대한족부족관절학회지 : 제 12 권제 2 호 2008 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 12. No. 2. pp.189-196, 2008 014 제 5 중족골기저부골절의수술적치료 인제대학교의과대학일산백병원정형외과학교실 Operative Treatment of Fractures of the Fifth Metatarsal Base Jin-Soo Suh, M.D., Jung-Hoon Kim, M.D., Jun-Young Choi, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Inje University, Ilsan Paik Hospital, Koyang, Korea =Abstract= Purpose: Nonunions and delayed unions are possible complications of fractures of fifth metatarsal base. We tried to report the results of the surgical treatment, which is not prevalent yet. Materials and Methods: Retrospective study of thirty nine patients undergoing operation at our institution between 2003 and 2008 was conducted. Six patients were excluded with loss of follow up before bony union, multiple trauma, pediatric fractures, stress fracture, open fracture. There were 18 males and 15 females with 45.1 years old mean age. The average follow-up period was 18.3 months. We used a midfoot scoring system of AOFAS for clinical assessment and radiologic findings to evaluate bony union, alignment. Results: According to Lawrence s classification, Zone 1 fractures were thirteen and Zone 2 were twenty. Average AOFAS score was 93.61. Conclusion: Early operative treatment with cannulated screw fixation in fractures of the fifth metatarsal base is thought to be an useful and easy treatment option with faster rates of union. Key Words: Fifth metatarsal base, Jones fracture, Operative treatment 서 론 Jones 가 1902 년제5 중족골기저부골절에대해보고하면서본인의이름을따서명명한이래여러연구자들이치 Address for correspondence Jin-Soo Suh, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Inje University Ilsan Paik Hospital, 2240 Daehwa-dong, Ilsan-seogu, Koyang-si, Gyeonggi-do, 411-706, Korea Tel: +82-31-910-7968 Fax: +82-31-910-7967 E-mail: sjs0506@paik.ac.kr * 본논문의요지는 2008년도대한정형외과학회추계학술대회에서발표되었음. 료의적응증및방법에대하여제시하였으며, 그결과지연유합이나불유합이동반되지않은제5 중족골기저부급성골절은보존적치료가우선적인치료방법으로선택되어져왔다 3,5,7,11,15). 하지만보다나은환자의삶의질의향상에대한의학적관심이높아지는요즘, 장기간의석고붕대고정으로인해초래되는환자의불편은중요한고려사항이아닐수없으며적지않은예에서발생하는지연유합이나불유합의가능성은기존의치료방법에대한재검토를필요로한다. 이에저자들은제5 중족골기저부골절환자중수술적치료를시행한 39예의환자를후향적으로분석하여 Lawrence 와 Botte 7) 및 DeLee 등 2) 의제5 중족골기저부골절분류기준에따라분류한후효과적인수술방법과그에따른결과및합병증등에대해서알아보고자하였다. - 189 -
