대한골절학회지제 23 권, 제 3 호, 2010 년 7 월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 23, No. 3, July, 2010 급성견봉쇄골관절탈구의 TightRope R 를이용한관절경적치료 - 예비보고 - 최의성ㆍ박경진ㆍ김용민ㆍ김동수ㆍ손현철ㆍ조병기ㆍ박지강ㆍ이현철 충북대학교의과대학정형외과학교실 목적 : 급성견봉쇄골관절탈구로진단된 12 예의환자에서 TightRope R (Arthrex, Inc, Naples) 를이용한관절경적고정술을시행했으며이에대하여임상적, 방사선학적인결과를평가하고자한다. 대상및방법 : 2008 년 3 월부터 2009 년 3 월까지내원한급성견봉쇄골관절탈구환자중 Rockwood 분류 V 인 12 예를대상으로 TightRope R 를이용하여관절경적수술을시행하였다. 환자들의평균나이는 40.4 (25 63) 세였으며평균추시기간은 10 (8 16) 개월이었다. 수술전후방사선학적평가는견봉쇄골관절의전후촬영사진을이용하여건측과비교하였으며, 임상적평가는 Constant score 및 KSS (Korean Shoulder Score) 에따라통증, 기능, 관절운동범위에대하여평가하였다. 결과 : 12 명의환자모두에서수술 3 개월후직장으로의복귀가가능했으며최종추시시 Contant score 는평균 98.4 점이었으며 KSS 는평균 97.8 점이었다. 수술후및추시상방사선학적평가에서 10 예에서해부학적정복이확인되었으며 2 예에서초기수술시의기술적오류및적응증오류로인한재탈구가발생하여증례에서제외하였다. 10 명의환자가기능적과미용적인면에서만족을하였다. 결론 : 급성견봉쇄골관절탈구에있어서 TightRope R 를이용한관절경적치료는수술초기의기술적오류만극복한다면고정물의파쇄에의한합병증의발생이낮으며재원기간이짧고조기재활및우수한미용적결과로인해충분히매력적인대안이될수있을것으로기대된다. 색인단어 : 견봉쇄골관절, 탈구, 관절경적수술, TightRope R Arthroscopic Treatment of Acromioclavicular Joint Dislocation Using TightRope R - Preliminary Report - Eui-Sung Choi, M.D., Kyoung-Jin Park, M.D., Yong-Min Kim, M.D., Dong-Soo Kim, M.D., Hyun-Chul Shon, M.D., Byung-Ki Cho, M.D., Ji-Kang Park, M.D., Hyun-Chul Lee, M.D. Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Chungbuk National University, Cheongju, Korea Purpose: To evaluate the clinical and radiologic results of the arthroscopic treatment using TightRope R (Arthrex, Inc, Naples, FL) for management of acute acromioclavicular dislocation. Materials and Methods: Twelve patients with acromioclavicular joint dislocation Rockwood type V are underwent the arthroscopic acromioclavicular joint reconstruction using TightRope R between March, 2008 and March, 2009. The average age was 40.4 years (range 25 63 years) and mean follow-up was 10 months (range 8 16 months). The shoulders were evaluated using parameters include radiologic measurements by comparing the clavicle posteroanterior and lateral radiographs with the con- 통신저자 : 박경진충북청주시흥덕구개신동 62 번지충북대학교의과대학정형외과학교실 Tel:043-269-6077 ㆍ Fax:043-274-8719 E-mail:oslion@chungbuk.ac.kr 본논문은 2009 년도충북대학교학술연구지원사업의연구비지원에의하여연구되었음. 접수 : 2009. 11. 30 심사 ( 수정 ): 1 차 2010. 1. 5, 2 차 2010. 2. 16 게재확정 : 2010. 4. 5 Address reprint requests to:kyoung-jin Park, M.D. Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Chungbuk National University, 62, Gaesin-dong, Heungdeok-gu, Cheongju 360-711, Korea Tel:82-43-269-6077 ㆍ Fax:82-43-274-8719 E-mail:oslion@chungbuk.ac.kr 310
