대한안신경의학회지 : 제 7 권제 2 호 ISSN: 2234-0971 REVIEW 시야검사 정일억 고려대학교안산병원신경과학교실 Visual Field Tests Ileok Jung, MD Department of Neurology, Korea University Ansan Hospital, Korea University Medical College, Ansan, Korea Visual field refers the sum of the total visual perception that is perceived by a fixating eye. Visual field defects were from the lesions of afferent visual pathways. Afferent visual pathways include the series of anatomical structures, in which the visual information was perceived, transferred, and processed. And these structures consist of orbits, optic nerves, optic chiasm, optic tracts, lateral geniculate nuclei, optic radiation, and striate cortex. There have been many different approaches related to perimetry and visual filed testing. The most common qualitative procedure is known as confrontation visual field testing. Quantitative methods include Goldmann perimery, automated perimery and the tangent screen testing. This article presents an overview from the history taking that focuses the visual field defects and to the new procedure for evaluating the functional status of the peripheral visual field and higher cortical field. Keywords: Visual field test; Visual field defects; Visual pathways 시야 (visual field) 는눈이고정된상태에서파악되는시각인지의총체 (sum of the total visual perception) 로서시야장애는구심성시각경로 (afferent visual pathways) 의병변에의해발생한다. 구심성시각경로는시각정보를감지하여전달하고처리하는데관여하는일련의구조물을포함한다. 눈 (orbits), 시각신경 (optic nerves), 시각교차 (optic chiasm), 시각로 (optic tracts), 외측무릎핵 (lateral geniculate nuclei), 시각로부챗살 (optic radiation) 및줄무늬피질 (striate cortex) 이이에해당한다. 일반적으로눈, 시각신경그리고시각교차와관련된병변으로는시력소실이함께동반되는경우가많으며, 시야손실만있는경우에는시각교차및그이후의병변을시사한다. 1 여기에서는시야검사의구체적인방법에대해알아보고자한다. 병력청취 (history taking) 1. 증상의구체적기술시야변화의양상과정도를물어본다. 한쪽눈에만증상이나타났는지, 양쪽눈모두에증상이나타났는지확인하기위해한쪽눈을가렸을때증상의변화가있는지물어봐야한다. 시야결손을호소하면코쪽 (nasal) 인지관자쪽 (temporal) 인지, 그리고위쪽인지아래쪽인지확인해야한다. 시야변화가시각상실인지시각왜곡 (visual distortion) 인지물어본다. 색각이상이있는지확인한다. 2. 증상의시간적추이증상의시작과경과를확인하는것이중요하다. 수년에걸쳐서서 Correspondence to: Ileok Jung, MD Department of Neurology, Korea University Ansan Hospital, Korea University Medical College, 123 Jeokgeum-ro, Danwon-gu, Ansan 15355, Korea Tel: +82-31-412-4894, Fax: +82-31-412-5154, E-mail: kahram77@naver.com Received: Oct. 16, 2017 / Accepted: Nov. 16, 2017 Copyright 2017 The Korean Society of Neuro-Ophthalmology http://neuro-ophthalmology.co.kr 23
