E-III. 내시경검사와간호 Room E 건국대학교병원 Nursing for Therapeutic Upper Endoscopy Hae Kyung Kwon Konkuk University Medical Center, Seoul, Korea 서론인류문화발전이유행의변화와발전을통해이루어지듯이의학도끊임없는연구와개발을통해발전해오고있다. 이와더불어소화기내시경분야에서도내시경기기의발달과숙련된의료진, 각종부속기구의연구및개발로진단에서치료에이르기까지많은발전을거듭하고있으며치료의영역도하루가다르게발전해다양화되고있다. 따라서예전에외과적수술에의하여가능했던종류의치료들이오늘날에는흉터없이적은시간으로최소한의침습적방법을통한치료내시경을통해환자의만족도는날로높아지고있다. 위장관내용종의치료법을보면일반적인내시경적절제외에도여러가지방법이있으나현재는내시경적올가미를이용한용종절제술이가장많이쓰이며이방법은용종의진단과치료를동시에할수있고모든유경성용종및아유경성용종을제거할수있을뿐아니라 2 cm 이상의편평성용종도제거할수있다. 특히상부소화관내시경치료중우리나라에서높은발생율을차지하고있는위암에서의내시경절개점막하박리법은수술보다입원기간및시술후의우발증발생빈도가적어더욱각광을받고있는치료이기도하다. 따라서본보고에서는용종과조기위암의형태학적분류와치료내시경의종류와시술전, 중, 후간호사의업무및역할에대해서술해보고자한다. 본론 1. 소화관점막병소의일반적접근소화관점막병소의내시경치료법은크게조직절제법과조 직파괴법두가지가있다. 조직절제법은내시경치료를통하여병변을절제하고이조직을회수한후병리학적으로자세히검토하여치료와결과를정확히평가할수있다는장점이있다. 반면조직파괴법은레이저, 마이크로파, 고주파전류, 전열기탐침법 (heat probe), 아르곤플라즈마응고소작법 (argon plasma coagulation, APC) 등을이용하여조직을응고시키는조직응고법과항암제나에탄올등을병소에주입하는국소주입법, 광역동치료법 (photodynamic therapy), 국소온열요법등이있다. 조직파괴법은비교적시술이간단하고합병증의발생률도낮으나조직회수가어려우므로최근에는주로조직절제법으로치료되고있다. 2. 위용종 (Gastric Polyp) 1) 위용종의일반적인개론 (1) 위용종은위내시경을시행할경우 1-2% 정도로발견된다. (2) 보통 1-2 cm보다작다. (3) 위용종의크기가커질수록증상이생기고출혈의가능성이높아진다. (4) 때로는위용종의일부가 Pyrorus 를지나십이지장쪽으로밖으로밀려나오는경우도있으며, 이들중일부에서는폐쇄성증상을일으키기도한다. 2) 위용종의분류 (1) 위용종은종양성용종과비종양성용종으로나눌수있다. (2) 종양성용종으로 Adenoma, Carcinoma 그리고기타소견으로 Carcinoids 등으로분류된다. (3) 비종양성용종은 80-90% 의용종은여기에속하며, 상피성과비상피성으로나눌수있다. 제 48 회대한소화기내시경학회세미나 289
(4) 상피성용종으로는 Hyperplastic polyp, fundal grand polyp, Polyposis condition으로나눌수있고이중 Hyperplastic polyp 이가장흔하다. (5) 비상피성으로는 Leiomyoma, Adenomyoma, Hamatoma, Lipoma 등을들수있다. 3) 선종성용종 (1) 발견된용종의 5-10% 정도가 adenomatous polyp으로분류된다. (2) 발견된 adenomatous polyp의크기가클수록위암을동반하거나발전할가능성이높다. (3) 특히 2cm가넘을때는위암으로발전할가능성이 40% 나되기때문에보다주의깊은관찰이필요하고, 크기가 1cm 이상은제거하는것이좋다. (4) 조직학적으로 tubular type/villous/tubularvillous 종류가있다. (5) 크기는 4cm 정도의것까지보고되고있으며, hyperplastic 용종보다는일반적으로더크기가크다. (6) Adenoma 는암으로의발전가능성때문에추적검사가필요하고, 일반적으로 1 cm가넘을경우는반드시제거하는것이권유되며최근에는 EMR등의방법으로내시경적으로제거하고있다. 3. 육안으로보이는용종의분류 1) 정의 : 점막에서내강으로돌출된모든병변, 점막상피기원의융기성병변을말한다. 