대한한방내과학회지제 38 권 6 호 (2017 년 12 월 ) J. Int. Korean Med. 2017;38(6):1085-1095 http://dx.doi.org/10.22246/jikm.2017.38.6.1085 하나연 1, 한가진 2, 김대준 3, 고석재 4, 박재우 4, 김진성 1 1 경희대학교한방병원위장소화내과, 2 소람한방병원 3 대구한의대학교한의과대학한방내과학, 4 경희대학교한의과대학비계내과학교실 Case Series of Refractory Gastroesophageal Reflux Disease Treated with Lijin-tang-gamibang a-yeon Ha 1, Ga-jin Han 2, Dae-jun Kim 3, Seok-jae Ko 4, Jae-woo Park 4, Jin-sung Kim 1 1 Dept. of Digestive Diseases, Kyung Hee University Korean Medicine Hospital 2 Soram Korean Medicine Hospital 3 Dept. of Korean Internal Medicine, College of Korean Medicine, Daegu Haany University 4 Dept. of Korean Internal Medicine, College of Korean Medicine, Kyung Hee University ABSTRACT Objectives: The purpose of this study was to investigate the efficacy of Lijin-tang-gamibang on refractory gastroesophageal reflux disease (GERD). Methods: This before-and-after study compared the first medical examination and examination at the end of medical treatment. Twelve refractory GERD patients who visited the Department of Digestive Diseases of Kyung Hee University Korean Medicine Hospital from August 14th, 2017 to October 14th, 2017, were treated with Lijin-tang-gamibang for four consecutive weeks. The clinical characteristics of refractory GERD and the efficacy of herbal medical treatment was assessed by questionnaires, the epean Dyspepsia Index-Korean version (DI-K), the Korean Gastrointestinal Symptom Rating Scale (KGSRS), the umerical Rating Scale (RS), the Korean version of the Perceived Stress Scale (KPSS-10), the Qi Stagnation Questionnaire (QSQ), the Spleen Qi Deficiency Questionnaire (SQDQ), and the Patient Global Impression of Change (PGIC). Prolonged effects were reported upon the follow-up telephone survey two weeks after treatment. Results: After treatment with the herbal medicine Lijin-tang-gamibang, the clinical characteristics of 12 refractory GERD patients were improved, especially in terms of the most common symptoms of acid regurgitation and heartburn. Each symptom score of DI-K, KGSRS, RS, SQDQ, and PGIC showed significant advances. Prolonged effects were reported in DI-K, RS and PGIC questionnaires two weeks after treatment. Conclusions: These results suggest that Lijin-tang-gamibang is an effective treatment for refractory GERD. Key words: refractory gastroesophageal reflux disease, GERD, Ligin-tang-gamibang, herbal medicine, case series Ⅰ. 