Jung IL Visual Field Tests 히 나타나는 경우에는 종양의 가능성을 고려해야 한다. 갑자기 발생 인한다. 한 경우에는 혈관성 혹은 염증성이나 감염성을 고려한다. 반면 압박 성이나 퇴행성인 경우에는 환자가 시작시점을 인지하기 어렵다. 간헐 시야 검사(visual field evaluation) 적인 시각소실을 호소하는 경우에는 목동맥 질환(carotid artery disease), 경련성 질환(occipital lobe epilepsy), 편두통에서 동반되는 시각 전조를 고려한다. 1. 스크리닝 검사(visual field screening) 협조가 되는 환자의 경우 대면시야검사(confrontation visual field test)를 시행한다. 검사자의 말초시야를 기준으로 환자의 시야를 검사 하는 것으로, 60 cm 이상의 거리를 둔 후 환자의 한 쪽 눈을 가리게 하 3. 동반 증상 두통이 동반되는 경우에는 편두통, 뇌압증가(특발성, 종양 등)를 고 고, 검사자의 눈은 반대쪽을 가린다(예를 들어 환자가 좌측 눈을 가리 려한다. 시각 손실과 더불어 전신 통증(myalgia), 열(fever), 턱관절 파행 는 경우, 검사자는 우측 눈을 가린다). 환자에게 검사자의 코를 쳐다보 (jaw claudication)을 호소하면 거대세포동맥염(giant cell arteritis)를 시 게 하고 사분면 (코쪽 아래/위, 관자쪽 아래/위)으로 나누어서 검사한 사한다. 안구통은 시각신경과 관련하여서는 허혈성 보다는 염증성을 다. 검사자의 손가락을 바깥쪽에서 안쪽으로 움직이면서 환자가 손가 시사하는 소견이다. 락을 인지하는 순간을 대답하게 한다. 정지된 상태로 검사하는 경우 에는 손가락의 개수를 맞추어보게 한다. 두개의 사분면을 동시에 자 극하는 경우에는 시각무시(visual neglect)를 함께 확인할 수 있다. 기 4. 과거력(past history) 혈관성 위험인자(고혈압, 당뇨, 심장질환, 뇌졸중, 일과성 허혈발작 도삽관, 의식저하, 실어증이나 어린아이의 경우처럼 협조가 어려운 경 등), 외상, 간질, 편두통 등에 대해 물어본다. 마지막 시력측정이 언제 우에는 손모양을 따라하게 하거나, 제시되는 자극을 따라보거나 가리 였는지, 안경교정은 언제 했는지, 눈과 관련된 질환이 있었는지(녹내 키게 한다. 시야경계는 위쪽과 코쪽 시야는 60º, 아래쪽은 75º, 관자쪽 장, 백내장, 사시, 약시 등) 확인한다. 그 외에도 류마티스성 질환, 감염 시야는 100º이다.2 성 질환 등에 대해 확인한다. 2. 진단적 시야검사(diagnostic visual filed test) 5. 가족력(family history) 1) Perimetry Leber 신경병증(Leber s hereditary optic neuropathy)은 유전성 질환이 므로 가족력을 확인해야 하며, 편두통도 가족력이 있는 경우가 있다. 환자의 주관적 기술에 의존해서 측정하는 검사로 시야 장애의 위 치, 모양, 크기 등을 특징적으로 파악할 수 있다. 자극의 움직임 여부에 따라서 동적(kinetic)/정적(static), 검사자가 직접 수행하는지 여부에 따라 수기(manual)/자동화 (automated)로 분류된다. 6. 사회력(social history) 약 복용력, 흡연, 음주 및 특정 독성에 노출될 수 있는 직업인지 확 A B Fig. 1. Goldmann perimetry (A: positioning of examiner and patient, B: normal Goldmann perimetry). 24 http://neuro-ophthalmology.co.kr
시야검사 정일억 Fig. 2. Automated perimetry standard chart of Humphrey 30-2. (1) Goldmann perimetry 검사자의수기로시행되며주로는움직이는자극을검사하는데이용된다. 시선을고정한상태에서즉각적으로반응해야하므로환자가검사과정을충분히이해할수있어야한다 (Fig. 1). 환자가검사자와상호적으로교류하며진행할수있는장점이있지만, 검사결과가검사자의존성을가진다는단점이있다. 자동화시야검사가신뢰성이떨어지는경우, 자동화검사결과를확진할필요가있을때, 시야전체를모두포함해서검사해야하는경우, 혹은시력이매우낮아서자동화검사를시행하기어려운경우, 정신적-기능적이상 (functional disorder) 이의심되는경우에선택적으로시행한다. 3 (2) Automated threshold perimetry 주로정적인자극에기반한검사로환자가인지할때까지타겟의밝기가점차적으로증가한다. 