15-박득현

대한응급의학회지제 25 권제 1 호 Volume 25, Number 1, February, 2014 증 례 경련을주소로내원한폐색전증 2 례와문헌고찰 인제대학교의과대학부산백병원응급의학과 박득현 Seizure Caused by Pulmonary Embolism: Two Cases Report and Review of the Literature Deuk Hyun Park, M.D. Pulmonary embolism is a devastating disease that causes significant morbidity and mortality, however, seizure as a presentation of pulmonary embolism is rare. We experienced two such cases of a 25- and a 59-year-old male who visited the emergency center because of new onset seizure activity with no structural lesions by MRI or CT. Despite having alert consciousness, they were found to have hypoxemia of unknown cause with EKG abnormality. Therefore, we performed bedside ultrasound and CT angiography; pulmonary embolism was then diagnosed. The patients had similar patterns-risk factors, deep vein thrombosis, abnormal EKG, hypoxemia, tachycardia, and seizure. Diagnosis of pulmonary embolism is very confusing, particularly in cases presenting with seizure. Therefore, we suggest that physicians should be more aware of the importance of considering pulmonary embolism within the differential diagnosis for unexplained new onset of seizure activity. 서론폐색전증은발생즉시환자가사망할수있는무서운질환이며, 이로인한합병증또한매우위험하다. 정맥의혈전색전증이폐색전증의주요원인으로알려져있으며흡연, 고혈압, 당뇨, 비만, 동맥경화와같은위험요인들의상호작용으로발병하게된다 1). 성인에서실신이나경련을주소로응급실을내원하였을때, 이에대한감별진단을위해여러가지검사가시행된다. 하지만이런증상의경우는대부분뇌경색이나, 출혈과같은두부의이상에대한검사가시행되거나, 부정맥의발생여부를진단하기위한검사가시행된다. 폐색전증환자가경련을주소로응급실을내원하는사례는매우드물기때문에, 실신이나경련과같은신경학적증상을주소로응급실을방문하는경우, 진단과치료가늦어지는사례가발생하게된다 2). 이에저자는경련을주소로응급실을내원한폐색전증사례두건을경험하였기에, 문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 1. 사례 1 Key Words: Pulmonary embolism, Seizure, Hypoxemia Department of Emergency Medicine, Busan Paik Hospital, Busan, Korea 책임저자 : 박득현부산광역시진구개금동 633-165 부산백병원응급의학과 Tel: 051) 890-6120, Fax: 051) 891-1465 E-mail: gt-devil@hanmail.net 접수일 : 2013년 11월 10일, 1차교정일 : 2013년 11월 11일게재승인일 : 2013년 12월 10일 115 특별한과거력이없는 25세남자가경련을하여본원에내원하였다. 목격자에따르면길거리에쓰러져몸을떨고있었다고하였으며, 환자는숨이차고어지럼증이있어거리의자에앉았다고하며, 쓰러질당시의기억은나지않는다고하였다. 신체검진에서좌측안검에약 3 cm 정도의얕은열상이있었고, 흉부및복부검진에서이상소견은보이지않았다. 약 5갑년의흡연력이있었으며술은마시지않는다고하였다. 컴퓨터게임을즐겨하여, 하루 10시간이상을앉아서컴퓨터를한다고하였다. 약 1개월전부터양쪽다리가붓는것같다고하였으나함요부종은발견되지않았으며, 최근 3일전부터숨찬증상이있었다고하였다. 내원당시의식은명료하였으며활력징후는혈압 100/60 mmhg, 맥박 102회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온