서론 위식도역류질환 (Gastroesophageal Reflux Disease) 투고일 : 2017.11.29, 심사일 : 2018.01.05, 게재확정일 : 2018.01.05 교신저자 : 김진성서울시동대문구경희대로 23 경희대학교한방병원위장소화내과 TEL: 02-958-8895 E-mail: oridoc@khu.ac.kr 은임상에서흔하게볼수있는위장관질환으로위산및위내용물이식도로역류하여나타나는증상들로인해서삶의질을저하시키거나합병증을유발하기도하는질환이다. 최근우리나라에서식생활의서구화로인한비만인구의증가등으로그유병률이증가하는추세이다 1. 위식도역류와관련된증상은특징적인전형적 1085
증상으로가슴쓰림 (heartburn) 과신물이올라오는산역류 (regurgitation), 비전형적인증상인비심인성흉통, 연하통, 삼킴곤란등의식도증상과목에무언가걸린듯한느낌, 만성기침, 쉰목소리, 천식등과같은식도외증상으로구분된다 2. 현재까지 GERD 치료를위해표준치료제인양성자펌프억제제 (proton pump inhibitor, 이하 PPI) 가많이사용되어왔으나 1, 약복용중단후재발률이높고 GERD 환자의상당수는 PPI를복용하여도증상의호전이없는데이를불응성 GERD 라고하며, 빈도는정의에따라차이가있을수있으나 10~40% 로알려져있다 3. 최근 GERD 환자들이증가하고 PPI 장기복용시나타나는부작용이있어, 다양한한의의료기관에서불응성 GERD 에대한한약처방이활용되고있으나이에대한임상연구와근거는부족한실정이다. 그중에서二陳湯加味方은 東醫寶鑑 4 에기록된처방으로胃中鬱火, 膈上稠痰, 飮食鬱成, 濕熱所致가원인이되어생긴噫氣및呑酸에사용하여각종위장관질환에다양하게활용되고있다. 특히최근에는용량의존적으로역류성식도염소견을경감시키며 5, 비미란성역류질환환자를대상으로침치료와병행했을때제반증상의호전을보인연구가보고된바있다 6. 이에본연구에서는 2017년 8월 14일부터 2017년 10월 14일까지呑酸, 吐酸등을주호소로하여본원위장소화내과외래에내원한불응성 GERD 환자 12명에게 4주간二陳湯加味方을투여하여치료경과를관찰한결과, 증상및삶의질을유의미하게개선시키고일정기간동안호전도가유지되는것을확인하였기에이를보고하는바이다. Ⅱ. 연구대상자및연구방법 1. 연구대상자본연구는 2017년 8월 14일부터 2017년 10월 14 일까지약 2개월동안경희대학교한방병원위장 소화내과외래에내원하여呑酸, 吐酸, 嘈囃, 噯氣, 惡食, 胸中有物, 嘔吐, 惡心乾嘔등을주소로하며, 2년이내본원또는타의료기관에서위식도역류질환을진단받아 4주이상표준치료를받았으나현재최소 1개월간증상을지속호소하는환자 12 인을대상으로하였다. 본연구는의학연구윤리에대한헬싱키선언을준수하였으며, 경희대학교한방병원임상시험심사위원회 (Institutional Review Board, IRB) 의승인 (IRB o. KOMCIRB-170717-HR -022) 을받았다. 2. 연구대상자의선정및제외기준 1) 선정기준 (1) 만 19세이상 75세이하의남녀대상자 (2) 최근 2년이내의사진단을통해위식도역류질환으로진단받은자 ( 미란성식도염및비미란성역류질환모두포함 ) (3) 지난최소 1개월간위식도역류질환으로인한다음증상중한가지이상을호소하되, 경증 (mild) 의경우지난 1주에 4일이상, 중등증 (moderate) 혹은중증 (severe) 의경우지난 1주에 2일이상인경우 ( 경증 : 증상이참을만하며, 일상생활에영향이전혀없을경우 / 중등증 : 증상이일상생활에영향을어느정도미치는경우 / 중증 : 증상이일상생활에심각한영향을미치는경우 ) ( 예, ( 전형적증상 ) 가슴쓰림, 흉부작열감, 산역류 /( 비전형적증상 ) 소화장애, 상복부통증, 트림, 오심, 목이물감, 삼킴곤란, 기침, 쉰목소리 ) (4) 과거위식도역류질환의표준치료를 4주이상시행하였으나현재 (3) 의증상이존재하는자 2) 제외기준 (1) 위내시경및일반적인검사 ( 혈액검사, 영상의학적검사등 ) 상현재의임상증상을설명할만한기질적질환이있는자 ( 예, 소화기계악성종양, 호산구성식도염등 ) (2) 현재심각한기질적질환을암시하는다음의경고증상을호소하는자 ( 예, 중증연하곤란, 토 1086
