제1권제2호 ISSN 2092-9455 한국작업치료고령친화산업정책학회지 The Journal of Korean Association of Occupational Therapy Policy for Aged Industry Vol. 1, No. 2, December, 31, 2009 한국작업치료고령친화산업정책학회 Korean Association of Occupational Therapy Policy for Aged Industry
한국작업치료고령친화산업정책학회지 제1권제2호 2009. 12. 31 차 례 [ 특별기고문] 일본의지금 - 개호보험제도하의복지용구이용의현상과과제 - 1 東畠弘子 ( 히가시하타히로코) 노인장기요양보험지역협의회의활동에서작업치료의참여와그역할에관한고찰 13 김미점 뇌졸중환자의상지기능및대뇌피질재조직화에미치는강제유도운동치료의효과 : 단일사례연구 23 박주형, 양영애, 송민영, 박수정, 김우택 컴퓨터인지재활프로그램이노인뇌졸중환자의인지향상에미치는효과 35 유찬욱
The Journal of Korean Association of Occupational Therapy Policy for Aged Industry Vol. 1, No. 2 2009. 12. 31 CONTENTS Review on Participation and Role of Occupational Therapy in Activity of Long term care insurance Local Council 22 Kim, Mi-Jeom The Effect of Constraint-Induced Movement Therapy on Upper Extremity Function and Cortical Re-organization of Stroke Patient : A Single Case Study Research Design 34 Park, Ju-Hyung, Yang, Young-Ae, Min-Young, Park, Su-Jung, Kim, Woo-Taek The Effect of the Cognitive Rehabilitation Program RehaCom on Cognitive Function in Elderly Stroke Patients 42 Yoo, Chan-Uk
특별기고문 일본의지금 - 개호보험제도하의복지용구이용의현상과과제 - 東畠弘子 ( 히가시하타히로코) 복지저널리스트/ 사회복지사/ 전국복지용구전문상담원협회이사국제의료복지대학 대학원박사과정 1. 시작에앞서 2000년 4월부터일본에서는개호보험제도가시행되었다.5번째의사회보험으로시작되어 8년이지났다. 2007년현재 65세이상인구는 2745 만명이며, 요양간호인정자는 436만명으로인정률은 15.9% 이다. 고령자의 6명중 1명이개호보험의인정을받은것이된다. 그만큼의국민이인정을받고있는것은개호보험제도가충분히침투했다고말할수있지만, 과제도또나타나고있다. 본문서는개호보험제도의재택서비스중의하나인 복지용구대여( 렌탈) 에대한현상과과제에대해서알아보고자한다. 2. 개호보험제도에서의복지용구이용의흐름과특징 일본의개호보험제도에서는재택서비스중의하나로복지용구가자리매김되고있지만, 몇가지의특징이있다. 우선첫번째, 복지용구대여( 렌탈) 가원칙인것이다. 대여가되지않는특정종목만이연간 10 만엔을상한으로구입할수있다. 즉대여로할까구입으로할까하는선택을이용자는할수없다. 두번째, 대여의가격은사업자가자유롭게설정할수있는자유가격이다. 이때문에동일한제품이라고해도사업자에의해서요금의설정은달라진다. 또한일본의개호보험제도에서는케어매니저가이용자와함께 생활의과제를찾아내목표를설정하여케어플랜을작성한다. 케어매니저가개호보험제도의요점이라고도할수있는것이다. 따라서복지용구대여에대해서도케어매니저에의한케어플랜작성이전제가된다. 이용자자신이스스로케어플랜을작성하는일도제도상에서가능하기는하지만실제로는드물다. 대여되는종목은개호보험법제8조 2에서후생노동대신에의해정해진특수침대( 이하, 침대), 침대부속품, 휠체어, 휠체어부속품, 마루미끄럼방지용구, 체위변환기, 난간, 슬로우프, 보행기, 보행보조지팡이, 치매노인배회감지기기, 이동용리프트이다. 그러나, 그이용실태를보면침대와휠체어에집중해있으며부속품을포함하면이용의 7 할이침대 침대부속품, 휠체어 휠체어부속품이다. 개호보험제도는 3 년마다보험료와개호보수개정을하기때문에사업자의지정기준도재검토된다. 복지용구대여는 2006 년에요지원, 요개호 1 의사람에대해서, 침대, 휠체어, 리프트등은개호보험의대상에서제외가되었다. 요지원, 요개호 1로인정된사람은일정한예외는있지만, 전액자기부담( 사비이용) 이었으며, 그다음해에조건이완화되었지만이용자와사업자에게큰영향을미쳤다. 이상이일본의개호보험제도와복지용구에관한대략적인내용이다. 다음으로이에관한현상과과제에대하여필자나름대로서술해보고자한다.
2 한국작업치료고령친화산업정책학회지제1권제2호 개호보험법 메이커회사대여사업자이용자 생산유통소비 메이커 소규모대여 이용자 메이커 렌탈사 소규모대여 이용자 메이커 중규모대여 이용자 대규모대여사업자 이용자 그림東畠弘子 그림 1. 개호보험에의한복지용구대여사업구조 3. 제도비지니스 로서본복지용구 개호보험제도하에서사업을영위하기위해서지정기준이부과되어있다. 그지정기준을보면표 1과같이복지용구대여의지정기준은높지는않다. 예를들면케어플랜의목표에준거하여서비스를제공해나가기위한 개별원조계획 이방문개호나통소개호( 데이케어서비스) 등각서비스에는요구되고있지만, 복지용구대여에는없다. 침대, 휠체어등의용구의소독 보관도외부위탁이가능하다. 이용료도개호보험제도안에있지만, 사업자의자유가격에맡길수있다. 즉참가가용이하며, 이로인해기업( 영리법인) 의참여를촉진시켰다. 복지용구대여사업자의 8 9 할이기업이다. 이에반해방문개호는영리와비영리가반반이다. 표 1. 복지용구대여사업의참가조건 지정기준 설비기준 인원배치 인원의질 연수시간 모니터링업무등 가격설정 있음 소독보관설비있음다만소독보관은외부위탁가능 전문상담원상근환산 2 명이상 전문상담원 40시간 없음 사업자에의한자유가격 기업이참가했다고하는의미는참가가용이하다고하는것뿐만아니라, 거기에비즈니스찬스를찾아냈다고도말할수있다. 만일이익이별로없었다고해도, 개호보험인이상손해의걱정은없다. 이용자의이용료는현금결제이다. 일반시장과같은어음에의한결제도없다. 이와같다면기업에있어서사업성이높다고말할수있는것이아닐까? 한편으로개호보험제도에의존한 제도비즈니스 이며, 제도변경의영향을크게받게된다.
일본의지금 - 개호보험제도하의복지용구이용의현상과과제 - 3 표 2. 케어매니저와대여사업자의역할 케어매니저 대여사업자 필요성판단실시함 - 기종의선정 실시하는경우있음 실시하는경우있음 1998 년에설립되었다. 필자가같은회사임원에게인터뷰했을때 개호보험을계기로시장성, 이용자수, 이용률이모두높다고하는의미에서는유망하다고생각했다. 지금까지의작은시장에서갑자기대량생산의시장이되었기때문에회사가쿠션역할을하지 반입 설치 반출 - 실시함 않으면( 밑바탕을잘받쳐주지않으면 ) 제도가잘시행되지않으리라고생각했다 라고참가동기에대해말 모니터링 ( 상황확인) 소독 점검 의무화함, 단이용자의전체상황확인 - 의무화하지않음 주체적으로시행하는경우는있음 자사에서실시하는곳과렌탈사에위탁하는곳있음 하고있었다. 전국 60개소에영업거점을가지고있으며소독이끝난복지용구를대여사업자에게공급한다. 렌탈사의출현에의해서개호보험에서의복지용구대여사업구조는그림 2 와같이되었다. 렌탈사는 개호보험제도가낳은제도비즈니스이다. 필자가이전에들은바로는기업경영자는 일반시장의경우, 매회신규의고객을찾지않으면안되지만개호보험으로의대여이용자는매월계속해서이용해주니까안정된사업이될수있다. 그러나제도 5. 복지용구전문상담원의실태 에의존하고있는한제도변경의영향을받을수도있기때문에리스크가높은사업이라고도생각한다 라고말한적이있다. 일본의복지용구대여사업의담당자는기업이라고할수있다. 기업인한이익추구는필수적인목적일것이다. 즉복지용구대여시장에서수익성을찾아낼수없으면, 철퇴할가능성이있다고말할수있다. 개호보험제도에서복지용구전문상담원( 이하, 전문상담원) 의배치는의무이다. 이들은복지용구를취급하는사람이지만, 물리치료사나작업치료사와같은전문직은아니다. 연수시간은 40시간으로매우적기때문에, 누구라도할수있다라고여겨지고 있다. 전문상담원의업무실태에대해필자가전문상담원의직능단체인전국복지용구전문상담원협회 4. 렌탈사의출현 의회원을대상으로한조사에의하면, 복지용구에직 접관계되는업무중에서가장많았던것은그림 3과같이복지용구의 선정 (78.5% 551 명), 그다음에 복지용구의사용설명 지도 (75.2% 528 명), 복지용 일본의개호보험제도는복지용구대여에기업의참가를가져왔다고전항에서말했지만, 한층더새로운업태를출현시켰다. 대여사업자에게렌탈전문복지용구를제공하는렌탈사이다. 개호보험의지정기준에서복지용구대여는반복해서불특정다수의사람이이용하기때문에소독하는것을의무화하고있지만, 한편으로위탁도가능하게하고있다. 그결과, 자기부담으로재고나소독설비를갖추는것이곤란한소규모사업자의수요에응하기위해서출현한것 구의조정 (71.5% 502 명) 이며, 반입반출 복지용구의적합 보수점검 은 6 할대였다. 복지용구의선정이란, 침대 를예로들면 2 모터인가 3 모터인가, 폭은몇센티미터의것이적당한가, 매트리스의딱딱함은어느정도의것으로할까등기종을구체적으로결정하는작업을가리킨다. 제품의특성에대해숙지하고있는것과동시에이용자상태나상황을파악하는것이필요하다. 이조사는 2008년 6월에우송법자기식에서실시했 이 렌탈사 이다. 그중 top 은일본케어서플라이로, 다. 대상은전국복지용구전문상담원협회회원 미츠비시상사를필두로미츠비시그룹이중심이되어 1093 명, 회답수는 704 명( 회수율 64.4%) 이었다. 그중
4 한국작업치료고령친화산업정책학회지제1권제2호 行っている福祉用具の業務 시행하고있는복지용구의업무 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 78.5 복지용구의 福祉用具の選定 선정 71.5 66.7 65.8 68.2 복지용구의 福祉用具の調整 조정 복지용구의 福祉用具の適合 적합 보수 점 福祉用具の保守点検 ( メンテナンス ) 검 ( 유지 ) 복지용구의 반입 福祉用具の搬入搬出 반출 복지용 구의 9.8 복지용구의 福祉用具の清掃 洗浄 세정 75.2 사용설명 지도 복지용구의 福祉用具の使用説明 指導 37.2 복지용구의 福祉用具の修理 수리 9.3 무응답 無回答 % 그림 2. 시행하고있는복지용구업무 事故 ひやりはっとの有無 사고 히야리핫토의유무 n=506 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 2.8 사고가 事故がある 있었다 42.9 있었다 히야 ひやりはっとがある 리핫토가 3.8 토둘다있었다 사고와히야리핫 事故とひやりはっとの両方がある 30.8 없었다 어떤 どちらもない 것도 18.4 잘 わからない 모르겠다 1.4 무응답 無回答 % 그림 3. 치매고령자의사고, 히야리핫토 현재업무에종사하지않고있다 라고회답한 2명을제외하고, 702 명( 유효회답률 64.2%) 을집계의대상으로했다. 평균연령은 34.0 세. 소속사업소의형태는 기업 이97.3%(683 명) 이며고용형태는 97.4%(684 명가상근이 ) 다. 전문상담원을취득하고나서의연수는 5년이상 8년미만 이최다층에서 40.3%(283 명), 3년이상 5년미만 과 8년이상 이함께 21.4%(150 명) 이었다. 8년이상 이라고하는것은개호보험시행의무렵에전문상담원을취득한것이된다. 6. 치매고령자의사고 히야리핫토 ( 가슴철렁한실수) 전항에서소개한조사중에는치매고령자의복지용구이용에의한사고 히야리핫토에대해서도물었다. 전문상담원 702명중담당하는이용자에게치매고령자가있는지를물었는데. 있다 라는회답이 72.1%(506 명), 없다 는 12.3%(86 명), 모른다 는 8.8%(62 명), 무회답 6.8%(48 명) 이었다. 그중 있다 라고회답한 506명에게치매고령자의복지용구사고
일본의지금 - 개호보험제도하의복지용구이용의현상과과제 - 5 히야리핫토유무를물었는데 42.9% 에해당하는 217 명으로부터 히야리핫토가있었다 라고회답하였다. 사고, 히야리핫토양쪽모두가있었다 는 3.8%(19 명), 사고가있었다 2.8%(14 명), 어느쪽도없었다 는 30.8%(156 명), 모른다 는 18.4%(93 명), 무회답도 1.4%(7 명) 있었다. 사고가있었다, 사고, 히야리핫토양쪽모두가있었다, 히야리핫토가있었다 라고회답한합계는 250 명으로, 치매고령자가 있다 라고회답한전문상담원 2명중 1명이복지용구이용시사고가있었던것으로나타났다. 치매고령자는 2015년에는 250만명,2025년에는 323만명으로늘어날것으로보여지며, 치매대책은일본의고령자대책중에서도가장중요한과제이다. 복지용구에대해도치매고령자의사고방지는급선무라고할수있다. 7. 향후를향해서 개호보험제도에서의복지용구이용에대한현상을중심으로서술했다. 2015년에는전쟁후의베이비붐세대들이세 65 이상에이른다. 2025년에는 65세이상인구는 3635만명에달하여요양간호인정자수는 178 만명에이른다고추계되고있다. 수요에알맞은개호직원이확보할수있을것인가가큰과제이다. 어떤상황에서도복지용구는전국어디든지배송할수있는물류체제와전문상담원이있으면공급이가능하다. 개호보험제도의시행으로인한기업과렌탈사의출현으로인해전국어디든지신속한공급이가능하게되었다. 다음과제는전문상담원의질이다. 이용자의신체상황을파악하여적절한선정을하는동시에이용후의상황확인( 모니터링) 을실시할수있을만한능력이필요하다. 전문상담원의지정강습은 40 시간으로너무적다. 이것으로는치매고령자케어를 제대로할수없다. 연수에대한강화가바람직하다.
