Review Article pissn / eissn J Korean Soc Radiol 2015;72(4): Korean Guide

Review Article pissn 1738-2637 / eissn 2288-2928 J Korean Soc Radiol 2015;72(4):217-249 http://dx.doi.org/10.3348/jksr.2015.72.4.217 2014 Korean Guidelines for Appropriate Utilization of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging: A Joint Report of the Korean Society of Cardiology and the Korean Society of Radiology 1 심혈관자기공명영상사용에대한 2014 권고안 : 대한심장학회와대한영상의학회공동보고서 1 Yeonyee E. Yoon, MD 1 *, Yoo Jin Hong, MD 2 *, Hyung-Kwan Kim, MD 3, Jeong A Kim, MD 4, Jin Oh Na, MD 5, Dong Hyun Yang, MD 6, Young Jin Kim, MD 2, Eui-Young Choi, MD 7 1 Department of Cardiology, Cardiovascular Center, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul, Korea; 2 Department of Radiology, Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea; 3 Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Cardiovascular Center, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea; 4 Department of Radiology, Ilsan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Goyang, Korea; 5 Cardiovascular Center, Korea University Guro Hospital, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea; 6 Department of Radiology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea; 7 Division of Cardiology, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea The use of cardiac magnetic resonance (CMR) imaging is increasing for the assessment of certain cardiovascular diseases, due to recent technical developments. CMR can give physicians information that cannot be found with other imaging modalities. However, there has been no guideline for the use of CMR in Korean people. Therefore, we have prepared a Korean guideline for the appropriate utilization of CMR to guide Korean physicians, imaging specialists, medical associates, and patients to improve the overall performances in medical system. By addressing CMR usage and creating these guidelines, we hope to contribute to the promotion of public health. This guideline is a joint report of the Korean Society of Cardiology and the Korean Society of Radiology. Index terms Guideline Appropriateness Criteria Cardiac Magnetic Resonance Imaging Cardiovascular Disease Received September 10, 2014; Accepted January 28, 2015 Corresponding author: Young Jin Kim, MD Department of Radiology, Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, 50-1 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul 120-752, Korea. Tel. 82-2-2228-7400 Fax. 82-2-393-3035 E-mail: dryj@yuhs.ac and Eui-Young Choi, MD Division of Cardiology, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, 211 Eonju-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-720, Korea. Tel. 82-2-2019-3310 Fax. 82-2-2019-2314 E-mail: choi0928@yuhs.ac *Two authors equally contributed. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. This work was financially supported by Korean Society of Radiology, Korean Society of Cardiovascular Imaging, Korean Society of Cardiology. This article is a Korean version (translation) of an article that has been published in the Korean Journal of Radiology and Korean Circulation Journal. Refer to the following articles. Yoon YE, Hong YJ, Kim HK, Kim JA, Na JO, Yang DH, Kim YJ, Choi EY. 2014 Korean guidelines for appropriate utilization of cardiovascular magnetic resonance imaging: a joint report of the Korean Society of Cardiology and the Korean Society of Radiology. Korean J Radiol. 2014 Nov-Dec; 15(6):659-88. Yoon YE, Hong YJ, Kim HK, Kim JA, Na JO, Yang DH, Kim YJ, Choi EY. 2014 Korean guidelines for appropriate utilization of cardiovascular magnetic resonance imaging: a joint report of the Korean Society of Cardiology and the Korean Society of Radiology. Korean Circ J. 2014 Nov;44(6):359-85. Copyrights 2015 The Korean Society of Radiology 217

심혈관자기공명영상사용에대한 2014 권고안 서론 자기공명영상 (magnetic resonance imaging; 이하 MRI) 은최근의기술적발전에힘입어심혈관질환에서의사용이꾸준히증가하고있다. 심장질환의진단및치료에있어다양한영상검사방법인심장초음파검사 (echocardiography), 심장컴퓨터단층촬영 (cardiac computed tomography; 이하 CT), 심혈관자기공명영상 (cardiac magnetic resonance imaging; 이하 CMR) 또는핵의학영상 (nuclear imaging) 이이용되고있으며이러한다양한검사방법들은각각의고유한장점을가지고있어이를적절하게선택하여활용하는것이매우중요하다. 미국에서는 2006 년에여러유관학회들이공동으로심장 CT와 CMR 의적절한사용에관한지침을발표한바있다 (1). 국내에서는 2006 년발표된허혈성심질환표준진료지침내에비관혈적진단법에대한권고안이포함되어있으나심장 CT 및 CMR 사용에대한부분은누락되어있다. 심장 CT 사용에대한권고안은 2012 년근거창출임상연구국가사업단의지원사업으로 2013 년에발표된바있다. 그러나지금까지 CMR 의적절한사용에대한진료지침이없는형편이다. 이권고안은다양한심장질환에서 CMR 의적절한사용을위하여근거에기반한우리나라실정에맞는권고안을마련함으로써 CMR 을이용하는의사와환자에게도움을주어국민건강증진에이바지하고자개발되었다. 권고안개발방법 본권고안은대한영상의학회 (Korean Society of Radiology) 와대한심장학회 (Korean Society of Cardiology) 가공동으로개발하였다. 기존의권고안을바탕으로수용개작방법으로개발하기로하였으며, 2011년 11월보건복지부에서발간한 [ 한국형임상진료지침수용개작매뉴얼 ] 에기초하여개발하였다. 개발방법에대해대한의학회임상진료지침실행위원회의자문을받았고, 문헌검색전문가가개발에참여하였다. 집필위원회는대한심장학회의심장혈관영상연구회에서선임한 4명과대한영상의학회의대한심장혈관영상의학회에서선임한 4명으로구성하였다. 권고안의도출과채택을위한합의방법으로는델파이 (Delphi) 기법을활용하였다. 델파이합의과정을위한평가위원회 (rating committee) 는대한심장학회와대한영상의학회에서선임한 20명의패널위원들로구성하였다. 수용개작을위해선정한기존의권고안과근거문헌을종합하여작성한권고안초안을바탕으로질문지를만든후, 평가위원회패널들을대상으로 3회의델파이합의과정을거쳐합의된 결과로권고안을채택하였다. 수용개발을위해기존의 CMR 사용과관련된권고안을검색하였으며검색자료원중 PubMed (www.pubmed.gov) 에서는 54건의자료를검토하였고, Cochrane Library (www.interscience.wiley.com) 에서는 40건의자료를검토하였으며, Embase (www.embase.com) 에서 55건의자료를검토하였다. 또한국가별검색자료원중미국의 National Guideline Clearing House (http://www.guideline.gov/) 에서 51건의자료를검토하였고, 영국의 SIGN (http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html) 과 NICE (http://www.nice.org.uk/) 에서는주제별혹은형식별검색을통해각각 5건과 6건의자료를검토하였다. 출판일자의범위를 2000 년부터 2013 년까지로정하였고, 영어로표기된권고안만을선택하였으며개정판이있는경우최신판을선정하였다. 이가운데전반적인질환의치료와관계되어 CMR 의이용에대한내용을세부적인항목으로다루고있지않은지침은제외하였고, 근거에기반하지않고전문가합의에의한지침 (expert consensus) 을제외하여최종적으로수용개발의대상으로 6건의권고안을선정하였다 (1-7). 수용개발의대상으로선정된권고안의질평가를위하여대한의학회임상진료지침전문위원회에서 Appraisal of Guideline for Research & Evaluation ( 이하 AGREE) 2.0의한국형버전으로개발한 K-AGREE 평가척도에근거하여평가를실시하였다. 검색된 6개권고안에대하여집필위원회중 4인이평가하였고, 3점이상차이가난항목에대하여재평가를실시하였다. 영역별표준화점수를산출하고각영역의점수를비교하여최종적으로평가영역 3인개발의엄격성표준화점수가 50% 이상인 3개의지침을선정하였다 (2, 3, 5). 그러나이 3개의지침은특정질환의진단및치료에대한진료지침으로서 CMR 의이용에대한내용이해당질환에만국한되어기술되어있어, CMR 의적응증을다룬 3개의지침중개발의엄격성표준화점수가높은 2개의지침을추가로선정하였다 (1, 4). K- AGREE 도구를사용한가이드라인평가결과, 표및권고안매트릭스표는 Supplement (in the online-only Data Supplement) 에표기하였다. 수용개발을위해선정된 5개의진료지침중근거수준을제시하지않은진료지침이있고, 진료지침의발표이후에발표된연구결과에의해근거수준이달라질수있음을고려하여각문항에대해추가문헌검색을시행하였다. 근거의검색은 PubMed (www.pubmed.gov) 와 Embase (www. embase.com) 를사용하였고, 2000~2012 년사이에인체를대상으로하고영어로출간된논문중각각의문항에적합한검색식을만들어근거를검색하고내용을검토하여각각의문항과관련있는근거문헌을선정하였다. 최근에출간된체계적고 218 대한영상의학회지 2015;72(4):217-249 jksronline.org

