Review Article 노인에서의말초성현훈 이승환 한양대학교의과대학이비인후 - 두경부외과학교실 Peripheral Vertigo in the elderly Seung Hwan Lee, M.D. Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Hanyang University Guri Hospital, Guri 471-701, Korea Abstract One of the important health problems for the elderly is dizziness, which is major cause of falling leading to disastrous sequelae. The elderly are prone to various disease that affect the balance problems. Although vestibular system, vision, central nerve system and somatosensory system are involved in maintaining balance, most common cause of dizziness is problems of vestibular system. Herein, the pathophysiological backgrounds for age-related change in balance system are reviewed, followed by a symptom categories of dizziness. The diagnostic strategy for dizziness in elderly, common vestibular diseases and treatment were also discussed. Key Words Dizziness, Elderly 접수일 : 2015년 1월 2일게재승인일 : 2015년 2월 9일교신저자 : 이승환주소 : 경기도구리시경춘로 153 한양대학교구리병원이비인후-두경부외과학교실 Tel : 82 31 560 2363 Fax : 82 31 566 4884 e-mail : shleemd@hanyang.ac.kr 서론 단및치료에임해야한다. 어지럼은노인연령층에서가장많이호소하는증상가운데하나이다. 65세이상노년층의약 30% 에서어지럼이나평형장애를호소하며연령이증가함에따라더욱늘어나 75세이상에서는아주흔한증상이다. 1,2 노년기의이러한어지럼이나평형장애는넘어지지않을까하는불안함을유발하고활동의제약으로이어져, 결국정신적, 육체적안정을해치고삶의질을떨어뜨리는결과를낳는다. 노인의어지럼이나평형장애를대할때에는단순히노화현상의하나로치부하여가볍게다루는것은적절하지않고, 전정계나비전정계질환, 감각기관및운동조절기능의약화, 약물복용, 활동의감소등여러요인들이복합적으로기여한다는점을고려하여적극적인태도로진 본론 1) 노화에따른변화 (1) 전정기관의변화 내이는노화에가장민감한영향을받고그중전정계보다와우의변화가더먼저, 더심하게나타나는것으로알려져있다. 따라서노화에의한청각계의변화가일어났다면전정계에서도동반된변화가있을것임을추정할수있다. 중추성전정계의노화는다른중추신경계의노화와비슷하며대표적인변화 1
는소뇌에서일어나는데, 신경원의수와크기의감소, 수초화의손실그리고퍼킨지세포, 아교세포 (glial cell) 의감소가두드러진다. 3 그러나이상과같은전정계의노인성변화는개인에따른차이가심하고, 임상증상의심한정도와비례하지않는다. (2) 평형기능의변화노화에의한전정계와보행조절계의변화는다른말초및중추신경계에서나타나는변화와크게다르지않다. 고령에서는말초감각계의민감도 (Sensitivity) 가떨어지고중추에서의인식 (Perception) 과인지력 (Cognition) 이감소하며, 운동능력의전반적인감소가일어난다. 어지럼과관련해서는어지럼에대한민감도가높아지고어지럼을유발하는질환으로부터회복이느려지는경향을보인다. 반고리관, 구형낭, 난형낭, 고유감각계, 망막등에위치하는감각수용기 (Sensory receptors) 의감소가어지럼의민감도를높이는원인으로작용하며, 4 노인에서의보상운동은시각정보에많이의존하는데, 시력의감소와시각전정반사 (visual-vestibular reflex) 의감소는보상작용의효율성을감소시킨다. 시각은균형을조절하는데매우중요한기능이며, 노인에게서시각의중요성은특히더크다. 망막황반의변성이나, 백내장과같은눈의퇴행성변화는시력을감소시키고신체불안정 (instability) 을증가시킨다. 젊어서곧게유지하는자세와걸음걸이는연령이증가함에따라변화하여, 머리를앞으로숙이거나몸에고정시키고, 등은앞으로굽어지고눈은전방의땅을보면서걷는다. 