일차진료에서중이염의진단및치료 / 이현석 연수강좌 일차진료에서중이염의진단및치료 이현석분당제생병원이비인후과 1. 서론 중이염은중이강내에발생하는모든염증성변화를총칭하는것으로중이강, 중이점막, 점막하층, 더진행되면골파괴소견을동반할수있다. 중이염의분류에는여러기준이있을수있으나특징적인임상양상에따라급성중이염, 삼출성중이염, 만성중이염으로흔히분류한다. 만성중이염에는고막이천공되어있고반복적인화농성이루가발생하는만성화농성중이염과진주종이동반된진주종성만성중이염으로분류할수있다. 만성중이염은대부분수술을요하는경우가많으며일차진료에서치료하기가어려우므로본원고에서는급성중이염과삼출성중이염에대하여주로다루고자한다. 2. 급성중이염과삼출성중이염 소아의급성중이염과삼출성중이염은상기도염다음으로흔한질환으로진단과치료에대하여많은논란이있어왔다. 2004년 American Academy of Pediatrics(AAP) 와 American Academy of Family Physicians(AAFP) 는급성중이염의진단과치료에대한임상지침을발표하였다. 1 또한 AAP, AAFP, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery(AAO-HNS) 가함께 1994년삼출성중이염에대한지침을발표하였고 2004년개정된지침을발표하였다. 2 본원고에서는상기지침을기초로소아의급성중이염과삼출성중이염의진단과치료원칙에대하여기술하였다. 참고로상기지침은 12세이하의소아에적용되며, 13세이상의청소년과성인은적용되지않는다. 성인의중이염은발생원인과경과, 치료가소아에서와는차이가있으며일반적인치료원칙이정립되어있지않다. 121
연수강좌 1) 급성중이염 (Acute Otitis Media) (1) 급성중이염의진단급성중이염을진단하기위해서는급성발증 (acute onset) 의병력, 중이삼출의증후, 그리고중이염증의증상이나증후를확인해야한다. 소아의급성중이염에서이통, 과민성 (irritability), 이루와발열등의증상이급성으로발생한다. 이루를제외한이러한증상은비특이적이며급성상기도감염의증상과중복된다고볼수있다. 그러므로증상과병력으로는급성중이염을진단할수없다. 중이삼출은통기이경 (pneumatic otoscope) 으로확인할수있으며 tympanometry와 acoustic reflex도도움이된다. 또한 tympanocentesis로삼출액을확인할수있으며외이도에분비물의존재는고막천공에의한중이삼출을시사한다. 고막의팽륜 (bulging) 이종종관찰되며, 색깔의변화와운동성의저하가같이관찰될경우고막의팽륜은급성중이염의가장확실한징후라고할수있다. 반흔에의한것이아닌고막의혼탁 (opacification or cloudiness) 은또한급성중이염에서흔히관찰되는소견이며고막의부종에의한것이다. 염증에의한고막의발적 (redness) 이관찰될수있으며이것은소아가울거나고열이있을때관찰되는분홍색의홍반성색조변화와는감별해야한다. 중이삼출이이경소견에서확실하지않다면 tympanometry와 acoustic reflex가진단에도움이된다. 급성중이염은특히어린영유아에서확실한진단이어려울때가종종있다. 좁은외이도, 이구 (cerumen) 제거의어려움, 통기이경이나 tympanometry를시행할때외이도입구차단의어려움등으로인하여중이삼출을확인하기어렵기때문이다. 가능한모든방법을이용하여확인해야하며부모에게진단이정확하지않을수도있음을주지시켜야한다. 결론적으로급성중이염은급성발병 (rapid onset), 중이삼출 (presence of MEE), 중이염증의증후나증상의 3가지기준이모두존재할때확실한진단이내려진다고할수있다. (2) 급성중이염의치료급성중이염의치료는항생제와진통소염제로요약할수있다. 통증에대한치료가반드시고려되어야하는데, 특히급성중이염의첫 24시간동안의통증에대한치료는항생제의사용여부와관계없이반드시고려되어야한다. 이통에대한여러가지치료방법이있으나통상적으로 acetaminophen 또는 ibuprofen을처방하면된다. 미국이나국내에서는대부분초기치료로항생제를처방한다. 그러나, 합병증이없는급성중이염에서진단의확실성, 환아의연령, 질환의정도, 추적관찰의보장등의요소에근거하여항생제없이경과관찰하는것을고려할수있다. 이러한경과관찰 (observation option) 은급성중이염에서초기 48-72시간동안항생제없이대증치료만하는것을의미하며환자에게항생제없이호전될수있는기회를제공한다. 국내의의료현실에서급성증상이뚜렷한환아에서항생제를처방하지않고경과관찰하는것은실제임상에서는어려워보인다. 그러나, 환아의급성중이염을여러번경험한부모는병의경과를잘알고있고, 항생제의소화기부작용의빈도가매우높아서항생제처방을꺼려하는부모도종종있으므로충분한설명이선행된다면경과관찰도좋은치료방법이된다. 대개만 2세이상의소아에서경도의이통과 39도미만의열이있는경우에는항생제처방없이경 122