116 / 대한응급의학회지 : 제 25 권제 1 호 2014 36.5 C 이었다. 심전도에서 V 1-4, I, III, avf에서역 T파소견이관찰되었으며, S1Q3T3(deep S-wave in lead I, and a Q-wave with T-wave inversions in lead III) 형태가의심되었다 (Fig. 1). 초기동맥혈가스검사는 ph 7.42, pco 2 24 mmhg, po 2 55 mmhg, HCO 3-18.9 mmol/l, 산소포화도 89% 이었다. 일반혈액검사는백혈구 12,260개 /mm 3, 혈색소 8.0 g/dl, 적혈구용적율 29.8%, 혈소판 227,000개 /mm 3, 평균혈구용적 (mean corpuscular volume, MCV) 63.8 fl( 참고치 80~98), 평균적혈구혈색소량 (mean corpuscular hemoglobin, MCH) 17.1 pg( 참고치26~32), 평균적혈구혈색소농도 (mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC) 26.8 g/dl( 참고치 32~36) 이었으며, 철결핍성빈혈소견을보였다. 생화학검사에서 AST/ALT 18/28 IU/L, BUN/Creatinine 11/1.31 mg/dl, 혈당 175 mg/dl 소견을보였다. 전해질검사상 Na + 137 mmol/l, K + 4.4 mmol/l, Cl - 107 mmol/l로정상소견이었고 C 반응성단백질 (C-reactive protein, CRP) 2.09 mg/dl 로약간상승되어있었다. 혈액응고검사에서프로트롬빈시간 (prothrombin time, PT) 13.0 sec, 활성부분트롬보 플라스틴시간 (activated partial thromboplastin time, aptt) 26.1 sec로모두정상범위였고 D-dimer는 2.43 μg/ml( 참고치 0~0.55) 으로약간상승되어있었다. Pro brain-type natriuretic peptide (pro-bnp) 는 2802.2 pg/ml( 참고치 0~125) 로상승되어있었으나, 다른심장효소검사는모두정상수치였다. 저산소증소견을보여응급의학과에서시행한침상옆초음파검사에서좌심실의구출율은정상이었으며, 국소벽운동장애 (regional wall motion abnormality, RWMA) 소견은보이지않았지만, 우심실이확장된좌심실의 D-shape 소견이관찰되었다 (Fig. 2). 이에폐색전증이의심되어시행한폐혈관조영 CT에서폐색전증이확인되어헤파린치료를시작하였다 (Fig. 3). 경련및폐색전증에대한추가검사로시행한 CT 정맥조영술에서좌측슬와정맥과종아리정맥에서심부정맥혈전증이발견되었으며, 두부 MRI에서는특이소견이보이지않았다. 응급실내원약 2시간후, 약 30초미만의전신성강직간대성발작소견을보였으나약물투여전에발작은사라졌다. 입원후시행한혈액응고검사에서 Fig. 1. EKG at presentation. This figure shows T-wave inversion in lead V 1-4, I, III, avf and is suspected S1Q3T3 pattern. Fig. 2. Parasternal short axis view of D-shaped left ventricle. Fig. 3. Pulmonary CT angiography. Theses images show embolism in right main pulmonary artery and left pulmonary artery branches.

박득현 : 경련을주소로내원한폐색전증 2 례와문헌고찰 / 117 이상소견이발견되진않았다. 입원 2일째, 환자의증상은호전되었으며, 입원 4일째에는안면부열상에대한성형외과협진후, 와파린투여가시작되었으며, 뇌파검사에서도특이소견을보이지않았다. 입원 9일째, 환자는와파린복용지속하기로하고퇴원하였다. 2. 사례 2 59세남자환자로 2004년지주막하출혈로수술받았으며, 고혈압약복용중인환자로등산하던도중경련이발생하여지역병원방문후경련에대한정확한원인감별을위해전원되었다. 경련당시의기억은없었지만내원하였을때, 의식은명료하였으며, 신경학적이상소견은보이지않았고, 흉부및복부진찰에서도이상소견은보이지않았다. 응급실에서측정한활력징후는혈압 80/40 mmhg, 맥박 118회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.5 C 였으며혈압은초기생리식염수정주한후, 100/60 mmhg 로회복되었다. 심전도상우축편위를동반한 deep S1, 2, 3와 S1Q3T3 양상을보였으며, 초기동맥혈가스검사는 ph 7.40, pco 2 28 mmhg, po 2 57 mmhg, HCO 3-20.1 mmol/l, 산소포 Fig. 4. The initial EKG of the emergency department. This EKG shows right axis deviation, deep S1, 2, 3 and typical pattern of S1Q3T3. 화도 89% 이었다 (Fig. 4). 일반혈액검사는백혈구 15,030 개 /mm 3, 혈색소 15.5 g/dl, 적혈구용적율 43.8%, 혈소판 104,000개 /mm 3 이었으며, AST/ALT 59/55 IU/L, A B Fig. 5. Parasternal short axis view of D-shaped left ventricle (LV) (A). Right ventricular (RV) enlargement in apical 4 chamber view (B). A B Fig. 6. This image shows pulmonary embolism involving both main, lobar and segmental arteries (A). Deep vein thrombosis in left femoral vein (B).