2) 분류 : 야마다 (Yamada) 분류법사용 ( 융기성병변의단면상의성상에서 4형으로분류된다.) (1) YamadaI Ⅰ형 ( 무경성 ): 융기의기시부가완만하고, 경계가명확하지않은경향이있다. (2) Yamada Ⅱ형 ( 무경성 ): 융기의기시부가예각이며경계는명료하고, 잘록함이없다. (3) Yamada Ⅲ형 ( 아유경성 ): 융기의기시부는잘록하며 Stack는없다. (4) Yamada Ⅳ형 ( 유경성 ): Stack는있다. 5. 용종절제술의종류 1) 비흡인법 (Techniques without suction) (1) 고온생검술 (Hot biopsy technique) (2) 올가미용종절제술 (snare polypectomy) (3) 박리생검법 (strip biopsy technique) (4) 조각용종절제술 (Piecemeal polypectomy) (5) Submucosal dissection method (using IT-Knife, snare, hook knife, etc) 2) 흡인법 (Techniques with suction) (1) Endoscopic mucosal resection with cap (EMR-C) (2) Endoscopic mucosal resection with ligation (EMR-L) Fig. 1. Techniques of Endoscopic Mucosal Resection. 6. 치료내시경시술전 중 후간호사의업무및역할 1) 시술전간호 (1) 8시간이상금식시킨다. (2) 보호자에게시술시생길수있는합병증 ( 출혈, 천공, 궤양등 ) 에대한충분한설명을하고시술동의서를받는다. (3) 검사전간호기록지를통해환자의전신상태병력및금식상태확인, 틀니, 흔들리는치아및개구곤란, 연하곤란이있는지, 약물복용력을확인한다. (4) Lab 확인 (PT, PTT, CBC, 심전도등 ) 확인한다. (5) 시술중환자는좌측와위를취해야하므로오른팔에정맥주사하도록한다. (6) 시술시고주파전원장치사용하므로금속제품을제거한다. (7) 검사직전 full voiding 시키고시술전체크리스트를점검한다. (8) 시술에필요한부속기구및장비에대한점검. Table 1. 본원소화기내시경간호기록지 Table 2. 본원시술전처치기록지 4. 적응증의예 1) 작은폴립 ( 크기가 5 mm 이하 ) : 조직검사 ( 생검, 고온생검 (hot biopsy) 시행 2) 융기형 ( 크기가 1cm 이상 ): 폴립절제술 (polypectomy) 3) 표면형 : 내시경점막절제술 (EMR) 4) 큰폴립 : 내시경점막하박리술 (ESD) or 분할점막절제술 (EPMR) 290 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
2) 시술중간호 (1) 침대에좌측와위를취하도록한다. (2) 고주파발생장치의 patient plate를부착한다. (3) 계속적인 vital sign을 monitoring 하면서시술자의요청에따라진정제를정맥주사한다. (4) 검사도중에도혈중산소포화도와맥박의변동에유의하면서환자상태를살핀다. (5) 환자가깊은수면상태의양상을보이면서혈중산소포화도가오르지않을시는산소를더공급하고 Anexate 를투여하여환자를관찰하도록한다. (6) 고장식염수-에피네프린 (3% NaCl 9mL와 1:1,000 에피네프린용액 1mL+ 소량의 carmin 혼합 ) 을 injector 에미리통과시켜준비한다. (7) 일반준비물품과출혈대비물품을준비한다. (8) 시술자와호흡을맞추어시술과정에임한다. 3) 시술후간호 (1) 환자의협조가잘되어무사히끝났음을알리고활력징후를측정한다. 검사가끝났음을알리며 mouth piece 제거하고분비물을닦아준다. 이때 잘도와주셔서잘끝났습니다. 수고하셨습니다. 등의말로격려해주는것이중요하다. (2) 목마취는 30분-1시간까지효과가지속될수있음을설명해준다. (3) 시술후복통을호소하는경우시술중공기가위내에과량으로들어가서생기는일시적인증상임을설명한다. (4) 시술후출혈과천공등의합병증이생길수있으므로과격한운동은피하고안정할것을권유한다. (5) 혈변, 구역, 장음항진, 실신, 어지럼증등은출혈증상임을설명하고이런증상이있으면즉시주치의에게알리도록교육한다. (6) 주의사항안내문을이용하여교육후귀가시킨다. 7. 