치료재료관리및급여기준 2014. 06. 12
Ⅰ. 급여기준일반 Ⅱ. 세부사항개정내용안내
1. 급여기준일반
급여기준의법적근거 국민건강보험법제41조제1항내지제3항 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 41 39조제 1 항 가입자및피부양자의질병 부상 출산등에대하여다음각호의요양급여를실시 - 진찰 검사, 약제 치료재료의지급, 처치 수술기타의치료, 예방 재활, 입원, 간호, 이송 제 41 조제 2 항및제 3 항 - 제1항에의한요양급여의방법 절차 범위 상한등요양급여의기준은보건복지부령으로정함 - 보건복지부장관은제2항에의하여요양급여의기준을정함에있어업무또는일상생활에지장이없는질환기타보건복지부령이정하는사항은요양급여대상에서제외할수있음 4
급여기준의정의및종류 (1) 정의 요양기관이실시하는요양급여의방법 절차 범위 상한등에 대하여보건복지부장관이정한기준및세부적용방법 법제41조에의한요양급여의기준법제39조에의한요양급여의기준 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ( 보건복지부령 ) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 보건복지부장관고시 ) 암환자에게처방 투여하는약제에대한요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 심사평가원공고 ) 법제 45,46 조및시행령제 21,22 조에의한요양급여비용의내역 건강보험요양급여비용의내역 ( 보건복지부장관고시 ) 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 ( 보건복지부장관고시 ) 법제42조및시행령제24조에의한요양급여비용의내역 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준 ( 보건복지부장관고시 ) 약제급여목록및급여상한금액표 ( 보건복지부장관고시 ) 치료재료급여 비급여목록및급여상한금액표 ( 보건복지부장관고시 ) 5
급여기준의정의및종류 (2) 기타급여기준 심사평가원장이진료심사평가위원회심의를거쳐정하여공개한심사지침 보건복지부법제39조에행정해석의한및요양급여의각종행정지시기준 법제63조제1항제5호의규정에의거다른법률규정에의하여지급되는급여비용심사에관하여위탁받은경우에는그법령및기준 6
요양급여의범위 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 8 조 ) Negative List 방식 요양급여가되지않는, 즉비급여대상으로규정되지않은항목은모두 요양급여대상으로적용하는것 급여대상 비급여대상을제외한일체의사항 비급여대상 업무또는일상생활에지장없는질환, 기타보건복지부령에서 정하는사항을요양급여대상에서제외한것으로요양급여기준에 관한규칙에비급여대상기준과해당세부대상을열거 7
요양급여의범위 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 5 조 ) 요양급여의적용기준및방법 Ⅰ 요양급여의일반원칙 진찰 검사, 처치 수술기타의치료 약제의지급 정확한진단을토대로하여의학적으로인정되는범위안에서최적의방법으로실시 의학적윤리를견지 경제적으로비용효과적인방법으로행함 진료상필요하다고인정되는경우에한하며, 연구목적으로하여서는아니됨 질병군입원진료의경우입원기간동안행하는것이의학적으로타당한검사 처치등은입원진료에포함 의약품은약사법령에의하여허가또는신고된사항의범위안에서필요 적절하게처방 투여 보건복지부장관이정하여고시하는의약품은허가또는신고사항의범위를초과하여처방 투여 8
요양급여의범위 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 5 조 ) 요양급여의적용기준및방법 Ⅱ 치료재료의지급 의료장비 치료재료는약사법기타다른관계법령에의하여허가 신고또는인정된사항의범위안에서필요 적절하게사용 보건복지부장관이정하여고시하는치료재료는허가 신고또는인정된사항의범위를초과하여사용 의료기기법에의한의료기기사용시식약청장의제조또는수입허가 신고사항범위에서사용 의료법과진단용방사선발생자치의안전관리에관한규칙, 원자력법에따라검사를받지않거나부적합판정을받은경우사용하여서는아니됨 보건복지부장관이정하여고시하는의료장비는허가또는신고범위를초과하여사용 9