윤연이외 찰이나메타분석이있는경우에는그이전에출간된낮은근거수준의문헌은배제하였고증례보고등도배제하였다. 문항별검색식은 Supplement (in the online-only Data Supplement) 에표기하였다. 근거수준은 2011년도에 Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 에서발표한근거수준의기준중진단및예후평가분야에서의근거수준평가기준을참고로하여세단계로정의하였다. A, B, 또는 C로표기된근거수준은각권고사항마다제시되어있다 (Tables 1, 2). 권고등급은 2010 년미국심장관련학회에서발표한심장 CT 이용권고안에서사용한수준을도입하여적절, 불명확, 부적절의세단계로정의하였다 (Table 3). 권고안내에서는 적절하다 ( 적절 ), 고려할수있다 ( 불명확 ), 부적절하다 ( 부적절 ) 로표기하였다 (8). 권고안초안을바탕으로한질문지는 4개의영역에총 52 개의문항이었다. 설문은총 3회실시하였고, 각문항에대한 CMR 의사용이적절한가에대한응답척도를 1~3점은부적절, 4~6점은불명확, 7~9점은적절영역으로정의하였고각영역에응답자가 70% 이상이면합의가된것으로정의하였다. 델파이합의를위한조사표에는각문항에대한타권고안들의권고등급, 검색한근거문헌에기초한근거수준, 응답척도 (9점척도 ), 기타의견제시를위한공간, 그리고각문항에대한근거문헌목록으로구성하였다. 다음라운드에서는합의에이르지못한문항에대해전체응답자점수의중앙값과질문지를받는사람이이전라운드에서응답했던점수를표시하였고이전라운드에서합의된문항의응답란을가리고질문지를제작하였다. 이전라운드에서합의에실패한문항에대한수정은하지않았고응답자들이제시한기타의견은없었다. 총 52 개의문항중 1차설문에서 47 개, 2차설문에서 4개, 그리고 3차설문에서나머지 1개의문항에대한합의가이루어졌다. 각라운드의응답률은모두 100% 였다. 델파이투표결과는 Supplement (in the online-only Data Supplement) 에표기하였다. 대한의학회임상진료지침실행위원회 1인, 대한심장학회, 대한소아심장학회와대한영상의학회에서각각 3인으로구성된총 10 인의위원들이합의에의해채택된권고안을검토하였고, 그후외부공청회를시행하였다. 본권고안은대한심장학회와대한영상의학회의연구비지 원으로개발되었다. 권고안집필위원회 / 델파이합의를위한 기술위원회 / 합의에의해채택된권고안의검증을위한검토위 원회는각각독립적으로활동하였으며, 연구비를지원한각 학회는권고안의개발에영향을주지않았다. 진료지침개발 에참여한모든구성원들의잠재적인이해상충관계유무를확 인하기위하여지난 2 년동안지침개발내용과관련된주제로 1000 만원이상의후원을받거나, 사례금을받고자문을한 경우, 특정기관혹은제약회사의지분이익이나스톡옵션과같 이경제적이익에대한권리를제공받는경우, 그리고특정기 관혹은제약회사에서공식 / 비공식적인직함을가지고있는지 의여부를자기기입식조사표를통해조사하였으며개발에참 여한모든구성원들은상충되는혹은잠재적인이해관계가없 었다. 이권고안은 MRI 기술의발전, 의료환경의변화, 그리고 CMR 과관련된근거의축적에따라 3~5 년주기로수정되어야 한다. Table 1. Definition of Levels of Evidence Level of Evidence A B C Table 2. Definition of Level of Study Level of Study Definition Level 1 study, two or more Level 2 studies One Level 2 study, two or more Level 3 studies One Level 3 study, Level 4 or 5 study Definition 1 Systematic review, meta-analysis 2 Individual cross sectional studies with consistently applied reference standard and blinding/inception cohort studies 3 Non-consecutive studies, or studies without consistently applied reference standards/cohort study or control arm of randomized trial 4 Case-control studies, or poor or non-independent reference standard/case-series or case-control studies, or poor quality prognostic cohort study 5 Mechanism-based reasoning Table 3. Definition of Appropriateness Criteria Appropriateness Criteria (Score) A Appropriate (7 9) U Uncertain (4 6) I Inappropriate (1 3) Definition Test is generally acceptable and a reasonable approach for the listed indication Test may be generally acceptable and may be a reasonable approach for the indication. Uncertainty also implies that more patient evaluation or patient information is needed to classify the indication definitively Test is not generally acceptable and is not a reasonable approach for the indication jksronline.org 대한영상의학회지 2015;72(4):217-249 219

심혈관자기공명영상사용에대한 2014 권고안 본문 관상동맥질환의평가를위한 CMR 흉통증후군의평가관상동맥질환을평가하기위해 CMR 은다양한방법을이용한다. MR 관상동맥조영술 (coronary MR angiography) 을이용하여관상동맥자체를확인하는방법과관상동맥질환에의한심근허혈을확인하는부하 CMR 기법이있다. 부하 CMR 영상은 1) 약물부하에의해심근허혈이유발되어관류결함이나타나는것을평가하는일차통과관류영상 (dynamic first-pass perfusion imaging) 과 2) 약물부하에의해국소심근운동장애나심근수축저하가유발되는것을평가하는두가지다른기법으로수행할수있다. 심근관류영상 (Myocardial Perfusion Imaging) CMR 관류영상은가돌리늄조영제가심장을일차통과하는것을 T1 강조시퀀스 (sequence) 를이용하여평가하는방법이다. 혈관확장약물로부하를준상태와주지않은상태에서심근이조영증강되는정도의차이를평가하는데정량적, 반정량적, 또는정성적방법으로분석할수있다. 통상적으로정상관류구획에비해상대적으로어둡게나타나는저관류부위를확인하는정성적방법을사용하며, 심근신호증가의상승하는경사도 (upslope) 를측정함으로써반정량적분석이가능하다 (9). 좌심실내강의신호를동맥주입함수 (arterial input function) 를이용한한디컨볼루션 (deconvolution) 분석을통해정량적으로심근관류지표 (myocardial perfusion index) 와심근관류예비력 (myocardial perfusion reserve) 을구할수있다 (10). 인체를대상으로 CMR 관류영상은조영제, 분석방법, 참고표준을달리한많은임상시험을통해검증되었다 (11-15). 메타분석연구에따르면 CMR 관류영상이관상동맥조영술과비교하여직경의 50% 이상협착증이있는관상동맥질환을 91% 의민감도와 81% 의특이도로진단할수있다고하였다 (16). Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary Artery Disease Trial ( 이하 MR-IMPACT) 연구에서는환자 241 명을대상으로 CMR 관류영상과심근관류스캔 (single photon emission computed tomography; 이하 SPECT) 의진단능을비교하였는데, 두검사가전반적으로유사한진단정확도를보인다고보고하였다 (14). 이후더큰규모의다기관임상연구인 MR-IMPACT II에서는환자 533 명을대상으로 CMR 과 SPECT 를비교하여 CMR 관류영상이더높은민감도 (75% vs. 52%) 와더낮은특이도 (59% vs. 72%) 를보인다는 결과를보고하였다 (15). 두영상방법에대한 receiver operator characteristics 분석결과곡선하면적 (area under the curve) 으로진단능을산출하였을때 CMR 관류영상이 SPECT 에비해더우월한것으로나타났다 (17). 그러나 MR-IMPACT II 연구에서는 MR-IMPACT I 연구에비해 CMR 관류영상의민감도와특이도가조금낮은경향을보였다 ( 민감도, 75% vs. 85%; 특이도, 59% vs. 67%). 이는 MR-IMPACT II 연구가더많은기관이참여한것과관련이있거나경험이적은연구기관들이데이터베이스에더많이기여함으로써발생한것일수도있다. 현재 CMR 관류영상은관상동맥질환에서관류결함을검출하는데에있어서 SPECT 를대체할수있는방법으로여겨지고있다. 하지만, 적절한부하검사를할수있는의료진의훈련이필요하다. 심실기능의부하영상검사 (Stress Imaging of Ventricular Function) 운동및약물부하를이용한 CMR 은심근허혈의진단에있어핵의학검사및심장초음파와유사한정확도를보인다 (18-23). 부하 CMR 연구들에대한메타분석결과에서관상동맥조영술과비교하였을때부하 CMR 이 83% 의민감도와 86% 의특이도로직경 50% 이상협착증이있는관상동맥질환을진단할수있다고하였다 (16). 물리적인운동은자기공명영상촬영을위해환자가들어가게되는원통형마그넷보어 (magnet bore) 내에서실시하기어렵고, 움직임에따른인공음영이빈번하게발생할수있어서약물부하가더일반적으로이용되고있다. 도부타민 (dobutamine) 이나아트로핀 (atropine) 이유도심장벽운동장애 (inducible wall motion abnormality) 평가에가장일반적으로사용되는부하유도약물이다. CMR 에서는도부타민부하심장초음파검사와유사한형태로도부타민의용량이증가됨에따라부하가주어지기전과부하가주어지는동안좌심실의국소심장벽운동의변화를평가하는방법을사용하며주로항정상태자유세차 (steady state free precession; 이하 SSFP) 기법을사용한영화 (cine) 영상이이용되고있다. 도부타민부하 CMR 은좌심실심근내막과내강의대조도가매우좋아허혈에의한운동이상을검출하는데에높은정확도를보인다 (18). 따라서, 도부타민 CMR 은도부타민심장초음파에적절하지않은환자들에게유용하다. 도부타민부하 CMR 에서관찰되는심각한합병증 ( 예, 지속적인심실성빈맥 ) 발생빈도는피험자들중 0.1% 미만으로, 이는도부타민부하심장초음파에서관찰되는것과유사한수준이다 (24). Cine 영상뿐아니라다른 CMR 시퀀스들도도부타민부하 CMR 에이용될수있는데심근표지기법 (myocardial tagging MRI) 을이용하면관상동맥질환진단의민감도를조금더증가시킬수있는것으로보고되었다 (25). Strain-encoded CMR 을이 220 대한영상의학회지 2015;72(4):217-249 jksronline.org

윤연이외 용한 strain 정량화는중등도의유도성허혈을더조기에진단할수있다고보고되기도하였다 (26). 실시간 CMR (real-time CMR) 은숨을참을수없는환자에서도심장벽운동관찰에활용될수있다 (27). 그러나이런영상검사기법들의임상적역할을규명하기위해서는추가연구가필요하다. MR 관상동맥조영술 MR 관상동맥조영술은다른혈관들을대상으로한 MR 혈관조영술에비해기술적으로더욱어렵다. 그이유는관상동맥이혈관내경이작고, 주행이구불구불하며, 심주기동안복합적으로움직이고, 인접한심외막지방및심근으로부터유래한주변신호가크기때문이다. 이런문제들을극복하기위해여러기법이이용되고있는데, 우선심장의내인성움직임을극복하기위해심전도유발기법 (electrocardiogram triggering)( 예 : 벡터심전도 ) 을사용한다. 호흡운동에의한인공음영을최소화하기위해서는호흡정지방법을이용할수도있지만 MR 관상동맥조영술에적용하기에는한계가있어호흡동기화 (respiratory gating) 방법을사용하며, 주로네비게이터에코기법 (navigator echo method) 을이용하여자유호흡상태에서영상을얻는방법을사용한다. 조영제를사용하지않고혈액신호가밝게나타나는분절경사에코 (segmented gradient echo) 와 SSFP 시퀀스가일반적으로이용되고있으며, 지방포화기법이나 T2 준비펄스등의예비펄스를적용하여관상동맥혈류의대조잡음비 (contrast to noise ratio) 를증가시킬수있다. 주요관상동맥의축에맞추어여러번의영상을얻었던표적용적 (target-volume) 접근법이최근에는심장 CT와유사하게단일축 three-dimensional ( 이하 3D) 획득으로모든주요관상동맥들을가시화할수있는전심장 (whole heart) MR 관상동맥조영술기법으로대체되고있다. 그동안여러연구를통해 MR 관상동맥조영술의관상동맥질환진단에대한유용성이보고되었다 (28-33). 한전향적다기관연구에서는자유호흡, 3D 표적용적기법을이용한 MR 관상동맥조영술이매우높은민감도 (100%), 매우높은음성예측도 (100%), 중등도로높은특이도 (85%) 로좌주간관상동맥병변과다중혈관관상동맥질환을진단할수있다고보고하였다 (30). 최근의한전향적다기관연구에서는, SSFP 전심장 MR 관상동맥조영술이높은민감도 (88%) 와높은음성예측값 (88%) 과함께중등도의특이도 (72%) 로의미있는관상동맥협착을진단할수있음을보고하였다 (29). MR 관상동맥조영술은공간해상도가낮고촬영시간이길어서관상동맥질환진단에임상적으로활용하는것에는한계가있었다. 그러나영상하드웨어및기법의발전으로 32 채널심장 코일이도입되어병렬영상가속인자를사용할수있게되면서, MR 관상동맥조영술의검사시간도 10 분이내로크게단축되었다 (34). 또한 3-T MRI 를이용하면 1.5-T에비해신호강도와대조도가높아질뿐아니라관상동맥질환진단능도향상시킬수있다 (33, 34). 최근 32 채널심장코일을이용한 3-T MR 관상동맥조영술과 64 절편 CT를비교한연구에서는두영상기법이유사한진단적정확도를보이는것으로확인되었다 (28). 그러나현재까지, MR 관상동맥조영술을관상동맥질환평가에임상적으로활용하는것과관련된연구결과는고식적인관상동맥조영술을위해의뢰된고위험환자군만을대상으로한연구였으며, 소수의고도로전문화된기관에서얻어진결과라는점이한계점이다. 예후평가를위한 CMR 혈관확장제및도부타민부하 CMR 기법을이용하여예후를평가하는것과관련하여여러연구가보고되어있다 (35-38). 최근한메타분석연구에서는, 부하 CMR 에서양성소견이었던환자에서심혈관사망및심근경색의연간발생률이 4.9%, 음성이었던환자에서는 0.8% 인것으로나타났다 (38). 또다른메타분석에서는부하 CMR 에서음성인경우심장사망과심근경색에대하여 98% 라는높은음성예측도를보였으며, 관상동맥질환이알려져있거나의심되는저위험군환자를유사한수준으로구분할수있는것으로나타났다 (35). 관상동맥질환이알려져있거나의심되는환자들에서부하 CMR 은우수한예측도를보이므로위험도를구분하는데에도움이될수있지만지금까지 MR 관상동맥조영술의예후예측도에대한자료는제한적이다. 최근한연구에서관상동맥질환이의심되는 207 명을대상으로시행한 MR 관상동맥조영술결과가정상이었던경우심장사건발생률이매우낮았고, 유의한협착증이확인된경우는심장사건의위험도가높았다는보고가있다 (39). 흉통증후군평가를위한 CMR 의이용 CMR 의프로토콜은혈관확장제를이용한 CMR 관류영상, 도부타민부하 CMR, MR 관상동맥조영술을포함할수있다. 1 관상동맥질환의위험도가저위험도인환자에서심전도가판독가능하고운동을할수있는경우 CMR 의사용은부적절하다 ( 권고등급 I, 근거수준 A). 2 관상동맥질환의위험도가중등도인환자에서심전도가판독가능하고운동을할수있는경우 CMR 의시행을 jksronline.org 대한영상의학회지 2015;72(4):217-249 221

