대한망사선의학회지 1992; 28(2) : 25 1~25 6 Journal 01 Korean Radiological Society, March, 1992 신장및신주위의비호지킨임파종 : 전산화단층촬영소견 * 서울대학교의과대학진단방사선과학교실 이선규 김승협 이 구 최병인 한만청 - Abstract- Renal and Perirenal Non-Hodgkin s Lymphoma: CT Findings Seon Kyu Lee, M.D., Seung Hyup Kim, M.D., Goo Lee, M.D. Byeung In Choi, M.D., Man Chung Han, M.D. Department of Diagnostic RadioJogy, SeouJ NationaJ University CoiJege of Medicine CT findings of 19 kidneys in 12 patients with renal and perirenl non-hodgkin s lymphoma were retrospectively reviewed to determine distinguishing characteristic and spec띠 c findings. CT manifestation of the renal and peπr e nal lymphoma included multiple nodules in five kidneys(26.3%). trans-capsular infiltration in three kidneys!l5.8%). trans-sinus infiltration in nine kidneys(47.4 %) and diffuse infiltration in two kidneys( 10.5 %). Perirenal changes were thickening of the renal fascia in ten kidneys(52.6%) and crescentic lesion oflow attenuation in the subcapsular area in five kidneys(26.3%). Retropeπtone혀 lymphadenopathy was evident in eleven patient(57.9%). Renal calyceal dilatation without renal pelvic dilatation(selective calycelal dilatation) was noted in three kidneys. Familiarity with these CT findings of renal and perirenallymphoma may be helpful in the diagnosis and managem ent of patient with non-hodgkin s lymphoma Index W ords: Kidney. CT 81. 1211 Kidney. neoplasm 8 1.32 Kidney. lymphoma 8 1.34 파종환자에서의신장및신주위조직에서의임파종병발은병 기결정과추적검사그리고향후치료방법등에영향을미치므로 (1) 이의 CT 소견을이해하는것은펼요할것이다. 저자들은 CT상신장침범소견이있는 1 2례의환자를후향적으로분석하여특징적인 CT 소견을찾고자하였다. 서론임파종의결절외성병발 ( extranoda l involvement) 에있어서비뇨기계는조혈기관과세망내피계조직 (reticuloendothelial system) 의다음으로가장흔한곳으로알려져있 으며이중호지킨임파종에서보다비호지킨임파종에서신 대상및 방법 장병발이더흔한것으로보고되어왔다 (1), 엄파종의신장 병발은임파종말기의한양상이며매우드문발병위치인것 으로알려져왔으나전산화단층촬영술 (computed tomography, 이하 CT로약함 ) 이임파종의병기결정에널리쓰 이게되면서신장임파종은보다자주, 그리고질병의초기 단계에발견할수있게되었다 ( 2 ), 신장및신주위에의임파 종병발이특히임파종의초기말현으로서나타날때는신 세포암과의감별이임상적으로중요하며이미알고있는임 1986년에서 1990년까지서울대학교병원에서임파종으로확진된환자중 CT소견상신장병발이있는 12명의환자를대상으로하였으며남녀의비는 8: 4 였다. 연령분포는 11 세에서 74세였다 ( 평균연령 47.5세 ), CT를시행하게된이유는초음파나경정맥신우조영술상우측신장종괴를발견하여그진단목적으로시행한 CT에서 2례, 병원방문 1주일전부터만져진좌상복부종괴를판정하기위해시행한 * 이논문은 19 91 년도서울대학교병원특진연구비보조로이루어졌음이논문은 1991 년 8 월 7 일접수하여 1992 년 2 월 12 일에채택되었음 - 251