日本の今 -介護保険制度における福祉用具利用の現状と課題 特別寄稿文 - 東畠弘子 (Higashihata Hiroko) 福祉ジャーナリスト / 社会福祉士 / 全国福祉用具専門相談員協会理事国際医療福祉大学大学院博士課程 Ⅰ. はじめに 2000年 4月から日本では介護保険制度が施行された 5つめの社会保険としてスタートして9年が経つ 2007年現在 65歳以上人口は2745万人で 要介護認定者は436万人を数え 認定率は 15.9% になる 高齢者の6人に1人が介護保険の認定を受けたことになる それだけの国民が認定を受けているということは 介護保険制度が十分に浸透したといえるが 課題もまた噴出している 本稿は 介護保険制度の在宅サービスの1つである 福祉用具貸与 ( レンタル) に絞って その現状と課題について考えてみたい Ⅱ. 介護保険制度での福祉用具利用の流れと特徴 日本の介護保険制度では在宅サービスの1つに福祉用具が位置づけられているが 幾つかの特徴がある まず第 1 に 福祉用具貸与 ( レンタル) が原則であるということである 貸与に馴染まないものとして特定の種目だけが 年間 10万円を上限に購入できる つまり貸与にするか購入 にするかという選択は利用者はできない 第 2 に 貸与の価格は事業者が自由に設定できる自由価格である このため同一の製品であったとしても 事業者によって料金の設定は異なって くる なお日本の介護保険制度ではケアマネジャーが利用者とともに生活の課題をみつけ 目標を設定しケアプランを作成する ケアマネジャーが介護保険制度の要ともいえるわけで したがって福祉用具貸与においてもケアマネジャーによるケアプラン作成が前提になる 利用者自身が自分でケアプランを作成することも制度上では可能ではあるが 実態としては少ない 貸与される種目は介護保険法第八条 2で厚生労働大臣が定めるとされた特殊寝台 ( 以下 ベッド) ベッド付属品 車いす 車いす付属品 床ずれ防止用具 体位変換器 手すり スロープ 歩行器 歩行補助杖 認知症老人徘徊感知機器 移動用リフトである しかし その利用実態はベッドと車いすに集中し 付属品を含めると利用の7割がベッド ベッド付属品 車いす 車いす付属品である 介護保険の制度は3年ごとに保険料と介護報酬改定が行われ 事業者の指定基準も見直される 福祉用具貸与は2006 年に要支援 要介護 1の人に対して ベッド 車いす リフトなどは介護保険の対象外となった 要支援 要介護 1と認定された人は一定の例外はあるものの 全額自己負担 ( 私費利用 ) となり その翌年に条件緩和されたが利用者 事業者に大きな影響を及ぼした 以上が日本の介護保険制度と福祉用具に関する概略である 次に これらを踏まえた現状と課題について筆者なりに述べてみたい
8 한국작업치료고령친화산업정책학회지제1권제2호 介護保険法 メーカー卸貸与事業者利用者 生産流通消費 メーカー メーカー レンタル 卸 小規模貸与 小規模貸与 利用者 利用者 メーカー 中規模貸与 利用者 大規模貸与事業者 利用者 図 1 介護保険における福祉用具貸与事業構造 図 東畠弘子 Ⅲ. 制度ビジネス として見た福祉用具 介護保険制度の下で事業を営むには指定基準 が課せられている その指定基準であるが表 1のように福祉用具貸与の指定基準は 高くはない 例えばケアプランの目標に則ってサービスを提供していくための 個別援助計画 が 訪問介護や通所介護 ( デイサービス) など各サービスには求められているが 福祉用具貸与にはない ベッド 車いすなどの用具の消毒 保管も外部委託が可能である 利用料も介護保険制度の中であるが 事業者の自由価格に任せられている つまり参入が容易だということであり このことは企業 ( 営利法人 ) の参入を促進させた 福祉用具貸与事業者の8 9割が企業である これに対して訪問介護は営利と非営利が半々である 表 1 福祉用具貸与事業の参入条件 指定基準 設備基準 人員配置 人員の質 研修時間 あり あり 消毒保管設備ただし 消毒保管は外部委託可能 専門相談員常勤換算 2 人以上 専門相談員 40 時間 モニタリング義務付け なし 価格設定 事業者による自由価格 企業が参入したという意味は 参入が容易と いうだけでなく そこにビジネスチャンスを見出したからともいえる 参入条件は低く 仮に利益は薄かったとしても 介護保険である限り貸し倒れの心配はない 利用者の利用料は現金決済である 一般市場のような手形による決済
日本の今 -介護保険制度における福祉用具利用の現状と課題 - 9 もない そのように考えると企業にとって事業性が高いといえるのではないだろうか 他方で介護保険制度に依存した 制度ビジネス であり 制度変更の影響を大きく受けることになる 表 2 ケアマネジャーと貸与事業者の役割 ケアマネジャー貸与事業者 必要性判断行う - 機種の選定行う場合あり行う場合あり 搬入 設置 搬出モニタリング ( 状況確認 ) - 義務付け 但し利用者の全体状況確認 消毒 点検 - 筆者が以前ヒアリングした際にある企業経営者は 一般市場の場合 毎回新規の顧客を探さなければならないが 介護保険での貸与利用者は毎月継続して利用してくれるのだから 安定した事業であるといえる しかし制度に依存している限り 制度変更の影響を受けるという意味でリスクの高い事業だとも思う 1 と述べていた 日本の福祉用具貸与の事業の担い手は企業といえる 企業である限り利益追求は目的といっていい つまり福祉用具貸与市場に収益性を見出せなければ 撤退する可能性はあるといえる Ⅳ. レンタル卸の出現 行う 義務付けなし 自主的に行うところあり 自社で行うところとレンタル卸に委託するところあり 日本の介護保険制度は福祉用具貸与に企業の 参入をもたらしたと前項では述べたが さらに新たな業態を出現させた 貸与事業者にレンタル専門の福祉用具を提供するレンタル卸である 介護保険の指定基準では福祉用具貸与は繰り返し不特定多数の人が利用することから 消毒することを義務付けているが 他方で委託も可能としている その結果 自前で在庫や消毒設備を持つのが困難な小規模事業者の需要に応えるために出現したのが レンタル卸 である そのトップは 日本ケアサプライで 三菱商事を筆頭に三菱グループが中心となり1998年に設立した 筆者が同社の役員にインタビューしたとき 介護保険を契機に 市場性 利用者数 利用率が共に高いという意味では有望と考えた それまでの小さな市場からいきなり大量生産の市場になるので 卸がクッションにならないと制度はうまくいかないと考えた と参入動機について述べていた 全国 60カ所に営業拠点を持ち 消毒済みの福祉用具を貸与事業者に供給する レンタル卸の出現によって介護保険での福 祉用具貸与事業構造は図 2のようになった レンタル卸は介護保険制度が生んだ制度ビジネスであるのだ Ⅴ. 福祉用具専門相談員の実態 介護保険制度では福祉用具専門相談員 ( 以下 専門相談員 ) の配置が義務付けられていることは これまでも述べたとおりである 福祉用具を取り扱う人ではあるが 理学療法士や作業療法士のような専門職ではない 研修時間は40時間と極めて少ないため 誰でもとれる と言われている 専門相談員の業務実態について筆者が 専門相談員の職能団体である全国福祉用具 1 介護保険制度における福祉用具供給体制の課題 東畠弘子,2005 年, 日本社会事業大学大学院博士前期課程 ( 修士 ) 論文 その後加筆し 介護保険制度における福祉用具貸与事業 として中央法規から出版した
10 한국작업치료고령친화산업정책학회지제1권제2호 行っている福祉用具の業務 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 78.5 福祉用具の選定 71.5 66.7 65.8 68.2 福祉用具の調整 福祉用具の適合 福祉用具の保守点検 ( メンテナンス ) 福祉用具の搬入搬出 9.8 福祉用具の清掃 洗浄 75.2 福祉用具の使用説明 指導 37.2 福祉用具の修理 9.3 無回答 % 図 2 行っている福祉用具の業務 事故 ひやりはっとの有無 n=506 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 2.8 42.9 3.8 30.8 18.4 1.4 % 無回答 わからない どちらもない 事故とひやりはっとの両方がある ひやりはっとがある 事故がある 図 3 認知症高齢者の事故 ひやりはっと 専門相談員協会会員の会員対象にした調査によると 福祉用具に直接係る業務の中で 最も多かったのは図 3のように 福祉用具の選定 (78.5% 551 人 ) 次いで 福祉用具の使用説明 指導 (75.2% 528 人 ) 福祉用具の調整 (71.5% 502 人 ) で 搬入搬出 福祉用具の適合 保守点検 ( メンテナンス) は6割台だった 福祉用具の選定とは ベッド を例に挙げると2モーターなのか 3 モーターなのか幅は何センチのものが適 当なのか マットレスの硬さはどの程度のものにするかなど機種を具体的な決めていく作業を指す 製品の特性について熟知していることが必要であるとともに 利用者の状態や状況を把握することが求められる この調査は2008年 6月に郵送法自記式で実施した 対象は全国福祉用具専門相談員協会会員 1093人 回答数は704 人 ( 回収率 64.4%) であった そのうち 現在業務についていない と回答
日本の今 -介護保険制度における福祉用具利用の現状と課題 - 11 した2人を除いて 702 人 ( 有効回答率 64.2%) を集計の対象とした 平均年齢は34.0歳 所属事業所の形態は 企業 が97.3%(683 人 ) で 雇用形態は97.4%(684 人 ) が常勤である 専門相談員を取得してからの年数は 5年以上 ~ 8年未満 が最多層で40.3 %(283 人 ) 3年以上 ~ 5年未満 と 8 年以上 がともに21.4%(150 人 ) であ 8年以上 ということは介護保険施行の頃に専門相談員を取得したことになる Ⅵ. 認知症高齢者の事故 ひやりはっと 前項で紹介した調査の中には認知症高齢者の福祉用具利用による事故 ひやりはっとについても聞いた 専門相談員 702人のうち担当する利用者に認知症高齢者がいるかを聞いたところ いる と回答したのは72.1%(506 人 ) いない は12.3%(86 人 ) わからない は8.8%(62 人 ) 無回答 6.8%(48 人 ) であった さらに いる と回答した 506 人に 認知症高齢者の福祉用具事故 ひやりはっとの有無を尋ねたところ42.9% にあたる217 人から ひやりはっとがある と回答があった 事故とひやりはっとの両方がある は3.8 %(19 人 ) 事故がある 2.8 %(14 人 ) どちらもない は30.8 %(156 人 ) わからない は18.4 %(93 人 ) 無回答も1.4%(7 人 ) あった 事故がある 事故とひやりはっとの両方がある ひやりはっとがある と回答した合計は 250 人になり 認知症高齢者が いる と回答した専門相談員の2人に1人が 福祉用具利用での事故もしくはひやりはっとの経験があったことになる 認知症高齢者は2015年には250万人 2025 年には323万人と推計 2 されており 認知症対策は日本の高齢者対策の中でも最重要の課題である 福祉用具においても認知症高齢者の事故防止は急務といえる Ⅶ. 今後に向けて 介護保険制度での福祉用具利用について現状を中心に述べてきた 2015年には戦後のベビーブーマーたちが65歳以上に達する 2025年には 65歳以上人口は3635万人に上り 要介護認定者数は178万人に達すると推計されている 需要に見合うだけの介護職員が確保できるかは大きな課題である そのようなときにあっても 福祉用具は全国どこへでも配送できる物流体制と専門相談員がいれば 3 供給が可能である 介護保険制度の施行により企業とレンタル卸の出現し そのことで全国どこへでも迅速な供給が可能になった 次の課題は専門相談員の質である 利用者の身体状況を把握し 適切な選定をするとともに 利用後の状況確認 ( モニタリング) を行えるだけの能力が必要である 専門相談員の指定講習は40時間で あまりに少ない これでは認知症高齢者の利用などの課題にも応えることはできない 研修強化が望まれる 2 認知症老人自立度 Ⅱ 以上 厚生労働省 高齢者介護研究会 2015 年の高齢者介護 (2003 年 ) 3 日本ではケアプラン作成が前提ではある
