9) 대한한방부인과학회지 pissn 1229-4292 / eissn 2508-3619 J Korean Obstet Gynecol. VOL.29 NO.3 : 091-099 (2016) http://dx.doi.org/10.15204/jkobgy.2016.29.3.091 원광대학교한의과대학부인과교실송미화, 이지현, 최창민 ABSTRACT A Case Report of Atopic Eruption of Pregnancy by Traditional Korean Medicine Mi-Hwa Song, Ji-Hyun Lee, Chang-Min Choi Dept. of Obstetrics and Gynecology, Oriental Medical Hospital, Won-Kwang University Objectives: The purpose of this study is to report the effect of Korean medical treatment on a patient with atopic eruption of pregnancy Methods: Patient who diagnosed by atopic eruption of pregnancy was enrolled in this study. She received Korean medicine therapies such as herbal medicine, acupuncture and external application. Sopungchungyoung-tangs and Seungmahwangryeon -tangs were prescribed according to the patient s constitution which was pungyeol. The severity of symptom was evaluated by the severity SCORing for Atopic Dermatitis index (SCORAD index). Results: Subjective symptom such as Systemic pruritus, sleep loss, and Dermatitis lesions was reduced by Korean medicine therapies. Conclusions: The present study suggests that Korean medicine therapies have a effect on atopic eruption of pregnancy. Key Words: Atopic Eruption, Pregnancy, Traditional Korean Medicine Corresponding author(chang-min Choi) : Dept. of Korean Obstetrics & Gynecology, Won-Kwang university Hospital of Korean Medicine, Jinwol-dong, Nam-gu, Gwangjugwangyeok-si, Korea Tel : 062-670-6437 Fax: 062-670-6492 E-mail: myway7582@daum.net 91
Ⅰ. 서론 임신동안의생리적인호르몬, 대사, 면역계의변화들은모체에있어다양한영향을주게된다. 피부에도영향을미치게되는데, 기미, 색소침착과같이흔히발생하여임신예후에영향을크게주지않는일반적인경우에서부터임신기간동안치료를요하고임신의예후에도나쁜영향을줄수있는심한증세까지다양하다 1). Ambros-Rudolph 등은아토피피부염을가진 505명의임산부를대상으로실시한연구를통해약 80% 에해당하는환자들이 T-helper 2의변화와혈청내 IgE의증가소견과함께아토피피부염의악화가더욱촉진된것으로나타났다 2). 발진은주로단태아임신의초임부에게더일반적으로나타났고, 피부병변이임신 1, 2삼분기의임신초기에시작되었다. 얼굴, 손바닥, 발바닥을포함한몸의모든부위에발진이나타났다 2). 또한 Vaughan-Jones등은 1999년임신기소양성피부질환에대한연구를통해임신기간동안에처음으로아토피발진이발생한경우가많다는것을밝혀냈다 3). 임신기간동안아토피발진의발생이증가되는이유는임신기동안의면역학적변화때문인데, 임신은태아에대한거부반응을예방하기위한모체의세포성면역의약화와 T-helper 1 사이토카인의생산 (eg, IL-12, interferon gamma), 체액성면역의우세, T-helper 2사이토카인의생산 (eg, IL-4, IL-10) 등의면역학적변화가일어나게되고그로인해아토피발진이발생하게된다는것이다 4). 임신중나타나는피부의변화는크게생리적인피부변화, 임신이전부터존재하던피부질환의변화, 임신에특이적인피부질환으로구분해볼수있다 2). 