ORIGINAL ARTICLE J Korean Sleep Res Soc 2010;7:49-56 ISSN 1738-608X The Effects of Sleep Restriction-Emphasized Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia on Sleep with Chronic Insomniacs: A Preliminary Study Su Jung Choi 1 and Keum Soon Kim 2 1 Brain-Nerve Center, Samsung Medical Center, Seoul, 2 College of Nursing, Seoul National University, Seoul, Korea 수면제한을강화한인지행동치료가만성불면증환자의수면에미치는효과 : 예비연구 최수정 1, 김금순 2 삼성서울병원뇌신경센터, 1 서울대학교간호대학 2 Received August 24, 2010 Revised December 12, 2010 Accepted December 12, 2010 Address for correspondence Su Jung Choi, RN, MSN Brain-Nerve Center, Samsung Medical Center, 50 Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea Tel: +82-2-3410-2851 Fax: +82-2-3410-2759 E-mail: sujungchoi@hanmail.net Objectives: Cognitive-behavioral therapy for insomnia (CBT-I) is recommended as the 1st choice of treatment for chronic insomnia patients. Among CBT-I program, sleep restriction (SR) has known as the most effective and relatively well-tolerated treatment tool, but in practice, it is not easy to apply to all insomnia patients due to a lack of properly trained therapist. This study is designed to investigate the clinical utility of SR-emphasized CBT-I (SRCBT-I) conducted by a trained nurse. Methods: Thirteen chronic insomniacs were enrolled for SRCBT-I (four biweekly-individual session) and eight (6 women; mean age 51.1 yr) of them completed the whole sessions. Control insomniacs (n=9; 7 women; age 56.8 yr) were treated with standard CBT-I. Eleven of them underwent night polysomnography before CBT-I. Main outcomes of treatment evaluation were sleep onset latency (SOL), wake time after sleep onset (WASO), total sleep time (TST), time in bed, and sleep efficiency (SE), which were determined based on patients sleep diary before and after CBT-I. Results: All patients with standard or SRCBT-I reported the improvement in SOL (60.2 10.6 min), WASO (155.0 20.7 min), TST (242.2 32.6 min), SE (51.0 92.0%) and sleep medication (1.0 0.25 tablet). Compared to control insomniacs with standard CBT-I, patients with SRCBT-I showed a lesser WASO (Z=-2.792, p=0.005) and a higher SE (Z=-2.694, p=0.006) after CBT-I. Conclusions: Our preliminary study demonstrated that SRCBT-I is more effective than standard CBT-I especially for sleep maintenance in chronic insomnia patients. J Korean Sleep Res Soc 2010;7:49-56 Key Words: Cognitive behavior therapy, Chronic insomnia, Sleep restriction. 서론 불면증은성인에서흔히호소하는수면장애로, 다양한신체적, 심리적사건들이유발요소로작용한다. 1 성인의유병률이 10~30% 로, 여성에서, 나이가많아질수록, 질병이있거나정신과적문제가있는경우유병률이높아진다. 2,3 불면증이만성화되면기억력, 집중력저하로업무능력감소, 사고위험성증가, 성인병발병률증가및사망위험률상승을초래하므로, 개인뿐아니라사회경제적으로도부담이되는질환으로적극적관심을갖고치료를해야한다. 4,5 그러나불면증을질병으로인식하지않아치료를하지않 는경우도많으며, 6 치료를하는경우에도약물치료가보편적이다. 7 약물치료는단기적으로는효과가빠르나, 약을중단하는경우 rebound insomnia 를보이거나, 장기복용시신체적, 심리적의존성으로인해약을중단하기어려울수있다는단점이있다. 8 다른치료법으로인지행동치료 (cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I) 가권유되고있다. 인지행동치료는불면증을만성화하는데기여하는지속인자인수면에대한부정적인지, 행동, 사고를교정하는치료요법으로약물치료에비해반응은늦지만효과가오래지속되어장기적으로는더효율적인것으로보고되고있다. 8,9 여러임상연구에서약물치료와 CBT-I 모두그효 Copyright 2010 Korean Sleep Research Society 49