일차진료에서중이염의진단및치료 / 이현석 과관찰을할수도있다. 그러나, 48-72시간경과후에증상의호전이없을경우항생제가추가되어야할것이다. 항생제를사용하기로결정되었다면대부분의환아에게 amoxicillin을처방한다. Amoxicillin의용량은 80-90 mg/kg/day 이적절하다. Amoxicillin을 1차선택제로사용하는근거로는, 충분한용량을사용했을때내성이강하지않은폐렴구균 (pneumococci) 에일반적으로효과적이며, 안전하고, 비싸지않으며, 맛이나쁘지않으며, 좁은항균범위를가지고있다는점이다. 3 그러나, 국내에서는내성률이높은것으로되어있어 amoxicillin 을초기약제로사용하지않은경향이있다. 증상이심한환자 (severe illness: moderate to severe otalgia or fever of 39 or higher 4 ) 나 β -lactamase-positive Haemophilus influenzae와 Moraxella catarrhalis를추가로항균범위에포함시키고자한다면고용량의 amoxicillin-clavulanate(90 mg/kg/day of amoxicillin component, with 6.4 mg/kg/day of clavulanate in 2 divided doses) 로시작해야한다. 5 환자가 amoxicillin에 allergy가있고이러한 allergic reaction이 type Ⅰ hypersensitivity reaction(urticaria or anaphylaxis) 이아니라면, cefpodoxime (10 mg/kg/day, once daily) 이나 cefuroxime (30 mg/kg/day in 2 divided doses) 을사용할수있다. Type Ⅰ hypersensitivity reaction 이있는경우에는 azithromycin(10 mg/kg/day on day 1 followed by 5 mg/kg/day for 4 days as a single daily dose) 이나 clarithromycin(15 mg/kg/day in 2 divided doses) 을사용할수있다. 이외에도 erythromycinsulfisoxazole(50 mg/kg/day of erythromycin) 이나 sulfamethoxazole-trimethoprim(6-10 mg/kg/day of trimethoprim) 이있다. Penicillin에 allergy가있으며 penicillin-resistant S pneumoniae가원인균으로의심될때는 clindamycin(30-40 mg/kg/day in 3 divided doses) 을사용할수있다. 구토가심하거나경구로약물투여가어려운환자는 ceftriaxone(50mg/kg) 의 1회주사가같은효과를보인다고한다. 6 항생제의최적사용기간은정립된바가없으나, 5세이하이거나증상이심할경우 10일, 6세이상이거나증상이심하지않을경우 5-7일동안사용이권장된다. 환자가초기치료방법으로 48-72시간안에호전이없다면, 의사는환자를재평가하여급성중이염이확실한지아니면다른원인이있는지확인해야된다. 초기에경과관찰한환자가재평가에서급성중이염이확실하다면항생제치료를시작한다. 환자가초기에항생제를사용하였다면, 다른항생제로바꾼다. 초기에경과관찰한경우 amoxicillin(80-90 mg/kg/day) 으로시작한다. 증상이심하거나 β-lactamasepositive Haemophilus influenzae와 Moraxella catarrhalis를추가로항균범위에포함시키고자할때, 초기에 amoxicillin을사용하고호전이없을경우에는고용량의 amoxicillin-clavulanate(90 mg/kg/day of amoxicillin component, with 6.4 mg/kg/day of clavulanate in 2 divided doses) 를사용한다. Penicillin 에 Non-type Ⅰallergic reaction의병력이있는환자에서는 cefdinir, cefpodoxime, cefuroxime을사용할수있다. 7 Type Ⅰallergic reaction이있는환자는 azithromycin, clarithromycin, erythromycinsulfisoxazole, 또는 sulfamethoxazole-trimethoprim을사용한다. 구토가심하거나경구투약이어려운환아에서는 ceftriaxone(50 mg/kg/day) 을 3일동안근육주사혹은정맥주사할수있다. 초기항생제치료에반응이없는급성중이염에서는 ceftriaxone 1회주사보다는 3일주사하는것이효과적이라고한다. 6 Trimethoprim-sulfamethoxazole과 erythromycin-sulfisoxazole은 1차선택제나 2차선택제로많이사용되어왔으나최근보고에의하면 Pneumococcus에대한내성의빈도가높다고한다. 8,9 그러므로 amoxicillin에 123