임신중의특이적인피부질환은 2006 년 Ambros-Rudolph 등에의해크게 (1) 임신중아토피발진 (atopic eruption of pregnancy, AEP), (2) 임신가려움팽진구진및판 (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy, PUPPP), (3) 헤르페스모양농가진 (impetigo herpetiformis), (4) 임신유천포창 (prurigo gestationis), (5) 재발임신담즙울체 (intrahepatic cholestasis of pregnancy) 로분류된다 5). 이중임신중아토피발진 (atopic eruption of pregnancy, AEP) 은임신성습진 (Eczema in Pregnancy, Atopic Eczema, AE), 임신가려움발진 (Prurigo of Pregnancy, PP), 임신가려움증모낭염 (Pruritic folliculitis of pregnancy, PFP) 등을포괄하는개념으로써, 이는임신중나타나는소양성피부질환중가장흔한형태라고하였다 5). 그러나몇몇 PP와대다수의 PEP로진단받은환자들의경우아토피와의관련성이없었다는점과증상이발현되는시기나신체의부위, 양상의차이등이존재하여 AEP이아직은논란이많은개념이다 6). 한의학에서는 葉氏女科證治 에서 妊娠遍身瘙痒 이라하여임신중에임신부에게발생하는임신과관련된피부소양증에대해기술하였고, 그중에서도태아에게손상이없는경우를妊娠身痒이라한다 7). 가려움을주증상으로나타내지만그외부종, 홍반, 삼출물등의증상이동반되기도한다. 風瘙痒의범주에해당되며, 그외奶癬, 濕疹, 胎癬, 濕瘡, 胎斂瘡, 浸淫瘡등도그범주에속하는 92
J Korean Obstet Gynecol Vol.29 No.3 August 2016 것으로볼수있다 8). 風疹, 妊娠疱疹, 疱疹樣膿疱疹등은임신부나태아에게위협이될수도있고태아기형을초래할수도있는질환이므로妊娠身痒과의감별을요한다 7). 한의학에서는전통적으로임신중발생한피부소양증에대해환자의변증을통한한약투여와외치법등을통해비교적안전한치료가이루어지고있는데, 이에본저자는본원에내원한환자들중에서임신성아토피발진을진단받고내원한환자에대한한약복용과외용제치료, 침치료등을병행한결과유효한효과를얻었으므로이에보고하는바이다. 본보고에있어치료효과의판정은국내아토피피부염에관한많은연구에서사용된 SCORAD index(the severity SCORing for Atopic Dermatitis index) 를사용하였다. 이는 1993 년 European Task Force on Atopic Dermatitis에의해서개발된평가지표로써피부증상의범위, 강도의객관적증상과소양증, 수면장애등의주관적증상의정도가포함되는개념으로, 최근까지도가장많이사용되고있는평가방법이며아토피피부염의적절한평가방법으로권장되고있다 9). Ⅱ. 증례및치료결과 1. 환자 : 고 2. 성별및나이 : F/33 3. 산과력 : 1-0-0-1 4. 주소증 : 안면부, 복부, 양쪽수부, 양쪽허벅지등의홍반, 소양감, 가피, 짓무름 5. 발병일 : 2016 년 5월 24일 ( 임신19주차 ) 6. 과거력 2002년처음아토피피부염증상이시작됨. 4-5년정도증상경미하게지속되어그때마다양방치료받음. 2006년증상이호전되지않고진행되어한방치료를 1년정도받으신이후증상호전 2013년다시시작되었으나양방치료일주일정도받고증상호전 2014년첫째임신때는별무증상 7. 가족력 : 없음. 8. 사회력 : 없음. 9. 현병력키 155 cm, 몸무게 47 kg 2016 년 5월 24일임신 19주차에오른쪽어제혈주위로가려움, 발적증상이시작되면서일주일이지나자안면부, 경부, 복부로의증상이확대됨. 양방병원에서항히스타민제연고처방받아바르심. 증상호전이없어집근처한의원에방문하여바르는증류한약을처방받아 3일정도발랐으나증상호전이없음. 안면부로의열감, 가려움, 부종증상은더심해지는것같다하심. 2016년 5월 31일임신 20주차적극적인한방치료를위해본원부인과로입원함. 10. 초진소견 1) 정신상태 : 양호 2) 피부 Atopy dermatitis, Eczema 안면부 ( 특히안와주위로홍반과부종심 ), 경부, 양귓불과배꼽아래복부전반, 양쪽어제혈부위, 우허벅지전방부로의홍반, 부위에따라인설과찰상과삼출물관찰, 심한소양감과열감호소 3) 수면상태야간소양감으로수면도중자주깨고 93