심혈관자기공명영상사용에대한 2014 권고안 고려할수있다 ( 권고등급 U, 근거수준 A). 3 관상동맥질환의위험도가중등도인환자에서심전도가판독불가능하거나운동을할수없는경우 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 4 관상동맥질환의위험도가고위험도인환자에서 CMR 의시행을고려할수있다 ( 권고등급 U, 근거수준 A). 관상동맥기형의평가관상동맥기형은매우다양한증후와병태생리학적기전을보이는선천성질환이다. 관상동맥기형의대부분은혈류역학적으로의미있는이상을보이지않으나, 관상동맥이반대측대동맥동으로부터기시하여대동맥과폐동맥사이로지나가는기형은젊은나이에심근허혈및갑작스런심장사망의요인으로잘알려져있다 (40). 관상동맥기형을확인하는데에는침습적혈관조영술이사용되어왔지만이는 2차원적영상을제공할뿐이라기형혈관의복잡한 3차원적경로, 특히대동맥이나폐동맥과의관계에대해평가하는데어려움이있다. 또한, 침습적혈관조영술에서관상동맥입구로도관을잘진입시키지못한경우정확한진단이어려운경우가있다. 관상동맥 CT와 MR 관상동맥조영술은침습적관상동맥조영술에비교하여비침습적이면서 3D 영상을제공할수있는장점을가지고있다. MR 관상동맥조영술은침습적관상동맥조영술과관상동맥 CT에비해관상동맥기형진단에여러가지유의한장점을가지고있다. MR 관상동맥조영술에서는환자가방사선에노출되지않으며조영제를투여하지않고도수행할수있어서, 관상동맥기형이의심되는청소년및젊은환자들에게중요하게고려되는영상방법이다. 여러가지기법의 MR 관상동맥조영술 [ 예 : twodimensional ( 이하 2D) 호흡정지기법, 표적 3D 기법, 자유호흡전심장 MR 관상동맥조영술기법등 ] 이관상동맥기형의진단에우수한결과를보이는것으로보고되어왔으며관상동맥기형평가에있어서한번에 3D 전심장 MR 관상동맥조영술을얻는것이 2D 기법에비해상대적으로좋은방법으로여겨진다 (41-46). 관상동맥기형에서 MR 관상동맥조영술의이용 1 관상동맥기형이의심되는경우 MR 관상동맥조영술의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 B). 급성흉통응급실에서 CMR 을사용할경우환자를더신속하고종합적으로평가할가능성이있다. CMR 영상이가진고유한장점은한번의검사에서심장기능, 심근관류, 심근경색에관한정보를얻을수있다는것이다. 그러나현재까지급성흉통환자군에대한 CMR 연구결과는매우부족한실정이다. 한연구결과에따르면, 좌심실기능, 아데노신부하관류, 지연기가돌리늄조영증강 (late gadolinium enhancement; 이하 LGE) 영상을함께적용함으로써, CMR은민감도 96%, 특이도 83% 로비-ST 분절상승심근경색환자 68 명에서유의한협착을진단할수있었다고한다 (47). 161 명의급성흉통환자를대상으로 CMR 을이용한좌심실기능, 안정기관류영상, LGE 영상을시행한연구에서는 CMR 이의미있는관상동맥질환의진단에민감도 84%, 특이도 85% 를보였다고한다 (48). 62 명을대상으로한작은규모의연구에서는, 심근부종을확인하기위한목적으로 T2-강조시퀀스를추가함으로써급성관동맥증후군진단에대한특이도가 96%, 양성예측도가 85% 로향상되었음을보고하였다 (49). CMR 을이용하여급성관동맥증후군의가능성이있는중등도위험군환자들을관리할경우지표관리를위한방문 (index visit) 및퇴원후첫 1년간후속방문시의료비를감소시킬수있다는보고도있다 (50). 퇴원후에도비용이감소되는것은관상동맥혈관재개통술의빈도가더낮고, 재입원율이낮으며, 재검사율이낮은것과관련이되는것으로여겨지고있다 (51). 그러나 CMR 의진단적정확도와관련하여, 이분야의연구는적은수의환자들을대상으로경험적관찰에서확인된결과를기술하는수준의예비적인단일기관보고들에그치고있어서이결과들을뒷받침할수있는더큰규모의다기관연구들이추가로진행되어야할것이다. 급성흉통의평가에서 CMR 의이용 CMR 의프로토콜은혈관확장제를이용한심근관류 MRI 혹은도부타민부하 CMR 을포함할수있다. 1 관상동맥질환의위험도가저위험도인환자에서심전도의변화가없고, 연속적인심장효소의검사가음성인경우 CMR 의시행을고려할수있다 ( 권고등급 U, 근거수준 A). 2 관상동맥질환의위험도가중등도인환자에서심전도의변화가없고, 연속적인심장효소의검사가음성인경우 CMR 의시행을고려할수있다 ( 권고등급 U, 근거수준 222 대한영상의학회지 2015;72(4):217-249 jksronline.org

윤연이외 A). 3 관상동맥질환의위험도가고위험도인환자에서심전도의변화가없고, 연속적인심장효소의검사가음성인경우 CMR 의시행을고려할수있다 ( 권고등급 U, 근거수준 A). 4 관상동맥질환의위험도가고위험도인환자에서심전도의 ST 분절상승이있거나심장효소검사가양성인경우 CMR 의사용은부적절하다 ( 권고등급 I, 근거수준 A). 이전검사결과가있는환자에서 CMR을이용한관상동맥질환진단관상동맥질환환자의치료에서혈관재개통술을시행할것인지약물치료를시행할것인지적절한치료방향을결정하는것이매우중요하므로, 혈관재개통술을시행하기이전에비침습적인검사로허혈의증거를확보하는것이중요하다 (52-54). 그러나고식적혈관조영술또는관상동맥 CT로평가된관상동맥협착의정도는분획혈류예비력 (fractional flow reserve; 이하 FFR) 으로평가한관상동맥협착의기능적유의성과일치하지않는다 (55). 이는 Fractional Flow Reserve vs. Angiography for Multivessel Evaluation (FAME) 연구에서다중혈관질환에대해 FFR 측정결과를이용하여관상동맥중재술을한경우임상결과가향상된것을입증함으로써더욱부각되었다 (56, 57). 이결과들은관상동맥재개통술을시행하는데에있어해부학적평가에추가하여비침습적인검사를이용하여기능적인유의성을평가하는것이임상적으로타당함을뒷받침하고있다. 혈관확장제또는도부타민부하를이용한부하 CMR 은유의한관상동맥질환검출에높은진단적정확도를보여왔다 (12, 14-16, 58). 여러연구들이부하 CMR 관류영상을침습적표준검사법인 FFR 과비교하였을때부하 CMR 관류영상과 FFR 이좋은상관관계를보인다는것을입증하였다 (59-62). 한단일기관연구에서협심증이의심되는환자 103 명을대상으로부하 CMR 관류영상과침습적관상동맥조영술을실시하고모든주요관상동맥들에서 FFR 을측정하였는데, FFR 0.75 미만으로정의된기능적으로유의한관상동맥질환을부하 CMR 관류영상이우수한민감도 (91%), 특이도 (94%), 양성및음성예측도 ( 각각 91% 와 94%) 로진단할수있음을보고하였다 (62). 최근의한연구에서는, 부하 CMR 관류영상을관상동맥 CT에추가함으로써침습적관상동맥조영술에서 FFR 측정으로정의된유의한관상동맥질환을진단하는데에있어서특이도와전반적인진단정확도가유의하게상승된것으로나타났다 (63). 따라서, 임상진료에 있어서, 부하 CMR 은관상동맥질환의혈류역학적유의성을평가하고혈관재개통술시행여부를결정하는데사용될수있다. 부하 CMR 은관상동맥질환이있거나의심되는환자들을대상으로심장사건에대해높은음성예측도를가진우수한예후예측방법이다 (35, 38). 또한, 높은공간해상도와시간해상도, 방사선에노출되지않는다는점, SPECT 에서의신호약화나산란과같은인공음영이없다는점, 영상의방향에제약이없다는점등다른비침습적진단법들에비해수많은장점을가지고있다. 그러나현재로서는혈관재개통술결정을내리는데에부하 CMR 을활용하는것이다른비침습적방법들과비교하여더우위에있다고결론내리기는힘든상황이다. 몇개의기존연구들에서부하 CMR 이심근 SPECT 에비해더높은진단적정확도를보인다고보고된바있기는하지만, 대부분의연구에서는유의한관상동맥질환진단에대한진단적정확도를침습적관상동맥조영술을표준참조방법으로사용하여비교하였다 (12, 14, 15, 17, 63, 64). 부하 CMR 결과에의거한혈관재개통술이실제로불필요한치료를감소시키는지또는예후를향상시키는지여부에대한연구가추가로필요하다. 부하관류와부하심근벽운동평가결과를 LGE 또는 MR 관상동맥조영술결과와함께해석함으로써 CMR 의진단능및예후예측능이더향상될가능성도있다. 대규모전향적연구인 Cardiovascular Magnetic Resonance and Single-photon Emission Computed Tomography for Diagnosis of Coronary Heart Disease (CE-MARC) 연구에서좌심실기능, 부하관류, LGE, MR 관상동맥조영술을포함하는 CMR 이 SPECT 와비교하여진단적정확도면에서더우월함이입증된바있다 (12). 그러나 LGE 또는 MR 관상동맥조영술이혈관재개통술실시여부의의사결정과정중에추가정보를제공하는지여부에대해서는추가연구를통해확인할필요가있다. 관상동맥질환의진단 : 이전검사결과가있는경우 CMR 의프로토콜은혈관확장제를이용한 CMR 관류영상혹은도부타민부하 CMR 을포함할수있다. 1 이전검사 ( 운동부하, 핵의학, 심장초음파, MRI) 의결과가정상인경우 /Framingham 스코어에서관상동맥질환의고위험군 / 이전검사가 1년이내인경우 CMR 의사용은부적절하다 ( 권고등급 I, 근거수준 A). 2 이전검사 ( 운동부하, 부하심근스캔, 혹은부하심장초음파 ) 가애매한경우 /Framingham 스코어에서관상동 jksronline.org 대한영상의학회지 2015;72(4):217-249 223

