대한재활의학회지 : 제 34 권제 5 호 2010 경수손상환자에서비침습적호흡관리 연세대학교의과대학재활의학교실및근육병재활연구소, 1 연세대학교의과대학흉부외과학교실 최원아ㆍ강성웅ㆍ신지철ㆍ이두연 1 ㆍ김동현ㆍ김선도 Noninvasive Respiratory Management for Patients with Cervical Spinal Cord Injury Won Ah Choi, M.D., Seong-Woong Kang, M.D., Ji Cheol Shin, M.D., Doo Yun Lee, M.D. 1, Dong Hyun Kim, M.D. and Sun Do Kim, M.D. Department of Rehabilitation Medicine and Rehabilitation Institute of Muscular Disease, 1 Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Yonsei University College of Medicine Objective: To verify the safety and clinical utility of noninvasive respiratory management as an alternative method of invasive respiratory management for the patients with cervical spinal cord injury (CSCI) who often present with ventilatory insufficiency (due to inspiratory muscle paralysis) or difficulty in removing airway secretions (because of expiratory muscle weakness). Method: Nineteen patients with CSCI (male: 15, female: 4, mean age: 45.6) were recruited. All of the patients were in need of mechanical ventilation due to ventilatory failure or indwelling tracheostomy tube for secretion management. In order to switch from invasive to noninvasive means of respiratory management, expiratory muscle aids such as manual assist or CoughAassist R and inspiratory muscle aids such as noninvasive ventilatory support were applied to all candidates. Results: Fifteen out of the 19 patients had indwelling tracheostomy tubes, and the remaining 4 patients were intubated via endotracheal tubes at admission. Through the noninvasive respiratory management, we were able to remove intubation or traheostomy tubes for all of the patients. Eleven patients were able to maintain normal ventilation status without ventilatory support, as time went on. The rest 8 patients were continuously in need of ventilatory support, but they could maintain normal ventilation status by noninvasive method. Conclusion: Noninvasive respiratory management is safe and equally effective in treating ventilatory insufficiency or removing airway secretions for patients with CSCI. In cases of long-term ventilator dependency or chronic tracheostomy state, it can be replaced as a creditable alternative to invasive respiratory management. (J Korean Acad Rehab Med 2010; 34: 518-523) Key Words: Noninvasive respiratory management, Cervical spinal cord injury 서 척수손상환자의전반적인사망률은감소하였으나약 67% 의발병률을나타내는호흡기계합병증으로인한사망률은아직도높으며이러한호흡기계합병증은경수손상환자의주사망원인으로알려져있다. 