대상및방법 결손이있는 2 예에있어서는골이식을함께시행하였다. 1. 연구대상 3. 술후처치 2003 년 1월부터 2008 년 4월까지제5 중족골기저부골절로내원하여수술적치료를시행받은 39예중골유합이전에추시가소실되었거나, 동반손상이있거나, 개방성골절환자, 소아골절그리고골간부의스트레스골절등 6예를제외한 33예에대하여후향적으로분석하였다. 남자가 18예, 여자가 15예로 17세에서부터 79세까지의환자들로평균나이는 45.1세였으며, 평균추시기간은 18.3개월이었다. 수상기전으로는 2예의보행자교통사고와 8예의압궤손상외에실족에의한염전손상이 23예로가장많았다. 골절부위의평균전위정도는 2.38 mm( 범위, 0.2~7.0 mm) 이었으며, Lawrence 의골절영역 (fracture zone) 에따른제5 중족골기저부골절분류에따라 1,4,7) 제 1구역골절 ( 견열골절 ) 이 13예, 제 2구역골절 (Jones골절) 이 20예였으며, DeLee 등 2) 에의한제5 중족골기저부골절분류에따라골간단과골간부연결부위의급성골절중전위가없는 IA형이 11예, 전위를동반한 IB형이 9예, 중족-입방관절의침범이없는제5 중족골경상돌기골절인 IIIA 형이 3예, 중족-입방관절의침범을동반한제5 중족골경상돌기골절인 IIIB형이 10예였다 (Table 1). 2. 수술방법 수상일로부터수술까지소요된시간은평균 13.6 일로수상후 3주이내의급성기가 27예였으며 3주이상경과된 6예중제 1구역의견열골절이 4예, 제 2구역의 Jones 골절이 2예였다. 수술은입원하지않고당일수술센터에서국소마취하에시행하는것을원칙으로하여 20예를시행하였으며, 환자원하여전신마취하혹은입원후척추마취하에 13예를시행하였다. 수술은환측엉덩이밑에패드등으로받혀비스듬한앙와위에서환측하지를소독하여투시방사선기위에직접올려놓고골절부를경피적으로혹은지연된경우나분쇄가심해정복이용이하지않으면관혈적정복을시행하였다. 고정방법으로는유관나사만을사용한경우가 29예였으며그중 3예는골수강내고정이었고 (Fig. 1), 1예는두개의유관나사를사용하였으며나머지 25예는제5 중족골의양피질골을비스듬히관통하여고정하였다. 그외 K강선과장력대강선을사용한것이 1예, 유관나사와장력대강선을사용한것이 2예, 유관나사와부가적인 K강선을사용한경우도 1예있었다. 관혈적정복을시행한환자중골 수술후 1주에봉합사를제거하고 3~4 주간단하지석고붕대나의료용부츠등을이용한부분체중부하를허용하였으며평균고정기간은 3.9 주 ( 범위, 3~5 주 ) 였다. 이후에는환자가감당할수있는범위내에서전체중부하를허용하였다. 술후 33예의환자중에서 28예의환자에서자극이있거나환자가원하여금속제거술을시행하였고, 골절수술후금속제거술까지소요된시간은평균 19.9 주 ( 범위, 8~32 주 ) 였다. 4. 평가방법평가방법으로는우선의무기록에대한분석을통하여수상기전, 수술시까지경과한시간등에대하여조사하였고, 수술후방사선학적평가를통하여골절부의정복여부를확인하였다. 골절편의전위정도는족부전후면, 측면, 사면촬영중최대전위가관찰되는사진에서최대전위를계측하였다. 단하지석고붕대고정상태혹은석고붕대제거상태에서의방사선사진에서골유합여부를확인하였다. 또한후족부의내반이나첨족변형등을확인하기위해종골피치각및제1 중족-거골각등을기립방사선사진에서측정하였다. 외래추시및전화를통한인터뷰를통하여환자의일상생활및보행능력에대해, 미국정형외과족부족관절학회점수 (AOFAS score) 를이용하여평가하고비교하였다. 결과 1. 방사선학적결과수술직후시행한방사선사진에서초기평균전위정도는 1.00 mm( 범위, 0.2~3.4 mm) 이었으며 2 mm 이내의정복을이룬것이 29예로대부분이었으나분쇄가심했던 4예에서는 2 mm 이상으로만족할만한초기정복을이루지못하였다. Lawrence 에의한제5 중족골기저부골절분류에따른제 1구역골절은술전평균 2.86 mm의전위가술후평균 1.12 mm로교정되었으며, 제 2구역골절의경우술전평균전위가 2.08 mm이었고술후평균전위가 1.09 mm이었다. DeLee 에의한제5 중족골기저부골절분류에따른 IA형은평균 1.12 mm 의술전전위가술후평균 0.67-190 -
제 5 중족골기저부골절의수술적치료 mm 로교정되었으며, IB형은 3.41 mm 에서 0.98 mm 로, IIIA 형은 1.03 mm에서 0.53 mm로, IIIB 형의경우는 3.26 mm에서 1.35 mm로교정되었다. 방사선학적골유합은임상적골유합이얻어질때까지매월추시한방사선사진결과평균 8.25 주 ( 범위, 4~12 주 ) 만에얻었다. 제 1구역골절의경우방사선적유합까지평균 7.4 주가소요되었으며, 제 2구역골절의경우평균 8.4 주가소요되었다. 26 예의환자의기립방사선사진에서측정한종골피치각은평균 16.96 이었으며제1 중족 -거골각은평균 5.37 로정상범위였다. 2. 임상적결과임상적골유합은자주외래방문이되지않는한계상정 확하지않으나평균 4.81 주 ( 범위, 4~8 주 ) 만에얻었으며제 1구역골절의경우평균 4.61주, 제 2구역의경우 4.95주였다. 최종추시당시평가한미국정형외과족부족관절학회점수는평균 93.61 점 ( 범위, 84~ 99점 ) 으로대부분에서매우우수한결과를보였으며, 제 1 구역골절의경우평균 92.62 점이었으며, 제 2구역은평균 94.3 점이었다 (Table 2). 합병증으로는감염이나창상괴사등초기합병증은없었고정복후에도 2 mm의계단변형을보이며 6개월이상지속적인동통을호소한 1예와유관나사의 5 mm 후방전위가발생하여피부자극을초래한 1예가있었으며지속적동통을호소한환자는증례 3에기술하였으며, 유관나사의후방전위가발생한경우는골편의전위를보이지않고골유합을얻어조기에금속제거술로해결되었다. 