DOI : 10.4046/trd.2009.66.1.52 ISSN : 1738-3536(Print)/2005-6184(Online) Tuberc Respir Dis 2009;66:52-57 CopyrightC2009. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. All rights reserved. 원발성위암으로오인된전이성비소세포폐암 1 예 1 서울대학교의과대학내과학교실및의학연구원폐연구소, 2 국립암센터폐암센터 박영식 1, 이진우 1, 임효정 1, 이건국 2, 황보빈 2, 이희석 2 Gastric Metastasis of Primary Lung Adenocarcinoma Mistaken for Primary Gastric Cancer Young Sik Park, M.D. 1, Jin Woo Lee, M.D. 1, Hyo-Jeong Lim, M.D. 1, Geon Kook Lee, M.D., Ph.D. 2, Bin Hwangbo, M.D. 2, Hee Seok Lee, M.D. 2 1 Department of Internal Medicine and Lung Institute of Medical Research Center, Seoul National University College of Medicine, Seoul, 2 Center for Lung Cancer, National Cancer Center, Goyang, Korea The stomach is a rare site for metastasis, with autopsy incidence rates of 0.2% to 1.7%. This low rate makes diagnosis of metastatic gastric cancer challenging for clinicians. The authors report a case of a 64-year-old man diagnosed with gastric metastasis of primary lung adenocarcinoma that was initially mistaken for primary gastric cancer, as well as a review of the medical literature. Key Words: Lung cancer, Stomach cancer, Metastasis, Hemoptysis, Hematemesis 서 위장은전이성암의발생이흔하지않는장기로알려져있다 1. 1975 년 Menuck 과 Amberg 의보고에의하면 1,010 예의암으로사망한환자들의부검에서, 17예 (1.7%) 의위전이가발견되었다 2. 위에전이를일으키는원발암으로는유방암, 악성흑색종, 폐암그리고다른위장관암등이흔하며, 위에전이가동반된경우는대체적으로예후가불량한것으로알려져있다 3,4. 전이성위암의경우도원발성위암과마찬가지로토혈, 복통, 오심혹은구토등의상부위장관증상이주로나타나게되므로, 전이성위암과원발성위암의감별은임상적으로나병리학적으로문제를야기할수있다. 저자들은외부병원에서객혈을토혈로오인하여우연히발견하게 Address for correspondence: Hee Seok Lee, M.D. Center for Lung Cancer, National Cancer Center, 809, Madu 1-dong, Ilsan-gu, Goyang 410-769, Korea Phone: 82-31-920-1749, Fax: 82-31-920-1520 E-mail: jekyde@yahoo.co.kr Received: Oct. 12, 2008 Accepted: Nov. 5, 2008 론 된위악성종양에대해위부분절제술을먼저시행받았다가, 이후에도지속된객혈로위절제술 2개월후폐암이발견되어이중원발성암 (double primary cancer) 진단으로다시폐엽절제술을시행받았던환자가, 폐엽절제술 11개월후다시재발한폐암으로본원을방문하였다가면역조직화학염색을통해최초의위암이폐암의위전이였음을확인한증례를경험하여보고하고자한다. 증례환자 : 정, 남자, 64세주소 : 혈액흔적가래 (blood tinged sputum) 현병력 : 환자는내원 16개월전부터혈액흔적가래가발생하여, 내원 15개월전외부병원을방문하였다. 당시문진에서혈액흔적가래를위장관출혈때문에발생한토혈로생각하여위내시경을우선적으로시행하였고, 내시경상에위체부에서궤양을동반한종괴가발견되었다 (Figure 1). 종괴에대한조직검사에서악성종양세포들이확인되어, 원발성위암진단아래위부분절제술이시행되었다. 수술후최종병리학적진단은 undifferentiated car- 52