하나연 한가진 김대준 고석재 박재우 김진성 혈, 심한체중감소, 혈변 ) (3) 최근 5년이내소화기계종양의과거력이있는자 (4) 허혈성심질환 ( 협심증, 심근경색 ) 을진단받은자 (5) 임신중이거나수유중인자 (6) 기타연구담당자가본연구의대상으로부적당하다고판단한자 3. 치료방법한약복용전신체검사, 병력조사, 가임기여성의경우임신여부확인을위한소변검사및혈액검사, 설문지작성을완료하였다. 한약을 4주간복용한직후에안전성평가를위해혈액검사를시행하였고설문지를통해증상변화를관찰하였다. 한약복용완료 2주후에치료효과지속및증상재발여부를조사하기위해전화상담을시행하여부작용발생여부, 병용약물을확인하고증상을재평가하였다. 선정및제외기준에합당한불응성위식도역류질환환자 12명에게 東醫寶鑑內傷門噯氣 4 에기록된二陳湯加蒼朮神麴 ( 炒 ) 麥芽 ( 炒 ) 黃連 ( 薑汁炒 ) 各 1 錢을한첩분량으로하여두첩을하루두번나누어 100 cc씩아침, 저녁식후 30분에 4주간복용하도록하였다. 사용된약물구성은아래와같다 (Table 1). Table 1. Prescription of Lijin-tang-gamibang (per one pack) Herb name Scientific name Weight (g/per one pack) 半夏 Pinelliae Rhizoma 8 陳皮 Citri Pericarpium 4 白茯苓 Poria Cocos 4 甘草 Glycyrrhizae Radix 4 蒼朮 Atractylodis Rhizoma 4 神麴 ( 炒 ) Massa Medicata Fermentata 4 麥芽 ( 炒 ) Hordei Fructus Germinatus 4 黃連 ( 炒 ) Coptidis Rhizoma 4 Total amount 36 상기약재들은한약재제조및품질관리기준 (GMP) 승인업체로부터공급받아원료의성분및잔류농약검사, 중금속시험등을통해병원내자체적인품질검사를진행한뒤항온, 항습, 방충시설이완비된장소에보관되었다. 이후상기약물구성을바탕으로경희대학교한방병원원내에위치한조제실과외래탕전반을거쳐자동화된공정시스템을통해약 2시간 30분동안전탕한후, 환자에게탕약 4주분을한번에제공하였다. 연구종료후남은한약은치료종결방문시연구담당자가회수하여원내조제실을통해폐기처리하였다. 4. 평가방법초진상태 (Before treatment) 치료종결 ( 복용종료후 3일이내, After treatment) 치료종결후재평가 ( 복용종료후 2주, 2 weeks after treatment) 의 3단계로나누어이하의설문지를통해증상변화를조사했다. 1) epean Dyspepsia Index-Korean version( 이하 DI-K) epean dyspepsia index는 Talley 등이개발한소화불량증특이적삶의질평가도구이다 7. 증상점수표는상복부통증, 상복부불쾌감또는불편감, 상복부쓰림, 가슴쓰림, 상복부경련, 가슴의통증, 조기만복감, 위산의역류, 식후포만감, 상복부압박감, 상복부팽만감, 구역및메스꺼움, 트림, 구토, 숨쉬기가좋지않음의 15가지증상에대해빈도, 강도및괴로운정도로나누어평가하였다 8. 2) Korean Gastrointestinal Symptom Rating Scale( 이하 KGSRS) Gastrointestinal Symptom Rating Scale은자주활용되는자기보고형위장관증상척도로서문항이간단하고상하부위장관증상을모두포함하고있으며, 위식도역류질환에서타당성이검증된바있다 9. 본연구에서는권등 10 에의하여타당도가검증된한국어판위장관증상척도를이용하여연구대상자의불편감을측정하였다. 본래상부및하부 1087
위장관증상에관한총 16개의항목과 5개의증상영역군으로구성되어있는데, 본연구에서는불응성 GERD와관련된역류증상군 ( 흉부작열감, 산역류 ), 복통군 ( 상복통, 공복시복통, 구역감 ), 소화불량군 ( 소화불량, 배소리, 복부팽만, 트림, 가스팽만 ) 의치료전후의각군별점수변화량을평가하였다. 3) umerical Rating Scale( 이하 RS) 0점부터 10점까지 11단계로이뤄져있는측정도구인 RS를이용하여증상으로인한불편감정도를측정하였다. 4) Korean version of the Perceived Stress Scale ( 이하 KPSS-10) Cohen 등 11 에의해개발되어신뢰도와타당도가입증된 Perceived Stess Scale을이등 12 이번역하여타당도와신뢰도를검정한설문지를사용하여, 지난 1개월동안연구대상자가지각한스트레스경험에대해 Likert Scale 의 5점척도로써평가하였다. 