불유합이발생한 Table 1. Patients Data No Gender Age Duration to Preoperative Follow up period Fracture type Fracture type operation (day) displacement (mm) (month) (DeLee) (Lawrence) 1 F 78 13 6.0 36 IIIB Avulsion 2 M 29 6 1.8 33 IB Jones 3 F 36 5 6.5 30 IIIB Avulsion 4 F 75 5 0.2 30 IIIB Avulsion 5 M 31 18 1.9 29 IIIA Avulsion 6 F 74 1 1.2 27 IIIB Avulsion 7 M 47 5 0.2 27 IA Jones 8 F 37 5 2.2 26 IB Jones 9 F 79 21 0.2 25 IIIB Avulsion 10 F 43 9 0.2 23 IIIA Avulsion 11 M 52 6 2.8 22 IB Jones 12 M 55 23 3.3 19 IA Jones 13 M 46 10 0.9 19 IB Jones 14 M 64 8 2.0 18 IA Jones 15 M 19 7 6.3 18 IIIB Avulsion 16 M 54 0 2.0 18 IIIB Avulsion 17 F 50 6 3.9 18 IIIB Avulsion 18 M 55 13 2.0 18 IA Jones 19 M 19 60 1.4 18 IB Jones 20 F 40 6 0.2 17 IA Jones 21 M 30 4 0.2 17 IA Jones 22 M 39 6 9.1 16 IB Jones 23 M 17 8 1.0 15 IIIA Avulsion 24 M 31 10 0.2 15 IA Jones 25 F 45 5 0.9 14 IA Jones 26 M 16 4 1.8 12 IA Jones 27 F 74 2 1.3 11 IA Jones 28 F 53 9 3.0 9 IIIB Avulsion 29 F 46 120 2.4 8 IB Jones 30 F 40 3 0.2 7 IA Jones 31 F 35 2 7.0 5 IB Jones 32 M 30 4 2.1 5 IB Jones 33 M 49 45 4.2 5 IIIB Avulsion - 191 -
A B C D E Fi gure 1. 4 4 year old man w ith Jon es f rac ture: c los ed reduc ti on w ith bi -c ortical cannulated screw fixation under C-arm guidance. (A) Incision on the point of screw insertion. (B) Guide wire approached to the near cortex. (C) Guide wire passage through medulla reaching to the far cortex. (D) Anteropos terior radiograph of bic ortical cann ulated screw i ns ert ion. (E ) Lat eral rad iograph of bic ortic al c an nulat ed sc rew insertion. A B C Fi gure 2. 40 year old man with Jones fracture. (A) Initial foot oblique view with 9.1 mm displacement. (B) Immediate postoperati ve obli que vi ew af ter open reducti on and cannulat ed screw fixation. (C) Follow up oblique view on his postoperati ve 12 months. 경우는수술직후환자임의로석고를제거하고동통을호소하면서도추시요청에불응하였던 1예가있었으나이는앞서언급한것처럼분석대상에서제외하였다. 증례 1 40 세남자로내원 6일전넘어지면서우측제5 중족골기저부에 DeLee IB형의 9.1 mm의전위를동반한제 2구역골절로내원하였다. 전위가심해관혈적정복하에유관나사고정을시행하였고 (Fig. 2) 4주간의석고고정이후체중부하를허용하였다. 6주째골유합이확인되었고최종추시시미국정형외과족부족관절학회점수는 97점이었다. - 192 -