이런자세는무게중심을앞으로이동시켜불안정성을증가시키고, 시야가좁아져지남력 (Orientation) 에문제가생기며, 두부의위치변화로중력에대한내이의축이변해두부의위치나회전을감지하는데이상이생긴다. 노인의경우순환계질환, 신경계질환, 퇴행성질환, 신생물등의질환빈도가높고, 노화와관련된여러증상, 즉감각장애, 관절운동감소, 근력감퇴, 우울증, 불안등이어지럼을야기하는경우가많다. 몇차례심한어지럼을경험한환자는재발에대한두려움으로신체활동을기피하고정신적장애가발생하기도하여사회와의격리로이어진다. 이와같이노화와관련된어지럼에의한총체적인육체적, 정신적장애는전반적인건강의이상을가져올수있다. (3) 노화에따른전정반사의변화노화현상으로인한전정기능의감소는두가지일차전정반 사인전정안반사 (vesibuloccular reflex, VOR) 와전정척수반사 (Vestibulospinal reflex, VSR) 에도영향을미친다. 가 ) 전정안반사 (Vestibuloocular reflex, VOR) 의변화전정계의노화는양측말초전정기능이감소되어양측전정계병변과유사한양상을보인다. 5 노화에의한전정안반사의변화는이득 (gain) 의감소, 위상선행 (Phase lead) 의증가, 시억제 (visual suppression) 능력의감소, 전정안반사시간상수의감소등으로나타난다. 6 전정안반사이득은 40대에서 50대까지조금씩감소하다가이후에급격히감소한다. 이러한변화는나이에따른모세포의변화, 굵은일차전정구심신경 (large diameter primary vestibular afferents) 의선택적인손실과위전정신경핵 (superior vestibular nuclei) 의신경원소실등에의한다. 7 그러나시각전정안반사 (visualvestibulo-ocular response) 의변화정도는연령의증가에비례하지않고다양하게나타나며전정모세포나전정신경섬유의점진적인감소를양적으로반영하지는못한다. 8-10 나 ) 전정척수반사 (Vestibulospinal reflex, VSR) 의변화전정척수반사는다른감각및운동기능과중첩되어있어전정척수반사의변화만을정확히평가하기가어렵다. 연령이 60세가되면신체동요가심해지는데, 이는전정계, 고유감각계, 감각계, 근골격계의변성에의한종합적인결과이다. 노인에서는젊은이에비해근반응잠복기가연장되고길항근의활동력이증가되어, 젊은이에서볼수없는근연속 (muscle sequence) 을보이고, 고관절운동을하는경향이높다. 여기에전정계의병변이추가되면신체동요는더욱심해진다. 11 2) 노인성어지럼의원인및진단어지럼은원인의다양성으로진단에어려움이있다. 특히노인에서는한가지원인에의해서보다는여러복합적인원인들에의해어지럼이발생하는경우가많다. Belal 등은어지럼을호소하는 65세이상 740명을대상으로한조사에서 21% 에서만특별한원인을찾고, 나머지 79% 에게는노인의일차성평형장애 (Primary dysequillibrium of aging) 로진단하여 Presbystasis라고명명하였다. 16 일년이상어지럼을호소하는노인환자를대상으로한전향적연구 12 에서보면어지럼의원인으로순환기계질환이 28%, 말초성전정질환 18%, 중추신경질환 14% 였고, 두개이상의질환을가지고있는경우가 18% 로나타났다. 타연구에서도일반인에비해순환기계질환과중추신경질환의비율이상대적으로높은경향을보인다. 2
그러나이런비율은일차의료기관, 어지럼클리닉, 응급실등조사대상의설정에따라심한차이를보임을고려해야한다. 이와같이노인에서의어지럼이나평형장애는다양한원인과함께여러가지어려운결과를초래할수있기때문에아래와같은총체적인면에서접근해야한다. - 전정계, 시각계, 고유감각계, 청각, 근골격계에대한기능측정 -보행과운동에대한평가 - 인지기능 (Coginitive function) 과정신적특성에대한평가 -기능상실에따른육체적, 기능적, 사회적영향에대한평가 (1) 어지럼의증상에따른분류 (Symptom categories) 환자는자신이느끼는증상을개개인의감각과능력에따라매우다양하게표현한다. 따라서환자를평가하는데있어서환자가 어지럽다 라고표현하는것이어떤양상을의미하는것인지정확히파악하는것이가장중요하다. 노인들의어지러운증상을하나의범주에국한시키기는매우어려운일이나일반적으로어지럼을다음과같은몇가지범주로분류할수있다 (Table 1). 13,14 가 ) 경실신, 실신형어지럼 (Presyncope, light-headness): 경실신은곧기절 (faint) 할것같은느낌이나의식소실이올것같은느낌으로시력의감소나이명으로시작하기도한다. 광범위한대뇌허혈현상에의해발생하는것으로국소적인뇌혈관질환의증상과는다르다. 부정맥, 울혈성심장질환, 허혈성심질환, 심장판막질환과같이심박출량의감소와관계된심장질환이원인이되기도하고식후저혈압 (Postprandial hypotension) 이나혈관성미주신경발작 (vasovagal reflex), 기립성저혈압 (Orthostatic hypotension), 과호흡 (hyperventilation), 약물 ( 혈압강하제 ) 등에의해일어날수도있다. 