연수강좌 반응이없는환자에서 Trimethoprim-sulfamethoxazole과 erythromycin-sulfisoxazole을처방하는것은적절하지못하다. Amoxicillin-potassium clavulanate에반응이없는환자는 ceftriaxone을 3일동안주사한다. 6 급성중이염이지속되면 tympanocentesis를시행하여세균학적진단을시행해야한다. Tympanocentesis가어려울경우에는상기의항생제에반응하지않는드문 penicillin-resistant pneumococcal infection으로간주하고 clindamycin을사용한다. 이후에도계속반응이없다면 tympanocentesis를시행하여 Gram-stain, culture, 그리고항생제감수성검사를시행한다. 일단항생제에반응을보이면급성중이염의통상적인경과에의거하여추적관찰한다. 급성기증상이소실된후삼출성중이염이지속되는것이흔하며적극적인치료를요하지않는다. 급성중이염이후 2주가지나면 60-70% 의환아에서삼출성중이염이존재하며, 1개월이지나면 40% 로감소하고, 3개월이지나면 10-25% 만이삼출성중이염이있다. 10 급성중이염의조기발병이나재발과관련된위험인자중에서변하지않는요소는다음과같다 : 유전적소인, 남아, 조산, Native American or Inuit ethnicity, 재발성중이염의가족력, 가족내에형제가있을때, 낮은사회경제적수준. 11-16 영유아기에다음과같은조치가급성중이염의재발을줄일수있다 : 유아원이나유치원의환경을개선함으로써상기도감염의발생을감소시킨다 ; 생후첫 6개월동안모유를먹인다 12,14 ; 앙와위에서분유를먹이지않으며 17, 생후 6개월에서 12개월까지고무젖꼭지 (pacifier) 의사용을피한다 18 ; 간접흡연에노출되지않는다. 19,20 그러나이러한조치들의효과는명백하지는않다. 면역예방 (immunoprophylaxis) 은환절기에급성중이염의예방에 30% 이상효과가있다는보고들이있으나 21,22 이러한연구의대부분의대상환아는 2세이상이었다. 2세이하의환아를대상으로한연구에서는 killed vaccine의효과를입증하지못하였다. 23 Pneumococcal conjugate vaccine은동일한혈청형의중이염에대한예방효과는입증되어있으나전체급성중이염의발생률은단지 6% 감소시키는효과가있다고한다. 24-26 Pneumococcal conjugate vaccine의도입이후, 중이염으로인한병원방문횟수는 7.8% 감소하였고항생제처방은 5.7% 감소했다고한다. 27 Respiratory syncytial virus, parainfluenza virus, adenovirus에대한백신은개발중이다. 2) 삼출성중이염 (Otitis Media with Effusion) (1) 삼출성중이염의진단삼출성중이염 (otitis media with effusion, OME) 은급성감염의증상이나증후없이중이내에액체가저류되어있는상태로정의한다. 급성발증의병력, 중이삼출, 중이염증의증상과증후로정의되는급성중이염과는감별되어야한다. 중이내에지속적으로액체가저류되면고막의운동성이감소하여소리의전도에장애가생긴다. 삼출성중이염은이관기능의부전으로자연적으로발생하기도하며급성중이염이후에염증반응으로발생 124
일차진료에서중이염의진단및치료 / 이현석 하기도한다. 학령기이전에약 90% 의소아가삼출성중이염에한번이상이환되며, 대부분생후 6개월에서 4 세사이에이환된다. 생후 1년동안 50% 의소아가삼출성중이염에이환되며 2세까지 60% 이상의소아가경험한다. 대부분 3개월내에자연관해되나 30-40% 의환아는재발을경험하며이중 5-10% 에서는 1년이상지속되기도한다. Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ) 의보고에따르면삼출성중이염에대한 9가지진단방법을비교하였을때통기이경 (pneumatic otoscopy) 이가장우수한진단방법이었다.28 한메타분석에따르면고막절개 (myringotomy) 를 gold standard로비교하였을때통기이경의민감도는 94%, 특이도는 80% 였다. 