원저 J Kor Sleep Soc / Volume 5 / June, 2008 폐쇄성수면무호흡증환자의과도한주간졸음의예측인자 이다인 1 이호원 1,2 강병욱 1 김준영 1 김정수 3 박성파 1 1 경북대학교의과대학신경과학교실, 2 경북대학교신경과학연구소, 3 경북대학교의과대학이비인후과학교실 Excessive Daytime Sleepiness in Patients with Obstructive Sleep Apnea Dain Lee, MD 1, Ho-Won Lee, MD, Ph.D. 1,2, Byung-Wook Kang, MD 1, Jun-Young Kim, BA 1, Jung-Soo Kim, MD, Ph.D. 3, Sung-Pa Park, MD, Ph.D. 1 1 Department of Neurology, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea 2 Brain Science & Engineering Institute, Kyungpook National University, Daegu, Korea 3 Department of Otorhinolaryngology, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea Excessive daytime sleepiness (EDS) is a well-recognized consequence of obstructive sleep apnea. EDS is considered an important health problem leading to impaired concentration, accidents, and poor quality of life. The aim of this study is to evaluate EDS and know the correalation between EDS and polysomnographic findings. 150 patients who visited our sleep clinic for snoring or sleep apnea were studied. Among them, 93 patients were included who had no history of previous diagnosis and treatment of OSA (Obstructive sleep apnea) and whose AHI (Apnea-Hypopnea Index) was more than 5 checked on polysomnography (PSG) had newly diagnosed as OSA. They completed sleep questionnaires and overnight PSG. The association between EDS and other data from PSG and demographic data were further assessed by correalation analysis. There were 93 patients comprising 75(80.1)% males and 18(19.9)% females. Their mean age was 44±1.4years, and co-morbidity index was 0.2±0.5. EDS was demonstrated in 34(36.6%). The EDS correlated poorly with PSG variables, demographic data, and comorbidity. To assess the EDS appropriately, further studies including follow up PSG would be needed. Key Words : Excessive daytime sleepiness, Obstructive sleep apnea, Polysomnography, Comorbidity 서 론 폐쇄성수면무호흡증 (obstructive sleep apnea) 은성인남성에서 2 4% 의유병률을가지는것으로알려진비교적흔한질환이다. 1 폐쇄성수면무호흡증은수면중에반복적인상부기도의협착이일어나고이로인하여공기의흐름이막히게되어, 혈중산소포화도가떨어지면서미세각성이일어나수면이분절되는질환으로, 대개심한코골이와 * Address of correspondence Ho-won Lee, MD, Ph.D. Department of Neurology, School of Medicine, Kyungpook National University, 50 Samduk 2-Ga, Joong-Gu, Daegu, Korea 700-721 Tel: +82-53-420-5756 Fax: +82-53-422-4265 E-mail: neuromd@knu.ac.kr 과도한주간졸음 (excessive daytime sleepiness, EDS) 이동반된다. 