The Effects of Sleep Restriction-Emphasized CBT for Insomnia 과에대해잘입증되어있으나, 어떤치료가더우월한지에대해서는비교하기어렵다. 일반적으로불면증이만성화되는경우 CBT-I를더권하며, 약물치료는급성불면증이나불면증으로인한스트레스가심한경우에단기간동안사용할것을권하고있다. 10 그러나이러한연구결과에도불구하고, CBT-I는보편화되지못하고있다. 이는 CBT-I에대한관심이아직일반화되어있지않고, 치료에많은시간이필요할뿐아니라, 환자들은약을처방받아야치료를받고있다고생각하는경향이있기때문이다. 7 따라서환자와수면문제에초점을두면서도치료적접근성이용이한치료자를통한적극적중재가필요하다. 최근유럽에서는임상활용도를높이기위해간호사를교육시켜전문가의감독하에일차진료에서 CBT-I 시행시효과적으로수면을개선시킨다고보고하여적절한교육과감독을받은간호사는치료자로서적절함을제시했다. 11 CBT-I 적용방식은치료요소, 중재간격및횟수, 교육제공방식에따라다양하게보고되고있다. 1 치료요소는보통자극조절 (stimulus control), 수면제한 (sleep restriction), 이완요법 (relaxation therapy), 수면위생교육 (sleep hygiene), 인지요법 (cognitive therapy) 등이포함되어있으며그중수면제한과자극조절이치료효과가좋은것으로보고되고있다. 12,13 수면제한은 Spielman 등 14 이 1987년에소개한요법으로실제잠을잘수있는시간만큼만잠자리에누워있을수있도록수면을취할수있는시간을제한시켜수면일정을정해주면수면기회가줄어드는만큼수면에대한동기 (homeostatic drive) 가커져서입면잠복시간 (sleep onset latency, SOL), 입면후각성시간 (wakefulness after sleep onset, WASO) 을줄이고수면효율과깊은수면 (N3 sleep) 을증가시키는효과를가져오는것으로알려져있다. 15 그러나환자들의선호도가낮아잘지키지못하기때문에환자-치료자관계를굳건하게형성해서강력하게수면제한을끌어가야좋은결과를얻을수있다. 16 수면제한적용이어려운다른이유로치료자를위한교육기회부족을들수있다. 인지행동치료의유지및성공률에관한연구에따르면환자의정서등환자자체의요인보다치료자와관련된요인이성공및유지율에더큰영향을준다. 16 따라서치료자에대한적극적교육이필요하나아직까지는국내에서는불면증치료를위한 CBT-I 교육프로그램이많지않고, 수면제한을실제적용하는방법을실습하거나감독할수있는인프라가구축되어있지않아임상에서활용하기에어려운점이있다. 따라서수면제한에더중점을두는인지행동치료과정에대한실무연수를통해적절한교육이수후국내실정에맞 게수면제한을강화한 CBT-I를만성불면증환자들에게적용했을때그효과가치료자교육과실무연수이수전에적용했던수면제한을강조하지않은이전프로그램과비교해수면에미치는효과의차이를알아보고자예비조사를시행하였다. 또한수면다원검사를시행한환자들의지각된수면시간이수면다원검사결과와차이가있는지함께파악하였다. 대상및방법 대상본연구는불면증을주소로삼성서울병원신경과수면장애클리닉을내원한환자중 DSM-IV에근거한만성불면증환자를대상으로하였다. 선정기준은 25세이상성인중수면제복용여부와무관하게입면장애또는수면유지장애가주 3회이상, 6개월이상지속되며, 피로나기분장애같은주간증상이하나이상있는환자로, 이중심각한내 외과적문제가불면증의직접적원인이되거나심한우울증, 알코올중독, 정신증으로치료를받고있는경우, 임산부, 수유부및교대근무자는제외하였다. 수면제한을강화한 CBT- I 적용군 (SRCBT-I 군 ) 은 2010년 2월부터 5월까지 13명이의뢰되었고, 그중 8명이치료를종료하였다. 탈락된 5명은 2회차후중단되었는데 2명은증상이호전되어서, 3명은다음일정을맞추기어려워서였다. 수면제한을강조하지않은 CBT-I 적용군은 2007년 1월부터 12월사이에본연구자가시행한 4회기중재를모두끝낸 10명의대상자중수면다원검사에서심각한수면무호흡증이진단된 1명을제외한총 9명의자료를후향적으로분석하였다. 방법 1) 수면제한을강화한 CBT-I 는 Perlis, Jungquits & Posner의치료지침에근거해만든수면제한을중심치료로진행하도록구성된프로그램이다. 17 프로그램개발및치료자로서훈련을받기위해연구자는 2009년대한수면연구회에서 3일간진행한불면증인지행동치료자교육과정을수료하고 2010년 2월수면제한에초점을둔 CBT-I를적극적으로시행하고있는미국 Penn Medicine 수면센터를 2주간방문하여실제치료과정을참관하고현지사례와국내 CBT-I 적용사례에관한증례토의를통해실무교육을이수하였다. 수면제한은실제총수면시간만큼잠자리에누워있을수있도록수면일정을정해주는것으로총침상시간을최소 4시간 30분까지제한할수있다. 이후수면효율이 90% 이상증가하면단계적으로 15분씩총침상시간을늘린다. 중재간격및횟수는선행연구에서가장효율적인것으로 50
