredith TA. Luggage-tag suture fixation of partially dislocated intraocular lenses. Ophthalmic Surg 1074 www.ophthalmology.org
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