대한임상독성학회지 2012:10(2):97~102 Volume 10, Number 2, December, 2012 Journal of The Korean Society of Clinical Toxicology 원 저 Acetaminophen 중독환자에서 N-Acetylcysteine 투여경로에따른치료효과및부작용비교 연세대학교의과대학응급의학교실 채효주 이누가 김현종 유제성 정성필 이한식 Oral vs. Intravenous Administration of N-acetylcysteine in the Acetaminophen Poisoning Hyo Ju Chae, M.D., Nu Ga Rhee, M.D., Hyun Jong Kim, M.D., Je Sung You, M.D., Sung Phil Chung, M.D., Hahn Shick Lee, M.D. Department of Emergency Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: Serious acetaminophen (AAP) poisoning causes hepatotoxicity. N-acetylcysteine (NAC) is the most effective therapy for AAP poisoning and can be administered orally and intravenously (IV). Several studies have compared the efficacy of these two routes of administration and the results have been controversial. The purpose of this study was to compare the efficacy of oral and IV NAC for the prevention of hepatic toxicity in Korean patients whose serum AAP levels were higher than normal. Methods: A retrospective before/after study was performed, in which the patients presented to the emergency department with an AAP overdose from February 1995 to March 2012. A 3-day oral NAC regimen was used in the beginning, and a 20-hr intravenous regimen was then used from 2007. This study assessed the complications of an AAP overdose, such as hepatotoxicity, hepatic failure and renal failure as well as the side effects of the treatment regimen. Results: A total of 41patients was enrolled in this study. The median ALT and AST were 63 (IU/L) and 57 (IU/L) for the oral NAC treated patients, and 14 (IU/L) and 20 (IU/L) for the IV NAC treated patients (p=0.004 and p=0.001, respectively). The incidence of complications was similar in the treatment groups (p=0.399). Among the patients, 7 patients developed hepatotoxicity and were treated successfully with oral or IV NAC. Conclusion: This study suggests that IV NAC and oral NAC can prevent and successfully treat hepatic toxicity in patients whose serum AAP levels are higher than normal. Key Words: Poisoning, Acetaminophen, N-Acetylcysteine 서론 Acetaminophen (AAP) 은해열진통제로널리사용되는일반의약품으로국내에서도별다른처방없이쉽게구 투고일 : 2012년 9월 14일게재승인일 : 2012년 10월 22일책임저자 : 정성필서울특별시강남구언주로 211 연세대학교의과대학강남세브란스병원응급의학과 Tel: 02) 2019-3030, Fax: 02) 2019-4820 E-mail: emstar@yuhs.ac 할수있다. 