요양급여의범위 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 5 조 ) 요양급여의적용기준및방법 Ⅲ 예방 재활 입원 가정간호 약물투여또는처치 수술등에의하여치료효과를얻기곤란한경우효과가있다고인정되는경우에행함 진료상필요하다고인정되는경우에한하며, 단순한피로회복 통원불편등을이유로입원지시를하여서는아니됨 퇴원은의학적타당성과퇴원계획의충분성등을신중히고려하여적절한시기에행함 식사는의료법령및식품위생법령에서정하는기준에맞게위생적인방법으로제공 진료상퇴원후계속적인치료와관리가필요한경우에의사또는한의사의진단과처방에의하여가정전문간호사가실시 10
요양급여의범위 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 9 조 ) 비급여대상기준 업무또는일상생활에지장이없는경우 신체의필수기능개선목적이아닌경우 행위 약제 치료재료 예방진료로서질병, 부상등의진료를직접목적으로하지않는경우 보험급여시책상요양급여인정어렵거나건강보험급여원리에부합하지않는경우 건강보험제도의여건상요양급여로인정하기어려운경우 질병군에대한입원진료의경우장관이정하여고시하는행위및치료재료등 약사법령에따라허가또는신고범위를벗어난약제 11
급여기준현황 세부사항고시및심사지침 (2014.6.1 현재 ) 단위 : 항목 구분 세부사항고시 심사지침 총계 행위 1,620 71 773 58 치료재료 334 8 약제 513 5 12
급여기준유형 치료재료세부사항고시 (2014. 6 월기준 ) 11(3%) 57(25%) 별도산정불가 (96) 비급여 (11) 급여별도산정 (94) 급여적응증 (57) 96(29%) 227(68%) 94(41%) 급여사용개수 (40) 급여적응증 + 사용개수 (36) 36(16%) 40(18%) 13
심사기준개요 (1) 국민건강보험법제 62 조및제 63 조 동법제 47 조및시행규칙제 19 조및제 20 조 요양급여비용심사 지급업무처리기준 심사란? 요양기관이제공한요양급여에대하여 - 관계법령에의적합성여부, - 의약학적보편타당성여부, - 경제적비용효과및합목적성여부등을공정하고객관적으로확인하는행정행위 심사기준이란? 요양기관에서청구한요양급여비용에대한심사시요양급여의내용및비용의적 합성여부를확인함에있어그판단기준이되는실체적인내용 14
심사기준개요 (2) 심사기준의종류 법령, 규칙 수가고시 ( 산정지침등 ) 세부사항 고시 심사지침, 사례등 15
2. 치료재료세부사항개정내용
1. Wing Set 와 Huber Extension Set 의요양급여대상여부 개정전 개정후 고시제 2002-80 호 (2003.1.2 시행 ) 고시제 2013-16 호 (2013.2.1 시행 ) Wing Set 와 Huber Needle Extension Set ( 일회용약물주입세트 ) 은피하매몰정맥포트에연결하여항암제등의약물을주입하는데사용하는일회용수액세트로소정행위료에포함되어별도산정할수없음. - 삭제 - 17
2. 혈액성분채집술 ( 복합성분채집적혈구 ) 용 Alyx Red Kit 인정기준 개정전 고시제2009-135호 (2009.8.1 시 Alyx 행 ) Red Kit 는적혈구를성분채집하는채혈Kit로서 1개의 Kit로 2Unit의백혈구제거적혈구를채집할수있는점을감안하여희귀혈액을가진환자의수혈을위하여적혈구성분채집을실시한경우에인정하며, 동인정기준이외에사용한경우에는치료재료비용을전액본인부담토록함 개정후 고시제 2013-16 호 (2013.2.1 시행 ) Alyx Red Kit 는 1 개의 Kit 로 2Unit 의백혈구제거적혈구를성분채집할수있는채혈세트로다음의경우에인정하며, 동인정기준이외에사용한경우에는치료재료비용을전액본인부담토록함 - 다음 가. 희귀혈액을가진환자의수혈을위하여적혈구성분채집을실시한경우나. 진성적혈구증가증환자중다음의경우에치료적적혈구성분채집을실시한경우 (1) 급성혈전색전증의경우 (2) 혈류역학적으로불인정한경우 (3) 긴급하게많은양의혈액을사혈하여야할경우 (4)65 세이상의고령환자 18
3. 관상동맥내압력측정술 (FFR) 시사용하는압력철선의인정기준 신설 1. 압력철선은관상동맥내압력측정술 (FFR: Fractional Flow Reserve) 시사용하는치료재료로경피적관상동맥중재술 (PCI) 여부를판단하기위해다음의경우에시행시인정함. - 다음 - 가. 2.5mm 이상의혈관에서정량관상동맥조영술 (QCA: Quantitative Coronary Angiography) 측정상 50~70% 의중등도 (intermediate) 협착이확인되며 (1) 다혈관질환또는 (2) 심근허혈의객관적증거가없는병변또는 (3) 단일혈관내두개이상의병변이있는경우 고시제 2013-69 호 (2013.5.1 시행 ) 나. 분지병변 (bifurcation lesion) 에서주간지 (main branch) 스텐트삽입후곁가지 (side branch, 2.5mm 이상의혈관 ) 에서추가시술여부판단이필요한경우 2. 경피적관상동맥중재술없이압력철선을이용한관상동맥내압력측정술만시행시사용한치료재료 (guiding catheter 좌 우측각 1 개, Y-connector 1 개, G-wire 1 개, Introducer 1 개 ) 는인정함. 19