1,2 경수손상환자에서급성치료시기의호흡기계합병증여부는입원치료기간과비용을결정하는데중요한영향인자이나, 3 척수손상급 접수일 : 2009 년 11 월 10 일, 게재승인일 : 2010 년 6 월 28 일교신저자 : 강성웅, 서울시강남구도곡동 146-92 135-270, 연세대학교강남세브란스재활의학과 Tel: 02-2019-3492, Fax: 02-3463-7585 E-mail: kswoong@yuhs.ac 본연구는 2008 년도재원연구재단연구비지원으로이루어졌음 (7-2008-0471). 론 성기에적절한호흡재활을시행할경우호흡기계합병증빈도를의미있게감소시킬수있다. 4 대부분의호흡기계합병증은환기부전과기도내분비물제거장애로발생한다. 환기부전은흡기근의마비정도에따라결정된다. 즉주흡기근인횡경막은제 3 경수에서제 5 경수신경근에서기시한횡격막신경의지배를받으므로, 5 경수부에신경학적손상을받게되면, 신경학적손상의부위에따라환기부전이발생할수있으며이경우, 기계환기로호흡을보조해주어야한다. 이러한환기부전의빈도는상부경수손상 ( 제 1 경수에서제 4 경수 ) 의경우환자의 40%, 하부경수손상 ( 제 5 경수에서제 8 경수 ) 의경우 23% 정도에서발생하는것으로알려져있다. 2 환기부전을치료하기위해서는기계환기로보조해주어야하며기계환기는기관절개관 (tracheostomy tube) 을통한침습적방법과마우스피스나마스크를이용한비침습적방법이있다. 척수손상으로인한호기근의약화로인해야기되는기 518
최원아외 5 인 : 경수손상환자에서비침습적호흡관리 519 도내분비물제거장애에대해서도많은호흡재활치료방법들이이용되고있다. 기도분비물제거에가장기본이되는기침능력을보완하기위해보조기침법 (assist cough) 이나보조기침법만으로효율적으로기도내분비물제거가힘든경우에는양압을주어폐에공기를충분히주입시킨후순간적으로음압을가하여강력한호기력을발생하게하는기구인기침유발기기 (CoughAssist R, Respironics Inc., Murrysville, USA) 와같은기침보조도구를사용할수있으며, 6 기관절개 (tracheostomy) 를시행하고있는환자의경우는흡인 (suction) 으로기도분비물을제거한다. 이렇듯호흡기계관리를위해침습적방법과비침습적방법이사용되고있다. 침습적인기관절개상태인환자에서는기관절개관이기도를자극하여분비물을증가시키며, 연하곤란, 발성장애, 병원균집락화 (pathogenic bacterial colonization), 통증, 그리고육아조직 (granulation tissue) 의생성등여러가지문제점을유발한다. 7,8 따라서, 호흡재활분야에서는가능한기관절개없이환자를관리하고자다양한흡기및호기보조도구와기법을이용하고있다. 척수손상환자에서기관절개관을유지하고있는경우는크게두가지로나눌수있다. 첫째는, 경수손상으로인한환기부전으로, 지속적혹은간헐적으로환기를보조하기위해인공호흡기를사용하는경우이다. 둘째는단순히기도분비물관리를위해기관절개상태를유지하고있는경우로서, 이는수상초기의환기부전이해소되었음에도불구하고급성기에인공호흡기이탈 (weaning) 에실패하여기관절개술을시행후, 기도분비물관리에대한우려때문에기관절개관봉인술 (decannulation) 을시행하지않고있는경우들이다. 그러나환기부전에서는비강마스크나구비강마스크를이용한비침습적방법으로환기를보조하여도환기부전을충분히해결할수있는것으로보고되고있으며, 7-12 기도내분비물관리도보조기침법이나기침보조도구등다양한호기보조도구를이용하면기관절개를시행하지않고도기도분비물관리를적절히할수있다. 7,13 그럼에도불구하고많은환자들이불필요한기관절개상태를유지하고있는것이다. 따라서본연구는침습적호흡관리에서비침습적호흡관리로의전환이유도된경수손상환자의자료를조사하여비침습적호흡관리의유용성과안정성을보고하여국내에서의비침습적호흡관리의활용도를높이고자하였다. 