급성 견봉 쇄골 관절 탈구의 TightRope 를 이용한 관절경적 치료 - 예비 보고 - 311 tralateral one. Clinical evaluation was made for pain, function, and range of joint motion by Constant score and KSS (Korean Shoulder Score). Results: All twelve patients returned to their work without pain in 3 months after operation. The average Constant score and KSS score was 98.4 (range 97 100) and 97.8 (range 97 100) at the last follow-up. Because of technical error and indication error, two patients showed failures of TightRope fixation on the coracoid side and the acromioclavicular joint was redislocated, so these cases were excluded. 10 patients were satisfied with functional results and cosmetic appearance. Conclusion: Considering its less morbidity, less hospitalization, excellent cosmesis, early rehabilitation, this new technique offers an attractive alternative in acromioclavicular joint stabilization if the early technical error would be overcome. Key Words: Acromioclavicular joint, Dislocation, Arthroscopic treatment, TightRope 서 론 급성 견봉 쇄골 관절 탈구는 상지의 가장 흔한 손상 중 하나이며 운동선수나 젊은 환자에서 견관절에 대한 직접적 인 손상에 의해 주로 발생한다9). 급성 견봉 쇄골 관절 탈 구에 대한 치료는 매우 다양하여 70여 가지 이상의 방법이 제시되고 있으나 적절한 방법에 대해서는 논란이 있다. 급성 견봉 쇄골 관절의 치료에는 관혈적 접근이 주로 이 용되었으나 최근 들어 관절경적 방법이 많이 소개되고 있 다. 관혈적 접근법은 피부절개가 크고 삼각근 기시부의 분 리와 연부조직의 광범위한 박리를 요함에도 불구하고 수술 시야를 확보하기 힘들어 인접 신경혈관 구조물 손상의 위 험성이 있다. 이에 반해 관절경적 방법은 오구돌기 기저부 에 대한 시야확보가 우월하며 연부조직의 박리가 적고 피 Fig. 1. (A, B) Preoperative radiographs of a type V acromioclavicular dislocation (arrow). (C, D) Postoperative radiographs shows anatomical reduction of the right acromioclavicular joint using Tight Rope (arrow).
312 최의성, 박경진, 김용민, 김동수, 손현철, 조병기, 박지강, 이현철 부절개가작으며인접신경혈관구조물손상에대해안전하다 16). 저자들은급성견봉쇄골탈구로진단된 12 예의환자에서 TightRope R 를이용한관절경적고정술을시행했으며이에대한임상적, 방사선학적결과및합병증과그예방법에대하여보고하고자한다. 1. 연구대상 대상및방법 2008 년 3 월부터 2009 년 3 월까지내원한급성견봉쇄골관절탈구환자중 Rockwood 분류 V 인 12 예를대상으로 TightRope R 를이용하여관절경적수술을시행하였다. 남자가 9 명여자가 3 명이었고평균나이는 40.4 (25 63) 세였으며평균추시기간은 10 (8 16) 개월이었다. 수상후평균 3 (2 6) 일이후에수술을시행하였다. 내원당시의쇄골전후면, 견관절전후면과측면방사선사진및부하방사선사진을촬영하였다 (Fig. 1A, B). 내원당시의부하방사선사진상오구돌기와쇄골과의거리가건측에비해평균 13.8 (12.0 18.0) mm 의차이가났다 (Table 1). 손상기전은교통사고가 6 예, 스포츠손상이 4 예, 넘어져서 발생한경우가 2 예였다. 2. 수술방법 전신마취하에서해변의자자세를취한후방사선투과장치를이용하여견봉쇄골관절을도수정복한후 2 mm 크기의 Kirschner wire (K-wire) 를이용하여임시고정을하였다. 상완을 30도외전및 15도굴곡시킨상태에서피부견인장치를이용하여견인하였다. 후방관절경삽입구를통하여관절경을삽입하고, 견관절내구조물을확인한후 outside-in technique 을이용하여전상방삽입구를만들었다. 이때 SLAP 병변등과같이수반된병변이발견되었을경우그에대한적절한처치를시행하였다. 오구돌기가나타날때까지전상방삽입구를통하여변연절제술을시행하였다. 30도관절경에서 70도관절경으로교체하여오구돌기의기저부를확인하고노출시켰다. 쇄골의외측 3 3.5 cm 부근에 2 cm 직경의피부절개를가하고 AC TightRope R constant guide를이용하여적절한위치를정한후유도핀을삽입하였다 (Fig. 2A). 관절경및방사선투과장치로유도핀의위치를확인한후 4 mm 확공기를쇄골과오구돌기사이로넣었다. 이확공기를통하여 PDS R 를진입시킨후집게를이용하여전상방삽입구를통하여 Table 1. Comparison of radiologic and clinical results Pre-operation Immediate post-operation Post-operation 6 months later Difference of Coraco-clavicular distance (mm) Constant score (average) Korean shoulder score (average) 13.80 72 73 0.77.. 1.37 98 97 Fig. 2. (A) The base of corcacoid process is visualized with the 70 degree scope by the posterior portal. The tip of the guide pin is stopped by the drill stop at the base of the coracoid process under direct visualization. (B) Identification of the coracoid button and the security of reduction is confirmed.