하지만과량복용하는경우에는치명적인간손상또는간부전을일으킬수있으며미국의경우급성간부전의가장흔한원인으로보고되고있다 1). AAP를과량으로복용한경우에빠른시기에해독제인 N-acetylcysteine (NAC) 를사용하면간손상을줄일수있으며특히 AAP 과량복용후 8시간이내에 NAC를투여하면대부분의간손상을막을수있다 2). NAC의투여방법으로는경구투여와정맥내투여법이있으며, 경구용 NAC는 1970년대초 Prescott과 Matthew 에의해제안된후 1988년 Smilksteine 등 3) 이 72시간동 J KOREAN SOC CLIN TOXICOL / 97
대한임상독성학회지제 10 권제 2 호 2012 안총 1330 mg/kg를사용하면간손상을줄일수있다고하여 2004년미국식품의약국에서승인되었다. 경구용투여방법은 72시간동안투여해야하며정맥내투여방법보다상대적으로긴시간이필요하며썩은계란같은냄새로인해구토를유발할수있어주스와혼합하여복용하는등의방법을사용한다. 그럼에도불구하고구역질이나구토가심한경우에는 metoclopramide, ondansetron 등의항구토제를투여하는것이권장된다 2). NAC를정맥내로투여할수있음을알려지면서다양한정맥내투여방법들이제시되어왔으나최근에는 20시간동안총 300 mg/kg를투여하는방법을주로이용하고있다. 의식이없는환자, 임신시, 간부전시에는정맥내투여방법을권장하고있다. 현재는짧은치료기간, 치료의편리성, 적은치료비용때문에많은응급의학과의사들은이전에사용했던 NAC 경구투여보다정맥투여를선호하고있다. NAC에대한국내연구로는 NAC 투여중프로트롬빈시간이감소할수있다는보고와 AAP 중독환자에서혈중 AAP 농도의반감기로중증도를예측할수있다는보고들이있었으나 4,5) 국내제재들을대상으로경구투여법과정맥투여법을비교하여효과및부작용을비교한연구는거의없는실정이다. 국내에서혈중 AAP 농도확인이 8시간이상지연된경우에 NAC의투여방법에따른비교연구가있었으나 AAP 혈중농도가 Rumack-Matthew 그래프상무독성 (non-toxic) 군이포함되어있어적절한비교가되지못하였다 6). 이에저자들은 AAP 혈중검사상독성농도를보인환자들을대상으로 NAC의경구투여법과정맥투여법을시행받은환자를비교하여효과나부작용에차이가있는지를알아보고자하였다. 대상과방법 1. 대상환자및의무기록조사이연구는 1995년 2월부터 2012년 3월까지수도권의일개응급의료센터에서최종진단명이 T39.1(4-아미노페놀유도체에의한중독 ) 인환자들을대상으로하였다. 연구기간동안총 321명의 AAP 중독환자를확인하였다. 그중에서타과외래를통해입원하여 AAP 혈중농도를측정하지않았거나진단명중복으로실제 AAP 중독이아닌사례를제외하고실제 AAP 혈중농도가측정된 AAP 중독환자는총 250명이이었다. 이중자의퇴원한경우 21 명, AAP 혈중농도측정만을위해혈액검사만의뢰된경우 8명, 치료도중혈중농도가무독성군으로밝혀져 NAC를시작하지않거나중단한경우 148명, 전원또는탈원등의이유로 NAC의각각의투여방법중정해진시간을채우지못한경우 7명, 의무기록이없는경우 25명을제외하고총 41명의환자가연구에포함되었다. 의무기록은 1명의연구자가확인하였으며, 다음과같은점을조사하였다. 환자들의인구학적특성으로성별, 나이, 체중을확인하였다. 임상독성학적특성으로음독시각, 복용후내원시각, AAP 복용량 (mg), 함께복용한약물및음식, 내원전구토등을조사하였다. 실험실결과중간손상의정도를확인하기위해시행된혈중요소질소 (blood urea nitrogen, BUN), 크레아티닌 (creatinine, Cr), aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aptt), 총빌리루빈등과 AAP 혈중농도를측정한시간, 농도를확인하였다. 급성신부전은혈중 Cr이 1.2 mg/dl 이상증가한경우로정의하였고, AAP로인한간손상의정의는 AST 혹은 ALT 의최고농도가 1,000 IU 이상증가한경우로정의하였다 2). AAP의첫번째혈중농도는복용후 4시간에측정하였고, 복용후 4시간이후내원한환자들은내원시점에측정하였다. 두번째혈중농도는처음측정후 4시간이후에시행하였다. AAP 혈중농도가 4시간째 200 mg/l인점과 16시간째 25 mg/l인점을이은선 (probable toxicity line or 200 line) 보다높은환자는위험추정 (probable risk) 군, 4 시간째 AAP 혈중농도가 150 mg/l인점과 16시간째 18.8 mg/l인점을이은선 (possible toxicity or treatment line) 보다낮은환자는무독성 (non toxic) 군, possible toxicity line보다높지만 probable toxicity line보다낮은환자는위험가능 (possible risk) 군으로분류하였다 2). AAP 중독치료는위세척여부, 활성탄투여여부, NAC 투여여부및퇴원일시를조사하였으며 NAC의투여방법과합병증여부도조사하였다. NAC 정맥내투여는 20시간연속정주하는방법을사용하였다. 