Korean J Pain Vol. 20, No. 2, 2007 대한통증학회지 2007; 20: 138 142 DOI:10.3344/kjp.2007.20.2.138 원저 척주관협착증환자의 Beck Depression Inventory 점수와이와관련된요인들의분석 계명대학교의과대학동산의료원마취통증의학교실, * 정형외과학교실, 곽호순정신과병원 김애라ㆍ서보병ㆍ김진모ㆍ배정인ㆍ장영호ㆍ이용철ㆍ강철형 * ㆍ정성원 ㆍ홍지희 Beck Depression Inventory Score and Associated Factors in Korean Patients with Lumbar Spinal Stenosis Ae Ra Kim, M.D., Bo Byoung Seo, M.D., Jin Mo Kim, M.D., Jung In Bae, M.D., Young Ho Jang, M.D., Yong Cheol Lee, M.D., Chul Hyung Kang, M.D.*, Sung Won Jung, M.D., and Ji Hee Hong, M.D. Departments of Anesthesiology and Pain Medicine, *Orthopedic Surgery, Keimyung University School of Medicine, Kwak Ho Soon Psychiatry Hospital, Daegu, Korea Background: Depression is a frequent comorbid disease of chronic pain patients. This study was conducted to evaluate the prevalence of depression and to correlate associated factors and depression in patients with lumbar spinal stenosis. Methods: The data of this survey was collected from 97 patients that visited our pain clinic for the management of lumbar spinal stenosis. Depression was examined by a self-reported survey using the Korean version of the Beck Depression Inventory (BDI). The Oswestry Disability Index (ODI) and the life satisfaction scale score were also obtained. Demographic and clinical characteristics (including spouse status, employment status, smoking status, the number of patients with multiple painful areas, the number of patients with combined disease, pain duration, visual analogue scale, Roland 5-point scale and walking distance) were obtained from an interview with the patient. The patients were divided into group N (BDI 14, n = 43) and group D (BDI > 14, n = 54) according to the BDI scale. Of the 97 patients, 55.7% had a high BDI score. Results: The patients in group N had a higher rate of employment (48.0%, P < 0.05) and had higher life satisfaction scale scores (9.4 ± 2.5, P < 0.01) as compared to group D patients. The BDI score showed a close correlation with employment status and the life satisfaction scale. Conclusions: Many lumbar spinal stenosis patients had high BDI scores. Employment status and the life satisfaction scale were closely correlated with the BDI score. (Korean J Pain 2007; 20: 138 142) Key Words: beck depression inventory, life satisfaction scale, lumbar spinal stenosis, Oswestry disability index. 서 통증은흔히우울증과같이나타날수있으며, 더나아 접수일 :2007 년 7 월 9 일, 승인일 :2007 년 10 월 25 일책임저자 : 홍지희, (700-712) 대구시중구동산동 194 계명대학교의과대학동산의료원마취통증의학과 Tel: 053-250-7389, Fax: 053-250-7240 E-mail: pain1004@dsmc.or.kr 석사학위논문임. 본연구는보건복지부보건의료기술진흥사업의지원에의하여이루어진것임 ( 과제번호 : A050047). 론 가우울증과신체질환이같이있는경우통증을더욱악화시킬수있다. 세계통증연구학회 (The International Association for the Study of Pain, IASP) 의통증에대한정의에서도알수있듯이통증은감각적요소뿐만아니 Received July 9, 2007, Accepted October 25, 2007 Correspondence to: Ji Hee Hong Departments of Anesthesiology and Pain Medicine, School of Medicine, Keimyung University, 194, Dongsan-dong, Jung-gu, Daegu 700-712, Korea Tel: +82-53-250-7389, Fax: +82-53-250-7240 E-mail: pain1004@dsmc.or.kr This study is a master's thesis. This study was supported by a grant of the Korean Health 21 R & D Project, Ministry of Health and Welfare, Republic of Korea (A050047).