급성 견봉 쇄골 관절 탈구의 TightRope 를 이용한 관절경적 치료 - 예비 보고 - 끄집어 낸 후 확공기를 제거하였다. TightRope 의 오구돌 기측 단추에 Ethibond를 연결한 후 PDS와 묶어 집게를 이용하여 오구돌기측 단추가 오구돌기 기저부에 위치하게 하였다. 관절경을 통하여 오구돌기측 단추의 안정성을 확 인한 후 쇄골측 단추가 쇄골의 위쪽 표면에 닿을 때까지 TightRope 의 푸른색 봉합사를 잡아당겼다 (Fig. 2B). 쇄 골측 단추위에서 푸른색 봉합사를 강하게 매듭지어 고정한 후 방사선 투과기로 견봉 쇄골 관절의 해부학적 정복을 확 인하였다. 임시고정을 위한 K-wire는 견봉 쇄골 관절의 견 고한 고정을 위해 적절한 길이로 절단하여 남겨둔 후 수술 313 후 2주째 제거하였다. 술 후 4주간 Kenny-Howard 보조기 를 착용하였으며, 술 후 직후부터 수동 관절 운동과 능동 관절 운동을 시행하였다. 술 후 3개월까지 일상 생활은 가 능하나 무거운 물건을 들거나, 과격한 운동 등은 제한하였 다. 3. 연구 방법 수술 후의 방사선적 평가는 수술 직후, 2주, 6주 추시의 비부하 쇄골 전후면 사진 및 3개월 추시에서 쇄골 부하 촬 Fig. 3. (A) Postoperative 6 months later, radiograph shows the sinking of superior endobutton (arrow). (B) MRI confirms the healing of coracoclavicular ligament (arrow). (C) After removing TightRo pe, photograph shows residual hole in clavicle (arrow). (D) Postoperative radiograph shows no increasement of the coracoclavicular distance (arrow).
314 최의성, 박경진, 김용민, 김동수, 손현철, 조병기, 박지강, 이현철 영사진을이용하였으며쇄골과오구돌기간의거리를건측과비교하여그차이가 2 mm 이하는매우우수 (excellent), 2 4 mm는우수 (good), 4 8 mm는양호 (fair), 8 mm 이상은정복실패 (fail) 로판정하였다 15) (Fig. 1C, D). 임상적평가는 Constant score 5) 와 KSS (Korean Shoulder Score) 에따라통증, 기능, 관절운동범위에대해평가하였으며환자스스로의미용적인만족도또한평가하였다. 결 12 예환자모두에서술후 3 개월내에직장및일상생활로의복귀가가능하였으며총 12 예중수술의기술적오류로인한조기고정실패가발생한 1 예와수상후 8 주가경과한아급성탈구에서실시하여재탈구가발생한 1 예는결과분석시교란바이아스 (confounding bias) 로작용할수있기때문에본연구에서제외하였다. 관절경소견상확인된동반병변은회전근개파열은없이모두 SLAP 병변으로, 3 예에서관찰되었으며그중제 2 형은 2 예, 제 8 형은 1 예였고모두관절경하봉합술을시행하였다. 방사선학적결과는수술직후건측과비교하여평균 0.77 (0.1 3.2) mm 의정복소실이있었으며, 매우우수는 8 예, 우수는 2 예였다. 수술 6 개월후에측정한방사선학적결과는건측과비교하여평균 1.37 (0.1 3.6) mm 로수술직후에비해약간증가하였다. Constant score 및 KSS 에의한임상적결과는각각평균 98.4 (97 100) 점, 97.8 (97 100) 점이었다 (Table 1). 10 예모두에서기능및미용적인면에서만족을하였고합병증은관찰되지않았으나 6 예에서추시중술후조기에무리한운동을하여쇄골측단추가쇄골의상측피질골을파고드는함몰이관찰되었으나기능적인문제는없었으며 6 예중 5 예에서술후 6 개월에자기공명영상촬영으로오구돌기쇄골인대의회복을확인한후 TightRope R 를제거하였고제거전후쇄골과오구돌기간의거리는변하지않았다 (Fig. 3A, B, C). TightRope R 를제거하지않고추시한 1 예에서초기함몰발생이후더이상의함몰은진행되지않았다. 고 견봉쇄골관절에서견봉쇄골인대는승모근및삼각근과연결되어견봉쇄골관절의수평안정성을, 오구쇄골인대는주로견봉쇄골관절의수직안정성을유지하는데기여한다고알려져있다 6,13). 