제 5 중족골기저부골절의수술적치료 증례 2 46세여자로내원 4개월전내측종자골부위족저부의티눈에대하여피부과에서한랭요법시행받은후피부괴사가발생하였고지속되는동통으로정상보행을못하고계단에서넘어지면서우측제5 중족골기저부에 DeLee IB형의 2.4 mm 의전위를동반한제 2구역골절이발생하여보존적치료를받아왔으나지속되는지연유합과동통으로내원하였다. 입원후척추마취하내측종자골절제술및피부봉합그리고제5 중족골의관혈적정복술및유관나사를이용한 내고정술그리고절제한내측종자골을이용한골이식술을시행하였다 (Fig. 3). 술후 4주까지의료용부츠를착용한채부분체중부하를허용하였으며 4주이후에는전체중부하를허용하였으며방사선학적골유합은 2개월째에확인되었다. 수술 5개월후에금속제거술을시행하였으며최종추시시평가한미국정형외과족부족관절학회점수는 97점이었다. 증례 3 50세여자로내원 6일전넘어지면서우측제5 중족골기 Table 2. The Result of Operation No Operative Postoperative Time to radiologic Operative material Complications AOFAS* method displacement (mm) union (week) 1 OR & BG Cannulated screw 3.3 8 Prominent 84 screw head 2 CR Cannulated screw 0.5 8 93 3 OR K-wire & Tension band wire 3.4 8 94 4 CR Cannulated screw 0.2 8 94 5 CR Cannulated screw 0.8 4 91 6 CR Cannulated screw 0.2 8 98 7 CR Cannulated screw 0.2 12 95 8 OR Cannulated screw 0.3 8 92 9 CR Cannulated screw & washer 0.2 10 92 10 CR Cannulated screw & tension band wire 0.2 8 93 11 OR Cannulated screw & tension band wire 0.8 10 94 12 CR Cannulated screw 1.0 12 99 13 OR Cannulated screw 0.8 12 94 14 CR Cannulated screw 1.4 8 95 15 OR Cannulated screw & washer & pull out 1.1 6 93 suture 16 CR Cannulated screw 1.0 6 91 17 CR Cannulated screw 1.0 8 Articular 90 steppage 18 CR Cannulated screw 1.5 4 96 19 CR Cannulated screw 1.1 8 91 20 CR Cannulated screw 0.2 12 93 21 CR Cannulated screw 0.2 8 92 22 OR Cannulated screw 2.0 4 97 23 OR Cannulated screw 0.6 8 95 24 CR Cannulated screw 0.2 8 96 25 CR Cannulated screw 0.6 12 94 26 CR Cannulated screw 1.3 4 93 27 OR Cannulated screw 0.6 8 94 28 CR Cannulated screw 1.2 4 96 29 OR & BG Cannulated screw 1.3 8 97 30 CR Cannulated screw 0.2 8 95 31 OR Cannulated screw & K-wire 1.4 6 93 32 CR Cannulated screw 0.9 8 92 33 OR Cannulated screw 2.0 10 93 *AOFAS, America Orthopedic Foot and Ankle Society Score; OR, Open reduction; BG, Bone graft; CR, Closed reduction. - 193 -
A B C Fi gure 3. 46 year old woman with delayed union of Jones fracture. (A) Initial foot oblique view with 2.4 mm displacement with marginal sclerosis. (B) Immediate postoperative oblique view after open reduction and cannulated screw fixation with bone graft. (C) Follow up oblique view on her postoperative 8 months. A B C Fi gure 4. 50 year old woman with avulsion fracture. (A) Initial foot oblique view with 3.9 mm displacement. (B) I mmediate pos top erat ive obli que vi ew aft er closed red uc tion an d cannulated screw fixation. (C) Follow up oblique view on her postoperative 18 months. 저부에 DeLee IIIB 형의 3.9 mm의전위를동반한제 1구역골절로내원하였다. 당일수술센터에서국소마취하에유관나사를이용한경피적고정술을시행하였다 (Fig. 4). 