김애라외 8 인 : Spinal Stenosis and BDI 139 라심리적인요인도함께가지고있으므로통증환자의정서적, 심리적평가와이에관한적절한처치는매우중요하다. 또한다른내과적질환을가진환자들과비교하여신체적, 심리적, 사회적인고통이더욱심하고삶의질이낮으므로진단되지않은정신질환, 정서적인문제, 성격적인요인등은만성통증의성공적인치료를방해할수있다. 1) 약 50% 의만성통증환자에서우울증이동반되었다는보고들도있다. 2,3) Sinikallio 등은 4) 수술이예정된요추척주관협착증환자들의 20% 에서임상적으로의미있는우울증이있었으며이는낮은삶의질과연관있다고하였다. 따라서만성통증환자와의면담에서병력, 이학적검사와함께우울증등과같은심리적문제의동반여부에대한평가는매우중요하다. 외래에서자가보고를통하여간단히우울증의정도를확인하는지표들로는 Beck Depression Inventory (BDI) 와 Zung Depression Scale (ZDS) 이있으며 Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 은임상가가환자의우울정도를평가하는검사이다. 1) 이와같은간단한방법이있음에도불구하고임상에서심리적평가가간과되는경우가많으며, 이는통증치료전체의결과에영향을미칠수있다. 이에저자들은요하지통으로경추간공경막외스테로이드주입이계획된퇴행성요추척주관협착증환자들을대상으로 BDI 점수분포와이와관련있는요소들을알아보기위해본연구를시행하였다. 대상및방법 2006년 8월부터 2007년 2월까지퇴행성요추척주관협착증을진단받은환자들중경구약물복용에통증호전이없어경추간공경막외스테로이드주입이예정된 97명의환자들을대상으로하였다. 척주관협착증은병력, 이학적검사, 자기공명영상소견등을통하여진단되었으며신경학적증상이있거나수술적치료가필요한환자들, 고령으로설문지의내용을이해하기어려운환자들은제외하였다. 연구목적을충분히설명한후동의한환자들에한하여연구를시행하였고, 병원윤리위원회의승인을얻었다. 대상자를확인한후한명의외래간호사가설문지기입방법을설명하였으며자가보고를원칙으로자료를수집하였다. 설문지항목중환자가작성을빠뜨리거나응답하지않은항목들은통증전문의와의면담을통해보충하였다. 우울증의정도는 BDI 자가평가를사용하였으며 (0 63 점 ), BDI 점수는 14점을기준으로 14점이하와 15점이상으로분류하였다. 4) Oswestry Disability Index (ODI) 는육체적장애를평가할수있는척도로서구조화된설문지를사용하여평가하였고, 장애의정도는 % 로환산하여 0% 는육체적장애가전혀없음그리고 100% 는최고로육체적장애를가진것으로판단하였다. 이외에도환자와의면담을통해직업, 배우자유무, 통증의기간및강도, 통증의부위, 보행거리, 흡연유무및동반질환등에관하여조사하였다. 통증의정도는최근통증이가장심했던시기를기준으로시각아날로그척도 [visual analogue scale (VAS), 0 = 통증없음, 10 = 상상할수없을정도의극심한통증 ] 와 Roland 5-point scale (1 = 약간통증이있다, 2 = 중등도의통증이있다, 3 = 심한통증이있다, 4 = 매우심한통증이있다, 5 = 죽을정도로심한통증이있다 ) 를이용하여자가보고한점수로평가하였다. 삶의만족도에관해서알아보기위해서는네가지문항으로구성된삶의만족도점수를 4) 사용하였다 (4 20 점 )(Appendix 1). 각문항들마다통증이심하였던최근의삶을가장잘설명하는한가지항목씩을각각선택하도록하였다. 측정된삶의만족도는 4 11점은만족군, 12 20점은비만족군으로판단하였다. 작성된 BDI 점수를항목별로계산하여 14점이하는 N군, 15점이상은 D군으로분류하였으며두군간에직업유무, 배우자유무, 통증기간및정도, 통증부위, 보행거리, 흡연유무, 동반질환, ODI 및삶의만족도등에차이를분석하였다. 자료의분석은 SPSS 12.0 (SPSS for Windows, SPSS Inc, USA) 을사용하였으며인구통계학적자료및임상학적특성들에서두군간의비교는 independent t-test를, 연관성검정은 chi-square test를사용하였다. BDI 점수와상관관계가있는요소의검증은 Pearson 상관관계분석법을이용하였다. 결과연구대상환자 97명중 BDI 점수가 14점이하는 43명 (44.3%, N군 ) 이었으며, 15점이상인환자는 54명 (55.7%, D군 ) 이었다. 두군간의연령, 성별, 키및체중등은유의한차이가없었다 (Table 1). 배우자유무와흡연여부에대해서는두군간유의한차이가없었다. 그러나 N군은 48%, D군은 21.9% 에서직
140 AR Kim, et al / Korean J Pain Vol. 20, No. 2, 2007 Table 1. Demographic Data Group N (BDI 14) Group D (BDI >14) Number (%) 43 (44.3%) 54 (55.7%) Age (yr) 57.2 ± 16.2 58.5 ± 11.4 Sex (M/F) 20/23 30/24 Height (cm) 163.4 ± 9.6 162.5 ± 8.1 Weight (kg) 63.2 ± 10.5 61.2 ± 12.0 Values are mean ± SD or number (%) of patients. BDI: Beck Depression Inventory. Table 2. Patient Characteristics Group N Group D (BDI 