분만중태아사정
1) 태아심음청진 청진기의종류 일반청진기 (bell stethoscope) 태아청진기 (fetoscope) Doppler ultrasound : 지속적태아심음 monitor + 간헐적심음청진
2 청진방법ᄀ측정시기 - 분만 1기초기 : 매 30분 ~1시간마다측정 - 분만 1기후기 (5cm이상개대 ) : 매 15분마다측정 - 매자궁수축전과직후에측정 ( 이완기에측정 ) ᄂ측정부위 - 두정위 : 좌, 우하복부 - 둔위 : 좌, 우배꼽높이 또는약간위
3 청진결과의평가 - 정상 : 120~160bpm ( 평균 140 bpm) - 비정상 : 자궁수축중 100 bpm 이하의심박동자궁수축 30초후 100bpm 이하또는 160bpm이상
2) 전자태아감시 (fetal monitor) 를통한태아사정 전자태아감시의적용 - GDM, PIH, 심장, 신장, 혈액학적질환을가진고위험산부 - 자궁내성장지연 (IUGR) 이나분만지연 - 임신 3기출혈, 태변의배출, 청진으로발견된비정상태아심음청진 - 다른산과적위험요소가있는경우 ( 비정상적인분만진행, 유도분만, 마취제의사용 )
( 교재 p.191 그림참고 ) External monitoring ( 외부자궁수축 / 태아감시 ) * tocodynamometer( 자궁근수축계, 자궁수축변환기 ) : 자궁내압력을전기적신호로전환 자궁수축상태 monitor * 초음파변환기 : FHT monitor
Internal monitoring ( 내부자궁수축 / 태아감시 ) * 자궁내압력변환기 : 자궁강내압력을전기적신호로전환, 모니터에기록 - 자궁강內 IUPC 삽입 * 태아심박계 : FSE 이용, 태아심전도측정 * 적응증 - 자궁개대 & 양막파열된산부 - oxytocin 투여중인산부 - 자궁개대후진통과정의적절성평가
3) 태아심박동수의평가 (1) 태아심박동의 baseline (2) 빈맥과서맥 (3) 다양성, 가변성 (Variability) (4) Periodic changes ( 주기적변화 ) Accelerations ( 상승 ) Early decelerations ( 조기하강 ) Late decelerations ( 후기하강 ) variable decelerations ( 다양성하강 ) Prolonged decelerations ( 지연된하강 )
(1) 태아심박동의기본선 (Baseline) FHR 은수축과수축사이에측정, 태동이나자극이있는경우주기적인변화를나타냄. 임신초기평균 155bpm 임신말기평균 135~140 bpm (120~160 bpm) * 일반적으로 10 분간측정
(2) 빈맥과서맥 baseline tachycardia( 빈맥 ) : 10 분이상측정, 160 회 /min 원인 : 태아저산소증의초기증상산모측감염, 갑상선항진증, 부교감신경차단약물투여태아측빈혈, 감염, 빈부정맥 baseline bradycardia( 서맥 ): 10분이상측정, 120회 /min 원인 : 태아저산소증의후기증상산모측국소마취, 저체온, 저혈압태아측지속적제대압박, 선천성심질환
태아 tachycardia 태아 bradycardia 정의 10 분이상 FHR 160bpm 이상 10 분이상 FHR 120bpm 이하 원인 태아저산소증의초기증상 산모측고체온, 감염갑상선기능항진증부교감신경차단약물투여 태아저산소증의후기증상 산모측국소마취저체온저혈압 임상적의미 간호중재 태아측빈혈, 심질홖, 심부정맥태아측지속적인제대압박, 선천성심장이상 - 주기적변화없이지속적인빈맥은별의미없음 - 후기하강, 심한다양성하강을동반하는경우원인규명필요 - 원인에따른중재산부 v/s 확인, 좌측위산소공급, 정맥주입속도 -80bpm 이하인경우를제외하고정상적인다양성을보이거나주기적변화가없는경우별의미없음 - 다양성하강, 후기하강을동반하는경우태아저산소증의심 - 원인에따른중재산부 v/s( 맥박 ) 확인, 좌측위산소공급, 정맥주입속도 oxytocin 투여중지