그리고통기이경은외래에서쉽게사용할수있고비용에비해효과가우수하며경험있는의사가시행하면매우정확하므로삼출성중이염의기본적인방법으로사용되어야한다. 진단이불확실할때 tympanometry나 acoustic reflectometry는통기이경의보조적인방법으로사용된다. 226-Hz의자극음을사용하는 tympanometry는생후 4개월이지난소아에서는신뢰도가높고곡선의유형에대한해석이검사자간에일치도가높다. 29,30 Acoustic reflectometry는 tympanometry에비해비용이저렴하지만대부분의연구에서 2세이상의소아를대상으로하였기때문에 2세이하에서의유용성은검증되지않았다. 31-33 통기이경이환자에게불쾌감을주는지에대한연구는없지만, 급성감염의증상이없다면대부분통증을유발하지않는다. (2) 삼출성중이염의치료와관리삼출성중이염의치료는삼출의기간과 laterality, 동반증상의유무와정도에따라결정되므로병원을방문할때마다기록해야한다. 삼출성중이염환아의 40-50% 에서는특별한증상을호소하지않으므로발병시기와삼출의기간을정확히알기어려운경우가많다. 그러나중이삼출에의한증상을호소하는환아도많이있으므로다음과같은증상이나증후는기록해두어야한다. Mild intermittent ear pain, fullness or popping Secondary manifestations of ear pain in infants, which may include ear rubbing, excessive irritability, and sleep disturbances Failure of infants to respond appropriately to voices or environmental sounds, such as not turning accurately toward the sound source Hearing loss, even when not specifically described by the child, suggested by seeming lack of attentiveness, behavioral changes, failure to respond to normal conversational level speech, or the need for excessively high sound levels when using audio equipment or viewing television Recurrent episodes of AOM with persistent OME between episodes Problems with school performance Balance problems, unexplained clumsiness, or delayed gross motor development Delayed speech or language development 125
연수강좌 언어나학습장애의위험인자를가지고있는환아에서의삼출성중이염을감별해야하며보통의환아에서보 다신속히청력과언어를평가하고필요한치료를해야한다. 다음표는발달에장애가되는위험인자들을나열 한것이다. Risk factors for developmental difficulties Permanent hearing loss independent of otitis media with effusion Suspected or diagnosed speech and language delay or disorder Autism-spectrum disorder and other pervasive developmental disorders Syndromes (eg, Down) or craniofacial disorders that include cognitive, speech, and language delays Blindness or uncorrectable visual impairment Cleft palate, with or without associated syndrome Developmental delay 위험요인이없는환아에서삼출성중이염이발생했을때발병시점부터 ( 발병시점을알수없을때는진단돤시점부터 ) 3개월동안항생제처방없이주의깊게관찰해야한다. 대부분의삼출성중이염이자연관해되기때문이다. 급성중이염의병력과상관없이 75-90% 에서 3개월안에자연관해된다. 34-36 2세이상의소아에서 3개월이상의양측삼출성중이염이있을때는추가로 6-12개월을관찰해도약 30% 에서만자연관해된다. 10 추적관찰의간격은임상적인판단, 부모의편의, 환아의특성, 병원의접근도, 청력의정도등의요소들을고려하여결정한다. 