나 ) 현훈 : 현훈은환자자신이나주변의환경이움직인다고느끼는것이다. 부유감 (floating) 을갖기도한다. 현훈은주로갑자기시작되고심할때는오심과구토를동반한다. 현훈은대부분긴장성전정신호의불균형시나타나는데, 내이와전정신경등말초전정계나중추신경연결경로의이상으로발생한다. 그러나현훈이없다고해서전정질환이아니라고할수는없다. 말초성현훈의흔한원인이양성발작성두위현훈, 급성미로염, 메니에르병, 외림프누공등이고중추성현훈의원인은중추신경계의종양, 뇌혈관질환, 염증성질환등이다. 다 ) 평형장애 (Dysequilibrium, dizziness): 평형장애는곧넘어질것같은느낌을갖는것으로, 불안정 (unsteadiness) 이나불균형 (imbalance) 이서있거나걸을때주로나타나는것이특징이고, 앉거나누우면증상이소실된다. 평형장애는대부분지속적이고아주드물게발작적인경우도있다. 일차적으로머리보다는체간이나하지의이상에의한고유감각, 체성감각장애에기인하고전정계의병변, 기저핵, 소뇌와같은주요운동중추의병변에의해발생할수있다. 양측전정질환, 말초신경병증, 뇌졸중, 다발성감각장애 (multiple neurosensory defecit), 소뇌질환등에서나타난다. 라 ) 비특이어지럼 (non-specific dizziness): 비특이어지럼은위의세범주즉현훈, 경실신, 평형장애에포함되는증상이아닌모호한느낌을호소하는것이다. 곧의식을잃을것같은기분을느끼는경우가많고머리가무겁다 (heavyheadness) 거나머리가묵직하다 (wooziness) 고호소한다. 앞서기술된각종질환이약하게나타난상태일수있고불안이나공황장애등의정신적인문제의의한증상일수도있다. Table 1. Major Types and Characteristics of Dizziness Type Symptom Mechanism Associated symptoms Presycope Feeing of sycope Diffuse cerebral hypoperfusion Sweating, pale, tachycardia, syncope Vertigo Rotatory sense, motion sickness, rocking or leaning sense Asymmetry of tonic vestibular signal Disequilibrium Disequilibrium at walking Dysfunction of vestibulospinal reflex, proprioceptive sense, cerebellar and motor control system Nausea, vomiting, hearing loss, oscillopsia Weakness, ataxia, oscillopsia 3
Table 2. Otogenic Dizziness (peripheral vestibular dysfunction) Endolymphatic hydrops (Meniere s disease) Perilymph fistula Mastoid/Middle ear disease Cholesteatoma Otosclerotic inner ear syndrome Paget s disease of temporal bone Temporal bone tumor Acoustic neuroma (vestibular schwannoma) Meningioma Glomus tumor Glomus tympanicum Glomus jugulare Facial nerve tumor Facial nerve neuroma Facial nerve fibroma Malignant tumor Metastatic tumor Benign paroxysmal positional vertigo IAC* vessel compression syndrome Temporal bone trauma Labyrinthine concussion Temporal bone fracture Infectious Acute otitis media/mastoiditis Labyrinthisis Vestibular neuronitis Tubercuosis Ramsay Hunt syndrome Syphilis Immune related inner ear disease Autoimmune inner ear disease Cogan syndrome Wegener s granulomatosis Temporal arteritis Systemic lupus erythematosus