술후 4주까지단하지석고붕대를이용한고정을실시하였으며 4주이후에고정없이전체중부하를허용하였고방사선학적골유합은 8주에확인되었으나방사선사진상 2 mm의계단변형을보였고방사선상족부전반의미만성골소실소견과함께지속적인동통을호소하여복합동통증후군이의심되었다. 술후 6개월에금속제거술을시행하였으며이후에도가벼운동통이당분간지속되었으나경구진통제및마사지요법등의보존적치료로궁극적으로호전되었으며최종추시시미국정형외과족부족관절학회점수는 90점이었다. 고찰 Lawrence 는제5 중족골의기저부골절을크게 3부분의골절영역으로구분하였다 1,4,7). 이중제 1 구역은중족-입방관절을포함하는가장근위부로단비골건및족저근막의외측밴드가부착하며이보다원위부에는삼차비골건이부착한다. 해부학적으로이부위의골절은족부내번등의간접적손상으로인한견열형태로발생하며 1,4,7,14) 흔히중족 -입방관절까지침범한다. 제 2구역은골간단-골단의이행부위로서 Stewart 13) 는이부위의골절을진성 Jones 골절이라명명하기도하였다. 골절은대개경상돌기에서부터 1.5 cm 원위부인제4-5 중족관절외측부에서시작하여내피질을향하여횡으로혹은사선으로진행하며주로족관절 - 194 -
제 5 중족골기저부골절의수술적치료 이족저골곡되어있는상태에서전족부가내전력을받았을때발생한다고하였다 1,12). 제 3구역은골간부골절로서운동선수등에서짧은기간내의반복적인스트레스에의해발생하는피로골절로전혀다른기전이라생각되어저자들은제1,2 구역의골절만을대상으로하였다. 골절의진단은족관절염좌로오인하여족부방사선을확인하지않고놓치는경우가있을수있지만문진을통한수상기전을파악함과동시에진찰상의정확한동통이나압통부위확인및족부전후면및측면촬영을통해쉽게확인되므로추가적인정밀검사의시행없이이루어졌다. Jones 가 1902 년처음으로 4예의제5 중족골골간부골절에대하여기술한이후, 제5 중족골기저부급성골절은보존적치료가우선적인치료방법으로선택되어져왔으며지연유합이나불유합이발생시수술적인치료방법을고려할수있는것으로생각되어져왔다 3,5,7,11,15). 보존적치료방법은많은이견이따르고있으며비체중부하및석고고정의기간및보조기사용유무등에대해서현재까지도확립된치료방침은없는실정으로수술적치료결과에대해보고된자료역시제한적이다. 마찬가지로보존적치료를시행하였을경우불유합이나지연유합이발생하는비율에대한연구역시미흡한실정이며 6) 일반적으로경상돌기견열골절의경우유합이빠르며쉽게얻을수있고, Jones 골절은이보다어렵고, 피로골절은보존적치료로는유합을얻기가힘든것으로알려져있다 5). Mark 8) 와 Torg 등 15) 은급성손상에의한 Jones 골절 25 예에있어서보존적치료를시행한후결과를발표하였다. 이에따르면 26예중 15예의환자에서단하지석고붕대고정후 6주에서 9주간비체중부하를유지하였으며이들중 1예에서는불유합이발생하여골이식을시행하였고, 14예의환자에서평균 7.4 주만에골유합을얻었다. 나머지 10예에있어서는체중부하를허용하면서석고고정내지는보조기를사용한치료를시행하였는데이경우골유합에소요된평균기간은 11.5 개월이었으며결국골이식술을시행해야했던경우가 6예였다고하여보존적치료방법의유용성에대하여의구심을갖게하였다. 또한 Portland 등 10) 은제5 중족골급성골절에대하여 22예의환자에서유관나사를이용한수술적인치료를실시하였으며, 수술후평균 8.8 주에방사선학적골유합을얻었고이중금속자극으로인해동통을호소한 2예를제외하고만족할만한결과를얻었다고하였다. 수술적방법중고정방법에대해서도보고가많지않은데앞선보고들이대부분견열골절이나급성골절이아닌지연유합이나불유합에대해시행한경우로나사못을이용한골수강내고정술로 3점고정력을얻는방법들이며 Pietropaoli 등 9) 은사체를이용한생체역학적연구를통하여급성 Jones 골절에있어서보존적인치료방법보다는나사고정을통한수술적치료방법을선택함이훨씬강한고정력으로고정소실을방지할수있다고하였고 malleolar screw 나유관나사못을이용한고정사이에고정력의차이는없었다고주장하였다. 저자들의경우는지연유합이나후족부내반으로인한불유합이나재골절의우려가높은경우를제외한대부분을양피질골을관통하여 4.0 mm 유관나사로고정하는방식을택하였는데나사못삽입각도가완만하여술기가용이하며실제나사못이후방전위된 1예를제외하고고정소실이나다른나사못파손등의합병증이없어신선골절이나견열골절에서골수강내고정술이용이하지않은경우대체할수있을것으로사료된다. 척추마취를시행한 13예를제외한나머지 20예에서별도의입원치료없이간단히당일수술센터에서수술을시행하였으며수술시간역시짧게는수분에서길어야수십분으로국소마취하에시행한다는데어려움이없었으며환자가심리적인불안감이나다른이유등으로전신마취나입원을원하는경우는많지않았다. 수술까지소요된시간은평균 13.6 일로수상으로부터수술까지 3주이상의시간이소요된 6예를제외한 27예의환자에서 10일안에수술을시행하여저자들의증례가대부분신선골절임을알수있었다. 술후처치는 1주에봉합사를제거하고 4주까지부분체중부하를허용한이후정복소실이없고골절부위압통이거의없다면전체중부하를허용하는것을원칙으로하였다. 급성골절이며관절면침범이적고분쇄가심하지않고정복과고정도양호한경우라면좀더간단한보조기를사용하며좀더일찍체중부하를허용해일상활동에지장을최소화해도좋으리라생각된다. 조기수술치료의목표는 4) 불유합및지연유합, 재골절의위험도를낮추고가능한한조기에정상생활에복귀시키는것이었다. 결론저자들은제5 중족골기저부골절중제 1구역및제 2구역의골절에대하여조기에경피적혹은관혈적유관나사고정술등을시행하여별다른합병증없이조기골유합을얻을수있었다. 제5 중족골기저부제 2구역골절에있어서조기수술은지연유합가능성등을줄일수있는유용한방법이라생각되며, 제 1구역골절에있어서는초기전위가많은경우거나고정기간을최소화해야하는경우에고려할 - 195 -