대한방사선의학회지 1992 ; 28 (2) : 251 ~256 CT 에서 1 례, 임파절생검및골수조직검사로확진된임파종 환자의첫병기결정을위한 CT에서 8례, 추적검사시발견한것이 1례였다. 임파종병발의진단은 3례에서신절제술을시행하여병리학적으로확진되었다. 8례에서는임파절 7~ E 프 과 생검을시행하였고나머지 1 례에서는음낭종괴의생검을시 행하였으며임상적경과와추적 CT 소견을재검토하였고 12 례의환자중 7 례에서양측신장을동시에침범하였다. 신절제술을시행한 3 례에서모두미만성조직구형 ( diffuse 화학적치료및방사선치료후추적 CT 에서신장병변이 histiocytic) 의병리소견을보였고 1 임파절생검을시행한 호전된경우임상적으로확진된것으로간주하였다. 8 례중 3 례와음낭종괴의생검을시행한 l 례에서도같은 CT 는 GE8800 에서 2 례, GE9800 에서 9 례를시행하였으 병리소견을보였으며나머지 5 례에서는비호지킨임파종으 며 (matrix size; 512* 512, FOV; 35cm) 가스트로그라펀 (gastrograffin ; 1 % 희석액 1200cc) 을복용하였고조영증강은 Telebrix 30(ioxithalamate meglumine) 이나 Hex. abrix 320(ioxaglate meglumine and ioxaglate sodium) 100cc를빠른속도로정맥주사하였다. 나머지 1례는외부 병원에서 CT를시행하였다 (Hitachi W 400, japan. matrix size ; 320 * 320, FOV ; 35cm). 2례에서조영증강전및증강후 CT를시행하였고나머지 10례에서는조영증강후 CT 로보고되었으나그조직형 (type) 은알수없었다. 신장병 발의발견당시병의단계는 Ann Arbor 분류상 stage IV (Diffuse or dissemiilated involvement of one or more extra lymphatic organs or tissues, with or without as sociated lymph node involvement) 인환자가 6명이었으며 stage III(N ode regions both sides of diaphragm, with or without localized single extralymphatic organ)~ 환자가 3명, stage IE(Single extralymphatic organ or site)~ 경 만을시행하였고촬영두께는 15-20mm 였다. 우가 3 례였다. 19 7 ~ 의신장에서임파종의신장병발이관찰 12명의환자에서양측신장을침범한경우가 7례여서분석의대상이된신장은모두 19 7~ 였다. 신실질과신주위의병발은좌측과우측을나누어서분석하였으며후복막강임파절종창은각환자별로분석하였다. 신실질병발의판정기준은신실질내에결절로형성하거나, 신주위종괴나결절과신실질과의경계가육안적으로분명하지않을때를양성으로하였고, 육안적으로두꺼운신막혹은신주위에 되었으며그중 5례에서실질내다수의결절을형성 (mul. tinodular pattern) 하였다 ( Fig. 1). 3례에서경신막성신실 질침윤 (tran s - cap sular renal parenchymal infiltration) 을보였고 (Fig.2 ), 9 례에서경신장동성신실질침윤 (trans -sinus renal parenchymal infiltr ation) 을보였으며 (Fig 3), 신실질내결절들의융합으로정상신실질을찾아볼수없는경우와경신막성신실질침윤이나경신장동성침 선상의저음영이있을때, 신주위의결절이나종괴형성등 윤이광범위 (extens i ve) 한경우를구별할수없는 ( 미만성 을보일때신주위의병발이있는것으로판정하였다 ( 이. 신실질침윤 diffuse renal parenchymal infiltration) 소견 CT 소견상신장병발의양상은실질내에고립된하나의결 절또는다수의결절을형성 (solitary nodule or multi. 을보인예가 2 례였다 (F i g.4 ). 신실질을침범한모든임파종은조영증강후 CT 에서거 nodular pattern) 하거나신막 (renal cap s ule) 주변의종괴가 의조영증강이되지않아정상신실질보다낮은음영을보 신실질의종괴보다클경우신막을뚫고신실질내로침윤 (trans-capsular infiltration) 하는양상, 신장동의종괴가 신실질의종괴보다크며신수질을통해실질내로침윤 (trans-sinus infiltration) 하는양상, 그리고신실질침윤의 정도가심해서신장모양을유지하지못하며정상신실질 을찾아볼수없는경우 (d iffu se infiltration) 로구분하였 다. 후복막강임파절종창은 1. 5cm 이상으로정의하였으며 1.5cm 미만은음성으로간주하였다 ( 4 ). 종괴형성에의한 신장에의기계적영향 (mechanical effect) 으로서신장의위 치변화와수신증의발생을보았다. 신장의위치변화는선 우의축이변화하였거나정상신장의위치에서 (5) 아래나 위쪽으로움직였을때양성으로판정하였다. Fig. 1. Contrast enhanced CT scan of the kidneys in seventy one year old male patient shows multiple nodular masses in left kidney. 252 -