심혈관자기공명영상사용에대한 2014 권고안 맥질환의중등도위험군의경우 CMR 의시행을고려할수있다 ( 권고등급 U, 근거수준 A). 3 관상동맥조영술 ( 심도자술혹은 CT) 에서관상동맥협착의중요도가불분명한경우 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 C). 관상동맥재개통술후환자들에게서관상동맥질환평가여러연구들에서수술후이식편의 10% 가관상동맥우회술 (coronary artery bypass grafting; 이하 CABG) 을받는동안또는받은직후에폐색을일으키는것으로보고되어왔다. 한 10 년추적관찰연구에따르면수술후 10 년째에 59% 의정맥이식편과 17% 의동맥이식편이폐색되었다고한다 (65-67). 따라서, 관상동맥우회술이후개방성평가를위해신뢰할수있는진단적방법이필요하다. 심장 CT와 CMR 은비침습적방법으로이런요구에부응하는방법이다. 일부연구들에서는고해상도 MR 혈관조영술이우회술을받은후재발성흉통이있거나무증상인환자들을대상으로정맥이식편폐색의중증도를평가하는데에있어서침습적관상동맥조영술에견줄만한진단적정확도를보인다는것을입증하였다 (68, 69). 그러나현재까지대부분의연구들은 CABG 를받은후이식혈관개방성을평가하기위해심장 CT를사용하였고, 아주적은수의일부연구에서만 CMR 을활용하였다. 따라서, 이와관련된 CMR 에관한추가적연구가필요하다. 관상동맥스텐트삽입술을받은환자들의경우스텐트의재협착에대한정기적인평가가권고된다 (53, 54). 여러연구들에서 CMR 영상은심장스텐트의개방성을평가할수있는안전하고유망한비침습적방법으로제안되고있으나 (70-72), 스텐트가있는부위의인공음영으로인해 MR 관상동맥조영술로스텐트내의재협착을직접적으로평가하는것은불가능하다. 따라서, MR 관상동맥조영술은스텐트내재협착의통상적평가를위한방법으로는적절한방법으로권고되지않는다. 또한, 스텐트원위부의혈류평가를통해협착정도를추정하는간접적접근법은신뢰도가매우낮은것으로알려져있다 (73, 74). 관상동맥질환의평가 : 관상동맥성형술혹은관상동맥우회술이후흉통증후군의검사 (MR 관상동맥조영술의이용 ) 1 관상동맥우회술이식편의평가에 MR 관상동맥조영술의사용은고려할수있다 ( 권고등급 U, 근거수준 C). 2 스텐트를이용하여경피적관상동맥재개통술을시행받은경우 MR 관상동맥조영술의사용은부적절하다 ( 권고등급 I, 근거수준 C). 무증상환자 (MR 관상동맥조영술의이용 ) 1 관상동맥우회술이식편의평가에 MR 관상동맥조영술의사용은부적절하다 ( 권고등급 I, 근거수준 C). 2 스텐트를이용하여경피적관상동맥재개통술을시행받은경우스텐트재협착및관상동맥평가를위한 MR 관상동맥조영술의사용은부적절하다 ( 권고등급 I, 근거수준 C). 수술전관상동맥질환위험도평가수술전심장검사의실시여부에대한결정은개별수술의심장위험도에근거하며, 저위험도수술이예정된환자들은추가검사없이도수술을진행할수있다. 그러나심근경색또는심장질환에의한치사율이약 5% 에달하는중등도또는고위험도수술이예정되어있는경우에는추가심장검사가필요할수있다 (75-79). 추가심장검사는 3개이상의임상적위험인자가존재하거나환자의기능적역량이취약할경우에요구된다. 수술과관련된위험도가증가할수있기때문에수술전검사로는비침습적검사가권고된다 (76, 80). 비침습적수술전심장검사방법으로 CMR 은심장 CT나심근 SPECT 와는대조적으로유해한방사선의노출없이더뛰어난공간및시간해상도를보이며, 불량한음향창을가진경우심장초음파에비해더정밀한심장평가가가능하다는장점을가지고있다. 따라서, CMR 은최근심근생존능과관류, 판막질환, 심근증, 선천성심장질환에대한수술전검사로임상진료에서더욱빈번하게이용되어오고있다 (81). 특히, 부하 CMR 관류검사에서음성을보이는환자들의경우, 최소 3년간심장사망이나치명적이지않은심근경색을경험하지않을확률은 99.2% 정도이며, 이는향후심혈관사건발생의확률이매우희박함을의미한다 (37). 또한, 총 1233 명의피험자를관찰한 21 개의연구를대상으로한메타분석에서는부하 CMR 관류검사가폐쇄성관상동맥질환을평가할수있는능력이민감도 84%, 특이도 80% 였다. 따라서, CMR 은수술전관상동맥질환의평가에유용한것으로여겨지고있다 (37, 82). 또한, CMR 은수술후심장기능상실발생을예측하는좌심실박출률 (ejection fraction) 과좌심실용적을평가하는데있어서도뛰 224 대한영상의학회지 2015;72(4):217-249 jksronline.org

윤연이외 어난검사이다. 그러나인공심장박동조율기, 이식형제세동기또는인슐린펌프가이식되어있는환자들에서는 CMR 검사를실시하기가어렵다는단점이있다. 수술전관상동맥질환의위험도평가 CMR 의프로토콜은혈관확장제를이용한심근관류 MRI 혹은도부타민부하 CMR 을포함할수있다. 1 중등도의수술전 / 후위험인자를가진환자에서위험도가낮은비-심장수술의경우 CMR 의사용은부적절하다 ( 권고등급 I, 근거수준 C). 2 중등도의수술전 / 후위험인자를가진환자에서중등도혹은고위험도인비-심장수술의경우 CMR 의시행을고려할수있다 ( 권고등급 U, 근거수준 C). 3 심장판막수술전관상동맥질환의검사에 CMR 의시행을고려할수있다 ( 권고등급 U, 근거수준 C). 가와사키병이있는소아환자에서관상동맥질환의평가심장초음파검사는질병의급성기동안병상에서바로실시할수있는검사법이다. CMR 은종종심장초음파를통해심장이상을발견하지못하는경우, 특히소아및청소년들에게유용한진단도구가될수있으며, 심근관류, 기능, 생존능을동시에평가할수있는이점을가지고있다. CMR 을이용할수없는경우에는, 심장초음파와 SPECT 를함께사용하여해부학적정보, 기능및관류에대한전반적평가를할수있다. 심장 CT는추적관찰도구로서의가치는제한적인데, 그이유는방사선노출의문제가있고, 석회화가심한경우관상동맥에대한평가가제한적이기때문이다 (83). 소아환자군에서 MR 관상동맥조영술과침습적관상동맥조영술을비교한연구에따르면관상동맥의확장과동맥류를진단하는데에두검사의결과가일치하였으며두검사에서측정된동맥류의직경및길이와확장증의직경은유사하였다고보고하였다 (84-86). 다른전향적연구에서는관상동맥동맥류가있는환자들을대상으로 MR 관상동맥조영술과침습적관상동맥조영술을비교하였으며, 관상동맥류 (n = 11), 관상동맥협착 (n = 2), 관상동맥폐색 (n = 2) 을발견하는데에있어서두검사가일치하는결과를보였으며동맥류의최대직경및길이측정결과도높은일치율을보인다고보고하였다 (87). 관상동맥질환의평가 : 가와사키병을가진소아환자 (MR 관상동맥조영술의이용 ) 무증상환자 1 이전검사가 ( 침습적관상동맥조영술, MR 관상동맥조영술, CT 관상동맥조영술 ) 없는경우 MR 관상동맥조영술의사용은고려할수있다 ( 권고등급 U, 근거수준 B). 2 이전검사에서 ( 침습적관상동맥조영술, MR 관상동맥조영술, CT 관상동맥조영술 ) 관상동맥의동맥류나협착이발견된경우추적검사를위한 MR 관상동맥조영술의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 B). 증상이있는환자 1 이전검사가 ( 침습적관상동맥조영술, MR 관상동맥조영술, CT 관상동맥조영술 ) 없는경우 MR 관상동맥조영술의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 B). 2 이전검사에서 ( 침습적관상동맥조영술, MR 관상동맥조영술, CT 관상동맥조영술 ) 관상동맥의동맥류나협착이발견된경우추적검사를위한 MR 관상동맥조영술의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 B). 무증상환자에서관상동맥질환의발견무증상환자에서관상동맥질환을발견함에있어서 CMR 의유용성과관련된잘디자인된연구는별로보고된바없는데, 특히지금까지고위험군환자에서 MR 관상동맥조영술의이용에대한연구는보고되지않았다. 관상동맥칼슘수치검사와같은경우무증상환자에서의위험도평가의근거가될수있는연구들이보고되기는하였으나, CMR 을이용한연구는당뇨환자군등특정고위험대상군에대한연구결과들이보고되어있을뿐이어서더광범위한연구가필요한분야이다 (88). 관상동맥질환의발견 : 무증상환자에서 CMR 의이용 CMR 의프로토콜은혈관확장제를이용한심근관류 MRI, 도부타민부하 CMR, MR 관상동맥조영술을포함할수있다. 1 관상동맥질환의위험도가저위험도인 (Framingham) 환자에서 CMR 의사용은부적절하다 ( 권고등급 I, 근거수준 A). jksronline.org 대한영상의학회지 2015;72(4):217-249 225