Choi SJ et al. 보고된 2주간격, 4회기개별중재프로그램으로구성하였으며, 18 완성된중재프로그램은수면전문의 1인에게내용타당도를검정받았다. 차수별내용은 Table 1과같다. 1회차는자세한문진과더불어수면일지교육, 2회차는불면증발생요인탐색및수면제한과자극조절을시작하고, 3, 4회차에는수면제한수행정도를확인해서수면일정을재조정한다. 더불어 3회차에는수면위생교육과수면제한과자극조절에방해되는인지적인요소가있는지파악하여교육하고, 4회차에서대상자스스로수면을조절할능력이있다고판단하고중재를종료하기원하면재발방지를위한교육을실시하고종료하였다. 2) 수면제한이강조되지않은기존 CBT-I는 Choi와 Yi 19 가 2005년에시행했던 2회차단기중재를신경과수면전문의 2인과문헌고찰을통해 4회차로조정한중재를말한다 (Table 1). 수면제한을강화한 CBT-I와달리수면제한이엄격히강조되지않았고주로자극조절위주로동일한연구자에의해진행되었던중재이다. 1회차에정보수집및이완요법 ( 심호흡법 ), 2회차부터자극조절을위해잠자리에서잠자는것외에다른활동을배제하고자잠을자지않고누워있는시간을대상자와합의를통해천천히줄여나갔다. 3회차에자극조절수행정도를확인해서재조정하고, 수면위생과인지적접근, 수면생리에대한정보를제공하였다. 4 회차에서도수행정도확인및조정과재발방지교육후종료하였다. 3) 각환자군은모두중재시작시점과중재기간과중재후에수면일지를작성하였다. 실험군의경우에는 Penn Medicine에서사용하고있는일지를연구자가수정보완한것으로수면시간외에도수면제한을강화하기위해필요한행동수칙을추가로기록하였고 (Fig. 1), 대조군은대한수면연구학회에서 Cho 20 가게시한것을보완한일지를사용하였다. 환자들은매일아침기상후전날잠자리에들어간시각, 기상시각, 잠자리에누워서잠드는데걸린시간, 및수면관련습관을기록하였다. 수면일지는개인이지각하는수면패턴을주관적으로기록하는것이라수면다원검사와같이객관적인수치를반영하지는못하나일지를통해수면패턴을반복적으로측정하는방법은가장실용적인방법이면서도아직까지불면증에서는신뢰할만한지표로대표되고있다. 21 수면일지는적어도 1주이상작성한것으로평가해야한다는 Kryger 등 22 의의견에근거해 1주간기록의평균을구하였다. 수면일지를통해 SOL, WASO, 총침상시간 [time in Table 1. Summary content of the sleep restriction strengthened cognitive behavioral therapy program Session Contents of SRCBT-I program Contents of CBT-I program 1 Clinical interview - Full history taking related to sleep problem Sleep diary education Inform the sleep physiology 2 Review & graph sleep diary - TIB, TST, SOL, WASO Introduce the behavioral model of insomnia Sleep restriction (SR) & stimulus control (SC) - Sleep scheduling: Time to bed, Time out of bed - Set strategy to stay awake 3 Review & graph sleep diary Trouble shooting of SR & SC - Check the compliance of sleep schedule Adjust to the sleep schedule - If SE > 90%, upward titration of TIB - If SE 85~90%, TIB is unchanged - If SE < 85%, downward titration of TIB Sleep hygiene education Cognitive approach for Negative Sleep Beliefs 4 Review & graph sleep diary Trouble shooting & adjust to the Sleep Schedule Education for relapsing Clinical interview Sleep diary education Inform about Insomnia Relaxation therapy (deep breathing) Review the sleep diary Introduce the behavioral model Stimulus control - Sleep scheduling - Sleep compression: decreased TIB but not strict like SR Review the sleep diary Trouble shooting of SC & sleep compression - Check the compliance - Resetting the sleep schedule Education sleep physiology Sleep hygiene Cognitive approach Review the sleep diary Trouble shooting of SC, sleep compression Education for relapsing SRCBT-I: sleep restriction emphasized CBT-I, TIB: time in bed, TST: total sleep time, SOL: sleep onset latency, WASO: wakefulness after sleep onset, SE: sleep efficiency www.sleepnet.or.kr 51