노인장기요양보험지역협의회의활동에서작업치료의 참여와그역할에관한고찰 김미점 * * 청양대학작업치료과 국문초록 목적본문결론주제어 본연구는노인장기요양보험지역협의회의활동에있어서작업치료의참여와그역할에대해알아보는것이다. 노인장기요양보험제도, 지역협의회, 위원구성, 현황과활동사례에대해살펴보고노인장기요양보험지역협의회활동과작업치료와의관련성을검토하였다. 노인장기요양보험제도에서제기된문제들중보건 의료분야서비스의개선을위해선균형적인재활서비스제공망의구축이나서비스질의향상이요구된다. 이러한재활서비스의균형적서비스제공이나서비스질의향상을위해서는작업치료의참여와그역할도크다고볼수있다. 노인장기요양보험, 지역협의회활동, 작업치료 교신저자 : 김미점 (somiyuye@hanmail.net) 논문접수일 : 2009. 10. 30. 게제승인일 : 2009. 12. 10. Ⅰ. 서론 고령화와저출산은노인인구를증가시키고있으며급속한고령화로인해노인문제가사회적문제로대두되고있다. 우리나라의노인문제는여성의사회참여증가로가정에서의노인요양보호가현실적으로어려우며, 특히노인성질환중치매나뇌졸중과같은만성질환의증가로인해다양한사회적자원을연계한보호지원도절실히요구된다. 이러한가정에서의노인요양보호의문제에적절히대응하고자 2008년국민건강보험공단이주체가되어노인장기요양보험제도가시행되었다( 강순심, 2009; 신대창, 2008). 노인장기요양보험제도의궁극적목적은고령이나노인성질병으로일상생활이불편한동시에가족에게심리적부담을느끼는노인과이들노인의부양문제로신체적, 심리적, 사회적부담을안고있는가족의 어려움을일부해소해삶의질을향상시키는데있다 ( 강순심, 2009). 우리나라의노인문제해결에중요한노인장기요양보험제도가안정적으로정착되기위해서는보건의료체계의균형적구축과양질의서비스가바탕이되어야한다. 국민건강보험공단에서는이러한노인장기요양보험제도의균형적복지체계를구축하고자실천적회의체인노인장기요양보험지역협의회를 2008년 5월부터설치, 운영하고있다. 노인장기요양보험지역협의회는지역복지연계사업을통한새로운장기요양서비스를제공하고있다. 지역복지연계는국민건강보험공단, 공공기관과민간의복지자원을연대하여네트워크를구축하여복지서비스를제공하는것이다. 노인장기요양보험지역협의회의운영은팀별로구성할수있으며, 모니터팀, 보건 의료팀, 노인돌보미팀, 기타복지팀으로구성할수있다( 국민건강보험공단, 2008). 노인장기요양보험지역협의회의보건 의료팀은노
14 한국작업치료고령친화산업정책학회지제1권제2호 인질환에따라다양한전문서비스를제공할수있도록균형적으로구성되어야하며, 서비스제공에있어서도이들전문인력간의협력과지원이원활히이루어져야한다. 따라서노인장기요양보험지역협의회의위원구성에는다양한분야의전문가의참여가요구되며이들전문가들간의유기적협력망을구축함으로써노인장기요양보험제도가정착될수있다. 작업치료는신체적, 정신적, 사회적장애를가진개인에게적절한작업을적용함으로써그개인을일상생활에서독립할수있도록하고, 스스로사회생활에능동적으로참여하도록함으로써삶의질을향상시키는보건의료서비스이다. 작업치료사는신체적, 정신적, 그리고사회적장애를가진개인을치료, 교육하는전문가이다( 대한작업치료사협회, 2009). 노인장기요양의궁극적목표는노인과가족의신체적, 심리적, 사회적부담을해소시키는것으로작업치료의목표인신체적, 정신적, 사회적장애를가진개인을일상생활에서독립할수있도록하고, 스스로사회생활에능동적으로참여하도록하는것과일치한다고볼수있다. 따라서, 작업치료사는노인장기요양보험제도의보건 의료팀의인력으로참여가필수적으로요구되며그역할도기대가된다. 그러나아직노인장기요양보험제도의보건의료인력으로작업치료사의참여가극히드물고그에대한인식도지극히낮은편이라이에대한개선이요구된다. 본연구에서는향후우리나라의노인장기요양서비스개선을위해꼭필요한전문분야인작업치료의참여를촉진시키기위해노인장기요양보험지역협의회활동에작업치료의참여와그역할에관해검토하고자한다. 1. Ⅱ. 노인장기요양보험제도 1) 제도소개 본론 (1) 노인장기요양보험제도고령이나노인성질병등으로인하여 6개월이상 동안혼자서일상생활을수행하기어려운노인등에게신체활동또는가사지원등의장기요양급여를사회적연대원리에의해제공하는사회보험제도이다( 국민건강보험공단, 2009). 노인장기요양보험제도는수급자에게배설, 목욕, 식사, 취사, 조리, 세탁, 청소, 간호, 진료의보조또는요양상의상담등을다양한방식으로장기요양급여를제공한다. (2) 선진국사례( 표 1) 표 1. 노인장기요양보험제도선진국사례 제공방식 제정방식( 국가+지방자치단체) 사회보험방식 2) 노인장기요양보험제도시행의의의 07. 04. 02 노인장기요양보험법 이국회통과후 4. 27 공포됨으로써, 08. 07. 01부터노인장기요양보험제도가시행되었다. 노인장기요양보험제도는그동안가족의책임에맡겨졌던치매, 중풍등노인에대한장기간에걸친간병, 장기요양문제를사회연대원리에따라국가와사회가분담한다. 노인장기요양보험제도는노인뿐만아니라장기요양을직접담당하던중장년층과자녀등모든세대에게혜택을주는제도이다. 노인장기요양보험제도는궁극적으로노인뿐아니라가족들의신체적, 정신적, 사회적부담을경감시켜그들의삶의질을높여주게된다. 3) 국민건강보험제도와의차이점 국가 영국, 호주, 스웨덴, 노르웨이 독일, 일본네덜란드,, 룩셈부르크 건강보험의급여일종으로미국, 캐나다제공하는방식 * 출처: 국민건강보험공단(http://www.nhic.or.kr/portal/site/main, 2009) (1) 국민건강보험 : 치매, 중풍등의질환의진단, 입
노인장기요양보험지역협의회의활동에서작업치료의참여와그역할에관한고찰 15 표 2. 노인장기요양보험제도 구분노인장기요양보험제도기존노인복지서비스체계 서비스대상 서비스선택 보편적제도 장기요양이필요한질환을가진 65세이상노인및치매노인등노인성 64세이하의국민 수급자및부양가족의선택에의한서비스제공 재원 장기요양보험료+국가및지방자치단체부담+이용자본인부담 서비스 시설에대한지원방식 시설급여 재가급여( 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주 야간보호, 단기보 호등 ) 특별현금급여( 가족요양비, 특례요양비등) 시설급여및재가급여제공자는비용을수가산정방식을적용하여국민건강보험공단에청구 건강보험공단은청구된장기요양급여및비용등의적정여부심사후지급 * 출처: 국민건강보험공단(http://www.nhic.or.kr/portal/site/main, 2009) 특정대상한정( 선택적) 국민기초생활보장수급자를포함한저소득층위주 지방자치단체장의판단( 공급자위주) 정부및지방자치단체의부담 시설, 재가서비스를제공하나, 서비스질에대한관리미흡 지방자치단체를통하여시설입소인원또는연간운영비용을기준으로정액지급( 사후정산) 원및외래치료, 재활치료등을목적으로주로병 의원및약국에서제공하는서비스를급여대상으로한다. (2) 노인장기요양보험 : 치매, 중풍의노화및노인성질환등으로인하여혼자힘으로일상생활을영위하기어려운대상자에게요양시설이나재가장기요양기관을통해신체활동또는가사지원등의서비스를제공하는제도이다. (3) 노인장기요양보험제도와기존노인복지서비스체계와다른점( 표 2) 4) 등급판정 (1) 등급판정기준( 표 3) 표 3. 등급판정기준 등급심신의기능상태장기요양인정점수 1 등급 2 등급 3 등급 * 출처: 일상생활에서전적으로다른사람의도움이필요한상태 일상생활에서상당부분다른사람의도움이필요한상태 (2) 등급판정위원구성현황( 표 4) 95 점이상 75점이상95점미만 일상생활에서부분적으로다른 55점이상75점미만사람의도움이필요한상태국민건강보험공단 (http://www.nhic.or.kr/portal/site/main, 2009) (3) 방문조사인정신청을하게되면간호사, 사회복지사, 물리치료사등으로구성된공단소속장기요양직원 표 4. 등급판정위원구성현황 ('09.12. 현재단위: 명) 총계의사회한의사간호사 사회복지사 행정공무원 물리치료사 의회의원 학계인사 법률전문가 3,383 513 383 536 510 502 127 96 136 14 190 376 * 행정공무원: 보건소 77명포함 * 기타: 작업치료사 6명포함 공단직원 기타
16 한국작업치료고령친화산업정책학회지제1권제2호 2. 이직접방문하여 장기요양인정조사표 에따라아래의항목을조사한다( 표 5). 노인장기요양보험지역협의회 1) 지역협의회 식적자원( 이하 공식자원 이라한다) 과자원봉사단체등비공식적자원의효율적인연계방안을논의하기위함이다. 2 노인장기요양보험제도의정착과발전을위해지역사회복지자원간의상호의견수렴과협력방안을논의하기위함이다. (1) 목적 1 노인의수발과의료문제의해결을효율적으로지원하기위해지역사회보건 의료 복지등공 (2) 기능( 표 6) 1 노인장기요양보험과관련하여공단이추진하고있는주요사업및현안을공유하고상호협력 표 5. 장기요양인정조사표 영역 신체기능 (12 항목) 인지기능 (7 항목) 행동변화 (14 항목) 간호처치 (9 항목) 재활 (10 항목) 옷벗고입기 식사하기 일어나앉기 화장실사용하기 세수하기 목욕하기 단기기억장애 날짜불인지 장소불인지 나이ㆍ생년월일불인지 망상 환각, 환청 슬픈상태, 울기도함 불규칙수면, 주야혼돈 도움에저항 서성거림, 안절부절못함 길을잃음 기관지절개관간호 흡인 산소요법 경관영양 욕창간호 우측상지 좌측상지 우측하지 좌측하지 * 출처 : 국민건강보험공단(http://www.nhic.or.kr/portal/site/main, 2009) 항목 옮겨앉기 대변조절하기 양치질하기 체위변경하기 방밖으로나오기 소변조절하기 지시불인지 상황판단력감퇴 의사소통ㆍ전달장애 폭언, 위협행동 밖으로나가려함 의미없거나부적절한행동 물건망가트리기 돈물건 / 감추기 부적절한옷입기 대소변 / 불결행위 암성통증간호 도뇨관리 장루간호 투석간호 운동장애(4 항목) 관절제한(6 항목) 어깨관절 고관절 팔꿈치관절 무릎관절 손목및수지관절 발목관절
노인장기요양보험지역협의회의활동에서작업치료의참여와그역할에관한고찰 17 표 6. 지역협의회의기능 위원 공급자대표 이용자대표 자원봉사단체대표 보험자( 지자체) 대표 기능 1 노인장기요양보험법 에따른장기요양기관의장 2 노인복지법 에따른노인복지시설( 단체) 의장 3 사회복지사업법 에따른사회복지시설( 단체) 의장 4 의료법 에의한의료인중노인성질환을전문으로하는분야( 노인의학전문의, 요양병원등) 에경험이있는의사, 한의사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사등( 다만, 해당지역의료인자원이부족한경우에는탄력적으로운영) 등으로장기요양기관과협약된의료인 1 대한노인회등노인관련단체의장 2 지사장인정하는자로써, 장기요양보험수급권자의보호자( 친, 인척) 1 자원봉사기본법에의해설립또는설치된비영리법인, 기관, 단체와기타자원봉사단체( 교육청, 학교, 의사 회, 종교단체등) 에서추천한자 2 의료법 에의한의료인중장기요양기관과협약되지않은의료인( 의사, 한의사, 간호사, 물리치료사, 작업 치료사 ) 1 해당시 군 구노인복지분야관련공무원또는보건의료기관장의대표 2 지사장인정하는자로써, 관련자격증소지자나기타장기요양에관한학식과경험이풍부한자 < 직능별구성비율> 공급자 30%, 이용자 30%, 자원봉사단체 20%, 보험자( 지자체) 20% *'09. 12. 현재자원봉사단체대표에작업치료사 7인포함 * 출처: 국민건강보험공단노인장기요양보험회의체운영규정(2008) 방안을논의하며, 제도정착과발전을위한다양한의견을수렴한다. 2 노인장기요양보험제도의발전을위하여공단, 행정기관, 지역사회관련단체간유기적인협력체제를구축한다. 3 장기요양급여이용과정에서발생하는수급자의다양한욕구, 문제등에대한정보를공유하고, 지역사회의보건 의료 복지사업등공식자원활용을통한해결방안을상호모색한다. 4 노 노 ( 老 老 ) 케어, 가사간병도우미등노인장기요양보험예방사업이활성화될수있도록참여기관간지원책을논의한다. 5 지역사회자원봉사자원( 자원봉사단체, 자원봉사자등) 과노인을효율적으로연결할수있는방안에대해논의한다. 6 지역별유관단체와협력하여공공노인요양시설이확충될수있는방안에대해논의한다. 7 장기요양급여이용과정에서발생하는수급자의욕구와문제해결등을위하여실시하는 서비스담당자회의 활성화를적극지원한다. 8 협의회위원을제도모니터요원으로활용하여제도이용과정의문제점을체계적으로파악관리한다. 9 협의회위원을장기요양급여의사각지대해소를위한급여대상자발굴, 제도안내등에활용한다. (3) 위원구성 (4) 지역협의회위원구성현황( 표 7) 표 7. 지역협의회위원구성현황 총계 보험자( 지자체) 대표 이용자대표 (5) 활동 1 회의 : 정기회의, 임시회의 2 팀별구성운영 공급자대표 자원봉사단체대표 4,248 1,116 667 1,533 932 * 자원봉사단체대표: 작업치료사 7명포함 ('09.12. 현재단위: 명)