결과는그레이값 (grayscale) 으로표현되어자극에대한민감도를보여준다. 신뢰값인자 (reliability parameter) 로서시고정소실 (fixation loss) 의모니터링, 가양성 (false positive error, 15%), 가음성 (false negative error, 20%) 의값을확인하는것이필요하다. 4 수기검사에비해서검사결과가표준화된다는점, 민감도가더높다는점, 정량적인정보도줄수있다는점이장점이다. 일반적으로중심시야 24º 혹은 30º 내에서검사가시행되므로 peripheral visual field 검사에서는제한적인정보를준다는단점이있다 (Fig. 2). Fig. 3. Tangent screen field from a hysterical or malingering patient. (3) Tangent screen perimetry 환자의중심시야 30º 를검사와환자가거리를변화시켜측정한다. 환자를 1미터거리를두고 9-mm 백색자극에반응하는결과를기록한후 2미터거리로옮긴후에반응을기록한다. 같은방법으로 18- mm 자극을주고반복한다. 5 정상적으로시야는원래크기보다 2배로증가해야한다. 원통형혹은총신형시야 (tubular or gun-barrel field) 인경우는정상적으로볼수없으며, 특히정신과적문제를고려해야한 http://neuro-ophthalmology.co.kr 25
Jung IL Visual Field Tests A B Fig. 4. Amsler grid. Example of the blank patches (A) and distortion (B). 다 (Fig. 3). 흔히시행하지않는검사들 (non-conventional perimetric procedure) 1. Amsler grid 흰바탕에검은색으로가로세로격자가나열된카드를 25-40 cm 떨어진거리에서보여주고환자에게격자모양이안보이거나왜곡된부위가있는지, 희미하게보이거나색깔이흐릿한부분이있는지확인한다. 6 이검사는특히망막질환으로인한시야장애가있는경우에유용하다 (Fig. 4). 2. Color perimetry 단파장자동화검사 (short wave length automated perimetry) 로시행되는경우가많으며, 밝은노란빛바탕에큰단파장자극인푸른색자극을주어서색각에대한민감도를측정한다. 7 초기시야변화를확인하는데유용하다고알려져있다. 8 3. Flicker perimetry 플래쉬불빛을점멸하여자극을준다. 점멸하는빈도, 대비정도 (amplitude of contrast) 의차이, 배경의밝기의차이의변화에따른다양한검사방법이있다. 9 초기시야변화를측정하는데유용하다. 4. Motion perimetry 움직임을감지하는것은매우원초적인반응이고, 비교적다른조 건 ( 대비, 자극크기, 배경의밝기등 ) 에영향을적게받으므로유용하다. 최소한의움직임을감지하는 displace perimetry, 일관적인대량의움직임가운데무작위적인움직임을감지하는 motion coherence perimetry, 움직이는물체의속도나크기를측정하는방법등이다양하게있다. 9 뇌병변을포함한초기시야변화의감지에유용하다고위피질시각장에서의검사 (evaluation of higher cortical visual dysfunction) 먼저일차시각장애 (primary visual impairment) 가없는지를확인하는것이필요하다. 고위피질시각장애를가진대부분의환자들은정상시력을가진상태에서모호하고다양한증상을호소하기때문이다. 1. 대뇌성색맹 (cerebral achromatopsia), 색채실인증 (color agnosia), 색채실어증 (color anonia) 대뇌성색맹의경우사분역이나절반시야에서생기는경우에는환자의눈의움직임을제어하지못하면발견하지못하는경우가많다. 색채판검사 (Color plate testing) 를이용할수도있으나환자가눈을움직여보면정상으로나타날수있으므로대면검사를통해확인하는것이유용하다. 환자의눈을고정하게한후색연필등과같이색깔이있는물체를각사분역에서제시하여색깔이다르게보이는부분이있는지물어본다. 대뇌성색맹에서는특정색채축을따라색맹이발생하는것이거의불가능하므로망막성색맹과구분할수있다. 색깔실어증과감별하기위해서는같은색채끼리의물체를구분해보라고 26 http://neuro-ophthalmology.co.kr