5) 기울진단설문지 (Qi Stagnation Questionnaire, QSQ) 氣血水변증을위한설문 13 중기울항목을채택하여사용하였으며, 합계 30점이상자를기울로판정하였다 14. 6) 비기허설문지 (Spleen Qi Deficiency Questionnaire, SQDQ) 오등 15 이개발한비기허증진단평가도구를적용하여한약복용전후의점수를비교하였다. 7) Patient Global Impression of Change( 이하 PGIC) 대상자는한약복용전에비해 GERD 의통증및불편감이얼마나호전되었는지를스스로느끼고 7가지항목중에서대답을골랐다. 5. 통계분석대상자의특성및설문지결과값에대한모든측정치는 Mean±SD 또는 n(%) 로표시하였다. 한약치료전후결과값비교시에는비모수적방법인 Wilcoxon signed ranks test를시행하였다. 유의수준은 p-value<0.05 로하였으며, 연구자료의통계처리및분석은 PASW Statistics 18(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을이용하였다. 안전성평가를위한이상반응의수집은혈액검사결과값비교와환자의증상보고및연구자의관찰을통해이루어졌다. Ⅲ. 결과 1. 대상자흐름총 13명의대상자가등록되었다. 이중 1명 (7.7%) 의피험자가중도탈락하고 12명이 4주간의한약복용을완료하였다. 중도탈락이유는초진방문시혈액검사에서비정상적으로높은 ESR 수치 (75>20 mm/hr) 가확인되었기때문이다. 2. 연구대상자의특성대상자총 12명중남자가 1명, 여자가 11명이었다. 연령분포는 25세에서 67세까지이며평균 46.7± 15.1세였다. 전체대상자의키, 몸무게, BMI(Body Mass Index) 의평균은 160.4±5.6 cm, 59.9±11.5 kg, 23.1±3.2 kg/m 2 이었다 (Table 2). 연구대상자의초진시주호소증상, 현병력과약물복용력및기타사항을아래표 (Table 3) 에정리하였다. Table 2. General Characteristic of Subjects Male Female Total umber 1 11 12 Age 67 44.8±14.4 46.7±15.1 Height (cm) 159.2 160.5±5.8 160.4±5.6 Weight (kg) 64.3 59.4±12.0 59.9±11.5 BMI (kg/m 2 ) 25.4 22.9±3.2 23.1±3.2 BMI : body mass index Values are Mean±SD. 1088
하나연 한가진 김대준 고석재 박재우 김진성 Table 3. The State of First Medical Examination ame Sex/ age S F/50 L F/26 B F/44 P F/56 C F/32 L F/42 C F/25 Symptoms Present illness Medication Globus Cough Indigestion ausea Globus Indigestion Epigastric pain ausea Globus Cough Hoarseness Indigestion Epigastric pain ausea L F/33 K F/61 L F/60 C F/64 C M/67 Epigastric pain ausea Epigastric pain Globus Cough Hoarseness Indigestion 2016.11. 내시경상 GERD 진단 2017.01. 내시경상 GERD 진단 2015.10. 내시경상 GERD 진단 2016.09. 내시경상 GERD 및 mild Gastritis 진단 2016.03. 내시경상 GERD 및 Gastritis 진단 2016.09. 내시경상 GERD 진단 2015.10. 내시경상 GERD 및 Gastritis 진단 레토프라정 에소메졸 판토라인정 덱실란트 넥시움 복용약미상 란스톤 2016.10. 내시경상 GERD 잔탁및 Gastritis 진단 2016.03. 내시경상 GERD 복용약미상및 Gastritis 진단 2015.10. 내시경상 GERD 진단 2015. 가을경. GERD 진단 2016. GERD 진단 복용약미상 복용약미상 라비에트정 4~5 년전부터고혈압 / 고지혈증치료제복용 ( 코자정 / 리피딜슈프라정 ) History of alcohol ingestion 주 2~3 회맥주 1 병 주 2~3 회맥주 3 잔 주 2~3 회맥주 2 잔 주 1 회이하맥주 4 잔 주 1 회이하맥주 1 잔 1089