시술기구준비 1) 위내시경 2) 고주파발생장치 (Electrosurgical unit) 3) 절제용올가미 (Snare) 4) 조직회수용기구 ( 바스켓, 오발이삼발이, suction trap) 5) 출혈처치를위한장비 8. 용종절제술의기본수기 1) 비흡인법 (Techniques without suction) (1) 고온생검술 (Hot biopsy technique) 용종의크기가 5 mm 이하의작은용종은절제용올가미를사용하기는어려우므로고온생검용겸자 (hot biopsy forceps) 를이용하여고주파발생장치에연결시켜용종을겸자로잡아서들어올림으로써위경을만든후전류를통해야하며파지한바로앞부위가 2 mm 정도흰색으로변할때까지 2-3초간통전시키면서전기응고한후잡아당겨절제하며남은용종부분이나간혹미소용종이비스듬히보여아무리해도정면으로보이게할수없는경우에는병변을파지할수없으므로겸자의선단부를벌려서한쪽끝을병변에닿게한후통전하여전기소작시킨다. (2) 올가미용종절제술 (Snare polypectomy) 용종은크기와모양에따라절제부위의결정및올가미의조작이달라질수있다. 용종의절단은올가미의기계적인힘과고주파전류에의한응고작용의두가지힘이적절하게사용되어야성공적시술이가능하다. 즉, 올가미를조일때너무힘을주어물리적인힘에의한절제가되지않도록조정하는것이중요하다. 1 유경성용종 (Pedunculated Polyp) 절제법 (A) 용종의경부아래에올가미 Sheath 를밀어놓고올가미환을넓게벌린다. (B,C) 올가미를용종의두부측으로회전시키고동시에 Sheath 를조작하여용종을씌워잡은후시술자측으로당긴다. (D) 올가미환을용종의상 3/1 또는 1/2 위치에둔다. 2 무경성용종 (Sessile Polyp) 절제법 (A) 용종의경부를잡은후 (B) Sheath 를경부쪽으로진행시켜절제시키고자하는부위에접하도록한다. (C) 올가미를단단하게조인후전기소작을실시한다. (D) 용종이제거된다. (3) 박리생검법 (strip biopsy technique) 일반적인 EMR을지칭하며, 시술중발생할수있는천공을방지하기위하여용종기부에생리식염수를주사하여점막하층으로부터병소가부풀어오르게하거나또는 2채널내시경을사용하여생검겸자로용종중앙을집어올리면서전기올가미로절제하는방법이며, 무경성용종에서는 20-30 mm까지용종절제가가능하며점막하종양도제거할수있다. 천공과출혈에대한예방효과가있다. (4) 조각용종절제술 (Piecemeal Polypectomy) 조각용종절제술은편평용종에대해시행이되며이경우대부분생리식염수를점막하층에주입한후분할절제를시행하므로분할점막절제술 (endoscopic piecemeal mucosal resection, 제 48 회대한소화기내시경학회세미나 291
EPMR) 이라고불리기도한다. 조각용종절제술은처음부터분할절제를계획하는경우도있지만한번에일괄절제를계획하였다가기술적인이유로실패하여추가절제를하는경우도있다. (5) 내시경적점막하박리절제술 (endoscopic submucosal dissection, ESD) ESD의정의조기암또는선종과같은소화관의점막또는점막하병변을내시경하에서박리, 절개하여절제하는방법으로여러가지절개도를이용하여점막하층을박리, 절개하여병변을절제한다. 특히병변의크기가 2cm이상인경우기존의 EMR로는일괄절제가힘들었기때문에병변의크기에상관없이일괄절제가가능한 ESD가시행되고있다. ESD의적응증 1 위선종 (Gastric adenoma) 위선암의중요한전암성병변인이형성 (dysplasia) 은기저막에국한된 명백한종양성증식 으로정의되며, 이형성이있는원주상피가증식하여육안적으로용종을형성하면 선종 이라는용어를사용하게된다. 위선종은전체위용종의 5-10% 정도를차지하며자연경과는아직확실하지않으나시간이경과함에따라암으로진행할수있으며이는조직학적이형성의정도와비례하여증가한다고생각되고있다. 2 조기위암위암이점막층이나점막하층에만국한되고있는경우를조기위암이라고부르고있으며수술을시행하였을때 90% 전후의완치율을보이고있다. - 조직학적으로분화형 - 육안적으로궤양이없는경우 - 융기형병변의경우 2 cm 미만이고함몰형병변인경우 1 cm 미만인경우 3 점막하종양점막하종양 (submucosal tumor) 은주병변이점막보다하층에존재하고주위점막같은점막으로덮여있어서반구형혹은구형으로내강에돌출되어있어서이러한병변을총칭한다. 