(3) 다양성 (Variability) : 심박과심박사이의변이 발생기전 : 교감 / 부교감신경계가이루는상호작용 - 교감신경자극 : FHR - 부교감신경자극 : FHR 정상범위 : 박동대박동변이 3~5회 / 분 영향요인 - 태아의각성상태나행동상태 - 변이성감소 : 수면상태 ( 일시적 ), 태아질식, 저산소증, 산독증진통제, 신경안정제, 마취로인한 CNS
(4) Periodic changes ( 주기적변화 ) : 자궁수축에따른 FHR 의변화. Accelerations ( 상승 ) : FHR 의일시적증가로 15 초이상동안 15 bpm 이상증가된상태 자궁수축중심박수증가 : 정상, 바람직 ( 교감신경의자극으로인해발생됨 ) 제대의부분적압박 제대정맥일부폐쇄 태아저혈압 일시적 FHR
Early decelerations ( 조기하강 ) : pattern 을나타내는 FHR 의일시적감소 ( 자궁수축시심박수감소 ) 발생원인 : 자궁수축시아두압박으로인한증상 : 미주신경 ( 부교감신경 ) 자극으로 정상반응 - 주로초기활동기에나타남 - FHR의하강은최저심박수수준으로감소됨 - 보통 100 bpm이상
Late decelerations ( 후기하강 ) : 자궁수축끝난후에도 FHR 가회복되지않고지연되어회복되는경우 : 자궁 - 태반간순환부전 발생원인 - 자궁수축 제대정맥혈류감소 태반내산소공급이저하 - 산모의저산소증, 저 / 고혈압, 자궁의고긴장상태, 태반혈류부족
중재 : 자극요인확인및제거 oxytocin 투여중지측위로체위변경 IV fluid 주입 O 2 mask 제공의사에게알림
variable decelerations ( 다양성하강 ) : 분만중나타나는가장흔한형태의 FHR 변화 V, W, U shaped 발생원인 : 제대압박으로인해나타나는반응으로양수과소증시흔함 중재 - 제대압박을완화하기위한체위변경 ( 슬흉위, 골반고위 ) - oxytocin 투여중단 - 반복적인 moderate & severe 가변성감퇴시에는양수주입술태아두피자극 (fetal scalp stimulation) 또는응급분만고려 cf. mild variable decelerations는정상
양수주입술 (Aminoinfusion) : 양막강내로생리식염수직접주입 적응증 ) - 조기파막 - 경한다양성하강보이는자궁내성장지연 (IUGR) - 양수지수 (AFI) 의감소 5 cm - 잦은, 지연된, or 심한다양성하강을나타내는양막파열산부 - 자궁내에서태변을배설한경우 위험요인 ) 자궁의지나친확장, 제대탈출, 양수색전증, 태반압박, 전해질불균형, 감염, 자궁천공
Prolonged decelerations ( 지연된감퇴 ) - 지속성 FHR 감소 : 10 분이상동안 FHR 가정상범위를벗어나감소된상태 ( 일반적으로태아의정상심박수보다 30 회 /min 감소 ) 발생원인 - 모체의저혈압, 태반조기박리, 과도한자궁수축또는파열, 제대압박또는탈출, 급격한태아하강 중재 - 체위변경 - IV fluid 주입, O2 공급, Oxytocin 투여중단 - 제대탈출여부확인위한질검진
4) 태아혈액산도의평가 1 fetal scalp sampling( 태아두피 ph 검사 ) 적응증 : 태아질식진단 방법 : 태아두피천자시행 결과해석 : 산성 - ph 7.20 이하정상 - ph 7.25 이상
2 태아두피자극검사 : 중정도이상의다양성하강시시행 방법 : 질검진을통해 digital pressure 를사용하여자극 Allis clamp 를사용하여태아두피를압박 결과해석 - 자극후 FHR 상승 : 정상 ph 를유지하고있음 - 자극후 FHR 상승없음 : 비정상 ph 의심