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 66. No. 1, Jan. 2009 cinoma였으며 병기는 pt1n0m0였다. 절제된 위 종양조 직에 대한 추가적인 면역조직화학 염색은 시행되지 않았 Figure 1. Initial gastrofiberscopy showed 3.2 cm sized polypoid mass with ulceration in the body of stomach. 다. 환자는 위부분절제술을 시행 받은 후에도 혈액흔적 가래가 지속되어 내원 13개월 전 외부병원에서 흉부 CT를 시행하였고 우상엽에 간유리 혼탁화(ground glass opacity)를 동반한 1.6 1.5 cm의 결절이 발견되었다(Figure 2B). 이에 대해 폐침생검술이 시행되어 폐암이 진단되었 고, 병기 결정을 위한 검사를 진행하여 ct2n0m0로 생각 되어 내원 12개월 전 외부병원에서 우상엽 절제술을 시행 받았다. 수술 검체의 최종 병리진단은 poorly differentiated adenocarcinoma with prominent bronchioloalveolar pattern이었고 병기는 pt2n2m0였다. 수술 후 환 자는 보조항암화학요법으로 tegafur-uracil 제제를 복용하 였다. 이후에도 환자는 간간이 혈액흔적 가래를 호소하였 고, 내원 1개월 전 외부병원에서 시행한 흉부 CT 상 좌하 엽 종괴가 새로이 발견되어 본원 외래를 방문하였고 이에 대한 검사를 위해 입원하였다. 과거력: 특이사항 없었다. 가족력: 특이사항 없었다. 사회력: 15년 전 금연(30갑년) 신체검사 소견: 입원 시 활력징후는 혈압이 115/69 Figure 2. (A) Chest X-ray taken during the admission for gastrectomy showed a ground-glass opacity (GGO) lesion in the right upper lobe. (B) CT scan taken 2 months after subtotal gastrectomy showed a GGO lesion with solid portion in the right upper lobe. (C, D) Chest X-ray and CT scan taken 11 months after right upper lobectomy showed a mass with surrounding ground-glass opacity in the left lower lobe. 53
YS Park et al: Gastric metastasis of lung cancer mistaken for primary gastric cancer o mmhg, 맥박수는 76회, 호흡수는 20회, 체온은 36 C이었 다. 위부분절제술 이후 15개월 동안 8 kg의 체중 감소가 있었다. 아파 보이지 않았고, 경부 림프절은 만져지지 않 았다. 흉부 진찰에서 심음이나 호흡음은 정상이었다. 복 부와 사지에 특별한 이상 소견은 없었다. 3 검사실 소견: 일반혈액검사에서 백혈구 6,500/mm, 혈 3 색소 13.3 g/dl, 혈소판 160,000/mm 이었다. 일반화학검 사에서 총 단백은 6.6 g/dl, 알부민 4.2 g/dl, AST/ALT 28/23 IU/L, 알칼리 인산분해효소 163 IU/L, 총 빌리루빈 1.3 mg/dl, BUN/creatinine 17/1.3 mg/dl였다. 종양표지 자 검사에서 CEA는 2.0 ng/ml으로 정상 범위였다. 방사선학적 소견: 흉부 CT에서 좌하엽 상분절(superior segment)에 3.7 3.0 cm 크기의, 내부에 공기 음영을 동 반한 종괴가 있었고 왼쪽 아래 기도 주변 림프절(4 L)이 커져 있었다(Figure 2C, D). 치료 및 경과: 입원 후 좌하엽 종괴에 대해 경피적 폐침 생검술을 시행하였고, 병리 결과는 미분화형 선암(poorly diffenentiated adenocarcinoma)으로 나왔다. 이 검체에 대한 면역조직화학염색 소견 상 thyroid transcription factor-1 (TTF-1)와 cytokeratin 7 (CK7)에서 양성, caudal-related homeobox 2 (CDX2)와 cytokeratin 20 (CK20)에서 음성으로 폐선암에 합당한 소견이었다. 