시야검사 정일억 하여색상을인지할수는있으나이름대기를못하는지를확인해볼수있다. 10 2. 시각물체인식불능증 (visual agnosia) 정상시각기능에다른인지기능의장애가없음에도눈으로보아서는물체를인식하지못하는것을뜻한다. 물체를만지거나말로서설명을들으면물체를맞출수있으므로, 환자에게물체를먼저시각적으로제시한후물체의이름을말하라고한후, 눈을감은상태에서만져보게하거나, 물체의특징을설명해주어서맞출수있는지확인한다. 물체를그대로베껴그리게해서잘그린다면연합형 (associative), 따라그리기도어렵다면지각형 (apperceptive) 으로구분할수있다. 10 3. 시각적무시 (visual neglect) 반쪽공간의시각적자극에대한인지를무시하는경우를말한다. 정도가약한경우에는한쪽시야를자극할때는인지할수있으나양쪽시야를동시에자극하는경우에는인지하지못한다. 양안모두를사용하여검사를시행하는데, 선또는글자지우기 (line or letter cancelation) 검사를해서한쪽의선과글자들을남겨두는지확인한다. 이등분검사 (line bisection) 를시켜서한쪽으로치우치는경우, 시계나꽃을그리라고할때한쪽편만그리는경우가되겠다. 11 4. Balint syndrome 동시실인증 (simulanagnosia), 홱보기불능 (ocular apraxia), 시각조화운동불능 (optic ataxia) 을특징으로하는증후군이다. 동시실인증의경우, 큰그림안에있는작은그림을인지하지못하거나혹은반대의경우이다. 작은숫자로만들어진큰숫자를보여주고나타내는숫자가어떤게있는지물어본다. 홱보기불능은불수의적적인홱보기 (sac- cades) 는가능하나수의적인홱보기 (voluntary saccades) 는하지못한 다. 시각조화불능은눈을뜬상태에서는물체를잡거나가리키는것 이불가능하나눈을감은상태에서는가능한것으로환자의눈을뜨 게한상태에서움직이지않는대상을손으로짚는것을반복적으로 시킨후에눈을감게한후같은대상을짚도록한다. 눈을감은상태에 서는체성감각만을이용하므로오히려더잘수행한다. REFERENCES 1. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in clinical neurology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, 2011. 2. Dersu I, Wiggins MN, Luther A, Harper R, Chacko J. Understanding Visual Fields, Part I; Goldmann Perimetry. Journal of Ophthalmic Medical Technology 2006;2:2 3. Trope GE, Britton R. A comparison of Goldmann and Humphrey automated perimetry in patients with glaucoma. Br J Ophtahlmol 1987;71: 489-493. 4. Anderson DR, Patella VM. Automated Static Perimetry. 2nd edition, St Louis, Mosby, 1998. 5. Garber N. Tangent screen perimetry (continuing education credit). J Ophthalmic Nurs Technol 1994;13(2):69-76; quiz 84-5. 6. Nguyen DT, Fahimi A, Fink W, Nazemi PP, Kim JK, Sadun AA. Novel 3D computer-automated threshold Amsler grid visual field testing of scotomas in patients with glaucoma. Eur J Ophthalmol 2009;19:776-782. 7. Hart WM Jr, Hartz RK, Hagen RW, Clark KW. Color contrast perimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984;25:400-413. 33. 8. Demirel S, Johnson CA. Short wavelength automated perimetry (SWAP) in ophthalmic practice. J Am Optom Assoc 1996;67:451-456. 9. Johnson CA, Wall M, T hompson HS. A history of perimetry and visual field testing. Optom Vis Sci 2011;88(1):E815. 10. 문소영, 김지수, 신동인외. 대뇌성절반시야색맹. 대한신경과학회지 2004; 22:160-163. 11. Ogawa K, Ishikawa H, Suzuki Y, Oishi M, Kamei S. Clinical study of the visual field defects caused by occipital lobe lesions. Cerebrovasc Dis 2014; 37:102-108. http://neuro-ophthalmology.co.kr 27