The Effects of Sleep Restriction-Emphasized CBT for Insomnia 수면일지는일어나자마자작성하세요 ( 총수면시간과총잠자리에누워있었던시간을기록하세요 ). 날짜 02/01 02/02 02/03 02/04 02/05 02/06 02/07 평균 수면제복용여부 0 0 0 0 0 0 0 0 전날잠자리에들어간시간 ( 실제시간 ) 기준 : 12 시 11:30 PM 11:00 PM 11:00 PM 11:00 PM 11:30 PM 11:00 PM 11:30 PM 잠자리에서나온시간 ( 실제시간 ) 기준 : 8 시 00 분 08:30 AM 08:00 AM 09:00 AM 09:00 AM 08:30 AM 08:30 AM 08:00 AM (SOL) 잠드는데걸린시간 ( 분 ) 00 180 000 00 00 120 00 42.9 (NUMA) 자다깬횟수 01 002 003 02 02 001 02 01.9 (WASO) 자다깨어있었던시간 ( 분 ) 60 060 120 60 30 030 60 600 (TTOB) 깨어있던시간중밖으로나온시간 ( 분 ) 00 000 000 00 00 000 00 0 전날낮잠시간 20 000 030 00 00 000 00 07.1 수면의질 ( 나쁨 0-1-2-3-4-5 좋음 ) 04 002 004 04 04 003 04 03.6 피로 ( 없음 0-1-2-3-4-5 많음 ) 00 004 001 01 01 001 01 01.3 전날운동시간 30 040 000 50 50 000 00 24.3 전날특별한일이있었는지 1. 잠이깨면무조건밖으로나오세요. 기상시간은반드시고정하셔야합니다 ( 더늦게일어나면안됩니다 ). 밤에자는동안절대시계는보지마세요. 2. TV 는거실에서보세요. 침실에서 TV 보지마세요. 낮잠은피하세요. 만약에오전에너무졸리면밖으로나와서움직이세요. 연락할이메일주소와전화번호 : ***@****.***, 0000-0000 시댁 700 600 500 400 300 200 100 0 수면기회 (TIB) 총수면시간 (TST) 1 2 3 4 5 6 7 Fig. 1. Example of sleep diary and graph for sleep restriction. bed(tib)=sleep opportunity], 총수면시간 [total sleep time(tst)=sleep ability], 수면효율 [sleep efficiency(se) =TST/TIB 100] 을측정하였다. 수면다원검사 4) 수면다원검사 (polysomnography) 는 Medcare Flaga (Iceland) 사의 Embla N7000기종을이용하였고신경과전문의에의해판독되었다. 하룻밤동안뇌파, 근전도, 안구운동, 호흡운동, 심전도, 말초산소포화도등을측정하는센서를부착해서수면구조와수면패턴, 수면관련장애여부를파악하는검사이며, 검사를마친아침에주관적으로느낀총수면시간과입면지연시간을기록하도록했다. 본연구에서는불면증환자의수면특성을알아보기위해중재전에수면다원검사를시행한환자들의뇌파를통해분석된객관적수면패턴과수면구조를확인하고, 검사다음날작성한설문지를통해지각하는수면패턴과차이가있는지비교해보 았다. 5) 수집된자료는 SPSS win 17.0 통계프로그램을이용하여분석하였고, 유의수준 alpha=0.05 에서양측검정하였다. 대상자의일반적특성은실수와백분율을이용하였고두군간의차이는 Fisher s exact test와 Mann-Whitney test 를시행하였다. 수면다원검사결과와지각된수면패턴과의차이는 Wilcoxon s singed rank test로분석하였다. 중재전두군간의수면패턴의동질성은 Mann-Whitney test를, 중재전후의수면패턴의변화는 Wilcoxon s singed rank test 로분석하였다. 수면제한을강화한 CBT-I 와기존 CBT- I 간효과의차이는 Mann-Whitney test로분석하였다. 결과 연구에참여한대상자중여성의비율은 SRCBT-I 군에서 75.0%(n=6), 기존 CBT-I군은 77.8%(n=7) 로여성이많았 52
Choi SJ et al. Table 2. General characteristics of subjects Variables Category SRCBT-I (n=8) n (%) CBT-I (n=9) Gender Male 2 (25.0) 2 (22.2) 0.620 Age (yr) Mean±SD 51.1±11.6 56.78±8.5 0.326 <60 6 (75.0) 5 (55.6) 60 2 (25.0) 4 (44.4) Education Mean±SD (yr) 14.0±3.90 011.0±4.6 0.294 Below middle school 1 (12.5) 4 (44.4) High school above 7 (87.5) 5 (55.6) Marital state Unmarried 1 (12.5) 0 (0)00. 1.000 Married 6 (75.0) 8 (88.9) Divorced/Bereaved 1 (12.5) 1 (11.1) Occupation Yes 3 (37.5) 2 (22.2) 0.620 Alcohol Yes 2 (25.0) 1 (11.1) 0.453 Smoking Yes 1 (12.5) 0 (0.0)0 0.471 Caffeine Yes 3 (37.5) 0 (0.0)0 0.082 Years of insomnia Mean±SD (yr) 4.5±2.8 0007.4±12.2 1.000 5 6 (75.0) 6 (66.7) >5 2 (25.0) 3 (33.3) Use of sleep medicine* Number of drugs 1.4±1.4 001.8±1.1 0.549 Yes 7 (87.5) 8 (88.9) 1.000 Comorbid condition or disease Comorbid disease 3 (37.5) 2 (22.5) 0.437 Anxious 3 (37.5) 2 (22.5) 0.437 Depressive 4 (50.0) 6 (66.7) 0.419 Anxious or depressive mood disorder detected by MMPI. p-value: Fisher s Exact test, Mann-Whitney test. *sleep medicine include hypnotics, antidepressant, antianxiety drug taken for insomnia. SRCBT-I: sleep restriction emphasized CBT-I p 으며, 평균연령은 50대였다 (SRCBT-I 군 51.1±11.6 세 vs. 