15분동안 150 mg/kg를투여한뒤, 4시간동안 50 mg/kg, 그다음에 16시간동안 100 mg/kg을투여하였다. 경구투여방법은 72시간코스로처음에는 140 mg/kg를투여하고그후에는 4시간마다 70 mg/kg를 17 회투여하여총 1,330 mg/kg를투여하였다. 경구투여시에는주스와같이마시도록하였다. NAC 투여방법은 1995년 2월부터 2006년 12월까지는경구투여방법을사용하였고, 2007년 1월부터 2012년 3월까지는정맥투여법을사용하였다. 경구투여군과정맥투여군으로나누어서간손상여부와치료시부작용등을조사하였다. 98 / J KOREAN SOC CLIN TOXICOL
채효주외 : Acetaminophen 중독환자에서 N-Acetylcysteine 투여경로에따른치료효과및부작용비교 2. 분석방법수집한자료는범주형변수는건 (%) 으로, 연속형변수는평균 ± 표준편차혹은중간값 ( 사분위수 ) 형태로제시하였다. 경구투여군과정맥투여군의비교를위해연속형변수가정규분포에해당되는경우는 student s t 검정을사용하였고, 정규분포에해당되지않는경우는 Mann-Whitney 검정을사용하였다. 범주형변수는카이제곱검정을사용하였다. 통계분석은 SPSS 18(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를이용하였으며 p값이 0.05 미만일때통계적으로유의하다고해석하였다. 결과 1. 대상환자들의임상적특징연구기간동안총 41명을연구대상으로하였다. 대상환자들은모두여자였고, 나이는평균 26.4±8.4세였다. NAC 투여방법중경구투여는 28명 (63.8%), 정맥투여는 13명 (31.7%) 였다. 경구투여군에서위세척은 17명 (60.7%), 활성탄투여는 26명 (92.9%) 에서시행되었으며, 정맥투여군에서위세척 1명 (7.7%), 활성탄은 5명 (38.5%) 에게투여하였다. 위세척과활성탄투여는경구투여군에서정맥투여군보다의미있게많았다. 재원기간또한경구투여군에서정맥투여군보다의미있게길었다 (Table 1). 2. 독성학적특징전체환자에서추정 AAP 양은 417.4(290.1-837.8) mg/kg 였다. 경구투여군에서 444.4(304.3-1000) mg/kg 이었고, 정맥투여군에서 295.5(212.8-461.5) mg/kg 이었으며두군에서유의한차이를보이지않았다 (p=0.053, Table 1). 복용후응급실내원시간은경구투여군에서 7.5±5.3 시간이었고, 정맥투여군에서는 9.0±6.7시간이었으며두군에서유의한차이를보이지않았다 (p=0.465, Table 1). AAP 복용후 8시간이내에환자는 22명이었으며, 정맥투여군은 5명 (22.7%) 이었고경구투여군은 17명 (77.3%) 였다. AAP 복용후 8시간이후내원한환자는 19명이었으며, 정맥투여군은 8명 (42.1%), 경구투여군은 11명 (57.9%) 였으며, 두군에서 8시간이내내원한환자수는통계적으로유의한차이를보이지않았다 (p=0.184, Table 1). Rumack-Matthew 그래프에서 AAP 농도분포는경구투여군에서 non-toxic 군은없었으며, 위험가능군이 3명 (10.7%), 위험추정군이 25명 (89.3%) 이었고, 정맥투여군에서는무독성군이 1명 (7.7%), 위험가능군이 2명 (15.3%), 위험추정군이 10명 (77%) 으로두군에서유의한차이를보이지않았다 (Table 1). 정맥투여군의무독성군인 1명은 AAP 120 mg/kg을내원 2시간전에복용한환자로복용후 4시간째 AAP 혈중농도는무독성군이였으나복용후 8시간째혈중농도는위험가능군으로확인되어 NAC를투여하였다. 3. 기타검사소견및투여방법의합병증기타혈액검사는입원기간중가장높았던수치를기준으로비교하였다. AST, ALT는경구투여군이정맥투여군보다중간값이높았으며이는통계적으로유의한차이를보였다 (Table 2). AAP로인한간손상은경구투여군 Table 1. Patient characteristics of patients with acetaminophen poisoning. Age, mean (±SD) 27.8 (±8.0) 25.8 (±8.6) 0.478 Gastric lavage, n (%) 000 1 (07.7%) 0 017 (60.7%) 0.001 Activated charcoal, n (%) 000 5 (38.5%) 00 26 (92.9%) <0.0010 AAP amount ingested, median (IQR) (mg/kg) 