심혈관자기공명영상사용에대한 2014 권고안 2 관상동맥질환의위험도가중등도인 (Framingham) 환자에서 CMR 의시행을고려할수있다 ( 권고등급 U, 근거수준 A). 3 관상동맥질환의위험도가고위험도인 (Framingham) 환자에서 CMR 의시행을고려할수있다 ( 권고등급 U, 근거수준 A). 허혈성심장질환에서심근반흔과생존능평가허혈성심장질환이있는환자들에서, 기절심근 (stunned myocardium) 과같이생존능이있는부위로부터생존능이없는괴사부위를구분해내는것은심근수축력의회복가능성을예측하고향후치료방향을계획함에있어중요하다. 가돌리늄을사용하는 LGE-CMR 은많은연구를통해심근생존능을평가함에있어서유용한것으로증명되었다. LGE-CMR 은심근경색환자에게서관상동맥재개통술을시행하기전에향후심근수축력의회복을예측하기위해이용될수있다 (89, 90). 최근의한메타분석에서는관상동맥재개통술이예정되어있는심근경색환자를대상으로하여 LGE- CMR 이심근경색과생존능이있는기절심근을구분할수있는지평가하였는데, 민감도 87%, 특이도 68%, 양성예측도 83%, 음성예측도 72% 로전반적진단정확도가 82% 수준임을밝힌바있다. 도부타민부하 CMR 기법도평가되었으며, 민감도 67%, 특이도 81%, 양성예측값 82%, 음성예측값 63% 로전반적진단정확도가 74% 인것으로나타나, CMR 이심근생존능의평가에유용함을보고하였다 (91). 또한, 4438 명의관상동맥질환환자를대상으로한메타분석에서, LGE-CMR 에서병소가확인된경우, 주요심혈관사건 (major cardiovascular events; 이하 MACE) 이발생할위험도가 2.65[95% 신뢰구간 (confidence interval; 이하 CI), 1.98~3.56] 에달하였으며, LGE 부위의크기가좌심실의 10% 씩증가함에따라 MACE 발생위험도가 56%(95% CI, 1.39~1.75) 증가하는것으로나타났다. 이와같은보고들은심근경색이있었던환자들의 MACE 를예측하는데있어 CMR 의유용성을뒷받침하고있다 (92). 따라서, 관상동맥재개통술이예정되어있는환자들에서의유용성에관한보고들에기초하여, CMR 은심근생존능을평가하기위한시술전검사법으로점점더자리잡아가고있다. 많은연구들에서도부타민부하 CMR 과 LGE-CMR 이심근생존능평가에중요하다고보고하고있다. 698 명의환자를대상으로한 24 개연구의메타분석에따르면관상동맥재개통술후심장기능의회복을예측하는데있어서 LGE-CMR 이민감 도 95%, 특이도 90% 를보였고, 도부타민부하 CMR 은특이도 91%, 양성예측도 93% 를보여 CMR 을이용하여재개통술후심장기능을예측할수있다고하였다 (93-95). SPECT 와 CMR 을비교한연구에서전층심근괴사또는정상심근을구분하는능력에있어서두검사법간의유의한차이가발견되지않았지만, 심내막하경색을찾아내는데있어서 SPECT 보다 CMR 이통계적으로우월한결과를보였는데이는 CMR 의공간해상도가더높기때문이다 (96-98). 최근의한연구에서는 CMR이관상동맥질환을검출함에있어서민감도 86.5%, 특이도 83.4% 로, 민감도 66.5%, 특이도 82.6% 를나타낸 SPECT 에비해진단능이더우월하다고보고되었다 (12). 또한 11개연구를종합한메타분석결과에서 CMR 의민감도는 79%, 특이도 87% 로 SPECT 와유사한진단정확도를보인다고알려진도부타민부하심장초음파와비교하여도더우월하였다 (99). 위의결과들을종합하면, 부하 CMR 이관상동맥질환위험도가낮거나중등도이면서검사결과음성판정을받은환자들과관상동맥질환위험도가높으면서검사결과양성판정을받은환자들에게특히중요하다는것을의미한다. 또한 CMR 은다른비침습적검사법에서중등도위험군으로판정받은환자군에서효과가큰것으로나타났다. ST 분절상승을보이는급성심근경색환자들을대상으로한연구들에따르면 CMR 로측정된심근구제지표 (myocardial salvage index) 가장기적으로 MACE 발생과상관관계가있으며중요한독립적예후인자라고보고하였다 (100, 101). 관상동맥재개통술을받은후 CMR 을실시하는것은심근손상을평가하는데도움이되며 (102), CMR 은환자의예후에대한척도로도추가적으로활용될수있다. 심근의반흔및생존능평가 CMR 의프로토콜은 LGE-CMR 및도부타민부하 CMR 을포함할수있다. 1 급성심근경색이후에 no-reflow 병변을포함한심근괴사의위치와범위를평가하기위해 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 2 급성심근경색에서관상동맥경피적재관류술이후에심근괴사를평가하기위한 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 3 급성심근경색에서관상동맥재개통술 ( 관상동맥우회술 / 경피적재관류술 ) 혹은약물치료에의한심근생존 226 대한영상의학회지 2015;72(4):217-249 jksronline.org

윤연이외 능의평가를위해 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 4 핵의학검사나도부타민부하심장초음파의결과가불충분한경우, 재관류술이전에심근생존능평가를위한 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 심부전또는심부전의위험이있는환자에서심장구조및심근기능평가심부전또는심부전의위험이있는환자에서일반적인평가심부전은호흡곤란, 피로, 운동불내성등의증상으로나타나며, 체내다양한원인의체액저류와조직관류의현저한감소로인해발생한다 (103). 심부전환자들에서신체검사를실시하면중증도에따라심장잡음, 경정맥충혈, 하지부종, 마찰음 (crackles), 또는사지냉증을확인할수있다 (103). 심부전은심장의구조또는기능의장애이며, 조직의산소요구도를충족하고자하는심장기능에장애를초래하게된다 (103). 따라서, 어떤심장질환이라도말기에는임상적으로심부전을초래할수있다. 심부전의정의가간단해보이기는하지만, 진단을내리는것이항상쉽지만은않다. 많은심부전증상들은비특이적이거나모호하여진단적가치는매우제한적이다 (104, 105). 심부전은심근, 판막, 또는심장막의비정상적인기능, 또는이들이복합적으로관여하여발생할수있지만, 정확한원인은병력확인또는신체검사만으로는명확히구분하기어렵다 (104, 105). 또한, 심부전환자의대다수는다양한임상적상태로관찰될수있는심근기능장애가발생함으로써증후가드러나게된다. 심근기능장애는심실확장을수반하거나수반하지않은상태에서중증도의심실수축기능장애감소에서부터정상적인심실크기를보이면서심실박출률이보존된경우에이르기까지다양하게나타날수있다. 앞에기술된두가지경우는각각심실박출률이감소된심부전과박출률이보존된심부전으로, 심부전의중요한두가지형태에해당한다 (103). 따라서, 심실의수축기능은물론이완기능을평가하는것이심부전을진단하는과정에서중심적인역할을한다. 심장초음파는심실의해부학적구조와기능 ( 수축및이완 ) 을비교적잘평가할수있어서심부전의평가에서주요위치를차지하고있으며, 심실의크기나용적, 형태와기능상의변화를평가함에있어많은임상연구에서널리사용되고있다 (106-110). 심장초음파가심부전환자들의평가를위한일차적선택영상검사법이라는것에는의문의여지가없지만, 심장초음파는심실의 크기와기능을측정함에있어검사자간변이가매우크며환자간영상의질의차이가크다는문제를안고있으며심실용적의측정을위해기하학적추정을이용한다는문제가있다 (107). 반면, CMR 은검사자간변이나에코창의제한등으로인한환자간변이가없으며, 심실용적의측정을위해심장초음파에서사용하는기하학적추정과정이필요하지않아서, 심실의용적, 심근질량, 기능을비침습적으로정확하고재현성높게평가할수있다 (111-115). 많은심부전환자들에서심실의부위에따라다양한수축장애와기하학적변형을보이므로심장초음파로용적과박출률을측정할때오류를범하게될가능성이높으므로, 이것은심부전환자의평가에서 CMR 의큰장점이될수있다. 이러한장점으로임상연구에있어서치료전후의변화를평가하기위해심장초음파를사용하는것보다 CMR 을사용하는것이피험자수를현저히감소시킬수있다는보고도있다 (116). 심부전의병인을확인하는것은치료계획을결정하기위해매우중요하다. 심부전환자의영상검사에서구조와기능의평가가주요한두가지목적이기는하지만, CMR 은심부전을초래한원인을찾아내기위한단서들을제공할수있다 (117-119). CMR 은이상에서언급한대로심실의용적과박출률측정에있어서매우정확하고재현성이높다. 이에추가하여, CMR 을이용한심근관류, 생존능평가, 섬유화평가영상은심부전의원인을확인하고예후를예측하는데도움이될수있다 (120, 121). 다양한 CMR 기법들중에서도, LGE-CMR 은심근의이상에대한직접적정보를제공함으로써심부전의병인을알수있게한다 (118). 허혈성과비허혈성병인을구분하는것은환자의치료방침결정과환자의예후에현저한영향을미치기때문에심부전평가의기본적단계가된다 (122). LGE-CMR 에서의조영증강양상이허혈성병인과비허혈성병인을구분함에있어도움을주는데, 허혈성 LGE 양상은심내막하또는전층을침범하는특징이있고, 관상동맥의관류영역과일치하는부위에서발견되는반면, 비허혈성인경우일반적으로심벽가운데또는심외막쪽을침범하거나, 하나의관상동맥에대응되는관류영역과일치하지않는특징이있다 (123). LGE-CMR 은또한 LGE 의위치와양상을분석하여심부전을유발하는비허혈성심근증의특이적형태의진단에도도움이된다. 예를들어, 심첨부비후성심근증 (apical hypertrophic cardiomyopathy) 에서심첨부에 LGE 가빈번하게발견되고 (124), 비대칭적인중격성비후형심근증 (asymmetric septal hypertrophic cardiomyopathy) 은우심실이심실중격에연결되는부위와심실중격내에서의 LGE 가특징이다 (125). 확장성심근증 (dilated cardiomyopathy) 에서는기저부심실중격내에서의 LGE 가특징적이다. 앤더슨패브리질환 (Anderson-Fabry disease) 이있는환자들에게서는좌 jksronline.org 대한영상의학회지 2015;72(4):217-249 227