추적관찰중에삼출성중이염이소실되면추가적인관찰은필요없다. 삼출성중이염은원칙적으로약물치료는필요가없다. 항히스타민제나항울혈제는위약에비하여이득이없는것으로보고되었다. 부작용으로는불면, 과잉행동 (hyperactivity), 졸음 (drowsiness), 행동양상의변화, 혈압의변동등이다. 항생제의장기적인효과는증명되어있지않으나일부연구에서단기적인효과는있는것으로보고되고있다. 37,38 그러나초기의이득은투약을중단하면 2주이내에없어진다. 39 환아의부모가환기관삽입에강한거부감이있는경우항생제를처방할수있다. 이런경우에도 10-14일간한번항생제를처방한다. 장기간이나반복적인항생제의처방은피해야한다. 항생제의부작용은심각하며발진, 구토, 설사, 알레르기반응, 비인두정상세균총의변화, 내성균의발생, 그리고비용 (cost) 등이있다. 그리고사회적으로는내성균의전파를야기할수있는부작용이있다. 한메타분석에서 40 경구스테로이제는위약에비해효과가없으나, 항생제와경구스테로이제재를같이처방했을때항생제단독처방보다단기적인효과가있다고보고하였다. 그러나다른연구에서는수주일이경과하면효과가없다고하였다. 41 경구스테로이드제재의부작용으로는행동양상의변화, 식욕의항진, 체중증가, 부신기능의저하, 대상포진의악화, 대퇴두의무혈관성괴사등이있다. 비강내스테로이드제재의분무는부작용이거의없으나, 한연구에서항생제단독사용에비해추가로비강내베클로메타손 (beclomethasone) 을분무하는것이 12주후비교하였을때차이가없었다고보고하였다. 42 기타비수술적인치료로 Valsalve법과같은이관통기, 점액분해제, 다른경구약제등이있으나그효과는뚜렷하지않다. 126
일차진료에서중이염의진단및치료 / 이현석 삼출성중이염이 3개월이상지속되거나언어발달의지체, 학습의장애, 난청이의심될때는청력검사가필요하다. 삼출성중이염이있는환아의순음청력검사에서 500, 1000, 2000, 4000Hz 의평균역치는정상에서중등도난청 (0-55 db) 까지분포한다. 중간값은약 25 db이며 20% 에서는 35 db 이상이다. 43,44 장기간의심한전도성난청이있는환아는발달과학습의장애를유발할수있다. 45 4세이상의환아일경우일차진료기관에서 (primary care setting) 청각평가를시행할수있으며 (primary care hearing testing),46 이어폰을이용한통상적인순음청력검사에서네주파수 (500, 1,000, 2,000, 4,000 Hz) 중한주파수이상에서역치가 20 db보다나쁠때 실패 (fail) 로정의한다. 46 Tympanometry, 통기이경, 어음청력검사, 음차검사, acoustic reflexometry, 행동관찰 (behavioral observation) 이일차청각평가 (primary care hearing testing) 를대신할수없다. 4세미만이거나상기의일차청각평가에서 실패 하였을때는포괄적인 (comprehensive) 청각학적평가가필요하다. 순음에대한기도청력역치와골도청력역치, 어음인식역치 (speech detection threshold), 어음청취역치 (speech recognition threshold) 를검사하고가능하면어음이해 (speech understanding) 도검사한다. 생후 6-24개월의환아는시각강화청력검사, 24-48개월의환아는유희청력검사, 4세이상에서는통상적인청력검사를시행한다. 청성뇌간반응과이음향방사가순음청력검사를대신할수없다. 46 난청 ( 포괄적인청각학적평가에서네주파수의평균역치가 20 db 이상 ) 이있는환아에서는언어검사를시행해야한다. 언어치료는삼출성중이염의병력이있는소아에서의사소통과장기적인발달의예후를향상시킨다. 위험인자가없는지속적인삼출성중이염환아는중이삼출이소실될때까지, 난청이확인될때까지, 또는고막이나중이의구조적인비정상소견이의심될때까지 3-6개월간격으로추적관찰한다. 삼출성중이염이무증상이며자연관해될가능성이있다면 3개월이상지속되더라도치료는필요없다. 중이삼출이소실되지않거나후유증을남길위험요소가없는지주의깊게관찰해야한다. 삼출성중이염이장기화될수록후유증의위험이있기때문에주기적으로관찰할필요가있다. 1994년지침에서는 4-6개월동안지속되며난청이있는경우수술을권장하였다. 그러나환기관과발달 (development) 에관한보고가나오면서재고 (reconsideration) 가필요해졌다. 3개월이상의삼출성중이염에서수술하는것이위험도가없는소아에서발달의결과에차이가없다고한다. 또한 1994년지침에는 6개월이상지속되며난청이없을경우에대해서는뚜렷한언급이없었다. 무증상의삼출성중이염은보통자연관해되지만삼출의기간이길어질수록자연관해될확률은감소하며재발이흔하다. 