18 한국작업치료고령친화산업정책학회지제1권제2호 지역협의회는모니터팀, 보건 의료팀, 노인돌보미팀, 기타복지팀으로구성하여활동할수있다. 3. 노인장기요양보험지역협의회활동과작업치료활동과의관련성검토 1) 노인장기요양보험지역협의회활동사례( 표 8) 2) 노인성질환작업치료사례 (1) 고령자치매작업치료프로그램에대한고찰 l 소그룹신체활동에대한작업치료적용본연구에참여한대상자는 D시에소재하는장애인복지관에다니는노인중에서의무기록상치매진단을받고 6개월이상경과한사람들중 65세이상의노인을대상으로다시 2가지평가도구를이용하여대상자를선정하였다. 한국형간이정신상태평가인 MMSE-K로평가하여점수가 10 19점사이에있고치매임상평가척도인 CDR를평가하였을때 CDR점수가 0.5 1로평가된노인중에서 6명을대상으로 2개그룹을나누어실시하였다. 본연구에서제외된대상은약물치료중이거나의사소통에문제가있으며보호자의지도감독이필요한경우를제외하였다. 연구대상자인치매노인의경우여성이며나 이가 70 77세이며학력은무학에서초등학교졸업자로구성되어있다. 연구도구는한국형간이정신상태평가 (MMSE-K), 치매임상평가척도 (Clinical Dementia Rating; CDR), 로웬스테인의노인을위한작업치료인지 평가 (Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment for Geriatric Population; LOTCA-G), 치매노인삶의질척도 (Geriatric Quality of Life- Dementia, GQOL-D) 였다. 연구결과소그룹신체활동시행전후치매노인의간이정신상태 (Mini-Mental Status Exam-K; MMSE-K), 인지기능, 삶의질의기능이모두향상되었다( 김정기, 김한수와정복희, 2008). 2 다감각적접근에대한작업치료적용원주지역의노인전문요양시설에거주하는중증도이상의치매노인 6명을비롯하여이상행동을보이는치매노인으로, 평균연령은 73.5년에서 86.6년의범위로모두 70세이상의노인을대상으로이루어졌다. 연구도구는신경정신행동검사 (Neuropsychiatric Inventory; NPI) 를비롯하여( 대한노인정신의학회, 2003) Interact Scale(Baker & Dowling, 1995), Behaviour Rating Scale(BRS), Rehabilitation Evaluation Hall and Baker(REHAB) Scale, Short form Adaptive Behaviour Scale(SABS), Monorah Park Engagement Scale(MPES), Dementia Care 표 8. 지역협의회활동사례 운영활동사례의예참여인력 괴산센터재활치료의사, 물리치료사, 공단직원 광주서부센터침술, 무료죽배달, 가사간병서비스, 이동목욕, 자매결연한의사, 사회복지사, 자원봉사자, 공단직원 진해센터 재활서비스 의사, 한의사, 물리치료사, 간호사, 이 미용, 공단직원 강서센터재활서비스요양보호사, 한의사, 공단직원 부산사상센터 무료급식, 경로잔치, 효도관광, 수지침, 주민자치센터프로그램, 방문목욕, 밑반찬제공, 병원동행봉사 자원봉사자, 수지침프로그램수강생, 공단직원 연기센터밑반찬서비스, 주거환경개선공단직원, 자활센터의집수리팀 * 출처: 국민건강보험공단지역협의회회활동사례공모( 국민건강보험공단 1, 2009)
노인장기요양보험지역협의회의활동에서작업치료의참여와그역할에관한고찰 19 Mapping(DCM), Roter Interaction Analysis System(RIAS), Neuropsychiatric Inventory(NPI), Daily Observation Scale(DOS), Clinical Global Impression-Improvement(CGI-I), Agitation Behaviour Mapping Instrument(ABMI), Comfort/Discomfort Scale(CDS), Three Face diagrams(face), Caregiver Mood Report(CMR), Behaviour and Mood Disturbance(BMD) Scale, Cohen-Mansfield Agitation Inventory-Dutch version(cmai-d), Pittsburgh Agitation Scale(PAS), Comell Scale for Depression in Dementia(CSDD-D), Scale for the Assessment of Negative Symptoms in Alzheimer's(SANS-AP) 였다. 연구결과치매노인의이상행동, 고통정도, 보호자의고통정도의감소가두드러졌다( 유은영, 이지연과황수연, 2005; 이재신과한상우, 2008). 3집단인지재활치료에대한작업치료적용연구대상자선정조건은첫째, 임상치매평가척도 0.5 1사이로정신지체및정신과적기왕력이없는자, 둘째, 청력, 시력에이상이없고의사소통이가능한자, 셋째, 치매진단을받고 1년이상정신과적약물을복용하고있으며, 치료기간에도계속적으로같은약물을같은양으로복용하고있는자로약물복용이집단인지재활치료에영향을미치지않는자, 넷째, 이전에유사한치료프로그램에참여하지않았으며, 연구참여에동의한경우였다. 연구도구는일상생활수행능력 (Assessment of Motor and Process Skill; AMPS), 인지수준판별검사 (Allen Cognitive Level Screening Test; ACL), 신경심리평가 (The Korean Version of Consortium to Establish a Registry of Alzheimer's Disease; CERAD, Neuropsychological Assessment; CERAD-NK), 노인우울척도(Geriatric Depression Scale; GDS) 였다. 연구결과는연구대상자의인지재활치료전후 CERAD-K 평균점수는향상하였으나, 인지재활치료전후 AMPS, ACL, GDS 평균점수는 GDS 를제외한기능은향상을보였다( 김기웅외, 2008). 4 회상치료에대한작업치료적용회상치료는초기의이론이여러영역으로발전해가는과정에서치매노인을대상으로적용되었다( 김영숙, 2000). 회상치료는다양한노인에게적용할수있으며, 치매환자들에게유익한것으로알려져있다. 진복수와전미연(2000) 에의하면회상치료가치매환자의우울을감소시키며자아존중감과생활만족도를증진시킨다. 또치매정도가감소하며인지와의사소통및사회행동이향상되고정신기능손상의정도가완화되었다( 김영숙, 2000). 회상치료법은치매노인의발언빈도, 비음성적표현등을변화시키고문제행동을경감시키며정서를안정시키고사회적교류를늘려주는역할을한다( 김영숙, 2000). 또한김남초, 유양숙과한숙원 (2000) 은치매노인의회상치료에시청각자극을병행하여언어기능을향상시키고흥분행동이감소되었다. (2) 지역사회중심뇌줄중작업치료프로그램에대한고찰지역사회중심뇌졸중작업치료프로그램이클라이언트의기능향상과삶의질향상에효과가있는지분석하기위해연구대상을뇌졸중작업치료프로그램에참여한작업치료과학생을대상으로하였다. 작업치료과학생들은평가, 중재프로그램계획, 프로그램실행, 재평가에참여하였으며, 그중설문에응답한 50명의학생을대상으로교과목과연결된임상실습교육으로서의만족도를분석하였다. 분석은클라이언트의전후변인의차이를검정하기위해윌콕슨쌍대비교와학생들의만족도분석은기술통계를이용하였다. 연구결과는클라이언트의기능향상이전반적으로호전되었으며, 학생들의실습교육프로그램운영에따른만족도도전체평균이 4.32/5점척도로높게나타났으며, 작업치료사의역할에대한이해향상의만족도가 4.46±0.61(M±SD) 로가장높았다( 이향숙, 2007).
20 한국작업치료고령친화산업정책학회지제1권제2호 3) 노인장기요양보험지역협의회활동에작업치료의참여와그역할노인장기요양보험제도시행결과, 수급대상자가당초예상보다크게증가된 25만명이이제도의혜택을받고있으며, 서비스만족도도높게나타나는등장기요양보험제도가대체적으로안정화되고있는것으로평가되고있으나, 제도운영과정에서일부개선이필요한문제점들이도출되고있다. 장기요양보험서비스의문제점으로는장기요양보험서비스대상자의협소, 장기요양기관불법부당행위발생, 공공시설부족및공단직영시설부재, 요양보호사과다배출로질저하우려, 장기요양운영인력부족, 등급판정신뢰도문제, 표준이용계획서의실효성미흡, 기관간서비스수준차이발생, 복지용구남용등급여제도개선필요, 노인성질환예방사업의확대실시필요와재활서비스추가등급여제도의개선의필요등이다( 국민건강보험공단 2, 2009). 노인장기요양보험서비스에서제기된문제들중보건 의료분야서비스의개선을위해선균형적인재활서비스제공망의구축이나서비스질의향상이요구된다. 이러한재활서비스의균형적서비스제공이나서비스질의향상을위해서는작업치료의참여와그역할도크다고볼수있겠다. (1) 작업치료참여의필요성작업치료는다양한기능영역과연관된서비스를제공한다. 특히, 노인들의기능은점차적으로퇴행하는것이특징인데작업치료는이러한기능저하를감소시키고유지, 관리하는데중요하다. 작업치료는인지기능, 창조성과심리 사회성증진, 신체기능, 감각기능, 일상생활기술, 가정기반작업치료, 환경개선및보호자교육등노인을위한재활서비스를제공한다( 정원미와이재신, 2006). 따라서노인의장기요양보호를위해작업치료가노인장기요양보험재활서비스로서적극적으로참여하는것이필수적으로요구된다. (2) 작업치료의역할작업치료사는노인이가지고있는현재의기능의정도를평가하고분석하여재활서비스계획을수립한 다. 작업치료사에의한전문화된평가와분석및서비스계획등은노인을체계적으로관리하게되어그들의삶을질을향상시키게된다( 정원미와이재신, 2006). 작업치료는노인의삶의질을향상시킴으로써가족의신체적, 심리적, 사회적부담을경감시키게되어건강한가정을유지시켜주게된다. Ⅲ. 결론 본연구에서는노인장기요양보험지역협의회활동에있어서작업치료의참여와그역할에관해알아보았다. 노인장기요양보험제도에서제기된문제들중보건 의료분야서비스의개선을위해선균형적인재활서비스제공망의구축이나서비스질의향상이요구된다. 이러한재활서비스의균형적서비스제공이나서비스질의향상을위해서는작업치료의참여와그역할도크다고볼수있겠다. 특히작업치료는노인들의기능이점차적으로퇴행하는것을감소시키고유지, 관리하는데중요하므로작업치료가노인장기요양보험재활서비스로서적극적으로참여하는것이필수적으로요구된다. 또한작업치료사는노인이가지고있는현재의기능의정도를평가하고분석하여재활서비스계획을수립하는역할을수행함으로써노인들의삶을질을향상시킨다. 이상에서살펴본결과에따라향후작업치료가노인장기요양보험재활서비스에적극적으로참여하고그역할을증대하는데본연구가도움이될수있기를기대해본다.