기존 CBT-I 군 56.8±8.5 세 ). 대부분기혼이었으며 (75% vs. 88.8%), 교육수준은각각 14.0±3.9년과 11.0±4.7년이었다. 불면증유병기간은통계적으로유의한차이는없었으나기존 CBT-I군의유병기간이더길었다. 그외수면에영향을줄수있는동반질환여부, 음주, 흡연, 수면제복용여부등도두군간통계적차이는없었다 (Table 1). 일반적특성에따른중재전수면패턴을살펴보면, 여성에서 SOL이평균 58.1분으로남성 (18.5분) 에비해길었으며 (Z=-2.043, p=0.045), 배우자가있는경우에없는사람들에비해평균총침상시간이 140분정도짧았다 (451.4분 vs. 592분, Z=-2.625, p=0.003). 그외, 연령, 교육수준, 직업, 교육수준, 유병기간, 약물복용여부에따른수면패턴은통계적으로차이는없었다. 중재전두군간차이검정결과수면일지로평가한 SOL, TST, TIB는통계적차이가없었으나, WASO(Z=-2.407, p=0.015) 와수면효율 (Z=-2.412, p=0.015) 은 SRCBT-I군 에서더나쁜것으로평가되어부분적으로사전동질성이확보되지못하였다 (Table 3). 중재전후효과를살펴보면 SRCBT-I군에서는 SOL(Z= -2.521, p=0.012), WASO(Z=-2.521, p=0.012), TST(Z= -2.100 p=0.036), TIB(Z=-2.521, p=0.012), 수면효율 (Z= -2.521,p=0.012), 수면제용량 (Z=-2.201, p=0.028) 이모두통계적으로의미있게변하였으나, 기존 CBT-I 군의경우에는 WASO(Z=-2.524, p=0.012) 와수면효율 (Z=-2.192, p=0.028), 수면제용량 (Z=-2.410, p=0.016) 만통계적차이를보였다 (Table 3). 특히 SRCBT-I군은 SOL이평균 60.2 10.6분 (normal 30 min) 으로, WASO는 155.0 20.7분 (normal 30 min), 수면효율은 51.0 92.0%(normal 85%) 로정상범위까지호전되었다. 두군간중재효과의차이를비교해보았을때모든변수들이수면제한을강화한 SRCBT-I군에서더크게변하였으나 WASO(Z= 2.792, p=0.005) 과수면효율 (Z=-2.694, p=0.006) 에서만통계적으로의미있었다. www.sleepnet.or.kr 53
The Effects of Sleep Restriction-Emphasized CBT for Insomnia Table 3. Sleep patterns of before and after intervention Sleep outcome SOL (min) WASO (min) TST (min) TIB (min) SE (%) Sleep medication SRCBT-I (n=8) CBT-I (n=9) Median (IQR) Z p Median (IQR) Z p 060.2 (27.0, 97.5) 010.6 (10.0, 13.8) 155.0 (99.8, 207.5) 020.7 (11.6, 36.2) 242.2 (211.8, 339.7) 332.6 (290.5, 378.2) 456.5 (424.1, 570.0) 361.5 (324.3, 413.2) 051.0 (46.6, 67.3) 092.0 (86.3, 94.0) -2.521 0.012* 042.0 (9.0, 63.0) 006.0 (0, 3.00) -2.521 0.012* -2.100 0.036* -2.521 0.012* -2.521 0.012* 072.0 (42.0, 123.0) 048.0 (15.0, 60.0) 336.0 (315.0, 384.0) 336.0 (300.0-384.0) 474.0 (432.0, 483.0) 414.0 (354.0, 450.0) 78.92 (63.6-83.6) 084.9 (78.8, 89.6) Z p -1.402 0.161-1.637 0.102-2.524 0.012* -2.792 0.005* -0.476 0.634-1.829 0.067-1.958 0.050-1.831 0.067-2.192 0.028* -2.694 0.006* 001.0 (0.1, 3.0) -2.201 0.028 002.0 (1.0, 3.0) -2.410 0.016-1.030 0.321 00.25 (0.0, 2.2) 001.0 (0.4, 2.0) SRCBT-I: sleep restriction emphasized CBT-I, IQR: interquartile range, : post-treatment, SOL: sleep onset latency, WASO: wake time after sleep onset, TST: total sleep time, TIB: time in bed, SE: sleep efficiency. *p<0.05, p-value for difference between and post-treatment (Wilcoxon s signed rank test), p-value for difference between Experimental and Control group of change over baseline (Mann-Whitney test) Table 4. Comparison of sleep