본연구에서는해당약물의복용순응도가 70% 이상인대상자를유효성평가분석에포함시켰다. 그결과모든대상자가순응도적합기준을만족시켰고, 평균값은 94.0% 였다. 연구기간및복용완료후 2주동안새롭게확인된특이이상반응또는중대한이상반응은보고되지않았다. 3. 유효성평가 1) DI-K 의증상점수변화 4주간의한약치료후에 DI-K 의총증상점수뿐만아니라 15개의증상항목중상복부경련과구역, 메스꺼움, 구토를제외한 12개항목에서점수가유의하게감소하였고, 치료종료후 2주간의관찰기간이지난후에도상복부경련을제외한 14개항목에서감소된수치가유의하게지속되는경과를보였다 (Table 4). Table 4. The Change of Symptom Score of epean Dyspepsia Index-Korean Version Symptoms (0~15) Before After 2 weeks after p-value treatment treatment treatment p-value Pain in upper abdomen 3.3±2.9 1.3±1.6 0.032* 0.7±1.6 0.011* Discomfort in upper abdomen 4.2±3.4 2.0±1.8 0.020* 1.3±1.9 0.021* Burning sensation in upper abdomen 3.8±3.1 1.8±.6 0.011* 0.7±1.6 0.004* 3.8±.5 1.0±1.5 0.012* 0.3±1.2 0.007* Cramps in upper abdomen 0.7±1.6 0.3±.8 0.180 0.0±0.0 0.180 Pain or ache in chest 2.7±2.3 0.8±1.3 0.044* 0.0±0.0 0.011* Inability to finish a regular meal 5.5±4.4 2.8±2.2 0.025* 3.3±2.2 0.020* Reflux 5.5±3.2 2.4±1.5 0.011* 1.0±1.5 0.003* Fullness after eating or slow digestion 5.6±4.2 2.7±1.8 0.024* 3.2±2.2 0.016* Pressure in upper abdomen 3.8±3.3 0.7±1.2 0.017* 0.3±1.2 0.012* Bloating in upper abdomen 4.7±3.6 1.3±1.6 0.012* 1.6±2.5 0.028* ausea 4.2±4.4 1.9±1.7 0.075 1.3±2.1 0.011* Burping/belching 5.3±3.6 1.4±1.5 0.005* 2.2±2.0 0.005* Vomiting 1.9±2.7 0.7±1.2 0.078 0.0±0.0 0.039* Bad breath 2.4±2.4 0.4±0.9 0.019* 0.0±0.0 0.016* Total symptom score 57.4±39.9 21.5±12.9 0.003* 15.8±10.5 0.002* Values are Mean±SD. Wilcoxon signed rank test was used for evaluating diferrences before and after treatment. *significant differences before and after treatment, p<0.05. 2) KGSRS 의증상점수변화본연구에서는 KGSRS 의총 5개의증상영역군중에서불응성 GERD 와관련된역류증상군 ( 흉부작열감, 산역류 ), 복통군 ( 상복통, 공복시복통, 구역감 ), 소화불량군 ( 소화불량, 배소리, 복부팽만, 트림, 가스팽만 ) 에대한치료후설문지평가를진행 하였다. 그결과역류증상군과복통군에서유의한점수변화가있었다 (Table 5). 1090
하나연 한가진 김대준 고석재 박재우 김진성 Table 5. The Change of Symptom Score of Korean Gastrointestinal Symptom Rating Scale Symptom groups Before After treatment treatment p-value Reflux 5.3±1.3 3.3±1.1 0.03* Abdominal pain 7.8±2.0 5.1±1.3 0.03* Indigesetion 12.8±3.3 9.2±2.0 0.09 Total symptom score 25.9±6.0 17.6±3.9 0.03* Values are Mean±SD. Wilcoxon signed rank test was used for evaluating before and after treatment differences. *significant before and after treatment differences, p<0.05. 