1) 연구대상 연구대상및방법 본연구는 2003년 3월부터 2008년 1월까지강남세브란스병원재활의학과에내원한경수손상으로인한운동신경완전사지마비환자들중기관절개관혹은기관내삽관 (endotracheal intubation) 을통해기계환기보조를받고있거나, 기계환기의적용없이기관절개상태를유지하고있었던환자중비침습적호흡관리방법을적용한경우를대상으로하였다. 이들환자중뇌손상등인지기능문제로협조가불가능한환자, 재원기간중에폐렴이발생한경우, 기관지내합병증이있어비침습적치료가불가능한경우, 그리고두려움이나불안감등으로인해비침습적호흡관리적용에동의하지않거나, 혹은보조기침법이나기침보조도구사용시협조가불가능한환자들은본연구의대상에서제외하였다. 2) 연구방법환기의적절성여부를판단하기위해모든대상환자에게입원당일동맥혈가스분석검사를실시하고환자감시장치 (Dash TM 400 Patient monitor, General Electric Heathcare, Milwaukee, USA) 를사용하여산소포화도의변화와종말호기후이산화탄소분압 (end-tidal CO 2, ETCO 2) 의추이변화를관찰하였다. 산소포화도가평균 95% 이상이며이산화탄소분압이 35에서 45 mmhg 이내인경우, 적절한환기상태로평가하여 9 이에준해기계환기보조여부와보조시간을결정하였다. 비침습적호흡관리는호기근의관점과흡기근의관점으로접근하였다. 호기근의관점에서문제가되는것은기침능력이므로환자의약해진기침능력을보완하기위해보조기침법을교육하였으며, 삽관이나기관절개관을이용하지않고기도분비물을흡인할수있는기침유발기기도사용하였다. 6 흡기근의관점에서, 삽관을제거하고기관절개를봉합한상태에서환기를보조해줄수있는비침습과정을다음과같이전개하였다. 대상군중기관절개관을통한침습적환기보조를시행하고있는환자의경우에는이비인후과협진을통하여기도내기관협착이없음을확인한후, 천공 (fenestration) 이있는기관절개관으로교체한뒤비강마스크를통한비침습적환기보조훈련을시작하였다. 산소포화도측정기와이산화탄소분압측정기로산소포화도와종말호기후이산화탄소분압을지속적으로관찰하면서비침습적환기보조시에도환기상태가적절한지를관찰하였다. 환자가불편감없이환기보조전체시간을비침습적인방법으로인공호흡기를사용할수있고, 산소포화도와종말호기후이산화탄소분압의관찰시정상환기상태가유지되는것을확인한후기관절개관을제거하고기관절개관봉인술을시행하였다. 기관내삽관을한상태로내원한환자의경우는비침습적환기보조방법을충분히설명한후, 삽관을제거하고비강마스크를이용한비침습적방법을적용하였다. 이경우에도산소포화도와종말호기후이산화탄소분압을지속적으로관찰하면서환기의적절성여부를확인하였다. 두군모두환기상태의추이변화를계속관찰하여적절
520 대한재활의학회지 : 제 34 권제 5 호 2010 한환기상태를유지할수있도록기계환기적용시간을조절하였으며환기보조시간을줄여나가환기보조없이도정상환기사태가유지되면완전이탈을시행하였다. Table 1. General Characteristics of Patients Characteristics 결 1) 대상환자의일반적특성 2003 년 3 월부터 2008 년 1 월까지강남세브란스병원재활 Age (years) 45.6±13.8 Sex (M:F) 15:4 Time since injury (months) 14.7±32.9 (0.3 141.7) Neurological level of C2 5 injury (NLI) (n) C3 3 C4 7 C5 3 C6 1 ASIA impairment scale (n) A 15 B 4 Cause of injury Trauma 18 Non-truauma 1 과 ASIA: American spinal injury association 의학과에서기계환기보조를받고있거나기관절개관을가지고내원한운동신경완전마비인경수손상환자중비침습적환기보조를시도했던환자는총 26명이었다. 이중연구대상에해당된환자는 19명이었으며본연구대상에서제외된 8명의환자는뇌손상이동반된경우 (3명), 본원내원당시비침습적환기보조를이미시행중인경우 (1명), 기도내협착이나육아종소견으로기관절개관봉인술을근본적으로시도할수없는경우 (3명) 였다. 대상환자의나이는평균 45.6세였고, 평균발병후기간은 14.7개월이었다. 대상환자의남녀비율은남자 15명, 여자 4명이었다. 대상환자의경수손상은 18명이낙상이나자동차사고등외상이원인이었으며 1명의환자만이후종인대골화증이원인이었다, 대상환자의손상정도는미국척수손상협회 (American spinal injury association; ASIA, 2002) 에따라분류하였으며 A등급은 15명, B등급은 4명으로모두운동신경완전마비상태였다 (Table 1). 