patterns from polysomnography data and perceived sleep patterns by survey after polysomnography before cognitive behavioral therapy Variables (n=11) Sleep architecture (%) PSG Perceived sleep patterns Mean±SD Median (IQR) Mean±SD Median (IQR) N1 sleep 13.3±7.40 11.2 (8.2, 15.1)0 N2 sleep 66.9±10.9 69.0 (61.2, 73.9) N3 sleep 1.0±1.0 1.2 (0.0, 1.6)0 REM sleep 18.7±11.3 16.3 (12.2, 23.5) Sleep patterns SOL (min) 31.8±33.8 17.3 (10.5, 43.5) 048.6±30.7 60.0 (30.0, 60.0)0 0.114* WASO (min) 77.1±51.0 070.5 (28.8, 102.0) TST (min) 322.4±72.70 0331.0 (270.5, 388.0) 248.2±61.6 240.0 (180.0, 300.0) 0.008* SE (%) 75.3±13.3 75.9 (68.3, 86.8) *p<0.05: Wilcoxon s signed rank test. PSG: polysomnography, IQR: interquartile range, SOL: sleep onset latency, WASO: wake time after sleep onset, TST: total sleep time, SE: sleep efficiency p 수면다원검사를통한추가분석대상자가주관적으로느끼는수면과객관적수면과의차이를보기위해중재전수면다원검사를시행한 11명 (64.7%) 의수면패턴과수면구조를분석하였다. 수면구조를살펴보면연령과상관없이 non-rem수면 (N1-N3) 중얕은수면인 N2수면이 66.9±10.9% 로증가한양상을보였고, 깊은 수면인 N3가 1.0±1.0%(0~2.6%) 로현저히감소되어있었다. N1수면과 REM수면은각각 13.3±7.4% 와 18.7±11.3% 로정상범위였다. 뇌파를통해측정된총수면시간은평균 322.4분, 수면효율이평균 75.3% 로특히 WASO가긴것으로나타났다. 주관적으로평가한총수면시간은객관적수면시간보다 80분 54
Choi SJ et al. 이상짧은것으로평가하였고 (Z=-2.667, p=0.008), 입면지연시간은통계적차이는없었으나더길게지각하는것으로나타났다 (Table 4). 고찰 불면증은흔한질환으로 CBT-I는만성불면증환자들에게우선적으로권유되는치료요법이며, 세부요법중수면제한이가장효과적인것으로알려져있으나임상에서많이활용되지않고있다. 본연구는적절한교육과정을통해훈련된간호사가수면제한을강화한인지행동중재를시행했을때성인만성불면증환자의수면패턴에미치는효과를파악하기위해수행된예비연구로그결과를중심으로논의하고자한다. 본연구에서실시한 2주간격, 4회기, 개별 CBT-I 는두그룹모두에서수면을개선하였으나특히수면제한을강화한 CBT-I군에서더효과적이었다. 수면제한을강화한 CBT-I 군이기존 CBT-I군에비해사전조사에서 SOL과 WASO가더길었으나중재후더짧게줄어들었으며, 이는수면제한요법이다른치료요소에비해치료효과는더좋다는선행연구 13 와일치한다. 그러나두군간에수면패턴에서사전동질성이확보되지않았고예비연구로대상자수가적어일반화하기에는어렵다. 불면증환자에서 WASO가길수록주관적인수면에대한지각이낮은것으로보고하고있으며, 23 본연구대상자들에서도수면다원검사로측정한 WASO가 77.1 분으로길며, 주관적으로지각하는 TST는객관적 TST의 77%(322.4 min vs. 248.2 min) 로자신의수면에대해저평가하는경향을보였다. 수면제한요법은수면능력에해당되는실제잠을잤다고평가하는주관적인 TST 만큼만잠자리에누워있도록시간을제한하기때문에수면에대한 homeostatic drive가늘어나서 SOL, WASO가감소하고수면효율이증가하는것으로평가된다. 14 실제잠을잘수있는능력보다잠자리에누워있는시간이길어지게되면 TST는늘어날수도있을지모르나오히려 N1 sleep이증가하고 WASO가길어질뿐아니라수면분절 (sleep fragmentation) 이나타나서주간피로감이더증가한다. 15 심지어불면증이없는건강한성인을대상으로총침상시간을연장시킨연구에따르면대상자의 80~90% 가무기력함, 피로감, 졸음을호소했다. 24 경험적으로수면제한을하는경우환자들이두려워하는것은총침상시간이줄어들면수면시간이더줄어들지도모른다는걱정과주간피로감과졸음등의부작용이다. 그러나 4주간의수면제한을시켜도 3개월뒤추적조사를보면총 수면시간이줄어들지는않았으며, 25 피로, 졸음, 집중력저하와같은주간부작용이단기적으로는있을수있으나, 26 몇주이내의적응기간을거치고나면불면증환자에서거의정상화된다고하였다. 14 본연구결과에서는수면제한으로인한졸음이나피로에대한조사를시행하지않아부작용여부를알수는없으나 SRCBT-I군에서기존 CBT-I군에비해총침상시간이감소했음에도불구하고수면시간이평균 45 분정도증가한것으로나타나서수면제한이수면을더견고하게만들어수면을개선한다는연구와유사한결과를보였다. 14 그러나수면제한요법은환자들의선호도가낮아치료유지율을떨어뜨릴수있으므로, 치료자의적극적인노력이필요하다. 수면제한으로인해발생하는주간피로감과졸음등의부작용을줄이고낮은자기효능감을개선시켜야하는데불면증환자들은스스로수면을조절하지못한다는생각때문에새로운치료에도실패할거라는예상을미리가지고있다고한다. 16 따라서치료자는수면제한이불편하지않도록여길수있는전략을세우고, 환자-치료자간에강한유대관계를만드는것이치료유지율을높일수있다. Perlis 등 27 은주간에각성제 (modafinil R ) 를함께복용하는병용요법이주간졸음 (daytime sleepiness) 을낮추고처방된잠자리에들어가는시간까지잘깨어있을수있어치료유지율이높은것으로보고하였다. 