2 과도한주간졸음이란적절하지못한상황, 예를들면업무중, 운전중, 또는여러사회활동등대개졸음을유발하지않는상황에서발생하는졸음을말한다. 야간수면의양을늘려도해소되지않는과도한주간졸음은수면질환을시사하는중요한소견이다. 과도한주간졸음이외에도폐쇄성수면무호흡증은집중력및인지기능의저하, 주간두통, 고혈압, 부정맥, 야간심허혈, 심근경색, 뇌졸중등과연관성이있고, 자동차사고및업무관련사고의증가와도높은관련성이있다. 3-7 특히과도한주간졸음은폐쇄성수면무호흡증의흔한증상으로, 개인적으로, 사회적으로, 공공안전과관련된위험을증가시킨다고알려져있다. 8 Vol.5, No.1 / June, 2008 43
이다인 이호원 강병욱 김준영 김정수 박성파 이러한점들을고려했을때, 폐쇄성수면무호흡증의진단및치료에있어서과도한주간졸음에대한정확한예측이중요하다고생각되며, 이에대한연구가의의가있을것으로생각된다. 과도한주간졸음의평가를위해알려진검사로는다중수면잠복기검사 (multiple sleep latency test, MSLT) 와수면설문지의하나인엡워스수면지수 (Epworth sleep scale, ESS) 가있다. 하지만최근이들검사들이과도한주간졸음을평가하는데적절하지못하다는보고들이있다. 9 따라서본연구에서는새로운방법으로과도한주간졸음을평가해보았으며, 야간수면다원검사를통하여이와관련된예후인자에대해알아보았다. 환당 1점에서 2점까지부여하여총합계를표시하였다 (Table 1). 수면과동반된증상에대한설문을수면다원검사를실시하기에앞서시행하였으며, 이를통해과도한주간졸리움여부를측정하였다. 질문으로는낮에일상생활을하는데있어졸리움이있는지의여부와그외수면에동반하는증상에대한것으로각각의유무를대답하는방식으로시행하였다. 이를통해환자가일상생활을하는데있어과도한주간졸리움이있다고호소한환자군과호소하지않은환자군으로나누었다. 3. 수면다원검사 대상과방법 1. 환자본연구는 2006 년 1월부터 2006 년 12월까지수면무호흡증이의심되는증상으로경북대학교병원수면장애클리닉을방문한환자들중수면다원검사, 수면설문지, 신체검사를모두실시한환자 150 명을대상으로하였다. 이중수면다원검사를통하여무호흡-저호흡지수 (Apnea-hypopnea Index, AHI) 가 5 이상으로, 폐쇄성수면무호흡증이객관적으로증명된 93명의환자를연구대상으로선정하였으며, 이전에폐쇄성수면무호흡증을진단받아치료받은병력이있거나, AHI 가 5 미만인 57명의환자는연구대상에서제외되었다. 2. 수면설문지문항의작성야간수면다원검사를시행하기전수면설문지조사를시행하였다. 수면설문지는기본적인인구학적특성이외에폐쇄성수면무호흡증과관련성이높다고알려진변수들을포함하였다. 체질량지수 (Body Mass Index; kg/m 2 ) 값을계산하였고, 음주와흡연여부를조사하였다. 동반질환의여부는설문지및본원의의무기록을통하여확인하였다. 과거진단받고한달이상치료받은적이있거나현재치료를받고있는경우에동반질환이있다고정의하였다. Charlson comorbidity index 10 를적용하여, 동반된각질 수면다원검사는미국 Glass-Telefactor 사의 Beehive Millennium 기종을이용하여하룻밤동안본원수면검사 실에서시행하였다. 뇌파 (C3-A2, C4-A1, O1-A2, O2-A1), 안전도 (left outer canthus-a1, right outer canthus-a2), 턱근전도를통해수면의단계와각성을판정하였다. 호흡 운동은흉곽및복부벨트 (piezo-crystal respiratory belt Table 1. Charlson comorbidity index components and weights 10 Condition Weight Myocardial infarct 1 Congestive heart failure 1 Peripheral vascular disease 1 Cerebrovascular disease 1 Dementia 1 Chronic pulmonary disease 1 Connective tissue disease 1 Ulcer disease 1 Mild liver disease 1 Diabetes 1 Hemiplegia 2 Moderate or severe renal disease 2 Diabetes with end-organ damange 2 Any tumor 2 Leukemia 2 Lymphoma 2 Moderate or severe liver disease 2 Metastatic sloid tumor 2 AIDS 2 AIDS: Acquired Immuno-Deficiency Syndrome 44 수면