입원시 19명중 4명을제외하고 15명 ( 환자 1 15) 이기관절개관을유지하고있었다. 나머지 4명 ( 환자 16 19) 은기관내삽관상태로침습적호흡기를적용받고있었다 (Table 2). 2) 기관절개상태환자에서의비침습적호흡관리전체대상환자중입원당시기관절개관을유지하고있는환자는모두 15명 ( 환자 1 15) 으로이중 13명 ( 환자 1 7, 9 13) 이기관절개관을통한기계환기보조를적용중이 Case Sex Age Table 2. Ventilation Method and Neurologic Level of Injury of Patients Ventilation method at admission/discharge Neurologic level of injury (NLI) ASIA impairment scale Neurological level of injury 1 M 33 T-IPPV/NIPPV C2 A C2/C2(s) 2 M 62 T-IPPV/NIPPV C2 A C2/C2(s) 3 F 48 T-IPPV/NIPPV C2 A C2/C2(s) 4 M 21 T-IPPV/NIPPV C2 A C2/C2(s) 5 F 53 T-IPPV/NIPPV C2 B C2/C3(s) 6 M 33 T-IPPV/NIPPV C3 A C3/C3(s) 7 M 63 T-IPPV/NIPPV C4 A C4/C4(s) 8 M 51 T/NIPPV C3 A C3/C3(s) 9 M 37 T-IPPV/weaning C3 B C3/C3(s) 10 M 55 T-IPPV/weaning C4 A C4/C4(s) 11 M 59 T-IPPV/weaning C4 A C4/C4(s) 12 M 20 T-IPPV/weaning C4 A C6/C6(m)C4/C4(s) 13 F 41 T-IPPV/weaning C5 A C5/C5(s) 14 M 41 T-IPPV/weaning C5 B C5/C5(m)C5/C5(s) 15 F 31 T/weaning C5 B C6/C6(m)C6/C5(s) 16 M 56 I-IPPV/weaning C4 A C4/C4(s) 17 M 66 I-IPPV/weaning C4 A C4/C4(s) 18 M 59 I-IPPV/weaning C4 A C4/C4(s) 19 M 55 I-IPPV/weaning C6 A C6/C6(m)C6/C6(s) ASIA: American spinal injury association, T-IPPV: Tracheostomy invasive positive pressure ventilation, NIPPV: Noninvasive positive pressure ventilation, T: Tracheostomy state, I-IPPV: Intubaion-invasive positive pressure ventilation
최원아외 5 인 : 경수손상환자에서비침습적호흡관리 521 었다. 나머지 2명 ( 환자 8, 15) 의환자는단순히기도분비물관리를위해기관절개관을유지중이었으나그중 1명 ( 환자 8) 은내원시시행한환기상태평가상저산소증및고탄산증소견이관찰되어, 환기보조가필요한상태로판단되어침습적기계환기를적용하였다 (Table 2). 내원당시에침습적환기보조상태인 7명 ( 환자 1 7) 과, 입원시에는기관절개관유지상태였으나내원후평가상침습적환기보조가필요한것으로판단되어침습적환기보조를사용한 1명 ( 환자 8) 은기관절개관봉인술을시행받은후비침습적인공호흡기방법으로전환하여계속해서기계환기보조를받는상태에서퇴원하였다 (Table 2). 퇴원당시 7명 ( 환자 1 6, 8) 의환자는수면동안에만인공호흡기를사용하였으며, 1명 ( 환자 7) 은하루중 4시간을제외하고기계환기보조가필요한상태였다. 기관절개관을제거한후호흡기완전이탈을시행한경우는 15명의환자중 7명 ( 환자 9 15) 으로그중환자 15는단순한기도분비물제거를위해기관절개관을유지하고있었다. 내원시이들환자들은기관절개관상태를최소 14일에서최대 5.8개월간유지한과거력이있었고, 기관절개관을제거하고봉합술을시행한후호흡기의완전이탈까지는최소 8일에서최대 45일이걸렸다. 3) 기관내삽관상태환자에서의비침습적호흡관리전체환자중 4명 ( 환자 16 19) 은내원당시기관내삽관을통한인공호흡기를사용중이었고 (Table 2), 최소 12일에서최대 17일간기도삽관을유지한상태였다. 환자 16은척수손상급성기에기관절개관시행후봉인한병력이있는환자로, 기관절개관봉인 6개월시기에발생한폐렴으로인해기관내삽관을받았다. 