118 / 대한응급의학회지 : 제 25 권제 1 호 2014 BUN/Creatinine 15/1.52 mg/dl, 혈당 319 mg/dl 소견을보였다. 전해질검사에서 Na + 132 mmol/l, K + 3.9 mmol/l, Cl - 104 mmol/l, CRP 4.0 mg/dl 로상승되어있었다. 혈액응고검사에서프로트롬빈시간 (PT) 11.7 sec, 활성부분트롬보플라스틴시간 (aptt) 29.4 sec, D- dimer 41.03 μg/ml 로활성부분트롬보플라스틴시간 (aptt) 는조금상승되었으나 D-dimer가많이상승된소견을보였다. 저산소증에대한평가를위해응급의학과에서시행한침상옆초음파검사에서좌심실의구출율은정상이었으며국소벽운동장애 (RWMA) 소견은보이지않았지만, 우심실이확장된좌심실의 D-shape 소견이보였다 (Fig. 5). 이에폐색전증이의심되어시행한폐혈관조영 CT에서폐색전증이확인되어헤파린치료를시작하였다 (Fig. 6). 경련및폐색전증에대한추가검사로시행한 CT 정맥조영술상에서좌측대퇴정맥에서종아리정맥에이르는심부정맥혈전증이발견되었으며두부혈관조영 CT 상에서는특이소견이보이지않았고, 입원후시행한혈액응고검사에서도특이할만한점은발견하지못하였다. 입원 2일째부터환자는불편함을호소하지않았고, 입원 4일째와파린투여가시작되었으며, 뇌파검사에서는특이소견을보이지않았다. 입원 10일째, 환자는와파린복용지속하기로하였고, 입원중진단받은당뇨에대한약을복용하며외래에서경과관찰하기로하고퇴원하였다. 고찰폐색전증은드물지않게발생하며연간 100,000명당 60~70명정도발병하는것으로알려져있다 3). 미국에서는사망의약 1.3% 를차지하며, 적절한치료가이루어지지않았을경우사망률이 30% 에이르고있다 4-6). 일반적으로폐색전증은짧은호흡, 비특이적흉통과같은심폐증상이나타날수있지만, 이러한증상만으로폐색전증을진단할수는없으며, 심지어특이증상이없는경우도많다. D- dimer의경우는혈액검사만으로알수있기때문에편리한부분은있지만, 제한된특이도로인해이것만으로는진단이어렵기때문에, 최근에는심초음파나폐혈관조영 CT를이용한진단이주로이용되고있다 1). MRI나 CT를이용한두부검사에서특별한구조적이상이없이설명되지않는첫경련이있었던성인의경우과거력을포함한모든가능한원인에대한자세한조사가필요하다 5). 특히폐색전증환자에서경련을동반한사례는매우드문것으로알려져있으며, 그기전은일과성전뇌허혈과저산소증으로추측된다 7). 전뇌허혈은경련을유발시키는것으로알려져있고, 심인성실신은때때로일과성대뇌허혈에의한경련을유발하는것으로알려져있어, 폐색전증으로발생되는경련도비슷한병리기전으로추측된다 8). 이에대 한기전으로현재까지제시된이론중에서가장타당한것은 Marine과 GoldHaber 9) 가제시한우심실의부전과호흡부전에의한대뇌저산소증이경련을유발한다는주장이다. Kimura 2) 등 2006년 4월부터 2011년 3월까지, 폐색전증환자 285명에대한연구에서단지두명 (0.7%) 에서경련증상이나타났지만, 그중한명은무증상아급성기열공성뇌경색이발견되어, 단한명만이순수한경련증상으로내원한폐색전증환자였다. 또한 164명 (58%) 은심폐증상으로내원하였으며, 75명 (26%) 은단지다리가붇거나통증이있는환자였고, 나머지 44명 (15%) 은무증상이었다. 이렇듯폐색전증은단순히증상만으로진단할수는없으며, 오직경련을주소로내원하였을경우에는경련자체에대해평가를하다보면, 숨겨져있는폐색전증에대한진단이늦어질수밖에없게된다. 따라서진단율을높이기위해 Modified Wells score, Geneva score, Revised Geneva score, Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) 같은다양한방법들이제시되고있지만아직은여러가지문제점들이남아있다 10). Co 11) 는폐색전증환자 116명의심전도소견을조사하였는데, 가장흔한소견은동성빈맥 (sinus tachycardia) 으로약 41% 가나타났고, 다음으로는역 T파로약 34% 의환자에서나타났다. 24% 의환자에서는새로발현된 T파 flattening이나타났으며, ST 분절하강이 9%, 우축편위가 6%, S1Q3T3 형태는 5.2%, 우각차단이 3.4%, 심전도변화가없는경우도 19% 를보였다. 