14) (BDI > 14) Spouse status (%) 84.0 90.0 Employment status (%) 48.0* 21.9 Smoker (%) 24.0 21.9 Multiple pain region (%) 68.0 75.0 Combined disease (%) 24.0 9.4 Recent pain duration (month) 10.8 ± 18.4 11.5 ± 25 VAS score 7.1 ± 1.5 6.7 ± 1.5 Roland 5-point scale 2.8 ± 0.7 3 ± 0.8 ODI (%) 42.8 ± 16.2 46.8 ± 14.6 Life satisfaction score 9.4 ± 2.5 13.1 ± 2.6 Walking distance (m) 379.4 ± 389.3 371.0 ± 383.0 Values are mean ± SD. BDI: Beck Depression Inventory, ODI: Oswestry Disability Index, VAS: Visual Analogue Scale. *: P < 0.05; : P < 0.01 compared with Group D. Fig. 1. Distribution of patients according to the Beck Depression Inventory (BDI) score shows that the patients who had BDI score more than 14 were 54 patients (55.7%) and the peak incidence of the patients was observed on BDI score 15 20. Table 3. Pearson Correlation Coefficients between Beck Depression Inventory (BDI) Score and Associated Factors Factors BDI score P value Age 0.071 0.599 Employment status 0.275 0.038 Pain duration 0.005 0.970 Walking distance 0.138 0.421 ODI 0.276 0.276 Life satisfaction scale 0.763 0.000 ODI: Oswestry Disability Index. 업을가지고있었다 (P < 0.05). 두부위이상에서통증이있는경우, 동반질환을가지고있는경우, 최근통증이악화된기간, VAS score, Roland 5-point scale, ODI 및보행거리역시두군간에유의한차이는없었다. 그러나삶의만족도점수에서는 N군은 9.4 ± 2.5, D군은 13.1 ± 2.6으로서두군간에유의한차이를보였다 (P < 0.01)(Table 2). BDI 점수의분포를보면 0 10점이 25명, 11 14점이 18명, 15 20점사이는 30명으로가장많았으며 21 50점은 24명이었다 (Fig. 1). BDI 점수와상관관계를보인요소들로는삶의만족도점수 (r = 0.763, P = 0.000) 와직업유무였다. 그외에나이, 통증의정도및기간, 보행거리및 ODI 등은 BDI 점수와유의한상관관계를보이지않았다 (Table 3). 고찰만성통증환자의정신의학적측면을이해하는것은성공적치료를위해매우중요하다. 신경심리학적으로통증신호의조절은변연계 (limbic system) 와대뇌피질에서조절하는것으로보이며, 이곳에서과도한주의나정서적조절이상으로통증신호를증폭시키거나부정, 부주의, 이완, 혹은집중조절기법을통하여신호를최소화하게된다. 즉, 통증에대한하향조정이이루어진다는것이다. 2) 아직통증과우울증간의신경생리학적관계가명확히밝혀지지는않았으나최근에는통증의심리적인요소가시상복내측핵 (ventral medial thalamic nucleus) 으로부터변연계를잇는신경경로를통해서중개되는것으로추측하고있고우울증과가장연관되는신경전달물질인세로토닌과노르에피네프린이통증조절에있어
김애라외 8 인 : Spinal Stenosis and BDI 141 서도중요한역할을하는것으로알려져있다. 2,5,6) Beck과 Zung 우울척도는자가보고식검사로서환자의주관적인불편감정도가더많이반영되는특성이있고 Hamilton 우울척도와같이임상가가평가하는것은더객관적인평가를할수있으나평가에앞서평가방법에대한교육을받아야하며, 두명이상의평가자가있다면평가자간의변이가생길수있다는점을고려해야한다. BDI의장점중한가지는비교적간단하게설문지를통해측정할수있을뿐만아니라일반인에서도우울증을선별하는데매우유용하다는것이다. 또한증상들을정량화시키기쉬우므로객관적인평가가용이하다. 7) 많은연구들에서 BDI의높은신뢰도와타당도를보여주었으며우울증을진단할수있는경계점수를제안하였다. 8,9) 구미에서는 10점이하는비우울증이나경미한우울증, 10 18점까지는경미-중등도, 19 29점까지는중등도-조금심함, 30점이상은심한우울증이라고해석하는것이일반적이며 3) 한국판 BDI표준화연구에서는서구문화권에비해국내환자들의우울증의심도가더높을가능성이있어 21점을절단점으로할것을제안한바있다. 10) 본연구에서 N군과 D군의경계로서 BDI 점수 14점을선택하였는데, 이점수는비교적높은민감도 (0.835), 특이도 (0.813), 양성예측값 (0.967) 및음성예측값 (0.419) 을가지기때문이다. 