이후호흡기이탈시도시저산소증소견이나타나본원에서비침습적환기보조를적용하며기관내삽관을제거하였으며, 23일간인공호흡기의사용이필요하였으나퇴원시에는호흡기완전이탈이가능해져호흡기완전이탈을시행하였다. 환자 17은척수손상급성기에폐렴이발생하여기관내삽관을시행한경우로이후환자 16의경우처럼호흡기이탈시도시, 지속적인저산소증상태가반복되어비침습적환기보조를적용하여기관내삽관을제거하였다. 환자 18과 19는기관내삽관제거후저산소증및고탄산증이관찰되어재삽관을시행받은경우였다. 환자 19는척수손상급성기에는호흡곤란등의특별한호흡기계문제가없었다. 그러나, 그는손상 3개월후발생한폐렴으로인하여기관내삽관을적용받았으며이후기관내삽관제거시저산소증이나타나고객담배출이어려워재삽관을시행받았다. 이는비침습적환기보조의적용으로기관내삽관제거및호흡기이탈이가능해진경우이다. 환자 18은급성기에척수손상수술후발생한폐렴으로인해기관내삽관하였으며환자 19와같은이유로재삽관한경우로비침습적환기보조의적용으로호흡기완전이탈에성 공하였다. 고 호흡근근력약화의정도는척수의신경학적손상부위와완전손상여부에따라달라질수있다. 14 제 1 경수에서제 3 경수사이의완전손상시, 제 3, 4, 5번경수신경의지배를받는횡경막이마비되어호흡근의완전한마비가일어나므로, 기침과호흡이불가능하여수상당시대부분기관내삽관시술을받게되고, 이후지속적인환기부전으로인한인공호흡기의보조가필요하다. 5,6,14 제 3 경수이상의상부경수손상이있는경우, 횡격막의완전마비가있더라도목빗근이나등세모근같은호흡보조근육을이용한자발호흡이초기에는가능하다. 그러나, 시간이지나면서, 근육피로로인하여환기능력이감소하게되어체내이산화탄소가축적되고결국은산소포화도까지떨어지는호흡마비증상을경험하게되는경우가많다. 11 따라서대부분의경우, 급성기이후에도어떤형태로든기계환기보조가필요한경우가많다. 6 본연구에서도 8명 ( 환자 1 6, 8 9) 은제 3 경수이상의운동신경완전손상환자로, 1명 ( 환자 9) 에서만호흡기완전이탈에성공할수있었다. 그러나환기보조방법에서는나머지 7명의환자에서비침습적환기보조로의전환이성공하여비침습적방법으로도충분히환기부전을해결할수있었다. 제 3 경수상부의불완전운동손상이나그이하손상환자에서는호흡근마비정도에따라호흡기능이다양하게나타나게된다. 보통급성수상기에는기계환기보조가필요하지만, 남아있는호흡능력에따라서부분적인환기보조를적용하거나, 기계환기의완전이탈이가능한경우가많다. 6,14 제 3 경수이상완전마비와는달리, 일반적으로환기부전은수상후 1주일내에발생하며, 10 제 5 경수이하경수손상환자와같이횡격막기능은보존되어있더라도호기근마비로기침능력이감소하기때문에기도내분비물관리에많은주의를기울여야한다. 6 즉, 기도내분비물관리를제대로하지못하거나추후감기나폐렴등이발생하여기도분비물이증가되면환기기능이급속하게악화되어급속진행성혹은재발성환기부전이나타나게되며 6,15,16 이경우일반적으로적절한호흡관리를위해기관내삽관을시행하는경우가많다. 삽관후호흡기이탈의실패시, 기관절개술을시행받거나오랜기간기관내삽관을유지하게되나, 이때비침습적호흡관리를하면불필요한기관절개술을막거나기관내삽관의기간을줄일수있다. 본연구의대상군중 4명 ( 환자 16 19) 은척수손상급성기혹은이후발생된폐렴으로인한기도분비물증가로급속진행성환기부전이나타나기관내삽관을시행받았다. 이후호흡기이탈과정에서저산소증및고탄산증등호흡기의존성이나타나거나, 분비물제거의어려 찰
522 대한재활의학회지 : 제 34 권제 5 호 2010 움으로인한저산소증이발생하여기관내삽관을다시시행한경우였다. 그들모두는비침습적인공환기보조를적용받아기관내삽관제거에성공하였으며모두환자에서호흡기이탈도가능하였다. 중하부경수손상환자의 25% 에서환기부전이발생하며 17 퇴원후환기보조를계속적으로필요로하는척수손상환자는 4% 에불과하지만 11% 의환자들이기관절개술을받은상태를유지하고있는것으로보고되고있다. 18 기관절개관을통한침습적환기보조를받는경수손상환자군에서도비침습적환기보조로환기상태를충분히정상화시킬수있다. 6 본연구에서도대상군중 11명 ( 환자 7, 10 19) 이제 4 경수이하운동신경완전마비환자였으며, 본원입원당시 11명중 6명 ( 환자 7, 10 14) 이기관절개관을통해, 4명 ( 환자 16 19) 은기관내삽관을통하여침습적기계환기보조를시행중이었다. 나머지 1명 ( 환자 15) 은기도분비물제거를위해기관절개관을유지하고있었던경우였다. 비침습적흡기및호기보조도구를이용하여 10명의환자에서기관절개관봉인혹은기관내삽관제거후호흡기완전이탈에성공하였으며, 1명 ( 환자 7) 은기관절개관봉인후비침습적인부분환기보조로의변경이가능하였다. 