이에대해 Volz와 Jasani 12) 는정확한진단을위해세가지중요한조각을제시하였다. 첫째, 휴식시빈맥이다. 경련후수시간이지났는데도불구하고빈맥이나타나는경우는폐색전증을의심할수있는데, 이는폐색전증의약 25% 에서휴식시빈맥이관찰되었기때문이다 5). 둘째, 폐질환이없는환자에서발견되는저산소증이다. 마지막조각은바로심전도이다. 비록심전도이상이폐색전증환자의 70% 가까이에서발견되지만, 이는대부분비특이적인경우가많다. 가장흔히보이는변화는바로흉부유도에서보이는역 T파소견이다. Volz 12) 는이세가지요인과 D-dimer를이용하면폐색전증감별진단의가능성을높일수있다고하였다. 저자의사례와비교해보면, 두사례모두내원시빈맥소견을보이고있었지만, 시간이지나면서차츰정상수준으로회복하는모습을모이고있었다. 특히첫번째사례의경우심박수가분당 102회정도의가벼운빈맥이었으며, 두번째사례의경우분당 118회소견을보였지만내원후점차안정되었다. 동맥혈가스검사상저산소혈증및산소포화도감소소견을보이고있었으며 po 2 는 20대젊은환자에서도 55 mmhg 로낮게측정될정도로중증도의저산소증소견을나타내었다. 그러나비강으로 4 L 산소투여만으로산소포화도는정상수치를나타내었다. 심전도의경우첫번째사례에서는 V 1-4, I, III, avf 에서역 T파소견을보이지만,

박득현 : 경련을주소로내원한폐색전증 2 례와문헌고찰 / 119 두번째사례의경우흉부유도에서는역 T파소견없이폐색전증에서나타날수있는 S1Q3T3 형태의심전도소견을보이며, 첫번째사례의경우도 S1Q3T3 형태와유사한양상을찾을수있었다. D-dimer의경우두사례모두상승되어있었지만, 두번째사례에비해첫번째사례는상승정도가미약하였다. 두사례에서동일하게심부정맥혈전증이발견되었으며, 흡연과장시간의컴퓨터게임, 그리고고혈압, 당뇨와같은위험요인을갖고있었다. 두번째사례에서두부 MRI 검사를시행하지않았기때문에두부병변에의한경련가능성을완전히배제하기는힘들지만, 이후지속적인외래진료에서도두사례모두더이상의경련소견이보이지않아저산소증에의한경련이었음을알수있었다. 수차례의전향적연구에서, 심초음파의폐색전진단에대한민감도가매우낮았기때문에심초음파가폐색전의진단에부적합하다고할수도있지만, 폐색전증환자에서나타나는우심실부전에대해서는높은진단적가치를지니고있다 13-15). 우심실부전은심초음파에서우심실과좌심실의비가 1보다커지면서폐고혈압이동반되었을때진단할수있으며, 혈액양과압력이높아지면서심실중격이좌측으로편이되어특징적인좌심실의 D-shape을관찰할수있게된다 15,16). 다시말해폐색전증의정도가심하거나, 주폐동맥에형성되어혈역학적이상소견이나타나게되면, 결과적으로우심실부전이발생하게되는것이다. 그러나심초음파는우심실부전여부를통해서폐색전증을진단하기때문에, 우심실부전이나타날정도의중등도이상의폐색전증이아닌경우에는진단에효과가없다는것을알수있다 16). 이렇게심초음파에서정상소견이었을경우에는, 폐색전증에대한환자의위험요인과비정형적인흉통, 기침, 호흡곤란등의환자증상을고려하여폐혈관 CT의시행여부를결정하여야할것이다. 두사례모두심초음파에서우심실부전에의한 D-shape이관찰되어혈역학적변화를일으킬수있는중증사례라는것을확인하였으며, 이러한혈역학적변화를동반한폐색전증에서뇌허혈과저산소증이유발되어경련이발생했다고추측할수있다. 위와같이응급실에서시행되는침상옆초음파는비록전체폐색전증에대해서는효과가없을지라도, 중등도이상의폐색전증에대해서는분명한진단적가치가있음을알수있다. 결론적으로, 과거병력청취를통해위험요인을갖고있는환자가경련을주소로응급실을내원하였을경우, 빈맥, 심전도이상, 저산소혈증등의소견을보이게되면폐색전증을강력하게의심하고심초음파와폐혈관조영 CT 등의검사를통해빠른진단과더불어환자에게적합한치료계획을세워야할것이다. 참고문헌 01. Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012;379:1835-46. 02. Kimura K, Mori H, Yamato F, Shindo K. Pulmonary embolism as a cause of seizure. Am J Emerg Med 2013; 31:1525-34. 