수있는유용한술식이라사료되어보고하는바이다. REFERENCES 1. Dameron TB Jr: Fractures of the proximal fifth metatarsal: Selecting the best treatment option. J Am Assoc Orthop Surg, 3: 110-114, 1995. 2. DeLee JC, Evans JP and Julian J: Stress fracture of the fifth metatarsal. Am J Sports Med, 11: 349-353, 1983. 3. Early JS: Fractures and dislocations of the midfoot and forefoot. In: Buckhols RW and Heckman JD, ed. Fractures in adults. 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins: 2215-2228, 2001. 4. Fetzer GB and Wright RW: Metatarsal shaft fractures and fracture of the proximal fifth metatarsal. Clin Sports Med, 25: 139-150, 2006. 5. Hatch RL, Alsobrook JA and clugston Jr: Diagnosis and management of metatarsal fractures. Am Fam Physician, 76: 817-826, 2007. 6. Josefsson PO, Karlsson M, Redlund-Johnell I and Wendeberg B: Jones fracture. Surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop, 299: 252-255, 1994. 7. Lawrence SJ and Botte MJ: Jones fractures and related fractures of the proximal fifth metatarsal. Foot Ankle, 14: 358-365, 1993. 8. Mark FC, Thomas JO and Patrick ML: Fractures of the fifth metatarsal. Analysis of a fracture registry. Clin Orthop Relat Res, 315: 238-241, 1995. 9. Pietropaoli MP, Wnorowski DC, Werner FW and Fortino MD: Intramedullary screw fixation of Jones fracture. Foot Ankle Int, 20: 560-563, 1999. 10. Portland G, Kelikian A and Kodros S: Acute surgical management of Jone s fractures. Foot Ankle Int, 24: 829-833, 2003. 11. Quill GE Jr: Fractures of the proximal fifth metatarsal. Orthop Clin North Am, 26: 353-361, 1995. 12. Rosenberg GA and Sferra JJ: Treatment strategies for acute fractures and nonunions of the proximal fifth metatarsal. J Am Assoc Ortho Surg, 8: 332-338, 2000. 13. Stewart IM: Jones s fracture: fracture of base of fifth metatarsal. Clin Orthop, 16: 190-198, 1960. 14. Strayer SM, Reece SG and Petrizzi MJ: Fractures of the proximal fifth metatarsal. Am Fam Physician, 59: 2516-2522, 1999. 15. Torg JS, Baldini FC, Zelko RR, Pavolv H, Peff TC and Das M: Fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity. Classification and guidelines for nonsurgical and surgical management. J Bone Joint Surg, 66-A: 209-214, 1984. - 196 -