淺眠 ( 하루평균수면시간 3시간 ) 낮으로는소양감을참는편이나야간에는본인도모르게긁고있다고하심. 이차적으로소파로인한찰상, 삼출물 4) 소화상태 : 양호, 식사량, 식욕양호 5) 대소변 : 양호 6) 설진 : 淡紅, 薄苔 7) 맥진 : 滑脈, 11. 치료효과판정기준 : SCORAD Index 12. 치료내용 1) 입원치료기간 : 2016년 5월 31일 ~ 2016년 6월 20일 2) 치료방법 (1) 침치료백회 (GV20), 곡지 (LI11), 족삼리 (ST36), 폐정격에해당하는태연 (LU9), 태백 (SP3), 어제 (LU10), 소부 (HT8) 의혈위에자침후 15분간유침하였다. 하루 2차례오전오후시행하였다. (2) 한약 : Table 1 참고 (3) 외용제증류약-1첩당黃栢 15 g, 黃芩 15 g, 苦蔘 25 g, 金銀花 10 g, 連翹 10 g, 馬齒莧 25 g으로하고, 총 6첩을 100 cc씩 10 포로만들었다. 10분씩하루 2차례거즈에묻혀시행하였다. Table 1. Herbal Medicines Herb-med Ingredient of herbal medicines Date 連翹, 金銀花, 樺皮各 6 g, 生地黃, 白芍藥, 川芎, 消風淸營湯加味方元防風, 荊芥, 蟬退, 滑石, 玄蔘各 4 g, 黃芩, 酒 2016.5.31.~2016.6.7 < 晴崗醫監 > 炒, 黃連, 甘草, 葛根, 枳實各 3 g, 薄荷 2 g 升麻黃連湯 < 東醫寶鑑 > 消風淸營湯加味方 < 晴崗醫監 > 升麻, 葛根, 白芷, 白芍藥, 當歸, 玄蔘, 生地黃, 樺皮, 金銀花, 連翹, 川芎各 4 g, 甘草, 黃連, 酒炒, 荊芥, 薄荷各 3 g 樺皮 6 g, 金銀花, 連翹, 生地黃, 白芍藥, 川芎, 元防風, 荊芥, 蟬退, 葛根, 枳實, 升麻, 白芷各 4 g, 黃芩, 酒炒, 甘草各 3 g, 浮萍草, 薄荷各 2 g 2016.6.8.~2016.6.9 2016.6.9.~2016.6.20 12. 경과입원당시안면부홍반, 부종, 열감이안와주위로심하게있었고, 전신소양감으로야간수면이불량한상태였다. 야간수면 3시간정도자다깨다반복되었고밤에는소양감이더욱심해자신도모르게긁게되면서양수부, 복부주위로찰상과삼출물이있었다. 치료 8일째부터전신의소양감이감소되었으나안면부열감이지속됨. 전신소양감은감소되어양수부, 복부로의소파로인한찰상, 삼출물은다소감소 되었고, 복부로의가피가형성되어떨어지고있었다. 안면부열감, 부종, 태선화등증상이다소지속되어치료 9일째인 6월 8일부터는승마황련탕가미방을 2일투여후안면부, 경부증상 70% 정도호전되었다. 경부중심으로형성되었던열감, 홍반, 부종증상감소상태유지되었으나다른곳의증상에비해증상다소남아있는상태가지속되었다. 주로야간에심해지는양상을보였다. 치료 3주째복부로의가피가형성되고탈락되는과정을통해거의모두탈락되 94
J Korean Obstet Gynecol Vol.29 No.3 August 2016 었고환부는정상피부와비교해약간의색소침착만남게되었다. 안면부로의열감은거의느껴지지않음, 경부로의열감, 부종, 태선화가남았고, 야간수면중중간에각성없이 5-7시간정도이어자게되었다. 양수부로의찰상은야간중무의식적인잦은소파로인해다소호전악화를반복하는상황이었고 3주째양쪽어제혈주위로의삼출물은거의없어지고남아있는찰상이아물어가는단계였 다. 오른쪽허벅지로의피부증상은치료초기다소정상피부와비슷한상태로유지되던중치료일주일쯤부터가려움이시작되어약간의발적, 두드러기양상의피부변화가올라와유지되었다 (Fig. 1). 입원당시와비교해전체적인소양증 VAS 8에서 3.5로, 수면장애 VAS 7에서 2로, 열감 VAS 8에서 2로, SCORAD index 80.9에서퇴원당시 40.2로다소호전된상태로퇴원하였다 (Table 2). A B C D E F G H Fig. 1. Pictures of atopic dermatitis lesions. A, C, E, G : 2016.6.1 B, D, F, H : 2016.6.20 Table. 2. The Clinical Progress Date 5.31 6.4 6.9 6.14 6.20 Variation of extent 47 38 29 33.5 33.5 Variation of intensity 16 13 12 8 8 Variation of Pruritus 8.5 5.5 7 6 3.5 subjective symptoms Sleep loss 7 7 5.5 4 2 SCORAD index 80.9 65.6 60.3 44.7 40.2 95