내원 15개월 전 원발성 위암 진단 아래 위부분절제술이 시행되었던 위종괴가 이중 원발성 종양이 맞는지를 확인 Figure 3. (A) Hematoxylin and eosin (H&E) stain in the lung tissue obtained by percutaneous needle biopsy (x100). A papillary pattern and undifferentiated diffuse proliferation, suggesting poorly differentiated adenocarcinoma are observed. (B) Immunohistochemical stain for thyroid transcription factor-1 (TTF-1) in the lung tissue obtained by percutaneous needle biopsy (x100). The strong positive staining with TTF-1 is observed. (C) H&E stain in the gastrectomy specimen (x100). The tumor cells of stomach are similar to the adenocarcinoma observed in the lung tissue. (D) Immunohistochemical stain for TTF-1 in the gastrectomy specimen (x100). The strong positive staining with TTF-1 is observed. 54
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 66. No. 1, Jan. 2009 하기위해, 외부병원에서위수술검체를얻어와병리검토및추가적면역조직화학염색을실시하였으며, 위종괴의병리소견은미분화형암 (undifferentiated carcinoma) 으로 TTF-1 양성, CDX2 음성소견을보였다 (Figure 3). 최종적으로과거원발성위암진단하에수술을시행받았던위종괴는폐암의위전이로판정되었다. 따라서환자는 15개월전부터위전이가있었던병기 4기 (stage IV) 의비소세포폐암환자였으나, 객혈이토혈로오인되면서위전이가폐암보다먼저발견되어원발성위암으로오진되어위부분절제술이먼저시행되었고, 이후지속된객혈로폐선암이발견되었지만이역시이중원발성종양으로생각하여위종괴에대한검토없이다시원발성폐암에준해우상엽절제술이시행되었고, 이후경구항암제투여를받던중다시좌하엽에폐암이재발한경우였다. 따라서본원에서는 stage IV 비소세포폐암에준해항암치료를시작하였고최초의객혈증상발생 28개월후사망하였다. 고찰위장은전이성암의발생이매우드문장기로대부분이증례보고를통해알려져있으며, 암환자의부검연구에서전이성위암의발생률은 0.2 1.7% 로알려져있다 2,4. 문헌고찰에서부검을제외한연구결과를살펴보면위전이가가장흔한암은식도암이었으며폐암의경우두번째로 많은빈도를차지하였다 (Table 1) 1,3-7. 국내문헌조사를보면, 비소세포폐암의위장전이를보고한증례는 2예가있었다 8,9. 두증례모두위종괴의병리학적진단은편평세포암이었으며따라서면역조직화학염색이시행되지않았다. 또한폐암진단과동시에발견되어전이성위암의진단에큰무리가없었다. 본증례는저자들이아는한위장에전이된폐선암으로서면역조직화학염색을통해이를증명한우리나라의첫증례이다. 특히객혈이토혈로오인되면서폐선암의위전이가먼저발견되어원발성위암으로오진되어수술을받은뒤 15개월뒤에야폐암의위전이가확인된증례이다. 환자는위장과폐에대한절제술이후재발한폐암에대해항암치료를하였고첫혈액흔적가래증상발생 28개월후사망하는임상경과를보였다. 환자가토혈, 복통, 오심혹은구토등의소화기계증상을호소하여또는검진목적으로시행한위내시경상에위종괴가관찰되는경우육안소견으로는원발성위암과전이성위암을구별할수는없다. 위종괴에대한조직검사상다행히선암 (adenocarcinoma) 이아닌다른종류의암종이확실히구별되어진단되는경우에는큰문제가없지만, 선암이나미분화암으로진단되는경우우리나라에서처럼원발성위암이많은상황에서는임상의는전이성위암보다는원발성위암을먼저생각하게된다. 따라서위종괴에서선암이진단되더라도, 임상의는폐선암이나유 Table 1. Gastric metastases listed by their primary sites Green et al, Kadakia et al*, Hsu et al, Oda et al, Campoli et al, Wu et al, Total Primary site 1990 4 1992 1 1996 6 2001 5 2006 7 2007 3 (n=121) (n=11) (n=13) (n=5) (n=54) (n=20) (n=18) Esophagus 4 12 10 2 28 (23.1%) Lung 2 3 2 14 2 3 26 (21.5%) Breast 3 12 1 1 17 (14.0%) Skin 5 1 6 3 5 (12.4%) Liver 1 7 8 (6.6%) Female reproductive organ 5 2 7 (5.8%) Colon 1 1 2 5 (4.2%) Testis 1 1 2 1 5 (4.2%) Head and neck 3 1 4 (3.3%) Pancreas 3 3 (2.5%) Kidney 1 1 (0.8%) Gingival 1 1 (0.8%) Thyroid 1 1 (0.8%) *One case of duodenal metastasis from osteogenic sarcoma was excluded in the table, Three cases of duodenal metastasis from renal transitional cell carcinoma (2 cases) and colon cancer (1 case) were excluded in the table. 55