295.5 (212.8-461.5) 444.4 (304.3-1,000) 0.273 From ingestion to admission time, mean (±SD) (hr) 09.0 (±6.7) 7.5 (±5.3) 0.465 From ingestion to admission time<8 hrs, n (%) 000 5 (38.4%) 00 17 (60.7%) From ingestion to admission time>8 hrs, n (%) 00 008 (61.6%)0 00 11 (39.3%) 0.184 From ingestion to NAC start time, mean (±SD) (hr) 11.7 (±3.9) 09.4 (±5.7) 0.257 1st AAP serum level Non-toxic risk, n (%) 000 1 (07.7%) 0 (0%) 0.095 Possible risk, n (%) 000 2 (15.3%) 00 3 (10.7%) 0.645 Probable risk, n (%) 010 (77%) 00 25 (89.3%) 0.112 Hospital Days, mean (±SD) (day) 02.9 (±1.5) 06.5 (±3.2) <0.0010 IV: intravenous, NAC: N-acetylcysteine, AAP: acetaminophen, SD: Standard Deviation, IQR: interquartile range J KOREAN SOC CLIN TOXICOL / 99
대한임상독성학회지제 10 권제 2 호 2012 에서 6명 (21.4%) 에서나타났으며, 정맥투여군에서는 1 명 (7.6%) 에서나타났으나통계학적유의한차이를보이지않았다 (p=0.399). AAP 복용후내원시간을구분하여비교하였지만 8시간내에내원한경우에는경구투여군에서 3명 (10.7%) 에서간손상이발생하였으나정맥투여군에서는발생하지않았으며, 유의한차이는없었으며 (p=0.312), 8시간이후내원한환자에서도경구투여군에서는 3명 (10.7%) 에서간손상이발생하였으나정맥투여군에서는 1명 (7.7%) 에서발생하였으며유의한차이를보이지않았다 (p=0.435) (Table 3). 대상환자들에서간성혼수를보이거나간이식이필요한간부전환자들은없었고, 모두회복되어퇴원하였다. 총빌리루빈, PT, BUN, Cr 등의평균은두군에서유의한차이를보이지않았으며 ARF가발생한환자도없었다 (Table 2, 3). NAC 투여중발생한부작용은경구투여군에서 17명 (60.7%) 에서발생하였으며정맥투여군에서 4명 (30.8%) 에서발생하였다. 두군에서모두오심이가장많은부작 용이었으며경구투여군에서는 15명 (53.6%) 이오심을호소하였으며, 정맥투여군에서는 3명 (23%) 이오심을호소하였다. 그외의합병증으로는경구투여군에서는구토가 8명 (28.6%), 어지러움이 1명 (3.6%) 이있었다. 정맥투여군에서는구토 1명 (7.7%) 있었다. 두군모두위장관계부작용만을나타났으며두군에서아나필락토이드부작용을호소한환자는한명도없었다 (Table 4). 고찰 AAP는위장관에서빠르게흡수되며체내에서주로간에서대사되고 5% 미만이신장을통해체내로배출된다. 정상적으로 90% 이상이간에서독성이없는형태로대사되고 4% 미만에서 CYP-450에의해 N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) 로대사되는데, NAPQI는세포내의단백질에결합하여강한산화제로독성을나타낸다. 이독성을막기위해 NAPQI는체내의 Glutathione과결합하 Table 2. Peak recorded laboratory values of patients with acetaminophen poisoning. Total bilirubin, mean (±SD) (mg/dl) 0.73 (±0.3) 1.18 (±0.7) 0.029 ALT, median (IQR) (IU/L) 0.14 (12-26) 00063 (23-483) 0.004 AST, median (IQR) (IU/L) 0. 