심혈관자기공명영상사용에대한 2014 권고안 심실측벽의내부와심외막에서 LGE 가발견될수있으며, 심장사르코이드증에서는심외막하또는벽중간, 특히기저중격 (basal septum) 에서특징적으로관찰된다 (126, 127). 심장아밀로이드증은전형적인 LGE 양상, 즉심내막하의미만성조영증강을보이며, 미만성으로심근이조영증강될수있어서 LGE 시퀀스에서최적의역전시간 (inversion time) 을결정하기어려운경우가있다는점도특징이다 (128). 심근염은 LGE 와 T2 부종영상으로진단할수있다 (129, 130). LGE 의경벽침범도 (transmurality) 평가는예후예측에좋은지표가된다 (130). LGE 정도에대한평가를 CMR 에서측정한좌심실박출률과결합할경우심부전환자들의예후를예측할수있는것으로보고되어있다 (131). 심부전환자사망의약 50% 는예측하지못하는상황에발생하므로, 이를예방하는것이심부전환자의관리에있어또다른중요한목표가된다. 따라서좌심실박출률이심하게감소한심부전환자에서이식형심장율동전환-제세동기 (implantable cardioverter-defibrillator; 이하 ICD) 를삽입하는것이중요한치료전략이되었다. LGE-CMR 로심근반흔을평가함으로써 ICD 치료의후보가되는심부전환자들을위험도에따라구분할수있다고보고되고있으며 (132, 133), Gao 등 (134) 은 LGE-CMR 을이용한총반흔의평가가부정맥발생을예측할수있다고보고하였다. CMR 결과를기반으로한 ICD 치료는 ICD 치료로유익성을얻을가능성이있는환자군을예측하는데유용할것으로예상된다. 심장재동기화치료 (cardiac resynchronization therapy; 이하 CRT) 의후보군을결정하거나, CRT 시술을계획할때에도동일한전략이적용될수있겠으나 (135-137), 더많은연구가필요하다. 일부일련의증례들을통해 ICD 가있는심부전환자들에게서 CMR을이용한안전성과유효성보고가있기는하지만 (138, 139), 이는현재시점에서일반적으로받아들여지는방법은아니며, 일상적인임상진료로채택되기전에추가연구가이루어져야한다. 일반적으로, ICD 또는 CRT 기구를삽입한환자에서는 CMR 은권장되지않는다. 가를위한 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 2 심근경색이후혹은심부전환자에서심장초음파를이용한평가에기술적인제한이있을때, 좌심실기능의평가를위한 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 3 임상양상이이전검사의결과에유의하게일치하지않는경우, 좌심실기능의평가를위한 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 4 심부전이새롭게발견된환자에서원인을평가하기위한 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 5 심부전이새롭게의심되거나, 심부전의위험이있는환자에서심장의구조와기능을평가하기위한초기검사로서 CMR 의사용은적절하다 ( 해당되는임상시나리오는다음의경우를포함할수있다 : 심독성이있는항암제로치료중이거나치료계획이있는악성종양환자와항암치료후생존환자에서심실기능장애가의심되는환자, 유전적인심근증환자의직계가족, 선천성심질환환자에서심실기능장애가의심되는환자, 급성심근경색으로처음입원중인환자 )( 권고등급 A, 근거수준 A). 6 ICD 의적응증여부를결정하기위한검사로서 ( 심실의구출률평가혹은다른심장의구조적이상검사 ) CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 7 CRT 의적응대상을결정하기위한초기검사로서혹은시술의계획을위한검사로서 CMR 의사용은적절하다 ( 심실의구출률평가, 심근의섬유화및반흔평가, 심장정맥의변이, 심장내혈전의평가 )( 권고등급 A, 근거수준 A). 8 ICD 혹은 CRT 후심장기능의평가에 CMR 의사용은부적절하다 ( 권고등급 I, 근거수준 C). 심부전환자나심부전의위험이있는환자의평가 CMR 의프로토콜은좌 / 우심실의용적및심근질량평가, MR 혈관조영술, 심장판막질환의정도평가, 그리고 LGE-MRI 를포함할수있다. 1 심근경색이후혹은심부전환자에서좌심실기능의평 선천성심장질환이있는환자 CMR 은심장의기저부에서심첨부까지심장과심장외부의해부학에대한완전한정보를효과적으로제공할수있기때문에선천성심장질환평가에매우유용하다. 심장 CT와는다르게 CMR 은방사선노출에대한걱정없이소아및청소년에대한반복적인평가가가능하다. 그럼에도불구하고 CMR 은중환자, 특히급성상태에있거나협조가불가능한환자, 특히신생아및영유아에게는제한적이어서이러한경우심장초음파의 228 대한영상의학회지 2015;72(4):217-249 jksronline.org

윤연이외 보조적검사법으로사용되고있다. 따라서 CMR 에서는심장초음파후남은의문을해결할수있는시퀀스를적절히선택하는것이필요하다. CMR 은심장초음파와비교하여검사자에대한의존도가낮아복잡심기형에서객관적인자료를얻을수있다. 따라서선천성심질환에서구조이상과혈역학특성을명확히진단하고파악하기위해서 CMR 이이용된다. CMR 시행시에는선천성심질환에대한해부학적기능적관점을완전히이해하고영상을얻는것이필요하다. 관상동맥기형관상동맥 CT가짧은시간안에선명한해부학적정보를제공하기는하지만, 관상동맥의기시부와근위부의경로는 CMR 로도정확한평가가가능하다 (46). 숨을참는데어려움이있는환자들의경우, 네비게이터호흡동기화기법을사용하면움직임에의한인공물을최소화할수있다. 가와사키병으로발생할수있는관상동맥의염증성변화확인에도유용하다 (84). 대혈관기형 CMR 은대혈관을평가하는데에도매우효과적이다. 대동맥축착은가장대표적질환중하나이다. 2D와도플러기술을이용한경흉부심장초음파는대부분의경우에혈류역학적중증도를진단하고평가하는데에유용하지만에코창의제한등으로평가가어려운경우가있다. 이런경우 CMR 은협착, 부행순환, 상행대동맥의형태학적변형, 동반된대동맥판막의이상에관한다양하고광범위한정보를제공할수있으며수술적교정이나동맥성형술을받은후에도훌륭한영상검사기법이된다 (140-142). 폐동맥판협착또는폐동맥판폐쇄와같은질환에서는 CT를통해폐혈관이나작은혈관들을더민감하게감지할수있기는하지만, MR 혈관조영술로도주대동맥폐동맥간부행혈관 (major aortopulmonary collateral artery) 을잘볼수있다 (143, 144). CMR 은전체적인대동맥및주요대동맥가지들을평가할수있으므로, 마르팡증후군 (Marfan syndrome) 이나엘러스- 단로스증후군 (Ehlers-Danlos syndrome) 과같은전신질환에수반된대동맥질환들을정확하게검사할수있다. 또한, 대동맥확장이임상적으로드러나기전에비정상적대동맥탄력성을확인해낼수있다 (145, 146). 심실및판막평가 CMR 은심실의형태학적특징을확인하기에매우유용한검사법이다 (147). 따라서, 종합적인 CMR 평가를통해어떤심실이형태학적우심실이고, 형태학적좌심실인지를쉽게결정할 수있다. 형태학적우심실은조정띠 (moderator band) 를포함한다수의거친잔기둥형성 (trabeculation) 이특징이며승모판과비교하여더심첨부쪽으로위치한삼첨판과연결되어있다. 따라서, 완전대혈관전위증 (complete transposition of the great arteries) 이나수정대혈관전위증 (congenitally corrected transposition of the great arteries) 과같은복잡한선천성심질환도정확하게평가할수있다 (148, 149). 또한, CMR 은이런환자들의수술후추적관찰측면에서도매우유용하다 (149, 150). CMR 은심실중격결손이나심방중격결손과같은질환에서결손의위치를진단하고단락을정량화하는데에도유용하다 (151-154). 선천성판막결손을포함하여판막질환이있는환자들의검사에있어서심장초음파가일차선택검사법이라는것에는의심의여지가없다 (155). 그러나 CMR 은특히에코창이불량한환자들과우측심장질환이있는환자들의경우보다정확한추가정보를제시할수있다. 높은공간해상도와뛰어난신호대잡음비덕분에심장판막의형태학적및병리학적변화를평가하는것이가능하며위상대조영상을이용할경우판막역류정도의정확한정량화가가능하다. 이는특히심한폐동맥역류가있는환자들에게적용할수있다. CMR 은판막역류를정량화할수있으므로우심실유출로확장술을받은팔로사징 (tetralogy of Fallot) 환자에게있어서폐동맥역류중증도를시간경과에따라관찰하는데특히유용하다 (156, 157). 우심실용적변화와함께역류정도를순차적으로평가함으로써폐동맥판교체의최적시기를결정하는데도움을줄수있으며 (158, 159), LGE- CMR 영상은예후를예측함에기여할수있다 (160). 그외에도 CMR 은삼첨판역류, 심실중격결손의잔존여부, 말초폐동맥협착증, 대동맥판역류, 좌심실기능장애등의다른요인들의평가에도유용하게사용된다 (156, 161). CMR 이평가에크게기여할수있는또다른중요한질환은엡스타인기형 (Ebstein anomaly) 과그로인한삼첨판역류이다 (162). 엡스타인기형환자에서우심방과우심실간의상관관계를가시화하기위해서는수평 4방 cine 영상은물론일련의횡축 cine 영상을얻는것이권고되는데, 정확하고재현성있게기능적우심실의용적을측정하기위해서는단축 cine 영상뿐아니라이들 cine 영상을조합하여평가하는것이필요하다 (163). 또한수반되는삼첨판역류의중증도를정량화하는것도이환자들의 CMR 평가에있어서중요한통합적부분중하나이다. 심방중격결손또는난원공개존이이환자군에서최대 50% 까지존재하는데이를확인할목적으로는 CMR 에비해심장초음파검사가선호되기는하지만심방단축 cine 영상으로확인할수있으며, 단락용적도위상대조영상으로정량화할수있다. jksronline.org 대한영상의학회지 2015;72(4):217-249 229