그러나국내에서는각성제처방은기면증 (narcolepsy) 환자에게만가능하도록제한되어있어서각성제병용요법은불가능하다. 따라서낮동안각성을유지하기위해서는일상활동을격려하고, 가족지지체계를활용하는등의무료함을없앨수있는전략을치료과정에포함시킬필요가있겠다. 본연구에서도사전조사에서배우자가없거나혼자사는사람이그렇지않은사람보다침대에머물러있는시간이 2시간 20분이나긴것으로나타났다. 따라서수면제한을잘지키기위해서는수면일정을정하는것외에운동과같은주간활동을규칙적으로하도록체크하게한것이중재효과를더높인것으로판단된다. 불면증인지행동치료가효과적이기위해서는치료자의일방적인지시보다는환자가스스로자신이할수있는일을탐색할수있도록치료과정에참여시키도록하고, 환자가치료과정에저항을보일때에도저항하는이유를탐색해보게하고, 치료과정이필요한부분에대해충분한협의가필요하다. 28 따라서환자가치료를잘유지하기위해서는숙련된치료자가환자별맞춤형으로접근해야하며, 필요시수면제와병용요법으로진행하는등치료자의역량도치료성공률을높이는요소라할수있다. 11 본연구의제한점으로는예비연구로수면제한을강화한 www.sleepnet.or.kr 55
The Effects of Sleep Restriction-Emphasized CBT for Insomnia CBT-I 를 8 명이라는적은환자수를대상으로중재직후변 화를기존 CBT-I 와비교한결과만을본것으로 CBT-I 의 효과를대표한다고보기어렵다. 또한수면제한을강화한 CBT-I 군에서중재전 SOL, WASO, TST, 수면효율등주 관적수면의질이기존 CBT-I 군에비해더나쁜상태에서중 재후변화량을비교하였기때문에수면제한을강화한 CBT-I 군이통계적으로더의미있게평가되었을가능성이있다. 그리고기존 CBT-I 군은후향적자료를활용하였기때문에 직접적비교라하기어렵다. 따라서추후충분한대상자를 확보하여좀더동질한집단으로구성한뒤두중재간의차 이를비교해보는반복연구와객관적수면패턴과수면구조 에도변화를가져오는지확인하기위해중재전후수면다 원검사를시행해서비교해볼필요가있겠다. 또한인지행동 치료는수면과불면증에대한지식과행동적접근을통해대 상자의수면에대한잘못된신념등을교정하고자기효능 감을증진시키는것으로추정되나이에대한적절한평가가 이루어지지않았다. 따라서중재전후수면에대한태도나 믿음에변화를가져오는지, 자기효능감에차이를가져오는 지에대한연구도향후필요할것이다. REFERENCES 1. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Psychological and behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence (1998-2004). Sleep 2006;29:1398-1414. 2. Cho YW, Shin WC, Yun CH, Hong SB, Kim J, Earley CJ. Epidemiology of insomnia in korean adults: prevalence and associated factors. J Clin Neurol 2009;5:20-23. 3. Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev 2002;6:97-111. 4. Basta M, Chrousos GP, Vela-Bueno A, Vgontzas AN. Chronic Insomnia and stress system. Sleep Med Clin 2007;2:279-291. 5. Grandner MA, Hale L, Moore M, Patel NP. Mortality associated with short sleep duration: The evidence, the possible mechanisms, and the future. Sleep Med Rev 2010;14:191-203. 6. Morlock RJ, Tan M, Mitchell DY. Patient characteristics and patterns of drug use for sleep complaints in the United States: analysis of National Ambulatory Medical Survey data, 1997-2002. Clin Ther 2006;28:1044-1053. 7. Espie CA, Inglis SJ, Tessier S, Harvey L. The clinical effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic insomnia: implementation and evaluation of a sleep clinic in general medical practice. Behav Res Ther 2001; 39:45-60. 8. Stepanski EJ. Hypnotics should not be considered for the initial treatment of chronic insomnia. Con. J Clin Sleep Med 2005;1:125-128. 9. Jacobs GD, Pace-Schott EF, Stickgold R, Otto MW. Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia: a randomized controlled trial and direct comparison. Arch Intern Med 2004;164:1888-1896. 