Ⅲ. 고찰 아토피피부염은유아와소아기에흔히발생하는만성의재발성피부염으로아직까지원인은불분명하다. 다만유전인자와환경인자가발병에있어크게관여하는면역계통의질환으로간주된다 1). 증상이나타나는양상에따라유아형, 소아형, 청소년기형, 성인형으로구분할수있으며, 진단에있어서현재특징적인피부소견이나검사실소견은정립되어있지않으므로나타나는임상증상, 나이에따른유형별분류에의해진단하고있다 1). 임신기간중모체는생리적, 대사적, 면역학적으로겪게되는많은변화로인해피부에미치는영향은기미, 색소침착과같이흔히발생하여임신예후에큰영향을주지않는일반적인경우가있고, 심한증세로인해임신기간동안치료를요하고임신의예후에도나쁜영향을줄수있는경우도있다 1). 임신중의특이적인피부질환으로진단받은환자가운데아토피발진으로진단받은환자들은약 62% 정도였고, 주로증상을호소하는부위는사지와목의굴곡부, 복부, 등부위순으로나타났으며, 진단받는평균임신주수는 18.2주였다 10). 아토피발진으로진단받은환자의대략 92% 에서임신 1, 2사분기에처음증상이발생했으며, 대부분태아에이상은없었다. 58.5% 의환자는출산이후증상호전을보였고, 8% 의환자들은증상이재발하였다는연구보고가있다 10). 임신중아토피발진은그자체로태아에게해를미치지는않으며, 대부분출 산후조기에호전되는경향을보였다 11). 항원이되는물질을피하고, 본인에게잘맞는피부완화제를수시로사용하여피부가건조해지는것을방지한다 12). 순한비알칼리성합성제제를사용하여미온수로목욕을해주되거품목욕은피하는것이좋다 13). 그럼에도치료가필요한경우양방적인치료로는국소적으로저강도 (low potency) 의코르티코스테로이드를단기간써볼수있다 14). 피부발진이가라앉지않는경우에는피부과의사처방하에좀더강한스테로이드제제를저용량, 국소적으로쓸수있으나, 문제는사용을중지했을때나타날수있는반동발진 (rebound flare) 이다 12). 좀더심한증상에는항히스타민제나전신적인코르티코스테로이드를사용할수있으나, 적정량을지키는것이중요한데, Prednisolone 의경우하루 30 mg 정도를쓰되일주일이지나면서부터는약량을점차적으로줄여나가야한다 13). 장기간사용하게되는경우임신 1삼분기에는하루 10 mg 이상을넘어서는안된다 15). 전신적코르티코스테로이드사용비해인체내유효성이좀더크기는하지만, 태아에대한독성또한더커서태아출생체중의감소나조산의가능성이증가될수있기때문이다 16). 경구스테로이드제의복용은쥐를통한실험을통해구순열, 구개열과관련성이나타났고, 만성적인자가면역질환을앓아경구스테로이드제를복용한모체의태아는성장지연이나타났다 17). 이러한부작용등으로인해한의학적인치료를원하는환자들이한방병원에내원하게된다. 한의학적으로는妊娠身痒으로보아血 96
J Korean Obstet Gynecol Vol.29 No.3 August 2016 虛型, 風熱型, 營衛不調型으로나눌수있으며, 각각에대해當歸飮子, 當歸補血湯, 消風散加減, 四物湯合二仙湯등의처방을활용하게된다. 본증례에서는성인형아토피과거력을가졌으며, 임신기간중피부증상이다시재발하여임신성아토피발진을진단받고내원한환자를대상으로하였다. 주로안면부, 복부, 양수부로의소양감, 부종, 홍반, 삼출물등의증상을가지고있으며, 임신중이라는상황으로양방적인처치에대한거부감과함께적극적인한방치료원하여입원치료하였다. 전신적인소양감과함께주로상반신으로의홍반, 부종, 열감, 부분적인작열감을호소하는것을보고風熱型으로보고호소하는증상에대한호전을위해消風淸營湯加味方을처방하였다. 消風淸營湯은消風散의가미방으로 晴崗醫監 18) 에瘡疹과피부에風熱이침입한증상에쓸수있다고하였다. 淸熱解毒, 散風熱등의효능이있는금은화, 淸熱燥濕, 淸心除煩하는황련, 淸熱利濕하는화피, 發表解肌, 透發痲疹에갈근, 胃腸病에기인한皮膚疾患, 皮膚瘙痒症등의치료에쓰이는지실, 淸熱養陰, 凉血解毒하는현삼등을가미하여처방하였다. 약을복용하면서전신적인소양감이나소파로인한찰상, 삼출물등의증상은다소호전되어야간수면패턴이점차호전되었으나안면부부종, 열감의증상이지속되어승마황련탕을입원 8일째저녁부터처방하였다. 升麻黃連湯은 東醫寶鑑 에서治面熱에쓰는처방이라하였다. 2일간복용하자안면부로의열감, 부종증상 70% 정도호전되었다. 消風淸營湯加味方으로發表透疹, 淸熱 解毒하는승마, 祛風除濕, 消腫排膿하는백지, 發汗解表, 透疹止痒하는부평초를가미하여이후 9일째부터 20일째까지지속적으로투여하였다. 침치료는하루두차례시행하였고, ( 주 ) 아이나노스에서제작한아이나노스은나노침 0.30 mm 0.40 mm 침을사용하였다. 疏風淸熱利濕을위해백회 (GV20). 곡지 (LI11), 족삼리 (ST36) 와, 肺主皮毛에근거하여폐정격에해당하는태연 (LU9), 태백 (SP3), 어제 (LU10), 소부 (HT8) 에자침, 15분간유침하였다. 아토피피부염을앓는환자들에있어소양감은야간수면을방해하며생활의질을떨어뜨릴수있는주된증상으로, 최근치료는소양감의호전에중점을두고있다. 이런점에있어침의자극은혈관확장이감소시키고, 염증세포매개체를자극, C-fiber 의활성화를통한신경전달물질의분비를대폭감소시켜피부소양감을감소시켜주는효과를가진다는연구결과가보고되었다 19). 외용제로는淸熱解毒등의효능이있는황백, 황금, 고삼, 금은화, 연교, 마치현을증류약으로하여하루두차례 10분씩피부병변부위에습포하게끔하였다. 한약복용에대한경제적인부담이나, 복용에있어서특유의향과맛으로인한부담등에대한보안으로, 최근아토피피부염과같은피부질환에있어서외용제에대한연구가많이이루어지고있으며, 여러연구를통해한방외용제단독사용만으로도발적, 소양감등의피부증상에있어빠르고효과적인치료결과를얻을수있음이입증되고있다 20). 6월 20일퇴원당시가장힘들어했던소양감은입원당시 VAS 8.5에서 VAS 3.5, 그로인한수면장애는입원당시 VAS 97