방법 ESD의준비물품 - 일반준비물품 : 내시경기기, 전기소작기, 다양한종류의절개도, injector, 점막하주입용액, 색소 indigo carmine, methylene blue, 투명 cap, 조직회수용기구등 - 출혈대비물품 9. 시술후퇴원이고려될수있는요건 1) 일반적으로시술후 4-5일정도이면퇴원이가능하며지연출혈이나천공등합병증이없을것 2) 병변이완전히절제되었음을확인한상태 3) 환자가자신의병변이잘제거되었으며심리적안정을찾은상태 10. 시술후합병증관리 1) 출혈 (1) 급성출혈 (acute bleeding) 시술중발생하는출혈로시술중드물지않게발생되나대부분내시경으로쉽게지혈되므로임상적으로문제가되는경우는드물다. (2) 지연출혈 (delayed bleeding) 시술도중에발생한출혈을제외한모든출혈로정의되나시술후 24시간에시행한내시경에서출혈이있는경우를지연출혈로정의하기도한다. 지연출혈은응급으로수혈을요하거나응급내시경에의한지혈혹은수술이요구될수있으며, 주로토혈이나흑색변으로발현되며대개시술후 24시간내에발생하며입원기간의연장등을초래할수있다. 예방법 1 점막하주입액에에피네프린을첨가 2 충분한점막하주입을시행하여점막층과고유근층을확실히박리 3 절제시절개전류와응고전류를혼합하여통전 4 절제후노출혈관리관찰될경우에는 heat probe나 clip 을사용하여예방적으로치료 5 절제후최소한 48시간이상금식 6 위산분비억제제와점막보호제의투여 2) 천공 1 knife에의한고유근층 (muscularis propria) 의직접손상혹은 snare에의해고유근층이포획되어병변부와함께절개됨으로써발생한다. 2 천공의위험인자로는불충분한점막하 cushion 의형성이나병변부위에비해지나치게넓은직경의올가미사용, 시 292 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
술중생리식염수주입시에 non-lifting sign이보이는경우등이알려져있다. 3 시술중에환자의증상은복통을호소하거나복막, 장간막또는천공병소가육안적으로관찰되거나공기주입에도불구하고위의팽창을유지할수없는경우에진단할수있지만천공의크기가미세한경우에는이러한증상이없거나있더라도경한경우가많다. 따라서반드시시술후단순흉부또는복부방사선촬영을시행해복강내의공기음영존재여부를확인하여야한다. 치료법 천공은복막염, 패혈증등에의한사망의위험성이높기때문에일반적으로는수술에의한봉합이원칙이지만 ESD 시행시발생한천공들에대해서는많은경우에수술을시행하지않고지혈용클립 (hemoclip) 을이용해천공부위를봉합하였으며대부분의환자가성공적으로치료되었다. 천공의내시경적치료시에는추가적인복막염을예방하기위해금식, 비위관배액, 광범위항생제투여, 필요시복강내공기의감압이필요하며, 복막염의진행여부판정을위한면밀한경과관찰이필수적이다. 결론내시경적위용종절제술과내시경적점막하박리절제술 (endoscopic submucosal dissection, ESD) 은진단내시경에비해합병증의위험률이높아소화관내시경검사및치료의수기에익숙한시술자가시행해야하며, 시술자와보조자가모니터화면을동시에보면서호흡을잘맞추어시행해야한다. 출혈과천공같은중대한합병증의발생빈도를최대한낮출수있도록시술방법및기구의사용법에대하여잘알고있어야하며시술전 중 후기구와장치의철저한점검을해야한다. 또한응급상황에대처할수있는간호사정및수행을할수있어야한다. 이를위해서는그에따른지식을가지고있어야하므로계속적인실무교육이이루어져야한다. 참고문헌 1. 심찬섭. 소화기치료내시경학. 고려의학.1992;133-145 2. 서신재. 내시경적용종절제술에서의간호관리. 대한소화기내시경간호학회지 2006. 3. 대한소화기내시경학회펴냄. 치료소화관내시경길잡이. 의학문화사 2004;4-8. 4. 김현주. 소화기치료내시경간호관리. 제 36 회대한소화기내시경학회세미나 2008;101-105. 5. 문정섭. 상부위장관용종의적절한관리및치료대한소화기내시경간호학회세미나 2004;43:64-75. 6. 박경식. 위폴립. 제 47 회대한소화기내시경학회세미나 2012;74-77. 7. 진윤태. Endoscopic Mucosal Resection. 대한소화기내시경학회세미나 2005;132-136. 8. 설상영. 상부소화관내시경진단의요령과질환별내시경상. 도서출판대한의학서적. 제 48 회대한소화기내시경학회세미나 293