노인장기요양보험지역협의회의활동에서작업치료의참여와그역할에관한고찰 21 참고문헌 강순심. (2009). 노인장기요양보험서비스가삶의질에미치는영향. 박사학위논문, 단국대학교, 서울. 국민건강보험공단. (2008). 노인장기요양보험회의체운영규정. 국민건강보험공단 1. (2009). 지역협의회회활동사례공모. 국민건강보험공단 2. (2009). 노인장기요양보험제도시행 1 주년! 그간의성과와향후발전방향. 국민건강보험공단광주지역본부. 김기웅, 김슬기, 유승호, 이동영, 정원미, 추일한등. (2008). 지역사회경증치매환자에서의집단인지재활치료효과 -작업치료치료과정모델을중심으로-. 대한작업치료학회지,16(4), 1-17. 김남초, 유양숙, 한숙원. (2000). 치매노인에게시청각자극을병행한회상요법의적용효과. 간호학회지,30(1):98-109. 김영숙. (2000). 치매노인을대상으로한회상치료법에관한연구. 노인복지연구,9:95-124. 김정기, 김한수, 정복희. (2008). 소그룹신체활동이치매노인의인지기능에미치는영향. 고령자치매작업치료학회,2(2), 13-24. 신대창. (2008). 한국장기요양보험의재정건실화방안. 석사학위논문, 단국대학교, 서울. 유은영, 이지연, 황수연. (2005). 치매노인을위한다감각환경(snoezelen) 프로그램의적용효과. 대한작업치료학회지,13(3), 33-42. 이향숙. (2007). 지역사회중심뇌졸중작업치료프로그램을통한중재효과와참여학생들의만족도. 대한작업치료학회지,15(2), 105-115. 이재신, 한상우. (2008). 이상행동을가진치매노인에게적용한다감각환경의효과에관한고찰. 대한작업치료학회지,16(4), 113-123. 정원미, 이재신. (2006). 고령자치매를위한전문작업치료사교육과정개발. 대한작업치료학회지, 14(2). 95-104. 진복수, 전미연. (2000). 집단회상요법이치매노인의 심리적요인에미치는영향. 한국노년학. 29(1), 183-194. Barker, R., & Dowlin, Z. (1995). Interact. Bournemouth: Dorset Healthcare National Health Service Trusts. http://www.nhic.or.kr/portal/site/main 국민건강보험공단 (2009) http://www.kaot.org/ 대한작업치료사협회(2009)
22 한국작업치료고령친화산업정책학회지제1권제2호 Abstract Review on Participation and Role of Occupational Therapy in Activity of Long term care insurance Local Council Kim, Mi-Jeom*, Ph.D., Courses of Special Education Dept. *Dept. of Occupational Therapy, Cheongyang College Purpose of review : This study's goal is to find out the participation and role of Occupational Therapy in activity of Long term care insurance Local Council. Main : The way of this study was a literature date search and review. This study reviewed Long term care insurance, Local council, members, status of members, activity case. And this study was reviewed the relationship between long term care insurance local council activity and Occupational therapy. Conclusion : The long term care insurance problem should had solved through balancing rehabilitation service network establishment and service quality improvement for health-medical service improvement. This was very important the participation and role of Occupational therapy for balancing rehabilitation service providing and service quality improvement. Key Words : Long term care insurance, Local Council Activity, Occupational Therapy
뇌졸중환자의상지기능및대뇌피질재조직화에미치는강제유도운동치료의효과 : 단일사례연구 박주형*, 양영애**, 송민영***, 박수정****, 김우택***** * 성덕대학작업치료과 ** 인제대학교의생명공학대학작업치료학과 *** 동의과학대학물리치료과 **** 서라벌대학작업치료과 ***** 인제대학교부산백병원작업치료실 국문초록 연구목적연구방법연구결과결론주제어 본연구는강제유도운동치료가뇌졸중환자의상지기능에미치는효과와그에따른대뇌피질재조직에유의한영향을줄수있는지를알아보고자한다. 본연구는뇌졸중으로인한편마비진단을받은한명의연구대상에대해단일사례연구설계 (single case study research design) 중 ABA 설계를사용하여 2009년 5월 4일부터동년 5월 29까지 4 주에걸쳐서진행하였다. 강제유도운동치료는 10일동안건측은보조기로깨어있는시간의 90% 를억제하고, 6 시간동안집중적으로치료하는방법으로실시하였다. 대상자의상지기능은기초선과정(5 회), 치료과정(10 회), 기초선회귀과정(5 회) 동안상자와나무토막검사를사용하여측정하였으며치료전 후에걸쳐서 Motor Activity Log(MAL) 와대뇌피질의재조직을확인하기위하여기능적자기공명영상장치(Functional Magnetic Reasonance ImagingI: fmri) 를이용한검사를시행하였다. 대상자의상지기능은기초선기간보다치료기간동안에현저히향상된결과를보였으며이는기초선회귀과정동안에도지속되는결과를나타났다. 또한치료전 후에걸쳐서시행된 Motor Activity Log 에서의상지사용량(Amount of Use) 과상지활동의질(Quality of Movement) 도향상된결과를보였으며기능적자기공명영상장치에의한대뇌피질의재조직에서도광범위하던대뇌피질의활성이전체적으로국소화된결과를보였다. 본연구의결과를볼때강제유도운동치료는뇌졸중으로인한편마비환자의환측상지기능향상과대뇌피질의재조직에유의미한영향을가지는것으로볼수있다. 강제유도운동치료, 기능적자기공명영상장치, 뇌졸중 교신저자 : 송민영 (ditsong@dit.ac.kr) 논문접수일 : 2009. 10. 30. 게제승인일 : 2009. 12. 10. Ⅰ. 서론 뇌졸중은신체장애를유발하는중요한원인의하나이며 2006년에실시한통계청의자료에의하면우리 나라의경우성별에따른사망원인을조사한결과남녀전체에서악성신생물암 ( ), 뇌혈관질환, 심장질환등의순으로보고되었다( 통계청; 국가통계포털, 2007). 미국의경우에서도뇌졸중이후생존자의약 65% 가
24 한국작업치료고령친화산업정책학회지제1권제2호 장기간상지의기능적장애를경험한다는결과를보였다 (Dobkin, 2005). 뇌졸중의임상적증상은일반적으로운동장애, 지각및인지장애, 감각장애, 언어장애, 시각장애등의기능장애로, 일상생활동작을계획하고수행하는면에서장애를초래하게됨으로써( 유은영, 1997), 결국은기본적인일상생활동작수행을스스로할수없게되어, 남에게의지해야하는환자자신의상실과우울증으로삶의질을저하시키게된다( 장미정, 2000). 그리고지속적인재활치료에도불구하고뇌졸중은영구적인운동장애가남는경우가많으며특히상지기능의장애가심한것으로보고되고있다 (Olsen, 1990; Parker, Wade, & Hewer, 1986). 현재까지임상에서는뇌졸중이후편마비환자의상지기능을향상시키기위한중재방법으로서신경생리학적운동치료, 기능적전기자극을이용한치료, 강제유도운동치료, 과제지향훈련과저항운동, 양측상지반복훈련, 점진적저항운동등다양한전략들이개발 사용되어져왔다. 이중심리학자인 Taub 등(1993) 에의해소개된강제유도운동치료는최근 10년간재활연구에서가장독창적인치료법중하나로여겨지고있다 (Smania, 2006). 편마비환자는일상생활환경에서환측의상지로움직임을시도하려고할때계속적인일상생활환경하의과제수행실패와좌절감을겪게됨으로써, 환측을제외한신체의다른부분들을사용하여부족한움직임을보상하는방법을습득하게된다. 이러한보상전략은일상생활에서의습관을형성하게되고 (Taub, Uswatte, & Pidikiti, 1999) 결국에는신경학적으로회복이이루어짐에도불구하고환측상지를사용하지않으려는경향을계속적으로보이게되는데이를 학습된미사용증후군(Learned nonuse syndrome)' 이라고부른다 (Taub, 1980). 강제유도운동치료는학습된미사용이론에행동수정적인기법이포함되어건측상지를제한한상태에서환측상지에구체화(shaping) 기법과반복적인과제중심훈련을통하여학습된미사용을극복하는치료방법이다( 정민예, 전혜선, 박흥석, 최문석, 김정란과 유은영, 2007). 이러한환측의지속적인움직임은구심성자극이되어대뇌피질의운동영역을확장시키거나재배치시켜운동기능을더욱향상시킬수있다 (Morris & Taub, 2001). Hese 등(1994) 은대뇌피질의운동영역재배치에서가장중요한것은반복적이고집중적인사용이라고하였다. 강제유도운동치료후상지활동의증가상태는몇개월혹은 2년후에도지속되는것으로보고되고있다 (Taub, Uswatte, & Pidikiti, 1999). 이렇게강제유도운동치료에관한선행된많은연구 들에서강제유도운동치료가뇌졸중환자의환측상지기능을향상시키는데효과적이라고보고하고있지만, 그에대한직접적인대뇌피질의재조직에대한설명은아직까지국내작업치료관련영역에서는충분히이루어지지않았다. 그러나현재에이르러서는뇌지도화기술의발달을가져온기능적자기공명영상 (Functional Magnetic reasonance ImagingI: fmri), 양전자방출단층촬영기 (Positron Emission tomography: PET), 경두개자기자극(transcranial magnetic stimulation: TMS), 확산텐서영상(diffusion tensor tractography: DTT) 등과같은장비들의개발로인해서대뇌피질의재조직에대한이해가증가되었고, 이로인해강제유도운동치료에대한효과를직접적으로검증할수있게되었다. 이에본연구의목적은강제유도운동치료가뇌졸중환자의환측상지기능을향상시키는지확인하고, 강제유도운동치료에의한대뇌피질재조직에대한변화를분석하여그효과를알아보고자한다. 1. 연구대상 Ⅱ. 연구방법 본연구는부산편마비진단을받고재활치료중인 D의료원에서뇌졸중으로인해좌측 1명의환자를대상 으로실시하였다. 연구대상자는 58세의여성으로 2008년 6월 5일뇌졸중으로인한좌측편마비진단을
뇌졸중환자의상지기능및대뇌피질재조직화에미치는강제유도운동치료의효과 : 단일사례연구 25 받았고, 주 5 회의작업치료와물리치료를받았다. 작업치료는총 40분중 20분동안은체간의안정성과상지의기능향상을위해 Bobath 접근법을이용한치료를하였고, 나머지 20분동안은여러가지도구를이용한일상생활에서의기능훈련을수행하였다. 물리치료는 30분동안체간의균형유지와보행훈련을위해 Bobath 접근법을적용하였고, 나머지 30분은기능적전기자극기 (Functional Electronic Stimulator: FES) 를사용한기능적전기자극치료를실시하였다. 본연구는자연적신경학적회복에의한치료효과를배제하기위해대상자가발병한지 11개월이지난 5월 4일에초기검사와연구를시작하였다 (Miltner, Bauder, Sommer, Dettmers, & Taub, 1998). 또한강제유도운동치료는환측으로대부분의일상생활활동을수행해야하기때문에환측상지의자발적인움직임이가능하고, 건측을제한하기때문에균형에문제가생겨넘어질가능성이있으므로 Modified Barthel Index(MBI) 측정시전체항목중보행(Ambulation) 항목에서 15점이상인독립적보행이가능한환자를대상으로하였으며환자의인지능력은재활치료에의한기능회복정도에유의한영향을주고재활을어렵게만드는요소이기때문에인지손상이없는환자를대상으로하였다( 최유임, 정민예, 정보인과유은영, 2009). 연구전 연구대상자에게연구목적및방법에대하여충분히설명하고, 동의를얻은후에연구를실시하였다. 연구대상자선정기준은다음과같다. 1) 전문의에게뇌졸중으로인한편마비진단을받은자 2) 한국판간이정신상태검사 (Mini-Mental State Examination: MMSE) 25점이상으로인지손상이없는자 3) 유병기간이 6 개월이상인자( 병원기록확인) 4) 마비된손으로물체를잡고놓기가가능한자 5) 독립적으로보행이가능한자 6) 강제유도운동치료를경험한적이없는자( 최유임, 정민예, 정보인과유은영, 2009) 본연구의참여한대상자의일반적특성은표 1과같다. 대상자는 58세여자로출혈로인한좌측편마비환자이며유병기간은 7 개월이었다. 대상자의우세손은오른손이며손상측인왼손의경우최초의상지기능수준을알아보기위한상자와나무토막검사수행시 -6.5 점으로심각한손상(severe deficit) 의단계수준 을보였고전체적인일상생활수행능력은 Modified Barthel Index(MBI) 측정시78/100 점으로전반적으로약간의도움을필요로하는상태였다. 2. 연구도구 1) 상자와나무토막검사(Box and Block Test) 상자와나무토막검사는일상생활에서많이쓰이는손의조작능력및상지의기민성을평가하기위해사용하는표준화된평가도구이다 (Cromwell, 1965; Trombly, 1989). 이도구의검사-재검사신뢰도는왼손이 0.93, 오른손이 0.97 이며, 검사자간신뢰도는왼손 0.99, 오른손 1.00 이다(Cromwell, 1976). 상자와나무토막검사는길이가 2.54cm인정육면체나무토막과중앙에칸막이가달린크기가 53.7 cm 8.5 cm 27.4cm로된직사각형상자로구성되어있다. 검사는 1분동안가능한한많은나무토막을환측손으로집어다른쪽으로옮기며, 옮긴나무토막의개수를측정한다. 본연구에서는환자의측정값만을사용하였다. 표 1. 연구대상자의일반적특성 대상자성별연령진단명환측병전우세손유병기간( 개월) MMSE-K*( 총점) 1 여 58 출혈성뇌졸중좌측우측 7 27 * MMSE-K : 한국판 Mini-Mental State Examination **MBI : Modified Barthel Index