폐쇄성수면무호흡증환자의과도한주간졸음의예측인자 recording) 를이용해측정하였으며, 호흡량은열전대 (thermal sensor) 와압력감지기 (presser sensor) 로, 그외산소포화도 (finger pulse oximetry) 및체위센서, 심전도, 양측전경골근근전도검사를병행하였다. 무호흡은호흡운동이유지된상태에서호흡이 10초이상완전히멈춘경우로정의하였고, 저호흡은측정된호흡량진폭이 50% 이상감소하거나, 10초이상명확한호흡량감소와동반하여뇌파에서각성이있거나산소포화도가 3% 이상감소되는경우로정의하였다. 수면 1시간당발생하는무호흡과저호흡횟수의합의평균인무호흡-저호흡지수 (Apnea-Hypoapnea Index; AHI) 가 5 이상일때를폐쇄성수면무호흡으로진단하였다. 각성지수 (arousal index) 는총수면시간동안의시간당뇌파에서각성의수를의미한다. 뇌파에서각성 (EEG arousal) 은미국수면장애협회의기준에따라정하였다. 11 또한코골이의정도는코골이시간, 자세변화에따른코골이의호전여부, 동침자의수면에영향을미치는정도에따라경도 (mild), 중등도 (moderate), 중증 (severe) 으로분류하였다. 경도는, 코골이가매일발생하지는않으며, 앙와위로누웠을경우에만발생하는경우로정의하였으며, 중등도는코골이가매일발생하며, 다른사람에게방해를줄정도이며, 체위변화에따라감소하기도하는경우로정의하였다. 중증은코골이가매일발생하며, 다른사람에게방해를주며, 체위변화에따라호전되지않으며, 코골이로인해동침자와동침이불가능할경우로정의하여분류하였다. 4. 통계분석주관적인과도한주간졸음에대한설문결과와, 수면다원검사상의각항목, 대상군들의특징과의관계를파악하기위해상관분석을시행하였으며, 통계적유의수준은 p< 0.05로하였다. 통계처리는 SPSS(12.0) 을이용하여분석하였다. 결과 1. 대상군의특징연구대상군의수는 AHI 5 로폐쇄성수면무호흡증으로진단된총 93명으로, 이중남자는 75명 (80.1%), 여자는 18명 (19.9%) 이다. 평균나이는 44±1.4세이며, 12세에서 69세까지의환자를대상으로하였다. 평균 BMI는 26.9± 4.2였으며, 평균 comorbidity index 는 0.2였다. 주관적인과도한주간졸음이있다고응답한환자는 34명이었으며그렇지않다고응답한환자는 59명이었다. 2. 통계결과 1) 환자군의특성대상군의나이, 성별, BMI, 흡연여부, 음주여부, comorbidity index 등은과도한주간졸리움이있는군과없는군에서통계적으로유의한차이를보이지않았다 (Table 2). Table 2. Comparison of demographic data between patients with and without EDS with EDS (n=34) without EDS (n=59) p value Age (years) 43.6±12.6* 44.2±11.9* 0.82 Sex 0.83 Male 27 48 Female 7 11 Body mass index (kg/m 2 ) 26.8±4.68* 26.9±3.44* 0.46 Alcohol (n) 28 42 0.43 Smoking (n) 19 26 0.26 Comorbidity index 0.2±0.5 0.2±0.5 0.82 EDS: excessive daytime sleepiness. *values are expressed as mean±sd. T-test, P value <0.05 is statistically significant. Vol.5, No.1 / June, 2008 45
이다인 이호원 강병욱 김준영 김정수 박성파 Table 3. Comparison of PSG parameters between patients with and without EDS with EDS (n=34)* without EDS (n=59)* p-value sleep efficacy (%) 83.79±13.4 85±11.6 0.72 Total sleep time (min) 376.3±47 390±61.4 0.06 sleep stage 1 (%) 37.58±20.2 41.6±18.6 0.25 sleep stage 2 (%) 43.2±16.3 38.9±16.0 0.22 sleep latency (min) 10.5±9.6 14.4±21.0 0.48 REM sleep (%) 16.3±5.8 17.7±9.7 0.526 Apnea hypopnea index 38.4±22.3 37.5±23.4 0.82 snoring index 292.2±152 290.7±177.1 0.858 Total Sa O2<90% (min) 34.3±43.9 43.4±64.3 0.79 PLMS index 1.6±7.9 4.6±11.8 0.026 PSG: polysomnography, EDS: excessive daytime sleepiness, REM; rapid eyeball movement, PLMS; periodic limb movement disorder. *Values are expresses as mean±sd. Wilcoxn-Rank sum test, P value <0.05 is statistically significant. 