심혈관자기공명영상사용에대한 2014 권고안 선천성심장질환환자들의수술후추적관찰선천성심장질환환자들의수술이나중재술을시행한후평가를위해일반적으로심장초음파가사용되는데, 대부분심장초음파로도충분히평가가가능하나경우에따라서는심실용적이나역류용적의정확한정량이임상적으로중요할수있다. 특히우심실의경우선천성심장질환의치료에흔히관련되고그로인해부하를받기때문에심장초음파검사에비해더정확하고재현성있는우심실용적및기능측정이가능한 CMR 을사용하게된다 (112, 164-166). CMR 을이용하여폐동맥역류와이로인해좌심실및우심실기능에미치는영향을종합적으로평가하는것은효과적인환자관리를위해중요하다 (161, 167, 168). 대혈관치환술및심방전환수술을받은대동맥전위환자들과폰탄수술을받은환자들에게도동일한전략이적용될수있다 (149, 169-172). 선천성심장질환의평가 CMR 의프로토콜은좌 / 우심실의용적및심근질량평가, MR 혈관조영술, 판막질환의정도평가, 혈류평가, 그리고 LGE-MRI 를포함할수있다. 1 관상동맥의기형, 대혈관기형, 심실, 심방및판막의기형을포함한심기형의구조및혈역학적평가를위한 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 2 심실, 판막및다른해부학적평가를포함한수술후선천성심장질환의평가를위한 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 심장판막질환의평가 2D와도플러심장초음파검사의출현으로판막의해부학과심실, 그리고그의혈류역학적결과들을직접적으로가시화하는것이가능하게되었다. 자연적또는인공판막에관계없이판막질환환자의초기평가및시간경과에따른추적관찰에있어서심장초음파가표준적검사도구라는것에는의심의여지가없다. 판막질환의일상적인임상진료에서 CMR 의역할은제한적이었으나지난 20 여년에걸쳐, CMR 은영상품질, 스캔시간, 혈류역학적평가에이르기까지놀라운향상을거듭해왔고, 그결과판막질환환자에있어서방사선노출없는대체적인비침습성영상검사법으로떠오르고있다. 높은신호대잡음비와우수한공간해상도덕에 CMR 은 cine ( 영화 ) 영상을통해판막의해부학적정보를훌륭하게제공할수있다. 영화영상에 서역류나협착에의한제트혈류를관찰할수있으나이는사용되는시퀀스에따라크기나정도가달라지므로판막질환의중증도에대한정량적평가법으로사용되어서는안된다. CMR 에서협착성또는역류성판막병변의중증도의정량화는위상대조영상기법을통해시행할수있다. 판막질환을가지고있는환자의평가에있어서, CMR 은좌심실또는우심실용적, 수축기능, 좌심방또는우심방용적에미치는영향등판막병변에의한영향을정확하게보여줄수있다는것이장점이다. 이모든검사들이조영제의투여없이이루어질수있기때문에신부전환자에서도신원성전신섬유증의우려없이적용할수있다는것은더욱매력적인점이다. SSFP cine 시퀀스는혈액대비심근대조도가높고자체적인신호대잡음비도매우높아판막의해부학과움직임을검사하기위한목적으로가장널리사용되는 CMR 기법이다 (173). 이기법을이용하여 CMR 은어떤부위든원하는축으로영상을만들어낼수있다. 위상대조영상은속도및혈류량의측정에사용되며, 심장초음파영상의결론이모호하거나평가결과가불충분한환자들에게적용을고려해볼수있다. 한가지염두에두어야할점은판막질환과관련된모든 CMR 연구들이심장초음파를기준으로하여수행되었다는점과소규모의환자들을대상으로하였다는점이다 (174-180). CMR 을이용하면판막협착이있는환자들에서최대속도, 압력차, 협착부위면적에대해정확한계산이가능하며, 판막역류가있는환자들에게서역류성판막부위, 역류량, 역류분획에대한정량적평가가가능하다 (174). 좌심실과우심실의용적측정을재현성높게측정할수있다는것은 CMR 이가진매우중요한강점중하나이다. 판막역류는심실의용적과부하를유발하여좌심실또는우심실의재형성과기하학적변형을초래할수있다. 심장초음파는우심실용적과박출률을정확히평가할수없는것에반해 CMR 은기하학적인가정없이정확히우심실용적을측정할수있다. 특히, 팔로사징의수술적교정한이후나타날수있는폐동맥역류에의한우심실용적증가평가를위해 CMR 이유용하게사용되며 (157, 164, 181, 182), 현재 CMR 은우심실평가에있어서표준검사법으로일반적으로사용되고있다 (183, 184). 인공판막의평가에있어서판막에포함된금속으로인한인공물과신호소실때문에 CMR 은인공판막자체의평가에는제한적이며, 조직판막의경우에도약 80% 정도만판막자체의평가가가능하므로, CMR 은인공판막자체에대한평가보다는심실의용적및질량평가등을위해사용될수있다 (185-187). 230 대한영상의학회지 2015;72(4):217-249 jksronline.org

윤연이외 심장판막질환의평가 CMR 의프로토콜은좌 / 우심실의용적및심근질량평가, MR 혈관조영술, 심장판막질환의정도평가, 그리고 LGE-MRI 를포함할수있다. 1 경흉부혹은경식도심장초음파에기술적인제한이있는경우, 자연판막혹은인공판막질환의평가에 CMR 의사용은적절하다 ( 판막협착에서협착면적평가, 판막역류에서역류용적의평가 )( 권고등급 A, 근거수준 A). 심근질환이진단되거나의심되는환자의평가심근질환은일반적으로심근증 (cardiomyopathy) 과심근염 (myocarditis) 의두가지로분류된다. 심근증제안된분류체계가일부심근증의표현형들중일부를전적으로대변하지못하는제한점이있지만일반적으로심근증은확장성심근증 (dilated cardiomyopathy), 제한성심근증 (restrictive cardiomyopathy), 비후성심근증 (hypertrophic cardiomyopathy; 이하 HCM), 부정맥유발우심실성심근증 (arrrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy; 이하 ARVC), 미분류심근증의 5가지로분류한다. ARVC 는우심실의형태학적및기능적변화를초래하는우심실내진행성섬유지방화가특징이다. ARVC 는종종좌심실과관련되기도하고, 임상적으로확장성심근증형태로나타나기도하지만, 항상그런것은아니다. 최근 ARVC 의진단에있어서 CMR 의역할이확대되었다. 일반적으로, ARVC 의진단은구조, 기능, 심장초음파상에서의비정상적소견, 그리고이들의복합적상태를증명하는것이다. 원래의태스크포스진단기준에따르면, 우심실형태및기능적이상은대부분심장초음파검사로진단되었다. 심장초음파검사가유용하기는하지만우심실의형태및기능적변화를평가하기에적절한방법은아니다. CMR 은우심실의형태및기능적평가에있어표준검사법으로인정받고있으므로, 개정된진단기준은 CMR 에기반하여우심실국소심벽운동이상을포함하는우심실형태및기능적이상, 정확한우심실용적의정량, 우심실류, trabeculation 의비정상적인배열 (trabecular disarray) 을포함하고있다 (188). LGE-CMR 은새롭게제안된진단기준에는아직포함되지않았지만 LGE-CMR 이 ARVC 환자에게서예후예측에도움이된다고보고되어있다 (189, 190). 또한 CMR 은유전자양성이지만음성표현형을보 이는 ARVC 환자의조기발견을가능하게한다 (191). 심부전부분에서기술된바와같이, LGE-CMR 은특이적인심근증을감별하고평가하는것에도움이될수있다. 비허혈성심근증의 LGE 양상은일반적으로심벽가운데또는심외막쪽을침범하거나, 하나의관상동맥에대응되는관류영역과일치하지않는특징이있다 (123). LGE 양상으로항상구분이가능한것은아니지만, 심근증의종류에따라 LGE 의양상이달라진다 (123). 예를들면, 심장아밀로이드증 (amyloidosis) 은심내막하의미만성조영증강이특징적이며 (192), 미만성으로심근이조영증강될수있어서 LGE 시퀀스에서최적의역전시간 (inversion time) 을결정하는데어려움이있는것도하나의특징적인소견으로보고된다 (193, 194). 또한 LGE-CMR 은사르코이드증 (sarcoidosis) 이있는환자에서심장의침범여부를더쉽게확인할수있게할뿐만아니라, 스테로이드치료가성공적일수록 LGE 의정도가감소한다는연구결과도있어치료반응을관찰하는데에대리지표로사용될수있을것으로기대하고있다 (195). 트라스트주맙 (trastuzumab) 으로인한심근증은좌심실외측벽에서심근가운데부위의 LGE 가특징적이라고보고되었으나 (196), 이에대해서는추가연구가필요하다. 좌심실비치밀화증은심장영상기술의발전과함께점차발견율이높아지고있다. 좌심실비치밀화증 (noncompaction) 은두드러지는좌심실섬유주와섬유주간홈이깊은두가지대표적인소견이특징이다 (197). 이질환의 CMR 진단기준은확장기에비치밀 / 치밀심근의비가 2.3을넘을경우로정의된다 (198). CMR 은또한우수한공간해상도덕분에침범된좌심실부위와정상좌심실부위의전이구역을정밀하게찾아낸다. 스트레스성심근증 (stress-induced cardiomyopathy) 은관상동맥혈관조영술상관상동맥질환이없는상태에서일시적인국소적좌심실수축기능장애를특징으로한다. 대부분의경우좌심실심첨부이상을보이지만, 때때로중간부혹은기저부심실만침범하기도한다. 일반적으로스트레스성심근증의진단은심장초음파검사만으로충분하기는하지만, CMR 은국소심벽운동의이상의확진에이용되고, 스트레스성심근증에서는대부분의경우 LGE 가존재하지않기때문에, LGE 가빈번하게관찰되는급성심근경색이나다른심근병증과의감별에유용하게이용될수있다 (199-201). 심근염심근염은또다른중요한심근질환으로확정진단이쉽지않다. 확진은조직학적으로심근염증을확인하는것이지만쉽지않으며염증이부분적으로침범하는경우제한적일수있고, 심근생검에따른위험이있다. CMR 은심근조직변화를나타낼 jksronline.org 대한영상의학회지 2015;72(4):217-249 231