이선규외. 신장및신주위의비호지킨임파종 a b Fig.2. a. Sixty one year old female patient with pre-enhanced CT scan shows lobulating isodense mass in right kidney. b. After contrast enhancement. perirenal masses of low attenuation(arrows) infiltrating renal parenchyma are well defined. a Fig. 3. Cases showing trans-sinus infiltration pattern(rena l sinus involvement with infiltration into the r ena l parenchya) a. Contrast enhanced CT of the kidneys in fifty eight year old malje patient with non-hodgkin s lymphoma sh ows thin rim of enhanced cortex and selective calyceal dila tation in right kidney. b. Sixty six year old male patient with contrast enhanced CT scan shows renal sinus mass with retroperitoneal lymphadenopathy that infiltrates into renal medulla. Note there are no pelvocalyceal dilatation(hydronephrosis). b 였으며, 조영증강전과후 CT를모두시행한경우, 1례에 을보였다. 요관, 신우의압박또는침윤에의한선택적신 서는조영증강전에신실질보다같거나낮은음영을보였 배확장 (selective calyceal dilatation) 은 2례의신장에서관 고다른 l례에서는신실질보다높은음영을보였다. 찰할수있었다. 신주위의변화로서신막의비후를보인예가 19 7 H 의신 장중 15례있었고 3례에서의심스러웠다. 5례의신장에서 는조영증강후신피막하에정상신실질보다낮은겸상형 고 찰 의 (cr e scentic) 연조직음영이있었으며, 4례의신장에서결 절이나종괴를형성하였다 (Fig. 5 ). 후복막강임파절종창은 신장에는정상적으로임파조직이존재하지않으므로원발 11례의환자에서양성이었으며 1 례에서만음성이었다. 성신장입파종은매우드문것으로보고되어왔다 ( 7 ). 대부 종괴형성이나임파절종창등에의한기계적영향으로서신장의위치변화를일으킨경우는 3례의신장에서관찰할 분의신장임파종은혈행성전파또는후복막강임파절이나종괴에서의직접전파에의하여발생되고임파종의신장병 수있었고 (Fi g 에이모든예에서경신장동성신실질침윤 발시그방사선학적소견의차이는신장병발경로의차이, - 253
대한방사선의학회지 1992 ; 28 (2) : 251 ~256 Fig.4. Post contrast CT scan of the kidneys in twenty six year old malje patient shows diffuse infi\trating lesion in right kidney replacingentire renal parench yma. Also note a subcapsular crescentic lesions oflow attenuation(arrows) in left kidney. F ig.5. Contrast enhanced CT scan ofthe kidneys in thirty two year old male patient shows a diffusely infi\trating lesio n in right kidney a nd a trans-sinus infi\tration pattem on left side. Abdominal aorta is suitounded by multiple enlarged lymph nodes a b Fig. 6. Pre-enhanced and post enhanced CT scan of the kidney in thirty three year old woma n patient with diffuse histiocytic lympyhoma shows so ca \led contrast reversal sign " with anteriorly a nd la tera \ly displaced left kidney. a. Attenuation of the renal sinus mass is denser than normal adjacent renal parenchyma on pre-enhanced CT scan. b. On contrast enhanced CT scan. the lymphomatous lesions a re enhanced. but the density never approachs that of normal renal parenchyma. 신장내에서의증식양상, 병변의크기, 수, 분포, 그리고병의진행정도에따라다른것으로알려져왔다 ( 에. 또한비호지킨임파종의조직형에따라신장병발의빈도및방사선학적소견의차이가있을것으로예측할수있다. 본연구에서는미만성조직구형의경우가 7례에서있었으나대상환자의수가적고, 5례의환자에서는조직형을알수없었기때문에조직형과신장병발빈도또는특이한 CT소견과의연관성을밝히려는시도는하지않았다. 임파종의신실질병발은그전파경로와관계없이초기단계에서는신간질내에서신원, 집요관, 혈관등의실질구조들을서로분리시키며성장한다. 이러한종양의침습적 인성장방식에의해서그경계는불규칙하며, 종양의피막이나가피막은관찰되지않는것이전형적인소견으로알려져왔다 ( 8, 9), 신실질내에서의종양의계속적인성장은크게두가지의양상으로나누어볼수있다. 비교적느리고균일한성장을보이는경우임파종은주변의실질로둘러싸여팽창적인성장을하므로신장의모양을유지시킨다. 반면에비균일적이고비중심적인성장, 혹은상대적으로빠른성장을보일경우신내종괴는신장의윤곽밖으로튀어나오게되며이런경우다른신종양 ( 빌름씨종양, 신세포암등 ) 과감별이필요하게된다. Ambos등은임파종신실질병발의 CT 소견을실질내 - 254 -