10. Hamblin JE. Insomnia: an ignored health problem. Prim Care 2007; 34:659-674, viii. 11. Espie CA, MacMahon KM, Kelly HL, et al. Randomized clinical effectiveness trial of nurse-administered small-group cognitive behavior therapy for persistent insomnia in general practice. Sleep 2007;30:574-584. 12. Harvey L, Inglis SJ, Espie CA. Insomniacs reported use of CBT components and relationship to long-term clinical outcome. Behav Res Ther 2002; 40:75-83. 13. Vincent N, Lionberg C. Treatment preference and patient satisfaction in chronic insomnia. Sleep 2001;24:411-417. 14. Spielman AJ, Saskin P, Thorpy MJ. Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep 1987;10:45-56. 15. Youngstedt SD, Kripke DF. Long sleep and mortality: rationale for sleep restriction. Sleep Med Rev 2004;8:159-174. 16. Vincent N, Lewycky S, Finnegan H. Barriers to engagement in sleep restriction and stimulus control in chronic insomnia. J Consult Clin Psychol 2008;76:820-828. 17. Perlis ML, Jungquits C, Smith MT. Cognitive Behavioral Treatment of Insomnia; A Session-by-Session Guide. New York: Springer; 2005. 18. Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, Coffman CJ, Carney CE. Dose-response effects of cognitive-behavioral insomnia therapy: a randomized clinical trial. Sleep 2007;30:203-212. 19. Choi SJ, Yi YH. Effects of the abbreviated cognitive behavioral therapy for chronic insomniacs. J Kor Critical Care Nursing 2008;1:19-31. 20. Cho YW. Sleepiness Scale and Sleep hygiene. J Kor Sleep Research Soc 2004;1:12-31. 21. Morin CM, Blais F, Savard J. Are changes in beliefs and attitudes about sleep related to sleep improvements in the treatment of insomnia? Behav Res Ther 2002;40:741-752. 22. Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and practices of sleep medicine, 4th ed. Philadelphia: ELSEVIER SAUNDERS; 2005. 23. Vanable PA, Aikens JE, Tadimeti L, Caruana-Montaldo B, Mendelson WB. Sleep latency and duration estimates among sleep disorder patients: variability as a function of sleep disorder diagnosis, sleep history, and psychological characteristics. Sleep 2000;23:71-79. 24. Globus GG. Sleep duration and feeling state. Int Psychiatry Clin 1970; 7:78-84. 25. Friedman L, Benson K, Noda A, et al. An actigraphic comparison of sleep restriction and sleep hygiene treatments for insomnia in older adults. J Geriatr Psychiatry Neurol 2000;13:17-27. 26. Carskadon MA, Dement WC. Cumulative effects of sleep restriction on daytime sleepiness. Psychophysiology 1981;18:107-113. 27. Perlis ML, Smith MT, Orff H, et al. The effects of modafinil and cognitive behavior therapy on sleep continuity in patients with primary insomnia. Sleep 2004;27:715-725. 28. Perlis ML, McCall WV, Jungquist CR, Pigeon WR, Matteson SE. Placebo effects in primary insomnia. Sleep Med Rev 2005;9:381-389. 56