3) RS, KPSS-10, 기울진단설문지, 비기허설문지의점수변화불응성 GERD 환자 12명에대한 4주간의한약치료후증상에대한 RS의변화는 5.8±2.2에서치료직후 2.3±1.8, 치료종료 2주후 2.3±1.1로통계적으로유의하게감소하였다. 비기허설문지점수도 175.0±71.4점에서 101.0±53.3점으로유의하게감소하였고, 43.18점이상이면진단되는비기허자의비율은치료전모든대상자 (12명, 100.0%) 에서치료후 10명 (83.3%) 으로약간감소하는경향을보였다. KPSS-10 과기울진단설문지점수는치료전에비하여치료후에감소하는경향을보였으나, 통계적으로유의미하지는않았다. Table 6. The Changes of Score of umerical Rating Scale, Korean Version of the Perceived Stress Scale, Qi Stagnation Questionnaire and Spleen Qi Deficiency Questionnaire Before treatment After treatment 2 weeks after treatment p-value RS 5.8±2.2 2.3±1.8 (1) 2.3±1.1 (2) (1) 0.02* (2) 0.04* KPSS-10 18.75±3.2 16.0±4.0-0.081 기울진단설문지 34.3±22.9 19.1±11.6 기울진단 : 7명 (58.3%) 기울진단 : 2명 (16.7%) - 0.109 비기허설문지 175.0±71.4 101.0±53.3 비기허진단 : 12명 (100.0%) 비기허진단 : 10명 (83.3%) - 0.03* Values are Mean±SD. Wilcoxon signed rank test was used for evaluating before and after treatment differences. *significant before and after treatment differences, p<0.05. 4) PGIC의점수변화한약치료후모든대상자 (12명, 100%) 가증상이호전되었다고답변하였고, 정도에는다소변화가있었지만치료종료후 2주까지도그효과가지속되는것으로나타났다 (Table 7). Table 7. The Change of Score of Patient Global Impression of Change After treatment 2 weeks after treatment 매우많이호전 2 (16.6%) 1 (8.3%) 많이호전 5 (41.7%) 8 (66.7%) 얼마간호전 5 (41.7%) 3 (25.0%) 변화없음 0 0 얼마간악화 0 0 많이악화 0 0 매우많이악화 0 0 1091
Ⅳ. 고찰위식도역류질환 (Gastroesophageal Reflux Disease, 이하 GERD) 은임상에서흔하게볼수있는위장관질환으로위산및위내용물이식도로역류하면서삶의질에안좋은영향을줄수있는불편한증상또는이로인한합병증을야기하는질환이다 1. 최근우리나라를비롯한아시아국가에서는식생활의서구화로인한비만인구의증가등으로그유병률이점차증가하는추세이다 16. 한편건강검진시행자에서내시경상이상유무에근거하여미란성식도염 (erosive esophagitis) 은 8%, 비미란성역류질환 (nonerosive reflux disease, 이하 ERD) 은 4% 의유병률로조사되었다 17. 위식도역류와관련된증상은특징적인전형적증상으로가슴쓰림 (heartburn) 과신물이올라오는산역류 (regurgitation), 비전형적인증상인비심인성흉통, 연하통, 삼킴곤란등의식도증상과목에무언가걸린듯한느낌, 만성기침, 쉰목소리, 천식등과같은식도외증상으로구분된다 2. GERD 는복잡한병태생리를가진질환으로과도한위식도역류의발생, 역류물에대한식도의청소능저하및민감성증가, 역류된위액의산성도증가등이 GERD 를발생시키는것으로알려져있다. 즉하부식도조임근 (lower esophageal sphincter, 이하 LES) 의기능장애에의한낮은 LES압과일시적 LES 이완, 열공허니아 (hiatal hernia) 와같은구조적변형, 식도배출장애, 점막방어인자의손상, 복압증가, 내장과민성, 중추감작, 정신적인자등이 GERD 의대표적인병태생리학적기전이다 18. GERD 의약물치료는양성자펌프억제제 (proton pump inhibitor, 이하 PPI), 항역류장벽기능강화약물, 점막저항및회복강화약제, 감각능조절약물, 산주머니조절약제로구분할수있다. 그중에서 PPI는 GERD 의가장효과적인약물치료로알려져있다 18. 