이선규외 : 신장및신주위의비호지킨임파종 Table 1. CT Findings of Renal Lymphoma: Patterns of Involvement(%) Authors Pt s Bilaterality Nodular(SN +MN) Direct Diffuse Jafri e t a l.( 10) 16 7(44) 13(8 1) 3 (1 9) 2(13) Heiken et a l.( 1) 18 13(72) 13(72) 6(33) 2(11) Chilcote et a l.(9) 15 8(53) 14(93) 1(7) 2(13) Charnsangavej et a l.(12) 30 13(43) Lee et al 12 7(54) 5(26) 12(63) 2(10) This Table was modified from Heiken et a 1(2) SN; single nodular. MN; multinodular. Direct; trans-sinus(9) + trans-capsular(3) infiltration. -; not reported 다수의결절을형성한경우, 고립된하나의결절을보이는 경우, 미만성침습, 주변조직이나후복막강종괴에의해신 장이완전히감싸진경우로분류하였다 ( 6 ). 본연구에서는 CT 소견을실질내결절이보이는경우, 신주위에종괴를형 성하며직접전파한경우그리고미만성신실질침습의세 양상으로나눌수있었으며직접전파한경우는경신장동성 침윤과경신막성침윤의두가지로분류할수있었다. 임파종의신장병발에대한다른보고들 ( 8-11 ) 은다결절 형의신실질병말이가장많은것으로보고하였으며 Chil. co t e 등 ( 1 2 ) 은그이유로서대부분의입파종의신실질병발 은혈핵성또는임파성전이에의하며, 단지 3. 5% 만이직 접전파에의해일어나고이러한신장병발의역학으로부 터임파종의신장병발시다결정형이가장흔한 CT 소견임 을추론하였다. 그러나본연구에서는신실질병발의양상 이다결절형보다신주위종괴또는후복막강임파절에서의 침습에의한것이많았으며그중에서도경신장동성신실 질칩윤이가장많았다. 이러한결과는 Charsangavej(12) 가보고한바와는일치하는것이며 (Table 1), 따라서임파 종의신실질병발시그경로는신주위에서의직접전파가 혈행성또는임파성전이보다많다는것을시사하는것이나 본연구의대상이된신장의수가 19 례에불과하며복부 CT 검사당시명의진행정도 (Ann Arbor classification) 를다른연구결과와 ( 1, 8-10, 12) 비교할수없으므로큰의 미를부여하기는어려울것으로생각된다. 본연구에서는관찰할수없었으나신실질내에조영증 강후저음영의고립된 (solitary ) 결절이보일경우신세포 암, 이행세포암, 전이성암그리고신감영증과감별이어려 우며 ( 1 3, 14) 신실질내에여러개의분명한 (di sc ret e) 결절들 이있는경우즉다결절형의신실질병발은 5 개의신장에 서보였으며이러한소견은전이성신질환및드물게는혈 관근지방종 (a ngiomyo li poma) 에서도보이는것으로보고되 어있다 (1 5). 신주위종괴에서신실질을침윤하는양상, 즉직접전파 는경신막성침윤이 2 례, 경신장동성침윤이 7 례로모두 9 개의신장에서관찰되었지만, 임파종외의다른후복막종양 에서도볼수있는것으로보고된바있으며 (1 ) 신막비후, 신주위의선상의저음영등의소견은신세포암에서도볼수 있고비신생물적조건 ( nonneoplasti c condition ) 에서도관 찰되는것으로보고되어있다 ( 3, 16). 임파종은조영증강전 CT에서주변의정상신실질과거의같은음영을나타내는경우가많으며 ( 2, 9) 이러한경우 신장의정상소엽구조와혼동될수있다. 그러나조영증강 후의임파종병변은정상신실질의조영증강정도를따라 갈수없으므로항상저음영으로나타나게되어서임파종 의신장병발을진단함에있어조영증강은필수적일것으 로생각된다 ( 1, 4, 1 0 ). Nen off 등 ( 1 7 ) 에의해미만성조직구형임파종 (diffuse histiocytic l ymph oma) 의감별에특이할것으로제시되었 던조영역전현상 (contrast reverse sign) - 조영증강전 CT 에서정상신조직보다높은음영을보이지만조영증강 후그음영이정상신조직에비해상대적으로낮아보이는 현상은저자들의경우, 조영증강전과후의 CT 를시행한 2 례모두그조직형이미만성조직구형이었으나, 1 례에서만 조영증강전에는종괴의음영이신실질보다높지만조영 증강후그음영이떨어져보여 (Fig. 6) Chilcote 등 ( 9 ) 이보 고한바와같이특이적인소견은아닐것으로생각된다. 후복막강임파절종창이나신장동종괴에의한수신증의 발생빈도는 J afri 등 ( 10) 은 22% 에서관찰된다고보고하였 고본연구에서도약 11% ( 19개의신장중 2 례 ) 에서만선택 적신배확장을관찰할수있었다. 이러한결과는일반적으 로임파종종괴가전이성또는원발성종양에비해부드럽 고연성이므로 (1 8) 후복막강임파절종창과신장동종괴의 범위나빈도에비해드물것으로추론할수있었다. 결론적으로조영증강후 CT 에서신장및신주위임파 종은신주위에종괴를형성하고신실질내로침윤하는양 상과후복막강임파절종창, 종괴의위치나그광범위함에 비해수신증이드문비교적특징적인소견을얻을수있었 으며, 저자들은보인이러한소견이임파종의신장및신주 - 255