4) Geisser 등은 11) 통증이있는우울증환자들을대상으로 BDI로우울증을측정할경우민감도나특이성이증가되지않았음을보고하면서신체적증상때문에통증이있는우울증환자들인경우에는그절단점을일반군에비해높은 21점으로잡아야한다고했다. 그러나사실임상에서우울증을진단할경우는 BDI 점수단독에의존하는것이아니라환자의병력과심리상태검사, 구조화된면담을통하여우울삽화를확인하는것이중요하다. 1) 따라서본연구는요추척주관협착증환자들을대상으로우울증혹은비우울증으로진단하기보다우울한기분을가지고있는환자들의빈도및분포와이와상관되는요소들을알아보고자한것이다. 21개의항목으로이루어진 BDI 문항들은동기부여, 인지, 감정적인요소뿐만아니라체중감소, 수면저하, 작업의제한과같은신체적요소들을포함하므로이것은우울증뿐만아니라육체적증상도반영할수있다. 그러나만성통증환자들에서 BDI는우울한기분과정상상태를가려낼수있었으며, 신체적요소의항목을제거하는것은그정확성을증가시키지못하였다. 11) 일반적으로우울, 불안혹은기타기분장애의상태에서보다심한통증을호소하게된다. 즉, 정신병증을가 진환자에서보다많은통증을호소하며특히우울증과만성통증사이에상호관계가있음이여러연구에서밝혀졌다. 3.4,12) 말기암환자들을대상으로한 Han 등의 3) 연구에서도 24시간동안가장심했을때통증정도와우울증, 평균통증정도와우울증, 조사당시바로지금느끼는통증정도와우울증은통계적으로매우유의한상관관계를보였다. 이러한통증정도와우울증의상관관계는매개 (mediation) 모델로설명될수있으며, 이모델에의하면통증이감정적인반응에미치는효과는경험된무력함 (experienced helplessness) 과기능적무능력함 (functional disability) 에의해매개된다는것이다. 12) 그러나본연구에서는통증과 BDI 점수사이에특별한상관관계를찾을수없었다. 그이유로서 D군의환자들중에약 55% 가 BDI 점수 15 20점에분포하였는데 15 20점은 D군중에서가장경한정도를나타내므로이러한환자분포의특성상통증정도와 BDI 점수의상관관계를찾을수없었던것으로사료된다. ODI는요추척주관협착증환자에서주관적인육체적장애와일상생활침해의정도를나타내는훌륭한지표로알려져있으며 VAS와일정한상관관계를가진다. 13) 또한수술후의요추척주관협착증환자의호전정도와 ODI는매우강한상관관계를가지는것으로알려져있다. 14) Sinikallio 등은 4) 통증과관련된요소들중유일하게 ODI는우울증과연관성이있다고하였으나본연구에서는유의한상관관계를찾을수없었다. 일반적으로잘알려진우울증의위험요소인나이, 성별, 배우자유무, 흡연등에관하여분석하였으나 N군과 D군에있어서유의성있는차이는발견할수없었고직장의유무와삶에대한만족도점수가유의성있는차이를보였다. 특히삶의만족도는 BDI 점수와매우강한상관관계를보여주었다. 많은연구들에서이미우울증과낮은삶의질의연관성에관해제시하였으며 3,4,12,15) 통증으로인한일상생활수행능력의제한과육체적장애에서느끼는무력함혹은상실감등이결국낮은삶의질로연결된다고할수있다. 따라서통증환자들에서통증의정도, 우울증, 삶의질은별개로생각할수없으며서로영향을미치는관계라고할수있겠다. 만성통증환자들이가지는신체적증상과우울증의일반적진단기준에서제시하는증상들중에는겹치는부분이많기때문에실제로우울증의진단은매우어려우며 Wilson 등은 16) 만성통증환자에대한주요우울증의대체적인진단기준에대해연구하였다. 첫째, 통증환자들의신체적증상들을우울증의증상으로보지않고
142 AR Kim, et al / Korean J Pain Vol. 20, No. 2, 2007 무시하는방식의진단과둘째, 원인에관계없이나타난증상들모두를우울증을진단하는데사용하는두가지방식을비교하였다. 증상들을무시하여진단된우울증의유병률은 19.4% 였고원인에관계없이모두우울증세로인정한경우에서는 35.7% 의유병률을보였다. 그러나첫번째방식으로우울증의진단이배제된환자들에서도여전히 BDI 등의평가에서우울증세가높게나타나므로우울증의진단기준을일반인에서와마찬가지로적용해야한다고했다. BDI 점수가높은환자들은통증치료시에더욱세심한주의와관심이필요하다. 잘알려진바와같이치료되지않은우울증의결과는심각하며가장심각한결과는자살이다. 환자에게통증의발생에심리적요소가매우중요함을인지시키고편한마음과긍정적인태도로치료에임할수있도록격려함이중요하다. 결론적으로요추척주관협착증환자들중 55.7% 에서 BDI 상 14점이상이었으며특히 15 20점사이가 30명으로서가장많은분포를보였고 21 50점은 24명이었다. BDI 점수와상관관계가있는요인으로는삶에대한만족도와직장의유무였다. 참고문헌 1. Lee MS: Diagnosis and treatment of comorbid depression in patients with chronic pain. The Korean Pain Society The Forty Three Scientific Meeting: 2006. 11: Seoul. 2. Shin YK, Lee CU: Depressive disorder in patients with chronic pain. Korean J Pain 2002; 15: 110-5. 3. Han TH, Ahn HJ: The severity and variables influencing depression in cancer patients with pain. Korean J Anesthesiol 2000; 39: 554-62. 