척수손상후잔존하는호흡기능으로환기상태는정상으로유지가되더라도기침능력감소로상기도감염등에의해증가되는기도내분비물을적절히제거하지못하여폐렴으로진행될수있다. 따라서이러한우려때문에기관절개관을유지하게되는경우가있다. 기관절개관을통한침습적인호흡기계관리는호흡마비가발생한환자의생명을구할수있었던중요한방법이었다. 그러나, 기관절개는의사소통장애, 자연적인호흡기방어체계손상, 점액전 (mucus plugging), 기도협착, 기관절개관주변의병원균의집락화그리고정신적인불편감등장기적으로여러종류의부작용및합병증을유발할수있다. 5,7 따라서비침습적흡기및호기보조도구들을이용하여비침습적으로환자를관리하는것이휠씬환자에게유리하다. 다양한비강및구강마스크의개발과기침보조기등기도분비물제거기술의발전으로인하여기관절개를시행하지않고도기계환기를적용할수있는비침습적환기보조가가능하게되었다. 비침습적방법이사용된경우, 호흡기계합병증의발생률이낮아입원횟수가감소하며입원시재원기간이짧아경제적으로도장점이있다. 16,19 그리고, 환자들과그들의간병인들이삶의질, 편안함, 편리성, 의사소통이나연하기능의보전, 전반적인만족도, 외양면에서비침습적환기보조방법을선호한다고보고되었다. 6,20 또한, 여러연구에서척수손상환자들이나소아마비생존자들, 혹은다른신경근육질환을가진환자들에게지속적으로장기적인비침습적환기보조를적용하는것은기관절개관을통한침습적인환기보조를대체하는안전한방법으로보고되었다. 6,8,9,11,12 그러나, 이러한많은장점에도불구하고관심부족으로인하여비침습적환기보조방법이보편화되어있지못한실정이다. 6,12 국내에서도장기간의호흡보조가필요한척수손상환자들에게일반적으로침습적인호흡보조를시행하는경우가대부분을차지한다. 또한, 수상초기경수손상으로다양한정도의호흡보조근의마비가발생된상태에서, 폐렴및분비물증가로인해환기부전이발생하게되면, 이를보상하기위한호흡보조근이작용하게된다. 그러나, 시간이지나면서근육피로로인해보상작용이실패하게되어결과적으로부적절한환기상태에빠지게될수있다. 이러한상태에서기관내삽관의무리한조기제거시도는실패로종결되어, 결과적으로다수의경수손상환자들은기관절개술을시행받은후침습적인기계환기를사용하거나, 기도분비물제거의목적만을가진기관절개관을유지하게된다. 4 본연구대상환자들도이러한과정을겪었으며, 본원에입원한후비침습적환기보조를통해호흡보조근이도움을받아정상적인환기상태를유지하는것이확인된후, 기관절개관봉인시술을받았다. 그후비침습적환기보조를적용받지않아도적절한환기상태가유지되어호흡기이탈이가능해졌기에, 기관내삽관이후발생되는불필요한기관절개관의시행을줄이거나기관절개관을조기에막음으로써, 호흡기합병증발생이줄어들수있었다. 결 급성시기부터지속적인기계환기보조를필요로하는상부경수손상환자와, 폐렴등에의한분비물증가로급성진행성환기부전혹은재발성환기부전이일어난경수손상환자의경우, 비침습적인흡기및호기보조도구를이용하여환기부전예방및호흡기합병증의감소가가능할수있었다. 이를통해호흡보조를필요로하는환자들의삶의질을향상시키고, 호흡기합병증으로인한사망률을감소시킬수있을것으로생각한다. 론 참고문헌 1) DeVivo MJ, Krause JS, Lammertse DP. Recent trends in mortality and causes of death among persons with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 1411-1419 2) Jackson AB, Groomes TE. Incidence of respiratory complications following spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 270-275 3) Winslow C, Bode RK, Felton D, Chen D, Meyer PR. Impact of respiratory complications on length of stay and hospital costs in acute cervical spinal injury. Chest 2002; 121: 1548-1554 4) Berlly M, Shem K. Respiratory management during the first five days after spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2007;
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