심혈관자기공명영상사용에대한 2014 권고안 수있는특성을가지고있어최근들어심근염의진단에있어그역할이커지고있다 (202, 203). 급성심근염에서예상되는조직병리학적변화는세포내외공간부종, 충혈, 모세관누출, 섬유화와함께세포괴사등을포함하며, 이들모두급성심근염일경우 T2 부종영상과 LGE 또는조기조영증강기법과같은다양한 CMR 기법으로발견이가능하며 T2 강조및 LGE 영상에서심근신호증가로나타난다 (129, 130). 심근염의병인에대한정확한진단을위해서, CMR 의역할이점차더많이인지되고강조되고있다. 심근염의확진이조직학적확인이라는데에는의심의여지가없으며, 심근질환이의심되는환자에게있어서일차선택영상검사기법은심장초음파이다. 그러나 cine 영상, LGE, 관류기법등을포함한종합적 CMR 프로토콜로진단및예후예측이가능할것으로예상된다. 심근질환이진단되거나의심되는환자의평가 CMR 의프로토콜은좌 / 우심실의용적및심근질량평가, MR 혈관조영술, 심장판막질환의정도평가, 그리고 LGE-MRI 를포함할수있다. 1 실신이나심실의부정맥이있는환자에서, 부정맥유발성우심실이형성증 / 심근증 (arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopahty, ARVD/C) 의평가를위한 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 2 관상동맥조영술에서관상동맥이정상이거나의미있는협착이없으면서심장효소검사가양성인경우, 심근염혹은심근경색의여부를검사하기위한 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 3 특정심근질환의 [ 침윤성심근질환 ( 예, 아밀로이드증, 사르코이드증등 ) 혹은심독성위험이있는치료 ] 검사를위한 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). HCM 환자의평가 HCM 은가장흔한유전적심혈관질환으로근육원섬유마디 (sarcomere) 유전자의돌연변이로특징지을수있다 (204). HCM 환자들은예상치못한심장사건을방지하기위해생활습관을바꾸어야하기때문에정확한진단이필수적이며가족검진도물론시행되어야한다. 경흉부심장초음파검사는좌심실비대와좌심실유출로폐쇄와함께수축기승모판의전방 움직임을확인함으로써 HCM 을진단하는데있어서가장보편적으로사용되는영상방법이다. HCM 은다양하고복잡한형태학적발현을보이며특히심첨부, 후중격과측면의자유벽은경흉부심장초음파로는측면공간해상도가낮아평가하기어려운경우가있어높은신호대잡음비와공간해상도가높은 CMR 이이러한부위를평가하는데큰역할을할수있다 (205-208). 특히좌심실심첨부는초음파탐촉자에가까워심장초음파로평가하기매우어려워심첨부 HCM 은경흉부심장초음파검사시발견되지않을수도있다 (207). 또한심첨부좌심실류는 HCM 에있어서드물지않게발견되며심혈관이환율과사망률과도연관이있어더욱민감하게확인할필요가있다 (209, 210). 이런관점에서, 심장초음파검사결과가제한적이거나불충분한 HCM 환자들의경우 CMR 이좌심실비후양상과심첨부좌심실류의존재유무에대해더정확한정보를제공할수있다. HCM 은종종우심실을침범하기도하는데, 우심실을침범한 HCM 의임상적또는예후에있어서유의성은아직알려진바없지만, 이경우심장초음파검사에비해 cine 영상으로더욱정확한평가가가능하다 (211). LGE-CMR 은설명되지않는좌심실비대환자들을진단하는데도움이된다 (212). HCM 에서전형적인 LGE 양상은비후된심벽내부나우심실이심실중격에연결되는지점에위치한다 (212). 그러나 LGE 는비후부위로한정되지않고다른부분에서도발견될수있다 (124). 심근섬유화는 HCM 의주된병리조직학적특징으로여겨지며, 이는 LGE-CMR 로평가가가능하다 (213-215). CMR 로결정된심근섬유화는 HCM 환자들에게있어서예후와밀접한상관성이있다는보고가이어지고있으며, 급사에대한전통적인위험인자에비해우월한것으로보고되었다 (210, 216-221). 또한, LGE 의정도는진행성심실재구성 (remodeling) 과관련이있는것으로보고되었으며 (222), LGE 존재와홀터검사에서의심실빈맥간에강한상관성이있다는것이보고되고있다 (210, 221, 223, 224). HCM 은상염색체우성유전질환이고, 따라서일차혈연관계에서는유전자를보유할확률이 50% 이다. HCM 의향후임상적발현가능성을확인할수있는가장좋은방법은유전형검사이기는하지만, 높은비용과질환의다양한발현도로인하여제한적이다. 또다른문제는 HCM 환자의약 40% 가유전적으로음성이라는것이다. 그러나최근의일부 CMR 연구결과에서, 심근와 (myocardial crypts)(225, 226), 승모판첨판의길어짐 (227), HCM 을시사하는 LGE 존재 (228) 등이 HCM 의초기영상학적소견임이보고되었다. 이러한 CMR 소견들은유전학적검사와함께이용될경우 HCM 을질병초기단계에확인할수있는잠재력이있으며, 향후추가연구가필요하다. 232 대한영상의학회지 2015;72(4):217-249 jksronline.org

윤연이외 비후성심근증환자의검사 CMR 의프로토콜은좌 / 우심실의용적및심근질량평가, MR 혈관조영술, 심장판막질환의정도평가, 그리고 LGE-MRI 를포함할수있다. 1 비후성심근증환자에서심장초음파의결과가확실하지않거나부적절한경우 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 2 심첨부의비후혹은좌심실류를검사할때, 심장초음파의결과가확실하지않거나부적절한경우, CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 3 비후성심근증환자의일부에서, 급사의위험도평가가기존의위험도평가척도를이용하여확실하지않은경우심근의지연성조영증강을평가하기위한 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 추가적구분을위해, 관류영상, 초기및후기조영증강영상이일반적으로필요하다. 초기조영증강영상은조영제주입후 1~2 분시점에촬영하며악성종양의괴사성부위가다른부위의조영증강에둘러싸여어둡게나타난다. LGE 영상에서는악성종양은전형적으로조직혈관형성을시사하는조영증강을보인다. 일반적으로낭종성병변이나점액종을제외한대부분의양성종양에서는이와같은조영증강을보이지않는다 (7). 점액종과구분하기위해서는, 종괴의위치와 stalk ( 육경 ) 의유무가중요한정보를제공할수있다. 인접조직침윤여부는일차통과관류영상과 LGE 기법을이용할경우가장잘평가할수있다 (233-235). 심장종괴의평가 1 심장종괴의평가를위해 ( 심장의종양이나혈전이의심되는경우 ), 관류나조영증강을평가하기위한조영증강 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 기타질환심장종괴 ( 종양및혈전 ) 평가심장내종괴는드물지않게발견되며가장흔한심장내종괴는혈전이다. 특히심방세동환자의경우좌심방에서, 심근경색이나심근증으로인해심한좌심실기능장애가있는환자들은좌심실혈전이빈번히발견된다. 기존의여러연구들이심장내혈전, 특히좌심실내혈전을발견하는데있어서다양한역전시간을이용한 LGE 영상이심장초음파검사나조영증강심장초음파검사보다더우수하다는것을밝힌바있다 (229-231). 좌심실심벽혈전은특히조영증강 CMR 로잘발견된다 (232). 심장내종양에있어 CMR 은종양의범위와인접구조들과의관계를잘보여준다. 또한종양조직의특성으로종양의성상을파악할수있다. 가장흔한심장내종양인점액종 (myxoma) 은 T2-강조영상에서높은신호강도로보이며불균일한신호강도를보인다. T1-강조영상에서높은신호강도를보이는병변으로는지방종, 최근출혈이있었던종양, 흑색종 ( 멜라닌의영향에기인 ) 등이있다. 이경우지방포화기법 (fat saturation technique) 은정확한감별을위한추가정보를제공한다. T1-강조영상에서낮은신호강도를가진병변은낭종, 혈관기형에서보이는신호소실, 석회화또는공기를의미하는것일수있다. 물은일반적으로 T2-강조영상에서높은신호강도를보이므로, 심장내또는심장막낭종은높은신호강도를보인다. 또한, 점액종, 지방종또는전이성종양도 T2-강조영상에서높은신호강도를보인다. 심장막평가 CMR 은심장막삼출과심장막에대한정확한정보를제공할수있으며 (236), 실시간 cine 영상을이용하면협착성병태생리도확인이가능하다 (237, 238). 지방포화기법과함께 LGE 를사용하면협착심장막염 (constrictive pericarditis) 환자에서심장막염증정도도가늠할수있어서심장막절제술 (pericardiectomy) 을시행하기전에항염증약제의유효성을예측할수있다 (239). 심장막의종괴가있을때종양조직의특성을신뢰성있게분석할수있으며심장막부재등을평가하는데에도이용할수있다 (236). 심장막평가 1 심장막의종괴나협착성심장막염의평가를위한 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 B). 대동맥박리평가 CMR 은박리피판 (dissection flap) 과박리가시작된위치를찾아내기위한좋은검사법이다. 경식도심장초음파검사나 CT가널리사용되고있는방법이지만, 한메타분석에서 1139 명의환자들을대상으로하여 CT, CMR, 경식도심장초음파의정확도 jksronline.org 대한영상의학회지 2015;72(4):217-249 233

심혈관자기공명영상사용에대한 2014 권고안 를분석하였는데민감도 (98~100%) 와특이도 (95~98%) 는이들영상검사기법간에유사한결과였으며양성우도비 (positive likelihood ratio) 는 CMR (25.3, 95% 신뢰구간 11.1~57.1) 이경식도심장초음파 (14.1; 6.0~33.2) 나 CT (13.9; 4.2~46.0) 에비해더높았다 (240). 응급상황에서 MR 을이용한대동맥박리의진단은상대적으로검사시간이길고실시간환자모니터링이어렵다는점에서제한적이지만추후평가에있어서는방사선노출이없기때문에실질적인유용성이있을것으로보인다. 대동맥박리의평가 1 대동맥박리의진단을위한 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 A). 심방세동환자의고주파절제술전평가심방세동환자에서폐정맥의고주파절제 (radiofrequency ablation) 를실시하기전좌심방과폐정맥의정확한해부학적평가가필수적이다. 심장 CT와마찬가지로 CMR 또한폐정맥의해부학적변형과관련하여뛰어난영상을제공할수있다 (241-243). 일부연구에서는폐정맥에서다양한변이가존재한다고보고하였는데이를진단하는데있어서 CT와 CMR 은좋은상관성을보였다 (242). 확한결손의크기, 형태와혈류의흐름을평가할수있다 (244, 245). Thomson 등 (246) 은 CMR 이기존평가방법에대해부가적인정보를제공하여약 20% 의환자에서치료방침을바꾸게하였다고보고하였다. 최근경피적대동맥판막교체술이점차증가하는추세이며, 경식도심장초음파와심장 CT가좌심실유출로, 관상동맥기시부와의관계, 석회화의정도에대해뛰어난해부학적및기능적영상을제시하는것으로알려져있다. CMR 은모든측정치에서경흉부심장초음파보다약간큰값을보이는경향을보인다고알려져있고, 경피적대동맥판막교체술에있어서좋은해부학적인정보를제공한다고보고되었다 (247). 구조적심질환에대한경피적시술전평가 1 심방 / 심실중격결손의경피적시술전혹은경피적대동맥판막교체술의계획을위한 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 B). SUPPLEMENTARY MATERIALS The online-only Data Supplement is available with this article at http://dx.doi.org/10.3348/jksr.2015.72.4.217. 심방세동환자의고주파절제술전평가 1 심방세동에대한고주파절제술이전폐정맥의평가및지도화를위한좌심방, 폐정맥의해부학적평가를위한 CMR 의사용은적절하다 ( 권고등급 A, 근거수준 B). 구조적심질환에대한경피적시술전해부학적평가심방중격결손의경피적시술시적절한기구를선택하는데에있어서결손의모양과크기를정확히측정하는것이필수적이다. 심방중격결손의정확한분류, 비침습적폐동맥혈류량과체동맥혈류량의비 (Qp/Qs) 측정, 동반된선천성기형의유무를평가하는것이매우중요한데 CMR 로이를평가할수있다. 여러연구들에서경식도심장초음파와 CMR 로측정한결손의크기가매우유사하다고보고되었다. 또한 CMR 에서최적화된영상평면을선택하여심방중격결손에평행한영상을얻으면정 REFERENCES 1. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, Poon M, Hendel RC, Carr JC, et al. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol 2006;48:1475-1497 2. Beanlands RS, Chow BJ, Dick A, Friedrich MG, Gulenchyn KY, Kiess M, et al. CCS/CAR/CANM/CNCS/CanSCMR joint 234 대한영상의학회지 2015;72(4):217-249 jksronline.org

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