4. Sinikallio S, Aalto T, Airaksinen O, Herno A, Kroger H, Savolainen S, et al: Depression and associated factors in patients with lumbar spinal stenosis. Disabil Rehabil 2006; 28: 415-22. 5. Rahman W, Suzuki R, Webber M, Hunt SP, Dickenson AH: Depletion of endogenous spinal 5-HT attenuates the behavioral hypersensitivity to mechanical and cooling stimuli induced by spinal nerve ligation. Pain 2006; 123: 264-74. 6. Wei H, Pertovaara A: 5-HT (1A) receptors in endogenous regulation of neuropathic hypersensitivity in the rat. Eur J Pharmacol 2006; 535: 157-65. 7. Jo SA, Park MH, Jo I, Ryu SH, Han C: Usefulness of beck depression inventory (BDI) in the Korean elderly population. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 218-23. 8. Lee YH, Song JY: A study of the reliability and the validity of the BDI, SDS, and MMPI-D scales. J Korean Neuropsychiatric Assoc 1991; 10: 98-113. 9. Shin MS, Kim ZS, Park KB: The cut-off score for the Korean version of beck depression inventory. Korean J Clin Psychol 1993; 12: 71-81. 10. Hahn HM, Yum TH, Shin YW, Kim KH, Yoon DJ, Chung KJ: A standardization study of beck depression inventory in Korea. J Korean Neuropsychiatric Assoc 1986; 25: 487-502. 11. Geisser ME, Roth RS, Robinson ME: Assessing depression among persons with chronic pain using the center for epidemiological studies-depression scale and the beck depression inventory: a comparative analysis. Clin J Pain 1997; 13: 163-70. 12. Kothe R, Kohlmann T, Klink T, Ruther W, Klinger R: Impact of low back pain on functional limitations, depressed mood and quality of life in patients with rheumatoid arthritis. Pain 2007; 127: 103-8. 13. Hakkinen A, Ylinen J, Kautiainen H, Airaksinen O, Herno A, Kiviranta I: Does the outcome 2 months after lumbar disc surgery predict the outcome 12 months later? Disabil Rehabil 2003; 25: 968-72. 14. Glassman S, Gornet MF, Branch C, Polly D Jr, Peloza J, Schwender JD, et al: MOS short form 36 and Oswestry Disability Index outcomes in lumbar fusion: a multicenter experience. Spine J 2006; 6: 21-6. 15. Ola BA, Adewuya AO, Ajayi OE, Akintomide AO, Oginni OO, Ologun YA: Relationship between depression and quality of life in Nigerian outpatients with heart failure. J Psychosom Res 2006; 61: 797-800. 16. Wilson KG, Mikail SF, D'Eon JL, Minns JE: Alternative diagnostic criteria for major depressive disorder in patients with chronic pain. Pain 2001; 91: 227-34. Appendix 1. Life Satisfaction Scale 구분 1 점 2 점 3 점 4 점 5 점 인생이매우흥미롭다 상당히흥미롭다 상당히지겹다 매우지겹다 인생이매우행복하다 상당히행복하다 상당히불행하다 매우불행하다 인생이매우편하다 상당히편하다 상당히힘들다 매우힘들다 인생이매우외롭다 상당히외롭다 전혀외롭지않다