2) 수면다원검사과도한주간졸리움이있는군과없는군에있어수면다원검사상의항목인수면효율, 총수면시간, 수면 1, 2 단계비율, 수면잠복기, REM 수면비율, 무호흡-저호흡지수, 코골이지수, 총산소포화도 90% 이하인시간, 주기성사지운동장애지수등은통계적으로유의한차이를보이지않았다 (Table 3). 고찰과도한주간졸음은폐쇄성수면무호흡증의흔한증상으로개인적, 사회적으로공공안전과관련된위험을증가시킨다. 과도한주간졸음으로인한교통사고는전체교통사고의 10~30% 에달하는것으로알려져있다. 12 환자가호소하는주관적인과도한주간졸음은폐쇄성수면무호흡때문에야간수면의질이충분히좋지못하여생긴다고생각한다. 폐쇄성수면무호흡은반복된상기도의협착으로인한공기흐름의감소로인해저호흡및무호흡이일어나는질환으로, 혈중산소포화도의감소및미세각성이일어나수면상태의변화를가져오며, 수면의분절을일으킨다. 이러한수면분절이수면의질을저하시켜, 환자가과도한주간졸음을호소하게하는주된이유라할수있다. 13 주관적인과도한주간졸음의정확한정의와측정방법에대해서는여전히논란이많다. 14 이러한논란의원인으로 졸음의의미가각개인에있어서다른의미로받아들여지고, 해석되어질수있기때문으로생각된다. 예를들면, 잠이오는느낌이드는것을졸음으로해석하는사람도있으며, 잠이들게됨으로인해발생하는여러신체변화까지를포함한상태를졸음으로해석할수도있으며, 또는어떤주어진특정한환경에서잠이들게되는지여부까지다양한의미로해석될수있는데에서찾을수있다. 이러한과도한주간졸음을진단할수있는검사로는다중수면잠복기검사 (multiple sleep latency test, MSLT), 엡워스수면지수 (Epworth sleep scale, ESS) 등이알려져있다. Thorpy 등의연구에따르면다중수면잠복기검사가과도한주간졸음의평가의중요한척도가될수있으나, 한편으로는하루중검사시간에따라결과가달라질수있으며, 15 비용과시간의제약이있어그사용에있어제한점으로작용할수있다. 16 Johns 등의연구에서는엡워스수면지수가사용이간편하며, 시간의제약이없이손쉽게시행할수있어주간졸음의진단에더욱유용하다고주장한다. 17 하지만이러한엡워스수면지수의정확한해석에대해서는여전히논란이많으며, 이를제창한저자또한엡워스수면지수는졸림을반영하는검사라기보다는, 주관적인수면성향을반영하는지표이므로이를환자가느끼는주관적인졸림을반영하는것과같은검사로판단하기는어렵다고주장한다. 18 이러한점들을고려한다면, 엡워스수면지수가주관적인주간졸음을반영하는검사라고단정짓기는어려울것으로생각하였다. 따라서본저자들은환자의수면에대 46 수면
폐쇄성수면무호흡증환자의과도한주간졸음의예측인자 한자세한병력청취와동시에증상에대한설문을통해주관적인주간졸음을직접환자에게질문하여그유무를판단하였으며, 이것이과도한주간졸음을잘반영할수있을것이라생각하였다. 앞서언급하였듯이, 수면의분절이환자로하여금과도한주간졸음을호소하게하는주된이유라할수있다. 따라서저자들은폐쇄성수면무호흡증환자의과도한주간졸음을환자의야간수면다원검사의변수들로예측할수있을것이라판단하였다. Seneviratne 등의연구 19 에서는야간수면다원검사에서코골이정도, 수면효율, 각성횟수등의항목이과도한주간졸음을예측할수있다고하였다. 하지만이번연구에서는야간수면다원검사에서폐쇄성수면무호흡증의중증도를잘반영한다고알려진무호흡-저호흡지수, 코골이정도, 수면효율등을포함한모든항목들이환자가호소하는주관적인과도한주간졸음을예측하지못했다. 수면평가에있어가장널리쓰이며, 표준이되는검사로알려져있는수면다원검사는하루동안의수면다원검사를통해수면구조를파악하는것으로, 실제 Stepnowsky 등이시행한연구에따르면, 연속된 3일동안수면다원검사를시행하였을때 10% 정도의환자들에있어무호흡-저호흡지수의차이를보였으며, 이는수면호흡장애진단에변수로작용하였다. 20 이러한점을고려해볼때하루동안의수면다원검사를통한수면구조의파악이환자가호소하는주관적인주간졸음을파악하고예측하는데에는한계가있는것으로생각된다. 본연구는수면클리닉을방문한환자들만을대상으로하였기때문에그에따른선택편견 (selection bias) 이있을수있어제한점이된다고할수있다. 