YS Park et al: Gastric metastasis of lung cancer mistaken for primary gastric cancer 방암, 여성생식기암, 간암, 대장암, 신장암, 갑상선암등이전이성병변으로가능하다는것을숙지하여 (Table 1), 우선과거에환자가이런암들로치료한적이있는지확인해야하며, 치료력이없더라도이들질환가능성을염두에두고기본적인문진과시진, 신체검진등을시행하는것이바람직하다. 특히폐선암의위전이경우, 단순흉부방사선촬영만주의깊게살펴도폐암도찾으면서위전이도동시에진단할수있는기회를가질수있다. 본증례환자의경우도과거영상기록을확인하였을때, 처음위암으로수술했던당시흉부방사선촬영에서우상엽에작은간유리병변이관찰되는점을고려할때, 위절제술시행전흉부방사선촬영에도간유리병변이있었으나출혈의원인으로생각되지못하고무시되었을가능성이크다 (Figure 2A). 또하나이증례에서생각해야할점은객혈과토혈을환자들이잘구분하지못하므로임상의가이를구분해주는것이중요하다는것이다. 객혈의경우객혈전에목이간질간질한느낌이생기면서, 기침과함께피가나오고, 거품이섞이는선홍색의피인경우가많다. 반면토혈은토물과함께피가나오고오심, 구토, 위장장애가동반되며, 거품이섞이지않는짙은붉은색의피인경우가많다. 만약문진만으로토혈인지객혈인지정확히구분이되지않는경우에는호흡기계와소화기계검사를동시에시행해야할것이다. 따라서, 이증례에서처럼폐선암의위전이가폐암보다먼저발견된경우, 이를원발성위암으로오진하지않기위해서는환자의호흡기증상에대한정확한문진과흉부방사선촬영에대한세심한관찰이필요하다고하겠다. 위와폐에동시에악성종양이진단되는경우이중원발성종양이거나, 위암의폐전이, 폐암의위전이등을고려할수있다. 이들의감별진단을위해서 TTF-1, CDX2, CK7 그리고 CK20 의면역조직화학염색이사용된다. TTF-1 은 1989년 Civitareale 등 10 에의해보고되었고갑상선조직과폐조직에서양성을보인다. TTF-1 양성률은폐암중에서도세포형에따라다른데, 소세포암에서 85 90%, 선암에서 75 80% 이나편평세포암과대세포암 (large cell carcinoma) 에서는대부분음성을보인다 11. 따라서원발장기를알수없는전이성선암의경우 TTF-1 을이용하여전이성폐암을감별하는데도움을받을수있다 11-13. CDX2 는십이지장근위부에서직장까지의장세포에서양성을나타내며임상적으로대장직장암과십이지장암을진단하는데도움을준다 14. Park 등 15 은전이성선암의진단에서 TTF-1, CDX2, CK7과 CK20 을이용하였을 때원발성폐암을진단하는민감도를 94% 로, 특이도를 89% 로보고하였다. 본증례에서도환자의폐암과위종양조직에대해서 4가지면역조직화학염색을시행하였고, 위종양조직에서 TTF-1 양성소견을확인하였으며또한폐암조직과동일한면역조직화학염색결과를보여폐선암의위전이를진단할수있었다 (Figure 3). 결론적으로, 우리나라의경우위암의유병률이높은데비해전이성위암의발생률은지극히낮기때문에, 위종괴의조직검사상선암이나오는경우대부분원발성위암을먼저생각하게되는데, 이경우에도전이성위암의가능성을배제하기위해철저한문진과병력청취, 신체검진등을시행해야하며, 흉부방사선촬영이나복부 CT 등위암과관련하여시행하는기본적검사들에서다른가능한원발성종양이관찰되는지를주위깊게살펴야한다. 본저자들은폐선암에의한전이성위암이원발성위암으로오인되어위부분절제술이시행되고 15개월이지난후에야전이성위암이확인된드문증례를경험하였기에이를보고한다. 요 전이성위암은발생빈도가매우낮으며, 부검연구를통한발생률은 0.2% 에서 1.7% 으로알려져있다. 전이성위암과원발성위암은육안으로구별되지않으며, 특히병리학적으로선암이나온경우임상적문제가발생할수있다. 64세남자환자가외부병원에서객혈을토혈로오인하여우연히발견하게된위악성종양에대해위부분절제술을먼저시행받았다가, 이후에도지속된객혈로폐암이발견되어다시폐엽절제술을시행받은후, 다시재발한폐암으로본원을방문하였다가면역조직화학염색을통해최초의위암이폐암의위전이였음을확인한드문예를경험하여이를보고한다. 약 참고문헌 1. Kadakia SC, Parker A, Canales L. Metastatic tumors to the upper gastrointestinal tract: endoscopic experience. Am J Gastroenterol 1992;87:1418-23. 2. Menuck LS, Amberg JR. Metastatic disease involving the stomach. Am J Dig Dis 1975;20:903-13. 3. Wu MH, Lin MT, Lee PH. Clinicopathological study of gastric metastases. World J Surg 2007;31:132-6. 4. Green LK. Hematogenous metastases to the stomach: 56