26 한국작업치료고령친화산업정책학회지제1권제2호 2) Motor ActivityLog Motor Activity Log(MAL) 는강제유도운동치료의효과를측정하기위하여 Taub 등에의해고안된평가도구로써, 실제생활에서환측상지를얼마나직절, 양적으로사용하는지를알아보기위한구조화된인터뷰형식의평가도구이다. 결과측정은크게두가지로환측상지를얼마나질적으로잘사용하는지에대한상지활동의질(Quality of Movement) 척도와얼마나양적으로많이사용하는지에대한상지사용량 (Amount of Use) 척도로분류된다. 각각의상지활동의질과상지사용량점수는각항목당 0점에서 5점까지 6점척도로되어있으며상지활동의질과상지사용량점수는각항목의점수를합하여총점으로나타낼수있다. 본연구에서는 Uswatte, Taub, Morris, Vignolo와 McCulloch(2005) 에의해연구된Motor Activity Log-14 item version 을사용하였는데, 내적일치도는 0.88-0.95 이고검사자간신뢰도는 0.90이며검사-재검사신뢰도는 0.94 이다. 3) 기능적자기공명영상장치(functional magnetic reasonance imaging I : fmri) 이번연구에서는대뇌피질의재조직에대한관찰을수행하기위하여 3T 자기공명영상장치(Siemens, German MAGNETOM Trio, A Tim System, Germany) 를이용하였다. 데이터에서의주요관심영역(region of interest) 은일차감각운동피질 (primary sensory-motor cortex), 전운동영역(premotor area), 보조운동영역 (supplementary motor area) 으로설정하였으며그에따라대뇌피질의활성화를보여주는수집된영상데이터는 3T 자기공명영상장치의 SPM 5(Stastical Parametric Mapping 5 version) 소프트웨어를이용하여분석하였다. 실험대상자가자극기 5 회, 휴식기 5회로구성된패러다임을수행하는동안 EPI-BOLD(echo planner imaging-blood oxygen level dependent) 기법을사용하여영상을획득하였다. 3. 연구설계 1) 연구모형 본연구는한명의대상에대해강제유도운동치료가뇌졸중환자의환측상지기능에미치는영향을평가하고자 ABA 설계를사용하였다. 또한강제유도운동치료적용전 후의대뇌피질의활성화양상을비교해보기위하여실험전 후에걸쳐서기능적자기공명영상장치(fMRI) 를이용한검사를실시하였다. 2) 실험장소및기간 본연구의실험장소는부산광역시 D의료원작업치료실에서실시하였다. 실험기간은 2009년 5월 4일부터동년5월29일까지 4 주간이었다. 4. 연구절차 1) 기초선과정(A) 이과정은강제유도운동치료를적용하기이전에대상자의기초선행동을조사하는기간으로, 상지기능측정은 1일 1회씩 5일동안5 회측정하였다. 건측상지를고정하지않은상태에서상자와나무토막검사를시행하였다. 그리고 Motor Activity Log와기능적자기공명영상장치(fMRI) 는기초선과정중5회때시행하였는데 Motor Activity Log는환자와직접적인인터뷰를통하여서시행하였고기능적자기공명영상장치(fMRI) 는부산 P 대학병원에방문하여시행하였다. 실험전 후상지동작에대한대뇌피질의재조직에대한변화를확인하기위한기능적자기공명영상측정방법은다음과같다. 피검사자는바로누운자세에서안정된속도로헤드폰을통하여서전달되어지는검사자의신호에맞춰상지를들어올려앞으로뻗는동작을반복적으로실시하였다. 측정에앞서피검사자에게는전체적인실험과정에대한충분한설명이이루어졌고사전반복연습을실시함으로서측정시일어날수있는오류를최소화하였다. 패러다임의구성은자극기 5 회, 휴식기 5회를반복
뇌졸중환자의상지기능및대뇌피질재조직화에미치는강제유도운동치료의효과 : 단일사례연구 27 하는블록디자인(block design) 을사용하였다. 또한자극기및휴식기의각블록은 30초로하였고피검사자는헤드폰을통해서전해지는검사자의지시에따라팔의반복적인동작을수행하고휴지기동안에는편안한자세로휴식을취하게하였다. 패러다임을수행하는동안에는자기공명영상장치안에서발생되는소음을차단하고검사자의지시를명료하게들을수있도록헤드폰을착용하였고상지운동시발생할수있는머리의움직임을최소화하기위해서는고정대를사용하여머리와턱을고정시키도록하였다. 또한시각적정보를차단하고움직임에집중할수있도록피검사자에게눈가리개를제공하여착용하도록하였다. 2) 치료과정(B) 이과정은강제유도운동치료를시행하여그에따른대상자의행동이어떻게변하는지조사하는기간으로, 대상자에게강제유도운동치료에대한이해를돕고실제생활환경에서환측사용을촉진시키기위하여본치료방법의목적, 환측사용의중요성, 보조기착용의의미및건측제한시간을지켜야하는이유등을환자가이해하고동의할수있도록상세하게교육하였다. 본실험에서는정민예, 전혜선, 박흥석, 최문석, 김정란과유은영(2007) 의연구에서사용되었던강제유도운동치료방법을이용하여,2주간주 5 회, 하루두시간의환측상지의집중훈련을제공하였고, 깨어있는시간의 90% 동안건측상지에보조기를착용하도록하였다. 건측의제한은잠자기, 목욕하기및안전을위협하는활동등을제외하고대부분의활동에서적용하였다. 또한상지의집중치료는소동작운동, 대동작운동, 그리고일상생활연습에해당되는책장넘기기, 공밀기, 원뿔모양의고깔쌓기, 콩주머니던지기, 나무구슬꿰기, 스푼으로콩옮기기, 열쇠돌리기등의다양한과제들을실시하였으며, 대상자의상지기능에따라난이도를적합하게조절하여제시하였다.50분동안훈련후 10분의휴식을갖도록하였고휴식시간에는고정했던팔을풀어주었으며, 이과정을 2 회반복하였다. 그리고매일환측상지의집중 치료가끝난 30 분후, 기초선과정에서사용한상자와나무토막검사로대상자의상지기능을측정하였다. 3) 기초선회귀과정(A ) 치료종료후기초선과정때와같은방법으로환측의상지기능을1일 1회씩 5일동안총 5회측정하였으며,MAL과 fmri는치료과정이종결된3일후에실시하였다. 5. 분석방법 본연구에서는강제유도운동치료에따른검사결과를기록하고, 평균값과그래프를통해강제유도운동치료가대상자의환측상지기능에미치는영향을분석하였다. 또한환측상지활동의변화를알아보기위해서 Motor Activity Log 의전 후평균값을도표로나타내었고강제유도운동치료전 후의대뇌피질재조직을분석하고자영상의데이터분석은 MATLAB(Mathworks, Inc., USA) 환경에서구현되는 SPM5 소프트웨어를적용하여처리하였다. SPM5를통해서머리움직임에의한잡음(noise) 을보정하기위한재정렬(realignment) 을이용하여영상다듬기 (smoothing) 를수행하였으며, 높이역치(height threshold) 를 p값이 0.001 보다낮은수준에서, 범위역치 (extent threshold) 를복셀(voxel) 5개를기준으로활성지도를획득하였다. 1. Ⅲ. 상자와나무토막검사 연구결과 상자와나무토막검사의각시기별측정값은표2 및그림 1, 그림 2 와같다. 대상자는기초선과정에서평균 17.4개였으나치료과정에서는평균 28.7로 64.9% 증가하였고기초선회귀과정에서는평균 32.8 개로기초선과정보다 88.5% 증가하여나무토막을옮 긴개수의지속적인증가가나타났다. 또한상자와나
28 한국작업치료고령친화산업정책학회지제1권제2호 그림 1. 강제유도운동치료전 후의상자와나무토막검사수행개수결과 그림 2. 강제유도운동치료전후의상자와나무토막검사점수화결과 무토막검사의점수화결과는기초선과정에서 -7.2, 치료과정에서 -5.7, 기초선회귀과정에서 -5.2로나타 나상자와나무토막검사의점수에서도지속적인증가가나타났다. 표 2. 강제유도운동치료전 후의상자와나무토막검사결과 ( 단위개 : ) 기초선과정치료과정기초선회귀 * 평균± 표준편차 수행개수 17.4±1.1(16~19)* 28.7±1.5(26~31) 32.8±1.9(30~35) 점수 -7.2±0.2(-7.4~-7.0) -5.7±0.3(-6.1~-5.1) -5.2±0.3(-5.6~-4.9)
뇌졸중환자의상지기능및대뇌피질재조직화에미치는강제유도운동치료의효과 : 단일사례연구 29 2. Motor Activity Log 3. 기능적자기공명영상 강제유도운동치료전 후대상자의일상생활과제수행시환측상지의사용량의변화를비교하기위하여치료전측정한 Motor Activity Log(MAL) 의상지사용량의총점평균과치료후상지사용량총점평균변화량을측정비교하였는데치료전의상지사용량총점평균은 1.4였고치료후의상지사용량총점평균은 2.8 로환측상지사용량에서의증가가나타났다. 그리고대상자의일상생활과제수행시환측상지의움직임의질적사용변화를비교하기위하여치료전측정한상지활동의질의총점평균과치료후상지활동의질의총점평균을비교하였는데치료전의상지활동의질총점평균은 1.6이었는데반해치료후의상지활동의질총점평균은 2.7로환측상지의움직임의질적사용에있어서도많은증가가나타났다. 대상자는뇌내출혈로인한좌측편마비환자로실험전수행한기능적자기공명영상촬영에서좌측상지에대한동작시반대측( 우측피질손상부) 대뇌피질의일차감각운동피질영역, 보조운동영역과전운동영역에걸쳐서광범위하고높은복셀(voxel) 의활성을나타내었다.2주동안강제유도운동치료를집중적으로수행한결과실험후광범위하던대뇌피질의활성이일차운동영역으로복셀의활성이국소화되어나타났다( 그림 3). 표 3. 치료전 후의일상생활과제수행시환측상지의상지사용량과상지활동의질평균점수 Motor Activity Log 치료전 대상자 치료후 상지사용량 (AOU) 1.4 2.8 상지활동의질 (QOM) 1.6 2.7 그림 3. 강제유도운동치료의전 후의뇌활성화영역
30 한국작업치료고령친화산업정책학회지제1권제2호 Ⅳ. 고찰 현대의학의발달로인하여인간의평균수명과생존율이증가함에따라뇌졸중의발생률또한증가하고있으며악성신생물( 암) 에이어두번째로높은사망의원인이되고있다. 또한뇌졸중환자의대부분은손상피질반대측의기능적운동장애를초래하게되는데뇌졸중으로인한장애를최소화시키고독립적인생활을가능하게하기위하여다양한전문분야에서의치료적접근과연구들이시도되고있다. 뇌졸중으로인한편마비환자는운동결손의대부분이뇌졸중병변이발생한반대측지절에서명백하게나타나며특정근육의약증, 비정상적인근긴장도와자세조절, 부적절한공동운동, 지절에서의가동성의부족, 운동패턴내에서의부적절한타이밍, 그리고관절상호협응의부족이특징적으로나타난다. 특히, 그중에서도뇌졸중환자의손상된상지기능은대부분의일상생활을어렵게만드는주된원인중하나이다(Dobkin, 2005). 채경주와이한석(1997) 은뇌졸중으로인한편마비시고유감각중추의손상은하지보다상지의기능회복에더영향을주며, 치료기간 이길어진다고하였다. 최근에는대부분의뇌졸중환자들은건측을사용하여대부분의일상생활을하고있는문제점을고려하여건측을제한하고환측을사용하도록하는강제유도운동치료에대한연구가많이이루어지고있다. 강제유도운동치료는건측에대한과도한의존으로인해생길수있는통증과과사용증후군 (overuse syndrome) 을방지하고, 학습된미사용현상으로인해환자에게부정적으로인식되어오던환측의신체상에긍정적이변화를가져올수있으며, 단기간의강도높은훈련을통해즉각적이고도장기간지속되는치료효과를이끌어낼수있다 (Miltner, Bauder, Sommer, Dettmers, & Taub, 1999). 또한강제유도운동치료는 ' 사용에따른피질재조직 (use dependent cortical reorganization)' 이라는행동학적, 신경생리학적연구를이론적근거로두고있는데, 사용에따른피질재조직은인간의신체부위에대한대뇌피질의크기가사 용양에비례하여증가하며, 피질재조직의정도가병태학적증후의회복정도와관련성이있다는것이다 (Elbert et al., 1998; Nudo Wise, Sifuentes & Miliken, 1996). 이러한신경학적가소성(neural plasticity) 이론을전제로한강제유도운동치료는환측의강도높은사용을통해대뇌피질의변화를유도하는방법으로서이전의많은연구들에서강제유도운동치료의결과를기능적인측면의변화와함께신경학적변화에대한대뇌피질의변화를통해증명해왔다 (Kopp et al., 1999; Liepert et al., 1998; Liepert, Bauder, Miltner, Taub, & Weiller, 2000). 기존국내의작업치료분야연구에서는강제유도운동치료에의해향상된상지기능에대한많은연구들이있어왔으나그에대한신경학적대뇌피질의재조직에관한연구는매우미흡한실정이다. 이에본연구는강제유도운동치료가뇌졸중으로인한편마비환자의상지기능을향상시키는지확인하고, 그에따른대뇌피질의재조직화를알아보고자하였다. 재활치료분야에서기능적운동회복은일반적으로환자가발병이후만성기에접어들게되면대부분더이상의향상이없다고보고되고있다 (Duncan et al., 1992; Wade, 1992). 하지만, 강제유도운동치료가만성뇌졸중환자의환측상지기능을향상시킨다는선행연구들( 정민예, 전혜선, 박흥석, 최문석, 김정란과유은영, 2007; 최유임, 정민예, 정보인과유은영, 2009) 과마찬가지로본연구에서도대상자( 발병후 11 개월) 의상지기능이향상되었음을상자와나무토막검사및 MAL 의평균값변화를통해관찰할수있었다. 또한, 이번연구의기능적자기공명영상결과에서는치료전대상자의좌측상지에대한동작시반대측( 우측피질손상부) 대뇌피질의일차감각운동피질영역과보조운동영역에걸쳐서광범위한활성이나타났지만,2주동안강제유도운동치료를수행한결과실험후광범위하던대뇌피질의활성이전체적으로국소화되어나타나는결과를보였다. 이러한결과는 Schiene, Brandt,, Zilles,.& Hagemann(1996) 의연구에서처럼두가지형태로설명되어질수있는데, 한가지는손상된운동영역들에서재조직화가일어난다는것