03. British Thoracic Society of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470-83. 04. Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV. Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data. Arch Intern Med 2003;163:1711-7. 05. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:1386-9. 06. Stein PD, Beemath A, Matta F, Charles A, Kenneth V, Victor F, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPEDII. Am J Med 2007;120:871-9. 07. Beghi E, D Alessandro R, Beretta S, Consoli D, Crespi V, Delaj L, et al. Incidence and predictors of acute symptomatic seizures after stroke. Neurology 2011;77:1785-93. 08. Alboni P, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Del Rosso A, Dinelli M, et al. Diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol 2001;37:1921-8. 09. Marine JE, Goldhaber SZ. Pulmonary embolism presenting as seizures. Chest 1997;112:840-2. 10. Ceriane E, Combescure C, Le Gal G, Nendaz M, Perneger T, Bounameaux H, et al. Clinical prediction rules for pulmonary embolism; a systematic review and meta-analysis. J Thromb. Haemost 2010;8:957-70. 11. Co I. Electrocardiogram patterns as predictors of pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2013;62:S39. 12. Volz E, Jasani N. Seizure as a presentation of pulmonary embolism. J Emerg Med 2014;46:e1-4. 13. Torbicki A, Pruszczyk P. The role of echocardiography in suspected and established PE. Semin Vasc Med 2001; 1:165-74. 14. Miniati M, Monti S, Pratali L, Di Ricco G, Mariri C, Formichi B, et al. Value of transthoracic echocardiography in the diagnosis of pulmonary embolism: results of a prospective study in unselected patients. Am J Med 2001;110:528-35. 15. Ünlüer EE, Senturk GÖ, Karaqöz A, Uyar Y, Bayata S. Red flag in bedside echocardiography for acute pulmonary embolism: remembering McConnell s sign. Am J Emerg Med 2013;31:719-21. 16. Goldhaber SZ. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136:691-700.