대한방사선의학회지 1992 ; 28 (2) : 251 ~256 위병발의이해와진단에기여할것으로생각한다. 7:439-443 10. Jafri SZH. Bree RL. Amendola MA. et 려. CTofRenal and Perirenal Non-Hodgkinls Lymphoma. AJR 참고문헌 1982; 138: 1101-1105 11. Reznek RH. Mootoosamy I. Webb JH. Richard MA. 1. Heiken JP. MecClennen BL. Richard P. Renal Lym- CT in Renal and Perirenal lymphoma: A further phoma. Semi in Ultrasuond. CT and MR 1986; look. Clinical Radiology 1990;42:233-238 7:58-66 12. Charsangavej C. Lymphoma of the genitourinary 2. EllertJ. Kreel L. The RoleofComputed Tomography tract. In: Libshitz HD. ed. RCNA Philadelphia: in the Initial Staging and Subsequent Management Saunders 1990;28:865-877 ofthe Lymphomas. J Comput Assist Tomogr 1980; 13. Kothen K. Slgal AJ. Splizer RM et a l. Preoprative 4:368-391 radiographic evaluation ofhypemephroma. J Com- 3. 조온구. 신막비후의 CT소견분석. 대한방사선의학회지 put Assist Tomogr 1981;5:702-704 1990 : 26: 1000-1007 14. Lee JKT. McClennan BL. Melson GL. Stanley RJ. 4. Bao-Shan Jing. Diagnostic Imaging of Abdominal Acute focal bacterial nephritis; emphasis on gray and Pelvic Lymph Nodes in Lymphoma. In: Libshitz scalesonography and CT. AJR 1981;137:1221-1226 HD. ed. RCNA Philadelphia: Saunders 1990;28: 15. Sherman JL. Hartman DS. Friedman AC. Madewell 805-811 JE. Davis CJ. Goldman SM. Angiomyolipoma; Com- 5. Thombury JR. Weiss SL. The Urinary σact. In: Juhl puted tomographic-pathologic corellation of 17 JH. Crummy AB. ed. Essentials ofradiologic Im- cases. AJR 1981;137:1221-1226 aging. Philadelphia: Lippincott. 1987:565-657 16. Weyman PJ. McClennan BL. Stanley RJ. Levitt RJ. 6. Ambos MA. Bosniak MA. Madayag MA. Lefleur RS. Sagel SS. Comparison of Computed tomography Infiltrating neoplasm of the Kidney. AJR 1977; and an밍ography in the evaluation of renal cell car- 129:854-859 cinoma. Radiology 1980;137:417-424 7. Wentzell RA. Berkheiser SW. Malignant lym- 17. NenoffRS. Young SW. Noon MA. Castelino RA. CT phomatosis ofthe Kidneys. J UroI1955;74:177-185 appearance of renallymphomas. Presented at the 8. Hartman DS. Davis CJ. Goldman SM. Friedman AC. 67th Annual Meeting ofthe Radiological Society of Fritzsche P. Renal Lymphoma: radiolo밍cpathologic North America. Chicago. IL. November 1981. corelation of21 cases. Radiology 1982; 136:419-42 18. Stanley L. Robbins. Ramiz S. Cotσ'an. Vinay Kumar. 9. Chilcote W A. Borkowski. Computed Tomography Pathologic basis of Disease. 3rd ed. Philadelphia: in Renallymphoma. J Comput Assist Tomogr 1983; Saunders. 1984;667-668 - 256-