뇌졸중환자의상지기능및대뇌피질재조직화에미치는강제유도운동치료의효과 : 단일사례연구 31 이며, 다른하나는손상되지않은뇌반구에서변화가일어난다는것이다. 뇌손상후손상주변부위에서시작해손상되지않은뇌반구의피질운동영역에걸쳐서운동영역의재조직화가발생하게되는데그양상은동원화(recruitment) 와집중화(focusing) 라는단어를통해서표현되어진다. 먼저동원화는동측의일차운동영역및보조운동영역과같이정상인에서나환자의비마비측손의운동시에는나타나지않는뇌부위로활성화의범위가확장되는것이며, 집중화는활성화되는부위가초기에는동원화되는경향을보이다가시간의흐름과치료의적용에의해서몸의각분절의움직임을직접적으로담당하는뇌부위에활성화가점차적으로국한되어나타나는것을말한다 (Feydy et al., 2002). 이번연구에서얻어진결과또한대뇌피질활성에있어서의동원화와집중화의개념을통해서이해되어질수있을것으로생각된다. 본연구결과를통해강제유도운동치료가뇌졸중으로인한편마비환자의환측상지기능향상에효과적이라는것을알수있었고대뇌피질의재조직화에있어서도긍정적인영향을끼친다는것을알수있었다. 따라서본연구의결과를기초로뇌가소성에기반을둔강제유도운동치료가뇌졸중환자의재활에있어서효과적인치료임에대한그신경학적증거를재검증할수있었다. 본연구는단일대상에게강제유도운동치료의효과를검증한것이므로, 앞으로의연구에서는보다많은대상에게강제유도운동치료의효과를검증하는연구가필요할것이다. 또한강제유도운동치료로인해향상된상지기능및대뇌피질의재조직화의효과를지속적으로검증하지못하였다. 따라서앞으로연구에서는강제유도운동치료에대한지속적인효과의검증이필요할것으로사료된다. Ⅴ. 결론 본연구는강제유도운동치료가뇌졸중환자의상지기능과대뇌피질재조직화에미치는영향을알아보 고자하였다. 본연구는한명의대상자에게 ABA설계를사용하여 2009년 5월 4일부터동년 5월 29일까지약 4 주간실시하였다. 대상자의상지기능은기초선과정(5 회) 과치료과정(10 회), 기초선회귀과정(5 회) 동안상자와나무토막검사를사용하였고실제생활에서환측상지를얼마나질적, 양적으로사용하는지를알아보기위하여서 Motor Activity Log를이용하여실험전 후에걸쳐서각각한번씩수행하였다. 또한대뇌피질의재조직화에대한강제유도운동치료의효과를검증하기위해기능적자기공명영상검사를마찬가지로치료전 후각각한번씩수행하였다. 이번연구결과강제유도운동치료는대상자의상지기능을향상시키는데효과적이라는것을재검증하였으며그에따른대뇌피질의재조직화에있어서도치료전반대측( 우측피질손상부) 대뇌피질의일차감각운동피질영역과보조운동영역에걸쳐서광범위한활성이나타났지만치료후광범위하던대뇌피질의활성이전체적으로국소화되어나타나는결과를보였다. 따라서, 뇌졸중환자에게재활치료의한방법으로강제유도운동치료를제공한다면대상자의상지기능뿐만이아니라대뇌피질의재조직화에도긍정적인영향을줄것으로기대된다. 앞으로의연구에서는많은뇌졸중환자를대상으로하여강제유도운동치료의대뇌피질에서의재조직화에미치는지속성에대한연구가진행되어야할것이다. 참고문헌 권용철, 박종한 (1989). 노인용한국판 Mini-Mental State Examination(MMSE-K) 의표준화연구. 한국정신의학학회지, 28, 125-135. 유은영(1997). 뇌졸중환자의인지지각기능과일상생활수행동작능력과의상관관계. 석사학위논문, 연세대학교, 서울. 장미정(2000). 뇌졸중환자의일상생활동작수행정도의삶의질. 석사학위논문, 경희대학교, 서울. 정민예, 전혜선, 박흥석, 최문석, 김정란, 유은영
32 한국작업치료고령친화산업정책학회지제1권제2호 (2007). 편마비환자의강제유도운동치료가편측상지의운동형상학적변수에미치는효과분석. 대한작업치료학회지, 15(1), 69-81. 최유임, 정민예, 정보인, 유은영(2009). 강제유도운동치료가뇌졸중환자의상지기능및일상생활활동에미치는영향. 대한작업치료학회지, 17(1), 77-89. 채경주, 이한석(1997). 뇌졸중상지기능평가의정상인표준치에관한연구. 대한작업치료학회지, 5(1), 52-57. 통계청(2007). 국가통계포털; 성별사망원인순위추위 Dobkin B H(2005). Clinical practice. Rehabilitation after stroke. N Engl J Med, 352(16), 1677-1684. Duncan, P. W., Goldtein, L., Matchar, D., Divine, G., & Feussner, J. (1992). Measurement of motor recovery after stroke: Outcome assessment and sample size requirements. Stroke, 23, 1084-1089. Elbert, T., Candia, B., Altenmueller, E., Rau, H.,Sterr, A., Rockstroh, B., Rau, H., Sterr, A., Rockstroh, B.,Panter,C.,&Taub,E.(1998).Alterationof digital representations in somatosensory cortex in focal hand dystonia. Neuroreport, 9, 3571-3575. Feydy, A., Carlier, R., Roby-Brami, A., Bussel, B., Cazalis, F., Pierot, L., et al. (2002). Longitudinal study of motor recovery after stroke: Recruitment and focusing of brain activation. Stroke, 33(6), 1610-1617. Folstein, M., Folstein, S. E., & McHugh, P. R. (1975). Mini-mental state: A Practice method for grading the cognitive state of patients for the clinition. Journal of Psychiatric Research, 12, 189-198. Hesse, S., Bertelt, C., Jahnke, M., Schaffrin, A., Malezic, M., Mauritz, K. (1994). Treadmill training with partial body weight support compared with physiotherapy in nonambulatory hemiplagic stroke patients. Stroke. 26, 976-981. Johansson, B. B. (2000). Brain plasticity and stroke rehabilitation. Stroke. 31, 223-230. Kopp, B., Kunkel, A., MÜhlnickel, W., Villringer, K., Taub, E., & Flor, H. (1999). Plasticity in the motor system related to therapy-induced improvement of movement after stroke. Neuroreport, 10, 807-810. Liepert, J., Miltner, W. H. R., Bauder, H., Sommer, M., Dettmers, C., Taub, E., & Weiller, C. (1998). Motor cortex plasticity during constraint-induced movement therapy in stroke patients. Neuroscience Letters, 250, 5-8. Liepert, J., Bauder, H., Miltner, W., Taub, E., & Weiller, C. (2000). Treatment-induced corticalreorganization after stroke in humans. Stroke, 31, 1210-1216. Miltner, W. H., Bauder, H., Sommer, M., Dettmers, C., & Taub, E. (1998). Motor cortex plasticity for motor recovery after stroke. Neurorehabilitation, 9, 29-43. Miltner, W., Bauder, H., Sommer, M., Dettmers, C., Taub, E. (1999). Effects of Constraint-induced Movement Therapy on chronic stroke patients: a replication. Stroke, 30, 586-592. Morris, D., Taub, E. (2001). Constraint-induced therapy approach to restoring function after neurological injury. Topics in Stroke Rehabilitation. 9, 29-43. Nudo, R. J., Wise, B. M., Sifuentes, F., & Milliken, G. W. (1996). Neural substrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery following ischemic infarct. Science, 250, 5-8. Olsen, T. S. (1990). Arm and leg paresis as outcome predictors in stroke rehabilitation. Stroke, 21, 247-251. Parker, V.M., Wade, D. T., & Hewer, R. L. (1986). Lossof arm function after stroke: Measurement, Frequency, and recovery. International Rehabilitation Medicine, 8, 69-73. Schiene, K., Brandt, C., Zilles, Q., & Hagemann, G. (1996). Neuronal hyperexcitability and reduction
뇌졸중환자의상지기능및대뇌피질재조직화에미치는강제유도운동치료의효과 : 단일사례연구 33 of GABAA receptor expression in the surround of cerebral photothrombosis. J Cereb Blood Flow Metab, 16, 906-914. Smania, N. (2006). Constraint-induced movement therapy: An original concept in rehabilitation. Europa Medicophysica, 42(3), 239-240. Taub, E., Miller, N. E., Novack, T. A., Cook, E. W., Fleming, W. C., Nepomuceno, C. S., et al. (1993). Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 74(4), 347-354. Taub E., Uswatte, G., & Pidikiti, R. (1999). Constraint-induced movement therapy: A new family of techniques with broad application to physical rehabilitation-a clinical review. Journal of Rehabilitation Research and Development, 36(3), 237-251. Uswatte, G., Taub, E., Morris, D., Vignolo, M., & McCulloch, K. (2005). Reliability and validity of the upper-extremity motor activity log-14 for measuring real-world arm use. Stroke, 36, 2493-2496. Wade, D. T. (1992). Rehabilitation and long term care. Stroke, 339, 791-793.