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 66. No. 1, Jan. 2009 a review of 67 cases. Cancer 1990;65:1596-600. 5. Oda, Kondo H, Yamao T, Saito D, Ono H, Gotoda T, et al. Metastatic tumors to the stomach: analysis of 54 patients diagnosed at endoscopy and 347 autopsy cases. Endoscopy 2001;33:507-10. 6. Hsu CC, Chen JJ, Changchien CS. Endoscopic features of metastatic tumors in the upper gastrointestinal tract. Endoscopy 1996;28:249-53. 7. Campoli PM, Ejima FH, Cardoso DM, Silva OQ, Santana Filho JB, Queiroz Barreto PA, et al. Metastatic cancer to the stomach. Gastric Cancer 2006;9:19-25. 8. Kim HS, Jang WI, Hong HS, Lee CI, Lee DK, Yong SJ, et al. Metastatic involvement of the stomach secondary to lung carcinoma. J Korean Med Sci 1993;8:24-9. 9. Kim HG, Kim YS, Choi SD, Won YJ, Jung JH, Sue YB, et al. A case of squamous cell lung cancer with metastasis of the stomach. Korean J Gastrointest Endosc 1998;18:900-7. 10. Civitareale D, Lonigro R, Sinclair AJ, Di Lauro R. A thyroid-specific nuclear protein essential for tissue-specific expression of the thyroglobulin promoter. EMBO J 1989;8:2537-42. 11. Moldvay J, Jackel M, Bogos K, Soltész I, Agócs L, Kovács G, et al. The role of TTF-1 in differentiating primary and metastatic lung adenocarcinomas. Pathol Oncol Res 2004;10:85-8. 12. Roh MS, Hong SH. Utility of thyroid transcription factor-1 and cytokeratin 20 in identifying the origin of metastatic carcinomas of cervical lymph nodes. J Korean Med Sci 2002;17:512-7. 13. Su YC, Hsu YC, Chai CY. Role of TTF-1, CK20, and CK7 immunohistochemistry for diagnosis of primary and secondary lung adenocarcinoma. Kaohsiung J Med Sci 2006;22:14-9. 14. Werling RW, Yaziji H, Bacchi CE, Gown AM. CDX2, a highly sensitive and specific marker of adenocarcinomas of intestinal origin: an immunohistochemical survey of 476 primary and metastatic carcinomas. Am J Surg Pathol 2003;27:303-10. 15. Park SY, Kim BH, Kim JH, Lee S, Kang GH. Panels of immunohistochemical markers help determine primary sites of metastatic adenocarcinoma. Arch Pathol Lab Med 2007;131:1561-7. 57