급성견봉쇄골관절손상의분류는견봉쇄골인대와오구쇄골인대의손상정도에따라 6 단계의유형으로분류한 Rockwood 등의분류법이가장널리이용되고있으며, 과 찰 제 3 형의치료에는논란의여지가있으나제 4 형이상의손상에서는수술적치료가필요한것으로알려져있다 1). 견봉쇄골관절의치료원칙은관절을해부학적으로정복하여손상된연부조직이치유될때까지유지시키는것인데, 여러가지방법이제시되고있으나적절한방법에대해서는아직도이견이많은실정이다 3). 여러방법들은각각장단점을가지고있어어느방법이우수하다고단정할수없으나, 최근여러저자들에의해견봉쇄골관절의일차안정화구조물인오구쇄골인대를고정하거나재건하는방법이많이보고되고있다 11). Phemister 술식은간단하고정확한정복이가능하며, 일정기간경과후내고정물을쉽게제거할수있다는장점이있지만 6 8 주가지난후 K-wire 을제거하고난뒤에야완전한관절운동이가능하고관절강직, 견봉쇄골관절의외상성관절염, 내고정물의파손, 피부자극, 골침식현상등의문제점이지적되어왔다 1). Habermeck 등 7) 은 Wolter 식금속판을사용하여만족스러운결과를보고하였으나, Sim 등 14) 은수술조작중골절의위험성, 금속판의탈구, 감염및피부괴사, 금속판제거를위한 2 차수술의필요성, 견봉의정확한위치에갈고리가위치하지않을경우충돌현상이일어난다는점등을문제점으로지적하였다. 오구돌기쇄골관절의고정방법은견봉쇄골관절을침범하지않고조기에견관절운동이가능하여많이사용되는술식으로 modified Bosworth 술식이대표적이다. 이는강한고정력으로조기에관절운동이가능하다는장점이있으나내고정물의파손및골침식현상등이일어날수있다고보고되고있다 18). 또한오구돌기로의천공이한번에성공해야하는술기상의어려움이있다. 관절경을이용한술식으로는 Wolf 와 Pennington 19) 은오구돌기에대한관절경적접근법을처음기술하였으며 Rolla 등 12) 은 9 명의환자에서관절경적으로오구쇄골관절을유구나사를이용하여고정후 12 주후에제거하였으며 5 개월추시상모든환자에서좋은결과를얻었다. Lafosse 등 10) 은관절경으로오구견봉인대를이용한건이전술을처음소개하였다. Baumgarten 등 4) 은관절경적으로견봉하접근을이용하여오구돌기주위에동종이식물을이용한오구쇄골인대복원술을기술하였다. Tomlinson 등 16) 이발전시킨관절경을이용한오구쇄골인대복원술은관혈적방법보다합병증을줄이고보다안전하고안정적인방법이라고주장하였다. 족관절인대결합의정복및안정화를위해처음고안된 TightRope R 를이용한관혈적정복술및관절경적정복술이소개되었으며이는충분한고정력을가지면서적은피부절개를필요로하며, 향후내고정물을제거해야할필요가없다는것이장점으로보고되고있지만, 술후쇄골
급성견봉쇄골관절탈구의 TightRope R 를이용한관절경적치료 - 예비보고 - 315 골절등의합병증도보고되고있다 2). 본술식은술후통증이적어조기재활및일상생활로의복귀가빠르게이루어질수있으며보다작은피부절개및연부조직박리로환자들의만족도가높았다. 본연구에서 2 예의고정실패중 1 예는본연구의첫번째수술로유도핀삽입시오구돌기중앙부에대한위치선정이부적절하여발생하였으며유도핀삽입시방사선투과기로오구돌기중앙에위치함을확인한후더이상의고정실패가발생하지않았다. 이는수술술기의오류로발생한고정실패로써, 방사선투과기로유도핀이오구돌기의중앙에위치해있는지확인하도록술기를교정한후에는고정실패가발생하지않았으므로교란바이어스 (confounding bias) 로작용하기때문에결과분석에서제외하였으며첫번째수술이후의 10 예에서는변경된술기를사용하였다. 다른 1 예는수상후 8 주정도지난아급성견봉쇄골관절탈구로견봉쇄골관절및오구돌기쇄골관절의정복유지가불가능하여고정이실패하였다. 그러므로급성이아닌경우에는본술식을이용하기에부적절하다고생각된다. Jari 등 8) 은생역학적연구를통해 CC sling 은견봉쇄골관절이전후방부하에취약하다고주장하였다. 그러므로저자들은본술식으로수술시약 2 주간견봉쇄골관절을고정한 K-wire 의유지및 4 주간 Kenny-Howard 보조기를착용하여조기관절운동으로인해오구돌기쇄골인대의치유에방해가될수있는견봉쇄골관절의전후방움직임을최소화하였다. 또한술후약 6 주간은능동적관절운동은제한하여견봉쇄골관절의안정성을보완하는한편수술후 2 일째부터하루에 8 회정도수동보조적관절운동을시행하였다. 타술식의재활은 Shin 등 13) 은수술후 3 주간고정을하였으며 Trikha 등 17) 은 4 주간, Tomlison 등 16) 은 5 주간고정, 그리고 Mazzocca 등 11) 과 Lafosse 등 10) 및 Baumgarten 등 4) 은 6 주간고정을하였다. 