34 한국작업치료고령친화산업정책학회지제1권제2호 Abstract The Effect of Constraint-Induced Movement Therapy on Upper Extremity Function and Cortical Re-organization of Stroke Patient : A Single Case Study Research Design Park, Ju-Hyung*, M.Sc., O.T., Yang, Young-Ae**, Ph.D., O.T., Song, Min-Young***, M.Sc., P.T., Park, Su-Jung****, M.sc., O.T., Kim, Woo-Taek*****, B.O.T., O.T. *Dept. of. Occupational Therapy, Sung Duk College **Dept. of Occupational Therapy, Inje University, Institute of Biomedical Engineering, Inje University ***Dept. of Physical Therapy, Dong-Eui Institute of Technology ****Dept. of Occupational Therapy, Sorabol College *****Dept. of Occupational Therapy, Inje University Pusan Paik Hospital Objective : Methods : This study is about the effect of constraint-induced movement therapy for the function improvement of arms whose patient is suffering from stroke and its impacts on re-organization of the cerebral cortex. The object of this study is the stroke patient who has hemiplegia. It has been processed from May.04th to 29th, 2009 for 4 weeks with using ABA, one of single case study research design. The CIMT consisted of a restraint of movement of the unaffected upper extremity by placing it in a resting splint for 90% of walking hours for 10 consecutive days, combined with 6 hours/day of intensive training of affected upper extremity. The functions of arms have been measured with initial baseline phase(5times), experimental phase(10times) and second baseline phase(5times) using Box and Block Test. Before and after CIMT, Motor Activity Log and for checking re-organization cerebral cortex, inspection with fmri has been done. Results : The arms functions have been improved during experimental phase more than initial baseline phase remarkably. This improvement has been shown during second baseline phase. AOU (Amount of Use) and QOM (Quality of Movement) of Motor Activity Log which has been processed before and after CIMT has also showed improving results and in case of the re-organization the of cerebral cortex, comprehensive activations of cerebral cortex has been reduced partially. Conclusion : This study shows constraint-induced movement therapy can help stroke patients suffering from hemiplegia improve their arms functions and give meaningful impacts on the re-organization the of cerebral cortex. Key Words : CIMT, fmri, Stroke
컴퓨터인지재활프로그램이노인뇌졸중환자의인지향상에미치는효과 유찬욱 * * 관동대학교명지병원작업치료실 국문초록 연구목적연구방법연구결과결론 본연구에서는인지기능의장애를보이는노인뇌졸중환자에서컴퓨터를이용한인지치료가인지기능에미치는효과에대해알아보기위함이다. 뇌졸중노인환자 40 명( 남자 22 명, 여자 18 명) 을두집단( 실험군, 대조군) 으로무작위할당하고, 대조군은작업치료를포함한고식적인치료를실험군은고식적인치료와함께컴퓨터인지재활치료를매일 30분주당 5회총 6 주간훈련을하였고, 모든대상자들은실험전후로인지평가인 LOTCA와독립적인일상생활활동의평가인 FIM 을측정하여비교분석하였다. 실험전평가에서는두집단간인지기능과독립적인일상생활활동점수에서통계적으로유의한차이는없었다. 4주간치료후실험군에서는대조군에비해시운동과분류력등인지능력평가에서통계적으로유의한점수상승을보였으며(P<.05), 독립적일상생활활동점수에서는대조군에비해통계적으로유의한점수상승을보이지않았다 (P>.05). 본연구를통하여컴퓨터인지재활프로그램인 Rehacom 은인지기능의향상을보였고, 인지장애를보이는노인뇌졸중환자에게유용한치료도구가될수있을것으로생각된다. 주제어노인, 뇌졸중, 레하컴, 컴퓨터인지재활프로그램 교신저자 : 유찬욱 (urijalhaja@hanmail.net) 논문접수일 : 2009. 10. 23. 게제승인일 : 2009. 12. 10. Ⅰ. 서론 현대사회로접어들면서고령인구의증가와더불어다양한뇌질환의증가로인해인지기능장애에대한이해와재활의중요성이더욱부각되고있다김연희 ( 등, 2003). 노인인구의 5% 10% 에서인지장애가발생되며뇌졸중후 12% 56% 의사람들에게서인지장애가발생된다고보고하고있다 (Ebranhim, Nouri, & Barer, 1985; Hamilton & Granger, 1997; Luxenberg & Feigenbaum, 1986; Tatemichi et al., 1994). 노인인구의증가는뇌졸중을증가시키게되고그러므로인지손상의위험이증가된다. 뇌졸중후인지기능의장애는행동, 신경학적문제 와함께재활에있어가장문제가되는장애이며재활치료에참여하는의욕과동기및운동기능의습득능력에까지영향을미치기때문에치료초기부터적절한인지기능의평가와치료를통해가정과사회로의복귀를촉진시켜야한다 (Diamond, Felsenthal, Maccinocchi, Butler, & Lally-Cassady, 1996). 인지재활치료는재활을목표로설정한인지기능에체계적으로개입하여정보처리를방해하는인지장애를호전시키는것을의미한다( 박윤정, 윤탁과김명선, 2005). Diller(1993) 는손상된인기기능을호전시키기위해시행되는체계적인치료로인지재활을정의하였고, Gianutsos와 Gianutsos(1979) 는지각, 기억및언어등과같은인지기능에장애가있을경우이를치료하
36 한국작업치료고령친화산업정책학회지제1권제2호 는것으로정의하였다. 인지치료에사용되는중재방법은다양하다. 임상에서는일반적으로인지또는학습훈련(cognitive or academic exercise), 보상기법훈련, 외부보조장비(external aids) 의사용, 의사소통훈련, 정신행동치료, 약물치료, 직업치료, 물리치료, 유산소운동등과같은중재기법들이주로사용되고있으며, 그외에도미술치료, 음악치료, 영양요법, 영성치료 (spirituality) 와같은대체적인중재방법에대해서도보고되고있다 (Jordan, 2000). 컴퓨터를이용한인지치료는고식적인인지훈련에환자가스스로실시하고배움으로서치료자의개입시간이단축되고수행결과에대하여환자에게즉시피드백(feedback) 을줄수있어치료에대한동기를부여할뿐아니라객관적이고정확한결과를얻을수있고지속적으로데이터를보관할수있다는점이있다 (Chen, Thomas, Glauf, & Bracy, 1997; Glisky, Schacter, & Tulving, 1986; Palmese & Raskin, 2000). 이런컴퓨터를이용한인지프로그램은 Glisky, Schacter와 Tulving(1986) 은처음컴퓨터를이용한기억력훈련을시작으로널리사용하게되었다. Chen, Thomas, Glauf와 Bracy(1997) 는컴퓨터인지재활치료프로그램을외상성뇌손상환자에적용한결과여러인지분야에서의미있는호전상태를얻었음을보고하였다. 국내에컴퓨터를이용한인지치료로는신승훈, 고명환과김연희(2002) 가뇌손상후인지장애를보이는환자들에게고식적인재활치료와더불어컴퓨터를이용한인지치료를병행하는것은인지치료회복에효과적으로도움을줄수있음을확인하였으며, 김연희등(2003) 은주의력향상에중점을둔한국형컴퓨터인지재활프로그램의효과에대한연구에서컴퓨터인지재활치료를실시한실험군이대조군에비하여단기언어성기억력, 단기시지각기억력, 청각적및시각적주의집중력에서의미있게향상된결과를보고하였다. 이처럼컴퓨터인지치료에대한연구가많이진행되었다. 특히주의력과기억력에관한내용들이많이연구되어왔으며이러한연구와관심은기본적인인지 수준에집중되어왔다. 그러나최근들어인지의향상과일상생활에대한관심이급증하고있는상황에서컴퓨터인지재활치료를통한인지의향상정도와일상생활에미치는영향에대한연구는부족하다. 따라서본연구에서는고식적인인지치료집단과컴퓨터인지치료집단과의인지향상수준을비교함으로써컴퓨터인지치료의효과를검증하고자하였으며, 더불어향상된인지수준이일상생활능력에미치는효과에대해서알아보고자하였다. 1. Ⅱ. 연구대상및기간 연구방법 본연구는2006년 10월부터 2007년 1월까지관동대학교의과대학명지병원의외래및입원치료를받는노인환자 40 명을대상으로실험을하였다. 이들은실험의목적과방법에대한설명을들은후본실험에참여하는것에자발적으로동의한대상자로대상자의분류는임의로컴퓨터인지치료를받는실험군 20명과고식적인재활치료만받는대조군 20명으로분류하였으며대상자선정조건은뇌졸중후인지기능의장애를보이는자. 치료사의지시를이해하고컴퓨터를작동할수있는경도및중등도인지기능장애를가진 65 세이상노인환자. Korean Version of Mini-Mental Status Examination(MMSE-K) 에서최하 15점이상인자를대상으로하였다. 실험군은남자 10명여자 10 명, 평균나이 71.2 세, 수상후기간은 14.5 개월, 대조군은남자 12명여자 8 명, 평균나이 69.3 세, 수상후기간은 12.2 개월, 두군간의나이, 성별및발병후기간은유의한차이가없었다 (p>0.5)( 표 1).
컴퓨터인지재활프로그램이노인뇌졸중환자의인지향상에미치는효과 37 표 1. 대상자들의일반적인특성 (N=40) 성별( 명) 일반적특성 수상후기간( 개월) 연령( 세) 실험군 (n 대조군 (n 실험군 (n 대조군 (n 내용 남 22(55%) 여 18(45%) 20)=14.5±8.5 20)=12.2±6.2 20)=71.2±6.2 20)=69.3±7.9 이용하였으며, 치료세션은 1세션당 30 분, 1주당 5 회, 치료기간은총 4 주가소요되었다. 이용된인지치료프로그램은주의력및집중력, 기억력, 반응력, 공간적상상력, 시각적장애, 시각-운동감각협응력등으로구성되어있다. 실험군은고식적인재활치료인물리치료, 언어치료, 작업치료와함께인지치료를시행하였으며, 대조군은고식적인재활치료만시행하였다. 3. 연구절차 2. 연구도구 본인지기능의평가는 LOTCA(Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment) 를이용하여측정하였다. 총 4 가지영역으로지남력(orientation), 지각력 (perception), 시각운동조직력(visuomotor organization), 사고조직력 (thinking operation) 으로구성되어있고각항목은총 26 개하위항목으로구성되어있다. 각항목은최소 1 점, 최대 4 5 점으로채점되고, 약 30 40분이소요되며집중도에따라서 2 3회로나누어실시가능하며본검사도구는성인뇌졸중, 뇌손상, 정상인을대상으로표준화하였고검사자간신뢰도는 0.82 0.97로신뢰할만한도구로인정받고있다 (Averbuch & Kata, 1991). 일상생활의기능적독립지수의평가를위해 FIM (Functional Independence Measure) 을이용하여측정하였다. 신체기능과인지기능을측정하도록구성되어있는데신체기능영역은자가간호, 괄약근조절, 이동, 보행등 4개하부영역에관한 13 항목, 인지기능영역은의사소통, 사회생활등 2개하부영역에관한 5항목으로구성되어있다. 응답은 7점 Likert척도로 1 5 점은도움이필요한의존적인상태,6 7점을도움이필요없는독립적인상태로간주한다. 각문항항의점수를합한총점은 18 126 점의점수범위를가지며, 총점이높을수록일상생활에있어서독립적인수행능력이있음을의미한다. 인지평가와일상생활의기능적독립지수평가는총항목에대해서치료전후에평가를실시하였다. 인지치료는컴퓨터인지치료프로그램 Rehacom을 연구대상자들은작업치료실에위치한컴퓨터를이용하여작업치료사의지시하에프로그램을실시하였다. 대상자들은의자에앉아측정하였으며의자의높이는각대상자의신체에맞게조절할수있는것을사용하였다. 대상자가무릎관절을 90도굽힘으로유지하는범위내에서편안하게느낄수있도록의자높이를조절하였으며의자에앉을때는깊숙이앉아의자등받이에대상자의등이충분히지지되도록하였다. 대상자의손은프로그램을조정할수있게책상에올린상태로모니터를보는자세에서실시하였다. 4. 분석방법 실험군과대조군의각검사에서의차이를비교하기위해짝비교 t- 검정(paired t-test) 을실시하였으며, 통계학적유의수준 α=0.05 로하였다. 자료의통계처리를위해상용통계프로그램인윈도용 SPSS(Statistical Package for the Social Sciences) 14.0 프로그램을사용하였다. Ⅲ. 연구결과 1. 치료전실험군과대조군의 LOTCA 검사와 FIM 검사의비교 치료전평가한인지기능(LOTCA) 평가는인지치료군에서 68.51±21.45 대조군은 71.58±24.64이었으며두군간에통계적으로유의한차이를나타내지않았다
38 한국작업치료고령친화산업정책학회지제1권제2호 (p>.05). 그리고일상생활평가를위한 FIM 평가는인지치료군에서 76.53±20.42 대조군은 80.33±23.65 이었으며두군간에통계적으로유의한차이를나타내지않았다(p>.05)( 표 4). 표 2. 치료전실험군과대조군의 LOTCA 검사와 FIM 점수 평가 그룹( 평균± 표준편차) 실험군 대조군 t-값 LOTCA 68.51±21.45 71.58±24.64-1.32 0.62 p 그림 2. 치료후 LOTCA 검사와 FIM 검사의비교 FIM 76.53±20.42 80.33±23.65-2.64 0.58 Ⅳ. 고찰 최근많은연구가진행되고있는컴퓨터를이용한뇌손상환자의인지재활치료는그효용성에대한결과가부족하고일치되지않는점이있었으나점차적 그림 1. 치료전 LOTCA 검사와 FIM 검사의비교 2. 치료후실험군과대조군의 LOTCA 검사와 FIM 검사의비교 치료후평가한인지기능(LOTCA) 평가에서인지치료군에서 85.56±24.80, 대조군은 77.32±14.82이었으며두군간에통계적으로유의한차이를나타냈다 (p<.05). 그리고일상생활평가를위한 FIM 평가에서인지치료군에서 83.35±31.48, 대조군은 85.03±28.56이었으며두군간에통계적으로유의한차이를나타내지않았다(p>.05)( 표 5). 표 3. 치료후실험군과대조군의LOTCA 검사와FIM 점수 평가 그룹( 평균± 표준편차) 실험군 대조군 t-값 LOTCA 85.56±24.80 77.32±14.82-1.43 0.03 FIM 83.35±31.48 85.03±28.56-2.62 0.26 p 으로임상적인유용성이증가하고있으며 Palmese 와 Raskin(2000) 은 Attention Process Training 프로그램을 3명의외상성뇌손상환자에게적용하여집중력과성취력의속도에서호전되고치료후 6주까지인지기능의안정성이남아있음을보고하였다 (Giaquinto & Fiori, 1992; Middleton, Lambert, & Seggar, 1991; Palmese & Raskin, 2000; Rueter & Schonle, 1998). 또한 Suslow와 Arolt(1998) 는정신분열환자에게컴퓨터주의력훈련프로그램을적용하여뇌손상이외의다른영역에도컴퓨터를이용한인지치료의사용범위가넓어질것으로예상하였다. 본연구에사용된인지치료프로그램 RehaCom은컴퓨터인지재활시스템을사용하였는데 RehaCom 시스템에는두뇌기능장애의효과적인치료를위한 20 여개의세부항목훈련프로그램이있다. 이프로그램들은통합적으로운영되는것으로서특수한것과기본적인것을비롯하여다양하고실제에가까운것들 로구성되어있다. 성과정도에따라난이도를조절할수있으며, 고식적인인지치료에비해즉각적인피드백(feedback) 을줄수있다. RehaCom의목표는환자를위한효과적이고경제적인치료이며 RehaCom의모든훈련프로그램은학문적으로검증된이론에그기반