Rheumatic fever Rheumatoid arthritis Iatrogenic Ototoxic Aminoglycoside Surgical trauma Middle ear/mastoid surgery Inner ear surgery (ESD, labyrinthectomy) Cerebellopotine angle surgery Vasculitis * IAC: internal auditory canal, ESD: endolymphatic sac decompression (2) 원인에따른분류어지럼을이과적원인과비이과적원인으로구분하는것은감별진단을위한가장대표적인방법중의하나로, 이과적원인은내이나전정신경의이상에의한어지럼으로말초성전정장애로분류되며비이과적인원인은직접혹은간접적으로뇌간이나중추신경계를침범하여생긴현훈으로중추성전정장애로분류된다 (Table 2, 3). 11 말초성전정장애를보이는대표적질환인전정신경염과메니에르병은 30대에서 50대에가장높은빈도를보이는반면, 양성돌발성두위현훈은 50세이상의연령에서발생빈도가높아져고령이될수록빈도가높아진다. 이는나이가들면서내의허혈로인해이석이불완전하게형성되기쉽고, 이석기관의퇴행성변화로유동성석회화물질이쉽게발생하기때문이다. 두부외상후생긴경우는발생연령이 10대에서 50대까지고루분포한다. 그러나노인의양성돌발성두위현훈의임상적양상은젊은연령층환자와차이를보이지않는다. 15 (3) 질환별분류노인성어지럼을유발하는대표적인질환을기준으로아래와같이나눌수있다. - 말초전정질환 - 심혈관계질환 - 다발성감각성어지럼증 (Multisensory dizziness) - 뇌혈관계질환 - 중추성신경질환 - 정신질환 - 과호흡증후군 3) 말초전정질환 (1) 양성발작성체위성현기증내이전정기관중세반고리관에이석 ( 耳石 ) 이생겨발생하며빙글빙글도는어지러움이수초에서수십초동안비교적짧게지속되는병이다. 특징은드러눕거나잠자리에서일어날때, 돌아누울때, 깊이고개를숙일때나뒤로젖힐때등과같 4
Table 3. Nonotogenic Dizziness (central dizziness) Direct CNS dysfunction Head trauma Whiplash syndrome Migraine headache Multiple sensory deficit syndrome Parkinson s disease Vestibular epilepsy Syringobulbia Multiple sclerosis Hydrocephalus Neurosyphillis Spinocerebellar degeneration Brain tumor Indirect CNS dysfunction Dysfuction of brain circulation Vertebrobasillar insufficiency Subclavian steal sydrome Transient ischemic attack Carotic stenosis Carotid sinus syndrome Cerebrovacular accident Brain stem hemorrahge Wallenberg s syndrome Anterior inferior cerebellar artery syndrome Pontine hemorrhage Cerebral, cerebellar hemorrahge Vasculitis Temoral arteritis Lupus cerebritis Medications Anticonvulsant Psychotropics Cardiovascular Tranquillizers and sedatives Analgesics and narcotics Hypoglyemics Metabolic disorders Hyperventilation syndrome Hypoglycemia Diabetes Insulin overdose Oral hypoglycemic agent Reactive hypoglycimai Hyperinsulinemia Endocrine dysfuction Hyper or Hypothroidism Hematopoietic disorders Anemia Hypervicosity syndrome Polycythemia rubra vera Waldenstrom s marcoglobulinemia Cardiovascular disease Aortic valve stenosis Pericarditi Dysrthmia Sick sinus syndrome Sinus bradycarida Atrial flutter fibrililation Paroxysmal atrial tachycardia Postural (orthostatic) hypotension Idiopathic postural hypotension Iatrogenic postural hypotension Antihypertensive medication 이특정체위또는자세에서갑자기어지러움이발생한다. 