이처럼현재까지 GERD 를치료하기위해표준 치료제인 PPI가소개되고많이사용되어왔으나 1, 약복용중단후재발률이높고 GERD 환자의상당수는 PPI를복용하여도증상의호전이없는데이를불응성 ( 난치성 ) GERD 라고한다 3. PPI의용량과복용기간이구체적으로확립된것은아니지만대개표준용량의두배로 4~8주복용하였으나증상이나점막병변의호전이없는경우를불응성으로정의한다 2. 불응성 GERD 의빈도는정의에따라차이가있을수있으나 10~40% 으로알려져있다 3. 불응성환자에서식도상피세포사이의간격증가가발견됨에따라점막의회복을강화시키는약물을사용하는등여러병태생리기전을기반으로하는다양한약물들이제시되고있으나아직은이에대한근거가제한적이다 18. GERD 의증상은환자의삶의질에영향을끼치는데, 선행연구에따르면 GERD 환자의삶의질은당뇨와암환자, 허혈성심질환과같은심각한질병과유사하여하다고보고되어 19, 치료에따르는경제적손실을유발하고활동저하로인해생산능력이저하되어사회적문제를야기할수있다. 이처럼현재 GERD 에대한 PPI의효과가제한적이고장기복용시나타나는부작용이있어, 그대안으로한약단미제제, 한약처방이활용되고있으나이에대한임상연구와근거는부족한실정이다. 특히표준치료에반응하지않는불응성 GERD 를치료하는한약제제및효과적인한의약치료방법의개발이중요한상황이다. 서양의학의위산과다증, 위십이지장궤양, 소화불량증의증상과상응하는개념으로한의학에서는呑酸, 吐酸이있는데 20 GERD 의전형적인증상과유사한점이많다. 이와관련하여한의학적으로呑酸과吐酸을주소로하고서양의학적으로 ERD 를진단받은환자중에서病因을中焦痰火로변증한 7인의환자에게二陳湯加味方을투여하면서중간에 2회침치료를병행한결과, acide regurgitation 과 heartburn 이 50% 이상의호전율의보였고제반 1092
하나연 한가진 김대준 고석재 박재우 김진성 증상도전반적으로호전되었으며치료종결후 2 개월내에증상의재발이없거나있더라도경미한수준이었다는연구가보고된바있다 6. 二陳湯加味方은 東醫寶鑑內傷門噫氣 4 에기록된처방으로胃中鬱火, 膈上稠痰, 飮食鬱成, 濕熱所致가원인이되어생긴噫氣및呑酸에사용하여각종위장관질환에다양하게활용되고있다. 본연구에서는噫氣의원인이濕熱인경우활용되는二陳湯처방에효과증가를목적으로燥濕健脾, 祛風散寒및化濁避穢효능이있는蒼朮, 消食和胃하는神麴, 消食和中하는麥芽및淸熱燥濕, 瀉火解毒, 淸心除煩등의효능이있는黃連을가미한처방 21 을 12명의불응성 GERD 환자에게 4주간투여하였다. 二陳湯加味方에대한최근의실험연구에서는용량의존적으로역류성식도염소견을경감시키며 5, 특히항산화효과에의한역류성식도염억제효과가우수한것으로보고된바있다 22. 본연구에서관찰한환자 12명은모두만 19세이상에서 75세이하이며, 최근 2년이내의사진단을통해 GERD 로진단받아 4주이상표준치료를시행하였으나가슴쓰림, 흉부작열감, 위산역류등의증상이 1개월이상지속되고호전이없는불응성 GERD 환자였다. 한약복용기간 4주, 추적관찰기간 2주를포함하여약 6주동안환자개개의증상변화를설문지를통해평가하였고, 안전성평가를위해한약복용전후로혈액검사를시행하였다. 먼저 DI-K 는소화불량증특이적삶의질평가도구로써다양한위장관증상의빈도, 강도및괴로운정도를평가하고자하였다. 그결과대부분의증상항목에서유의한호전이있었고추적관찰기간후에도상기증상이악화되지않고유지되는모습을보였다. KGSRS 는원래상하부위장관증상을모두포함하고있는위장관증상척도이나, 본연구에서는 GERD 와연관된역류증상군, 복통군, 소화불량군 의각군별점수를계산하여변화량을평가하였다. 특히 GERD 의전형적인증상인흉부작열감과산역류를포함한역류증상군에서유의미한호전이관찰되어의미있다고생각된다. 한편복통과소화불량은 GERD 의비전형적증상으로환자마다느끼는편차가크기때문에한약의효과가나타나는정도가달랐던것으로판단하였다. 상기결과들은呑酸과吐酸을주소로타병원에서 ERD 를진단받은환자 7인에게二陳湯加味方과침치료를병행한선행연구 6 결과와유사한바가있었다. 비기허증은실제임상현장에서자주접할수있는병증중에하나로, 소화관흡수력의감소와함께전신적인氣虛의증후를동반하는병증이다. 식욕및소화기관련증상, 체중의변화및기타전신적인증상과연관이있어비기허증은전신쇠약과식욕부진을유발하는다양한만성질환에서찾을수있다 15. 본연구에서는비기허설문지를통해표준치료에반응하지않아만성적으로재발하고지속되는 GERD 로인한환자의전신적인신체상태를평가하고자하였다. 그결과한약치료후총점수가유의하게감소하기는했지만치료후에도비기허로진단된환자가 10명 (83.3%) 으로여전히높게나타났다. 이는 4주간의한약복용으로일시적인증상개선은도모할수있었지만, 전신적인손상에서의회복을기대하기에는치료및관찰기간이짧았기때문으로생각된다. 기울진단설문지와 KPSS-10 은불응성 GERD 환자의삶의질에영향을미치는스트레스에대한민감성, 집중도등과관련된정신적인손상을평가하고자한것이다. 그결과두평가변수모두감소하는변화를보였으나유의성은관찰되지않았다. 이는 40점이만점인 KPSS-10 에서치료전후모두그값이 20점이하로측정되어그변화가크게반영될수없는한계가있었던것으로생각된다. 한편치료전기울진단총점수의평균이 34.3 점에서치료후에는기울진단기준점수인 30점보다이하인 19.1점으로감소하였고, 기울진단환자 1093