자연관해의가능성을적게만드는요소는다음과같다. Onset of OME in the summer or fall season Hearing loss greater than 30 db HL in the better-hearing ear History of prior tympanostomy tubes Not having had an adenoidectomy 만성삼출성중이염환아는고막의구조적인손상 (structural damage) 의가능성을가지고있다. 삼출액에는 염증반응을유도하는루코트리엔, 프로스타글란딘, 아라키돈산의대사물등이있어주위의고막과점막에변화 를유발할수있다. 또한중이강의저환기는음압을형성하여국소적인함몰낭 (focal retraction pocket), 무기 127
연수강좌 화 (atelectasis), 진주종을유발할수있다. 고막의구조는통기이경을이용하여평가할수있다. 함몰낭, 이소골의미란, 무기화혹은위축을관찰해야하는데, 조금이라도비정상소견이의심되면현미경시야로검사한다. 이러한구조적인변화가관찰되면삼출성중이염의이환기간에관계없이포괄적인청각학적평가가시행되어야한다. 후상방의함몰낭, 이소골의미란, 유착성중이염, 각질이축적되는함몰낭이관찰되면환기관삽입이필요하다. 3개월이상지속되는삼출성중이염에서는청력검사가필요하다. 양청이 (better-hearing ear) 에서, 이어폰을사용하거나어린소아에서스피커를이용한청력검사에서얻어진결과에근거하여다음과같은 3단계의계획을세운다. 1. 청력역치 40 db ( 중등도난청이상 ). 포괄적인청력검사를시행한다. 중등도난청이지속되면수술이권장된다. 2. 청력역치 21-39 db( 경도난청 ). 포괄적인청력검사를시행한다. 추가적인치료는삼출의지속기간, 난청의정도, 부모의선호도에따라결정하며듣기와학습을최적화하는환경을만들거나수술을시행한다. 3. 청력역치 20 db ( 정상청력 ). 추적관찰에서삼출성중이염이지속되면 3-6개월후에청력검사를다시시행한다. 난청, 언어발달의지체이외에도고려되어야할요소들이있다. 열악한환아의부양환경 (caregiving environment) 은난청으로인한학습장애에악화요인이된다. 지속적인중이염과관련된증상 ( 과잉행동, 주의력결핍, 행동의이상, 이통, 수면장애, 재발성급성중이염 ) 이있을때환기관삽입을고려할수있다. 환기관삽입이재발성중이염의빈도를감소시킨다고한다. 수술이필요한경우, 환기관삽입이초치료가되어야한다 ; 아데노이드절제술은명확한적응증 ( 코막힘, 만성아데노이드염 ) 이없다면시행하지않는다. 반복적인수술이필요할때는아데노이드절제술과고막절개혹은환기관삽입을시행한다. 삼출성중이염의치료에서편도절제술만혹은고막절개만시행하면안된다. 수술은청력상태, 동반증상, 환아의발달에대한위험인자, 자연관해의가능성을고려하여결정한다. 수술의적응증은, 4개월이상지속되며지속적인난청이있거나다른증상이나증후가있을때, 청력에상관없이위험인자가있는소아에서의재발성혹은지속성삼출성중이염, 고막이나중이의구조적이상을동반한삼출성중이염이다. 아데노이드염, 후비폐색 (postnasal obstruction), 만성부비동염등의명백한적응증이없다면아데노이드절제술은초치료로시행하지않는다. 환기관삽입을시행받은환아의 20-50% 에서환기관이빠진후에삼출성중이염이재발한다. 47-49 이러한환아에서다시수술이필요할때아데노이드절제술이필요하며아데노이드절제술은추가적인수술을 50% 감소시킨다고한다. 50-52 아데노이드절제술은 2세에서는효과가명백하며, 52 3세이상에서도효과가크고, 아데노이드의크기와는상관성이없다. 50,51,53 4세이상의환아에서는아데노이드절제술과같이고막절개를시행하는것이좋다. 50 4세미만의환아에서는아데노이드절제술과같이환기관삽입을하는것이좋은데특히위험인자가있는환아나고막이나중이점막의뚜렷한염증소견이있을때는환기관을삽입한다. 편도절제술이나고막절개를단독으로시행하는것은권장되지않는다. 편도절제술은삼출성중이염에이득이없을뿐아니라 52,54 출혈, 입원기간의연장의단점이있다. 삼출성중이염에서고막절개만하고환기관을삽입하 128