증상이심할때는오심과구토를동반하게되고식은땀도흘리지만머리를움직이지않고가만히있으면증상은좋아진다. 이명이나난청등의귀증상은동반하지않는다. 시간이지남에따라어지럼의강도가점점약해지면서회복되는경우가많으며, 세반고리관에비정상적으로들어간이석을제위치로빼주는물리치료방법 (Modified Epley Maneuver) 이가장효과적인치료법이다. (2) 전정신경염전정신경에국한된신경병변으로수주에서수개월까지장기간의현기증이특징이다. 원인으로는바이러스의감염이중요한역할을하는것으로알려져있고, 실제로감기후발생하는경우가많다. 주로모든연령과남녀모두고르게발생하고회전성현기증이갑자기발생하고심한구역질과구토를동반하나청력은정상이다. 발병직후에는혼자몸을가누지못할정도로어지럼증이심하여외래보다는응급실을찾는경우가더많다. 보통아침에현기증을많이느끼며통상매우심한현기증이 1일이상지속되는예가많고대개 2~3개월지속된 5
다. 급성기에는현기증과구토에효과가있는약물을사용하여증상을완화시킨다. 급성기가지난후에는투약및안정보다도적극적으로재활운동을하여야중추보상작용과적응이이루어져보다빠른회복을기대할수있다. (3) 메니에르병내이의내부에존재하는내림프액의압력이높아져발생하는질환으로 20분에서수시간동안주위가빙빙도는어지러움이메스꺼움과구토와함께나타나고, 이명이나귀가먹먹한느낌, 청력이나빠지는증상이수일, 수개월만에발작적이면서반복적으로나타나는것이특징적이다. 치료는안정과약물치료로어지럼발작을완화시키고, 재발방지를위하여식이요법과약물투여, 그리고수술요법등을시행한다. 식이요법으로짠음식을금하고, 술, 담배나커피등을피하며과다한수분섭취를피해야한다. 스트레스를피하고, 가벼운운동이도움이된다. 약물치료로는이뇨제및진정제, 그리고항히스타민제등을사용하게되고이와같은요법으로초기환자에서약 70% 가안정되며, 이러한방법에도호전이없는환자에서는중이 ( 中耳 ) 를통한약물주입이나기타수술요법을필요로하게된다. 4) 노인평형장애의치료노인에서의치료는환자가가장힘들어하는증상을완화시키고, 원인질환을해결하여어지럼과평형장애로부터벗어나게하며, 2차적인정신적, 육체적손상을막고, 나아가재활을통해영구적인장애를예방치료하여삶의질을향상시켜주는데목적을두어야한다. 어지럼의원인이명확히밝혀진노인환자에대한치료는의외로단순하고용이할수있다. 예를들어시력의교정이나투여약제의조절, 심장부정맥치료등으로환자가완쾌되는경우가이에해당한다. 그러나어지럼의원인을밝히기가어려운환자는대부분여러의학적문제와심각한장애를갖는경우가많고치료에상당한애로를겪을수있다. 일반적으로어지럼및이와관련된증상을개선하기위한약물치료와어지럼에대한재활이주된치료이며, 그외의특정질환에따라수술이나기타보조적방법을통한치료를시행한다. (1) 약물치료약물치료는일반적으로전정증상과구토와같은자율증상의조절을목적으로사용한다. 전정억제제, 진토제를주로사용하며, 특정질병에따라혈관확장제, 이뇨제, 이독성약제, 스테로이드와기타보조약제를사용한다. 전정억제와진토목적으로사용되는약물로는항히스타민제 ( 예, meclizine), 페노티아진 ( 예, Promethazine), 항콜린제 ( 예, scoplolamine), 5-HT3 길항제 ( 예, ondansetron), 벤조디아제팜 ( 예, diazepam) 등의다섯가지가대표적이다. 노인의경우는심장질환, 천식, 녹내장등의질환이동반되어있는경우가많아약물의투여가기존의질환을악화시키거나심각한부작용을유발할수있기때문에환자에게투여할모든약물의작용기전, 부작용, 금기등에대한철저한사전지식을가지고있어야한다. 여러질환으로복용중인다른약물과의상호작용이있을수있고, 간기능과신장기능등의저하로약물의대사능력이떨어지므로환자개인에따른용량의조절에신중을가하여야한다. 이들약물은모든환자에서중추신경계보상을감소시키기때문에가능하면짧은기간동안투약하는것이좋다. (2) 전정재활전정재활은중추신경계의정상적응기전을향상시키기위한특수습관화 (Habituation, exercise) 로, 전정질환의증상을경감시키고균형과자세조절그밖의기증적장애에대한보상적재훈련을제공하기위해시행한다. 전정재활에는어지럼에대한습관화를향상시킬수있는운동, 체력강화프로그램, 자세조절운동, 신체-공간인지증진운동, 스트레스감소등의프로그램으로이루어진다. 일률적인방법보다는개인에맞춘방법이더욱효과적이다. 특별한국소성전정질환이없는노인성어지럼의경우양측성전정장애의양상을보이므로양측전정기능소실의정도에따라치료계획을세워야한다. 전정기능이남아있는경우는적응 (adaptation) 을향상시키기위한치료를시행하고, 거의남아있지않는경우에는감각정보를시각과고유감각으로대치 (substitution) 하여평형기능을유지하도록도와야한다. 한쪽성병변의경우보다는치료결과가좋지않은것으로알려져있다. 6