이에반해본술식의수술후 4 주간보조기착용및술후 2 일째부터시작되는술후 6 주까지의수동관절운동은타술식에비해비교적빠른재활이이루어졌다고할수있다. 6 예에서발생한쇄골측단추가쇄골상측피질골을파고드는함몰은술후조기에과도한운동을한경우발생하였는데이는오구돌기쇄골관절이완전히치유되기전에과도한견관절의운동에따른오구돌기쇄골관절의지속적인움직임때문으로생각되며, 6 예모두에서기능상의문제는없었으나 Ball 등 2) 이보고한바에따르면추후쇄골골절이발생할수있으므로 5 예에서술후 6 개월에자기공명영상촬영을통하여오구돌기쇄골인대의회복을확인한후바로제거하였고함몰이발견되지않은예에서는자기공명영상촬영을시행하지않았다. 하지만제거하지않은 1 예에서함몰이더이상진행하지않았으므로내고정물제거의 필요유무는더장기간의추시가필요하리라생각된다. 본술식은해부학적복원이아닌오구돌기쇄골인대가치유될때까지관절의안정성을부여해주는방법으로급성손상에만사용해야할것으로생각되며, TightRope R 가아직비급여항목이므로타술식에비해높은재료비가단점이며, 숙련된관절경술자가아니면시술하기어렵다는단점이있다고생각된다. 결 급성견봉쇄골관절탈구에있어서 TightRope R 를이용한관절경적치료는수술의기술적어려움만극복한다면고정의실패에의한합병증의발생은낮고재원기간이짧으며, 조기재활및우수한미용적결과로인해충분히매력적인대안이될수있을것으로기대된다. 론 참고문헌 1) Bae KC, Sohn SW, Cho CH, Jung SW: Surgical treatment of acromioclavicular dislocation -Comparison of modified Weaver-Dunn method and modified Phemister method-. J Korean Shoulder Elbow Soc, 9: 155-161, 2006. 2) Ball SV, Sankey A, Cobiella C: Clavicle fracture following tight rope fixation of acromioclavicular joint dislocation. Injury Extra, 38: 430-432, 2007. 3) Bannister GC, Wallace WA, Stableforth PG, Hutson MA: The management of acute acromioclavicular dislocation. A randomised prospective controlled trial. J Bone Joint Surg Br, 71: 848-850, 1989. 4) Baumgarten KM, Altchek DW and Cordasco FA: Arthroscopically assisted acromioclavicular joint reconstruction. Arthroscopy, 22: 228.e221-228.e226, 2006. 5) Constant CR, Murley AH: A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res, 214: 160-164, 1987. 6) Fukuda K, Craig EV, An KN, Cofield RH, Chao EY: Biomechanical study of the ligamentous system of the acromioclavicular joint. J Bone Joint Surg Am, 68: 434-440, 1986. 7) Habernek H, Weinstabl R, Schmid L, Fialka C: A crook plate for treatment of acromioclavicular joint separation: indication, technique, and results after one year. J Trauma, 35: 893-901, 1993. 8) Jari R, Costic RS, Rodosky MW, Debski RE: Biomechanical function of surgical procedures for acromiocla-
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