또한 150 명의환자를대상으로연구를시행하였으며그중에서 93명만이연구대상군으로선정되어환자수가작은점이또하나의제한점으로생각된다. 향후좀더많은수의대상을통하여, 환자의주간졸음을반영하는인자에대한연구가필요할것이다. 본연구는폐쇄성수면무호흡증환자에서일상생활에큰영향을미치는주관적인과도한주간졸음을직접질문을통해평가하였으며, 또한이를정확히반영하는지표를야간수면다원검사를통해서알아보았다. 또한본연구는이전의연구들과달리, Charlson comorbidity index 10 를사용하여환자의과도한주간졸음에영향을줄수있는동반 된질환에대해보정을하여그영향을배제하였다. 이전의연구들에있어서는이러한동반된질환에대한보정이없어과도한주간졸음의유무에영향을주었을것으로생각된다. 야간수면다원검사의각항목에서는과도한주간졸음을잘반영하는지표를찾을수가없었으며, 이는폐쇄성수면무호흡증의진단에있어객관적검사로사용되는야간수면다원검사가실제환자의주관적증상을측정하는데있어서는많은한계점이있음을시사한다. 향후추적검사를통해, 수면다원검사의시행에있어서의문제점을보완하고, 더많은수의환자군을대상으로하여주관적인주간졸음의적절한평가에대한전향적연구가필요할것으로생각된다. REFERENCES 1. American Academy of Sleep Medicine. The international classification of sleep disorders, revised: diagnostic and coding manual. Chicago, Illinois. American Academy of Sleep Medicine 2001. 2. Redline S, Strohl KP. Recognition and consequences of obstructive sleep apnea hyponea syndrome. Clin Chest Med 1998:19:1-19. 3. Bassiri AG, Guilleminault C. Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and Practice of Sleep Medicine. 3rd ed. Philadelphia: Saunders 2000;869-878. 4. Strollo PJ Jr, Rogers RM. Obstructive sleep apnea. N Engl J Med 1996;334: 99-104. 5. Schafer H, Koehler U, Ploch T, Peter JH. Sleep-related myocardial ischemia and sleep structure in patients with obstructive sleep apnea and coronary heart disease. Chest 1997;111:387-393. 6. Findley LJ, Unvergat ME, Suratt PM. Automobile accidents involving patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1988;138:337-40. 7. Stoohs RA, Bingham LA, Itoi A, Guilleminault C, Dement WC. Sleep and sleep-disordered breathing in commercial long-haul truck drivers. Chest 1995;107(5):1275-82. 8. National commission on Sleep disorders Research. Wake up America: a national sleep alert. Department of Health and Human services 1992. 9. Shim EJ, Kim JS, Lee JH, Lee H, Hwang SH, Ahn BH et al. Prevalence and related parameters of daytime sleepiness in patients with habitual snoring. J Korean Neurol Assoc 2007;25(4):488-493. 10. Charlson ME, Pompei P Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40:373-83. 11. American Sleep Disorders Association Atlas Task Force. EEG arousals: scoring rules and examples. Sleep 1992;15:173-84. Vol.5, No.1 / June, 2008 47
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