결론 어지럼증의양상및원인은매우다양하다. 전정감각, 시성감각, 체성감각등의감각기능과중추신경에서의조절기능, 그리고안구운동과사지근육의기능등이평형기능의유지에필수적인만큼어지럼증을호소하는환자에대한진단시에전반적인평가를함께하여야한다. 특히노인에서는전신질환, 신경및운동기능의감소등이함께있는경우가많으므로보다다양한가능성을염두에두고종합적인치료와재활을함으로써어지럼증으로인한삶의질의감소와낙상으로인한 2차손상을방지해야할것이다. REFERENCES 1. Colledge NR, Wilson JA, Macintyre CC, MacLennan WJ. The prevalence and characteristics of dizziness in an elderly community. Age Ageing 1994;23:117-120 2. Luxon LM.Disturbances of balance in the elderly. Br J Hosp Med 1991;45:22-26 3. Torvik A, Torp S, Lindboe CF, Atrophy of the cerebellar vermis in ageing. J Neurol Sci 1986;76:283-294 4. Isaacson JE, Rubin AM. Otolaryngologic management of dizziness in the older patient. Clin Geriatr Med 1999;15:179-191 5. Piaige GD. Senescence of human visual-vestibular interaction. 1. Vestibulo-ocular reflex and adaptive plasticity with aginig. J Vestib Res 1992;2:133-151 6. Sharpe JA. Sylvester TO. Effect of aginig on horizontal smooth pursuit. Invest Opthalmol vis Sci 1987;17:465-468 7. Rosenhall U. Degenerative patterns in the aginig human vestibular neuro-epithelia. Acta Otolaryngol 1973;76:208-220 8. Hirvonen TP, Aalto H, Pyykko I, Juhola M, Jantti PO. Changes in vestibule-ocular reflex of ederly people. Acta Otolaryngol (Stockh) Suppl 1997;529:108-110 9. Peterka RJ, Black FO. Age-related changes in human posture control: motor coordination tests. J Vestib Res 1990;1:87-96 10. Morrow MJ, Sharpe Ja. Smooth pursuit initiation in young and elderly subjects. Vision Res 1993;33:203-210 11. McPherson DI, Whitaker SR. DDX: Dysequilibrium of aginig. In: Goebel JA, editor. Practical management of the dizzy patient. Lippincott Williams & Wikins;2001:269-297 12. Lawson J, Fitzgerald J, Girchall J, Aldren CP, Kenny RA. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc 1999;47:12-17 13. Baloh RW. Dizziness in older people. J Am Geriatr Soc 1992;40:713-721 14. Sloane PD. Evaluation and management of dizziness in the older patient. Clin Geriatr Med 1996;12:785-801 15. Bloon J, Katsarkas A. Paroxysmal positional vertigo in the elderly. J Otolaryngol 1989;18:96-98 16. Belal A, Glorig A. Disequilibrium of aging (presbyastasis). J Laryngol Otol 1986;100:1037-1041 7