7에서 VAS 2 정도로거의다호전되어수면도중깨는일없이잘주무셨다. 전체적인자각증상은많이호전되어입원당시 SCORD index 80.9, 퇴원당시 SCORD index 40.2로감소된상태로퇴원하였다. Ⅳ. 결론 한약, 침, 한방외용제등의치료를통해임신중아토피발진을진단받은환자에게있어약 3주간의입원치료를통해유의한치료효과를관찰할수있었다. Received : July 22, 2016 Revised : July 28, 2016 Accepted : August 08, 2016 Reference 1. Korean Society of Obstetrics and Gynecology. Obstetrics. 4th. Seoul:Koonja punishing company. 2010:933-41. 2. Koutroulis I, Papoutsis J. Kroumpouzos G. Atopic dermatitis in pregnancy: current status and challenges. Obstet Gynecol Surv. 2011;66:654-63. 3. Vaughan Jones SA, Black MM. Pregnancy dermatoses. J Am Acad Dermatol. 1999;40:233-41. 4. Wilder RL. Hormones, pregnancy, and autoimmune disease. Ann N Y Acad Sci. 1998;840:45-50. 5. Ambros-Rudolph CM, et al. The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: Results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. Am Acad Dermatol. 2006; 54:395-404. 6. Kroumpouzos G. Specific Dermatoses of Pregnancy: Advances and Controversies. Expert Rev Dermatol. 2010;5:633-48. 7. Kim DI, et al. Korean medicine Obstetrics & Gynecology 3th. Journal of Oriental Obstetrics & Gynecology. 2016;2:614-22. 8. Lee JM. A Study on Newly Developed Herbal Ointment for Itching. The Jourmal of Korean Oriental Medical Ophthalmology & Otolaryngology & Dermatology. 2008;21(3):132-9. 9. Son BK, Choi IH. Research of Pattern identification and Outcome Measurement in Atopic Dermatitis. The Journal of Korean Oriental Medical Ophthalmology & Otolaryngology & Dermatology. 2008;21(3):150-65. 10. Lee WK, et al. A Clinical Study of Atopic Eruption of Pregnancy. Korean journal of Dermatology. 2015;53(10): 753-9. 11. Kourmpouzos G, Cohen LM. Dermatose of Pregnancy. J Am Acad Dermatol. 2001;45:17-9. 12. Weatherhead S, Robson SC, Reynolds NJ. Eczema in Pregnancy. BMJ. 2007; 335:152-4. 13. Jordaan HF. The diagnosis and Management of Eczema in Pregnanacy. Curr Allergy Clin Immunology. 2009; 22:18-22. 14. Cho S, et al. The Influence of Pregnancy and Menstruation on the Deterioration of Atopic Dermatitis Symptoms. Ann Dermatol. 2010;22:180-5. 98
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