20 (17-35) 00057 (29-388) 0.001 PT (INR), mean (±SD) 1.23 (±0.3) 1.41 (±0.5) 0.210 BUN, mean (±SD) (mg/dl) 10.4 (±3.9) 11.7 (±4.2) 0.362 Cr, mean (±SD) (mg/dl) 0.72 (±0.1) 0.85 (±0.1) 0.355 IV: intravenous, NAC: N-acetylcysteine, ALT: alanine aminotransferase, AST: aspartate aminotransferase BUN: blood urea nitrogen, Cr: creatinine, SD: standard deviation, IQR: interquartile range Table 3. Major outcomes after N-acetylcysteine by treatment group Hepatotoxicity, n (%) 1 (7.7%) 6 (21.4%) 0.399 From ingestion to admission time<8 hrs, n (%) 0 3 (10.7%) 0.312 From ingestion to admission time>8 hrs, n (%) 1 (7.7%) 3 (10.7%) 0.435 Hepatic failure, n (%) 0 0 Renal failure, n (%) 0 0 IV: intravenous, NAC: N-acetylcysteine Table 4. N-Acetylcysteine related adverse event by treatment group Gastrointestinal Nausea 3 (23%)0 15 (53.6%) 0.067 Vomiting 1 (7.7%) 08 (28.6%) 0.133 Anaphylactoid reactions 0 0 Others Dizziness 0 01 (03.6%) IV: intravenous, NAC: N-acetylcysteine 100 / J KOREAN SOC CLIN TOXICOL
채효주외 : Acetaminophen 중독환자에서 N-Acetylcysteine 투여경로에따른치료효과및부작용비교 여독성이없는형태로전환되는데 AAP의과량섭취는 NAPQI 증가로이어지며 Glutathione의부족으로간독성을나타나게된다 7). AAP 중독으로인한간손상은 NAC를사용하면예방및치료할수있다는것은이미여러연구를통해밝혀졌다. 1979년 Prescott 등 8) 은복용후 8시간내에내원하여몸무게당 300 mg의 NAC를 20시간동안정맥투여하는경우 AAP 중독으로인한간손상을막을수있다고보고하였으며, 1988년 Smilkstein 등 3) 은전향적연구를통해 72시간 NAC 경구투여가 20시간 NAC 정맥투여만큼효과가있으며, AAP 복용시간부터 10시간이지나 NAC를투여하는경우에는경구투여가정맥투여보다효과가있다고보고하였다. 1991년 Smilkstein 등 9) 은 48시간정맥투여, 20시간정맥투여, 72시간경구투여를비교하는연구를하였다. 복용시간 10시간이내의 AAP 중독에서는 48시간정맥투여가 20시간정맥투여및 72시간경구투여보다휠씬효과가좋았으며, 10시간이상치료가지연되는경우에도 20시간정맥투여보다 48시간정맥투여가치료효과가더좋다고보고하였다. 1998년 Holly 등 10) 은소아 AAP 중독환자에서 52시간정맥투여방법과 72시간경구투여방법을비교하였는데, 심각한간손상, 응고장애그리고뇌병증에서차이가없었다고발표하였다. 2005년 Prescott 6) 은 10시간이내의 AAP 중독에서는정맥투여와경구투여방법에따른치료효과에차이가없었으나 10시간이상지난 AAP 중독에서는 NAC 72시간경구투여가 20시간정맥투여보다더효과적이며이는경구투여가치료기간이더길고, 더고용량이기때문이라고보고하였다. 최근의연구에서는 2009년 Yarema 등 11) 은 25년동안의 20시간정맥투여방법과구강투여방법을비교하였다. 20시간정맥투여방법인경우에는복용후 12시간이내에 NAC 치료를시작하면간손상의위험성은줄어들고, 72시간경구투여방법인경우에는복용후 18시간이내에 NAC 투여를시작하면간손상의위험성은준다고보고하였다. 그리고 AAP 복용후 12시간에서 18시간이내에 NAC를시작하면두방법에서간손상의차이는없다고보고하였다. 이처럼 NAC 투여경로에따른여러비교연구들을통해투여경로에따른치료효과및주요예후인자는차이가없다고알려져있다. 하지만투여경로를통한치료효과에영향을미치는요소가있으며환자의특성, 독성의정도, NAC 투여시간이그요소들이다. 국내에서는 Kim 12) 등이 AAP 중독시 NAC 투여방법에따른합병증에대해보고하였으나간독성의발생에는유의한차이를보이지않았다. 하지만대상환자들의절반이상이 AAP 농도가치료결정선보다낮아적절한비교가 되지못하였다. 본연구에서는혈중 AAP 농도가치료결정선을넘은환자들만을대상으로하여 NAC 투여방법에대해비교하였다. 20시간정맥투여군과 72시간경구투여군에서간손상의합병증에서는큰차이를보이지않았다. 하지만경구투여군에서위세척및활성탄투여가정맥투여군보다많았다. 하지만활성탄이 AAP와작용할경우 NAC가활성탄을억제하는지, NAC의흡수를활성탄이억제하는지의상호작용에대한연구가부족하다. 따라서본연구에서는경구투여군에서활성탄을많이사용하여서정맥투여군과비슷한결과를보였다고생각하기에는어렵다. 