일차진료에서중이염의진단및치료 / 이현석 면수일내에절개부위가막히기때문에효과가없다. 레이저를이용한고막절개는수주일동안절개부위가유지되나 55 효과가입증되지는않았다. 그러나환기관의삽입은평균 12-14개월동안유지된다. 48,49 마취로인한사망은매우드물어사망률은 1:50,000 이하로알려져있다. 56 환기관의후유증은흔하지만일반적으로일시적이며 ( 이루 ) 청력에는영향이없다 ( 고막경화, 위축, 표면적인함몰낭 ). 고막천공은수술이필요할수도있으며, 단기용 (grommet-type) 환기관거치후에 2%, 장기용 (long-term) 환기관거치후에는 17% 에서발생한다고한다. 57 아데노이드절제술후 0.2-0.5% 의빈도로출혈이발생하며, 52,58 일시적인구개인두부전은 2% 에서발생한다. 54 기타아데노이드절제술의부작용으로는비인두협착, 지속적인구개인두부전등이있다. 알레르기에대한치료는삼출성중이염의치료로권장되지않는다. 알레르기와삼출성중이염의관련성은오랫동안연구되었으나현재까지정량화된결론은없다. References 1. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2004;113:1451-1465. 2. Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJet al. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:S95-118. 3. Piglansky L, Leibovitz E, Raiz Set al. Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin for therapy of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:405-413. 4. Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HEet al. Amoxicillin or myringotomy or both for acute otitis media: results of a randomized clinical trial. Pediatrics. 1991;87:466-474. 5. Dagan R, Hoberman A, Johnson Cet al. Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin/clavulanate in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:829-837. 6. Leibovitz E, Piglansky L, Raiz S, Press J, Leiberman A, Dagan R. Bacteriologic and clinical efficacy of one day vs. three day intramuscular ceftriaxone for treatment of nonresponsive acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:1040-1045. 7. Hoberman A, Paradise JL. Acute otitis media: diagnosis and management in the year 2000. Pediatr Ann. 2000;29:609-620. 8. Doern GV, Pfaller MA, Kugler K, Freeman J, Jones RN. Prevalence of antimicrobial resistance among respiratory tract isolates of Streptococcus pneumoniae in North America: 1997 results from the SENTRY antimicrobial surveillance program. Clin Infect Dis. 1998;27:764-770. 9. Jacobs MR, Bajaksouzian S, Zilles A, Lin G, Pankuch GA, Appelbaum PC. Susceptibilities of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae to 10 oral antimicrobial agents based on pharmacodynamic parameters: 1997 U.S. Surveillance study. Antimicrob Agents Chemother. 1999;43:1901-1908. 10. Rosenfeld RM, Kay D. Natural history of untreated otitis media. Laryngoscope. 2003;113:1645-1657. 11. Uhari M, Mantysaari K, Niemela M. A meta-analytic review of the risk factors for acute otitis media. Clin Infect Dis. 1996;22:1079-1083. 129
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