가 7명 (58.3%) 에서 2명 (16.7%) 으로크게감소하였다는점에서그의미를찾을수있었다. 마지막으로 RS와 PGIC를통해한약치료직후와추적관찰기간 2주후의호전도를개략적으로평가했을때, 환자개인마다정도에는차이가있었으나상기증상의재발은없거나있더라도경미한수준이었고치료효과가유의하게지속되는것을확인하였다. 연구도중환자가호소하거나의료진이판단한이상반응및부작용은관찰되지않았으며, 안전성평가를위한혈액검사상임상적으로유의한변화는나타나지않았다. 치료기간중병용약물투여에관해서는환자 1명 (L ) 이초진방문이후한약을처방받아복용하기직전에트림및위산역류증상이심해져양약 ( 알지드액 1포, 가스프렌정 1Tab) 을복용한사실이확인되었으나, 한약복용을시작한이후그리고추적관찰기간까지별도의추가복용은보고되지않았다. 본연구는대조군없는 12명의소규모증례군연구로서한계점이존재할수있다. 그러나 4주이상의표준치료에반응하지않고재발을반복했던불응성 GERD 의특성상二陳湯加味方을처방하여 GERD 의다양한증상, 특히전형적인증상에대한호전을기대할수있어일상생활에서환자가느끼는신체적및정신적인불편감을부분적으로해소시키는긍정적인효과를확인할수있었다. 또한이러한효과가한약치료가종결된이후에도임상소견의악화없이일정기간지속되었다는점에서의미가있다. 따라서향후일정기간의한약치료가불응성 GERD 의임상소견에미치는장단기적인효과를정량화하여객관적으로입증하기위해서보다많은수의환자를대상으로하는무작위, 단일맹검그리고대조군연구와같은체계적인임상연구가진행되어야할것으로생각한다. 감사의글본연구는한약진흥재단한의표준임상진료지침개발사업단 (HI16C0275) 한의약치료기술공공자원화사업정보화단계의연구 의지원을받아수행한연구결과입니다. 참고문헌 1. Jung HK, Hong SJ, Jo YJ, Jeon SW, Cho YK, Lee KJ, et al. Updated guidelines 2012 for gastroesophageal reflux disease. Korean J Gastroenterol 2012;60(4):195-218. 2. am SJ, Park SC, Lee SJ. Extraesophageal Manifestations of Gastroesophageal Reflux Disease. Korean J Med 2016;91(3):257-63. 3. Lee YC. Management of refractory GERD. Korean J Med 2010;78(3):301-8. 4. Heo J. Dongui Bogam. Seoul: Beobinmoonhwasa; 2002, p. 1126-66, 1210-4. 5. Kim HJ, Lim SY, Kwak MA, Kim DJ, Byun JS. Effects of Yijintang-gamibang on Reflux Esophagitis Induced by Pylorus and Forestomach Ligation In Rat. J Int Korean Med 2010;31(1) :128-41. 6. Kim BS, Lim HY, Oh JH, Kim DW, Choi BH, Hur JI, et al. Seven Cases of on-erosive Gastroesophageal Reflux Disease Who were Treated by Lijintang-Gamibang and Acupuncture. J Int Korean Med 2005;26(4):926-34. 7. Talley J, Haque M, Wyeth JW, Stace H, Tytgat G, Stanghellini V, et al. Development of a new dyspepsia impact scale: the epean Dyspepsia Index. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(2):225-35. 8. Cho YK, Choi MG, Kim SH, Lee IS, Kim SW, 1094
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