경구투여의부작용은구토와오심등의소화기계증상이주로나타나는반면에정맥투여는두드러기, 기관지연축등의아나필락토이드증상이 5~14% 에서보일수있으며일부환자에서는호흡정지및쇼크등의심각한아나필락토이드증상까지발생할수있다고보고되어있다 7). 하지만대부분의합병증들은항히스타민제제투여등의보존적인치료에효과가있다고알려져있다. 이런합병증을줄이려면부하용량의주입시간을 15분에서보다천천히주입하여약 30분에서 60분정도주입하는방법이추천되고있다 13). 2007년 Miller 등 14) 은 NAC의투여경로에따른항구토제사용에대해비교연구를하였으며정맥투여시유의하게항구토제사용이적었으며그만큼치료비용또한적었다고발표하였다. 2010년 Barbata 등 15) 은 NAC의정맥투여및경구투여의안전성에대한연구를하였는데, 경미한부작용에있어서는경구투여가소화기계부작용이더많이발생하고정맥투여가아나필락토이드부작용이더많이발생하지만안정성과치료효과에있어서는투여방법에따른유의한차이가없다고발표하였다. 이에환자가투여경로에구토와오심등으로적응을못하거나알레르기및천식의과거력이있는경우그특성에따라투여경로를결정해야하며, 항스타민제제를부하용량투여전에먼저사용할것을고려해야한다 13). NAC 경구투여는정맥투여에비해 NAC 투여가지연될수있지만 72시간동안투여하므로오랜기간동안많은양의 NAC를투여할수있다는장점이있다 2). 또다른장점으로는대부분의 NAC가 AAP 독성이작용하는간을통하여흡수되어정맥투여보다간에높은농도를유지할수있다는것이다 7). NAC 정맥투여의장점은임신한 AAP 중독환자, 의식이떨어져경구투여가어려운경우사용할수있고, 치료기간이짧다. 하지만정맥투여는정해진용량보다과량으로주입하는사고들의보고가있어유의하여야한다 16). NAC 투여방법에다른치료비용에대한국내의연구는미비한실정이다. 경구투여법은 NAC 약 J KOREAN SOC CLIN TOXICOL / 101
대한임상독성학회지제 10 권제 2 호 2012 물비용은정맥투여법의비용보다낮으나중환자실이나일반병동에입원하는경우정맥투여법보다더많은비용이발생하여전체치료비용은정맥투여법이낮다고보고하였다 17,18). 본연구의제한점으로는첫째, 대상환자의수가적다는점이다. 하지만 7년간의자료를분석한것으로 AAP 중독환자의빈도가낮은점을감안하면의미있는연구라할수있다. 둘째, 후향적연구설계에따르는선택편견의가능성이있다. 특히연구초기에는경구투여를하고, 후기에정맥내투여를시행하였으므로동시대의비교가되지못하였다. 결 론 혈중농도상 NAC 치료가필요한국내 AAP 중독환자들을대상으로경구및정맥 NAC 치료법의효과및부작용을비교한결과두가지치료방법간에의미있는차이를관찰하지못하였다. 따라서치료기간이짧은정맥내투여법의사용이바람직할것으로사료된다. 추후더많은환자를대상으로한전향적인연구가필요할것으로생각된다. 참고문헌 01. Lee WM. Acetaminophen and the U.S. Acute Liver Failure Study Group: lowering the risks of hepatic failure. Hepatology 2004;40:6-9. 02. Chung SP, Kim SH, Lee HS. Acetaminophen poisoning. J Korean Soc Clin Toxicol 2008;6:1-8. 03. Smilkstein MJ, Knapp GL, Kulig KW, Rumack BH. Efficacy of oral N-acetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose. Analysis of the national multicenter study (1976 to 1985). N Engl J Med 1988;319:1557-62. 04. Lee SH, Lee MJ, Lee WJ, Lee WJ, Kim SK. The clinical use of the plasma acetaminophen halflife in NAC-treated acetaminophen overdose. J Korean Soc Emerg Med 2003; 14:56-60. 05. Lee WJ, Park KN, Choi SP, Lee MJ, Wee JH, So BH. N- acetylcysteine for acetaminophen poisoning without hepatotoxicity: the effect on the prothrombin time. J Korean Soc Emerg Med 2005;16:281-6. 06. Kim KM, Kim YM, Jeong SK, Lee WJ, Hong TY, Lee WJ, et al. Which is the treatment of choice for acute acetaminophen overdose in a situation where a serum level determination is not available within 8 Hours: oral or intravenous N-Acetylcysteine treatment? J Korean Soc Emerg Med 2004;15:344-9. 07. Prescott L. Oral or intravenous N-acetylcysteine for acetaminophen poisoning. Ann Emerg Med 2005;45:409-13. 08. Prescott L, Illingworth R, Critchley J, Stewart M, Adam R, Proudfoot A. Intravenous N-acetylcystine: the treatment of choice for paracetamol poisoning. Br Med J 1979; 2:1097-100. 09. Smilkstein MJ, Bronstein AC, Linden C, Augenstein WL, Kulig KW, Rumack BH. Acetaminophen overdose: a 48- hour intravenous N-acetylcysteine treatment protocol. Ann Emerg Med 1991;20:1058-63. 10. Perry HE, Shannon MW. Efficacy of oral versus intravenous N-acetylcysteine in acetaminophen overdose: results of an open-label, clinical trial. J Pediatr 1998;132: 149-52. 11. Yarema MC, Johnson DW, Berlin RJ, Sivilotti ML, Nettel-Aguirre A, Brant RF, et al. Comparison of the 20- hour intravenous and 72-hour oral acetylcysteine protocols for the treatment of acute acetaminophen poisoning. Ann Emerg Med 2009;54:606-14. 12. Prescott LF, Illingworth RN, Critchley JA, Proudfoot AT. Intravenous N-acetylcysteine: still the treatment of choice for paracetamol poisoning. Br Med J 1980;280:46-7. 13. Bailey B, McGuigan MA. Management of anaphylactoid reactions to intravenous N-acetylcysteine. Ann Emerg Med 1998;31:710-5. 14. Miller MA, Navarro M, Bird SB, Donovan JL. Antiemetic use in acetaminophen poisoning: how does the route of N- acetylcysteine administration affect utilization? J Med Toxicol 2007;3:152-6. 15. Bebarta VS, Kao L, Froberg B, Clark RF, Lavonas E, Qi M, et al. A multicenter comparison of the safety of oral versus intravenous acetylcysteine for treatment of acetaminophen overdose. Clin Toxicol (Phila) 2010;48:424-30. 16. Mant TG, Tempowski JH, Volans GN, Talbot JC. Adverse reactions to acetylcysteine and effects of overdose. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;289:217-9. 17. Culley CM, Krenzelok EP. A clinical and pharmacoeconomic justification for intravenous acetylcysteine: a US perspective. Toxicol Rev 2005;24:131-43. 18. Marchetti A, Rossiter R. Managing acute acetaminophen poisoning with oral versus intravenous N-acetylcysteine: a provider-perspective cost analysis. J Med Econ 2009;12: 384-91. 102 / J KOREAN SOC CLIN TOXICOL