4. 혈액투석용 Dual Lumen Catheter(noncuffedtype) 의산정기준 개정전 개정후 고시제 2008-149 호 (2008.12.1 시행 ) 고시제 2013-69 호 (2013.4.30 시행 ) 혈액투석용 Dual Lumen Catheter (non cuffed type) 는혈액투석을응급으로시행해야하는급 만성신부전환자에게있어즉시혈관확보가필요한경우에사용시별도인정함. 혈액투석용 Dual Lumen Catheter (non cuffed type) 는다음의경우에인정함. - 다음 - 가. 혈액투석을응급으로시행해야하는급 만성신부전환자에게있어즉시혈관확보가필요한경우 나. 치료적성분채집술시즉시혈관확보가필요한경우 20
5. 경피적관상동맥확장술시치료재료인정기준 개정전 개정후 고시제 2005-101 호 (2005.12.30 시행 ) 고시제 2013-152 호 (2013.10.1 시행 ) 경피적관상동맥확장술시사용하는치료재료는다음과같이인정함. - 다음 가. Balloon Dilatation Catheter 와 Balloon Dilatation Catheter 삽입용 G-wire : PTCA 용 Balloon Catheter 는좌 우측용이구분되어있지않아혈관굵기및병변상태에따라사용하므로 Rt. 와 Lt. Coronary Artery 에각각의병소가있어동시에경피적관상동맥확장술을실시하더라도혈관굵기가 0.5 mm차이나는경우와동일혈관에서두부위이상의병변또는단일부위병변에협착이심하여다단계로시술할때구경이 0.5mm 이상차이나는경우에한하여 Balloon Catheter 와 G-wire 는 2 개까지인정하되 Kissing Balloon Technique 시에는혈관굵기에관계없이 2 개인정함. 다만, 완전폐색이동반된급성심근경색증에서일차적풍선확장술시행시원위부혈관의크기를결정할수없는경우에한하여다단계 Balloon catheter 를인정하며, 추후다른혈관병변에풍선확장술을실시한경우 balloon catheter 1 개를추가인정함. 경피적관상동맥확장술 (PTCA) 시사용하는치료재료는다음과같이인정함. - 다음 - 1. Balloon Dilatation Catheter PTCA 용 Balloon Catheter 는좌 우측용이구분되어있지않아혈관굵기및병변상태에따라사용하므로 Rt. 와 Lt.CoronaryArtery 에각각의병소가있어동시에경피적관상동맥확장술을실시하더라도혈관굵기가 0.5 mm차이나는경우와동일혈관에서두부위이상의병변또는단일부위병변에협착이심하여다단계로시술할때구경이 0.5 mm이상차이나는경우에한하여 2 개까지인정하되 Kissing Balloon Technique 시에는혈관굵기에관계없이 2 개인정함. 다만, 완전폐색이동반된급성심근경색증에서일차적풍선확장술시행시원위부혈관의크기를결정할수없는경우에한하여다단계 Balloon catheter 를인정하며, 추후다른혈관병변에풍선확장술을실시한경우 Balloon catheter 1 개를추가인정함. 2. Guide wire 는 2 개까지인정함을원칙으로함. 다만, 분지 (bifurcated) 병변의경우는최대 3 개를인정하고, 만성완전폐쇄 (CTO) 병변의경우는최대 4 개를인정함. 21
5. 경피적관상동맥확장술시치료재료인정기준 개정전 개정후 고시제 2008-169 호 (2009.1.1 시행 ) 고시제 2013-152 호 (2013.10.1 시행 ) 나. Guiding Catheter 는 Balloon Catheter 와달리좌 우측용이별도로정해져있어, 좌 우측각각사용하여야하므로좌 우측부위별로 1 개씩인정 다. 기타재료 : Introducer 1 개, Y-Connector 1 개 라. 조영제, Film : 실사용량으로인정 3. Guiding Catheter Balloon Catheter 와달리좌 우측용이별도로정해져있어, 좌 우측각각사용하여야하므로좌 우측부위별로 1 개씩인정함을원칙으로함. 다만, 다음의경우에한하여좌 우측부위별로 1 개를추가인정함. - 다음 - 가. 만성완전폐쇄 (CTO) 병변의경우나. 혈관기시부의위치이상 (anomalous) 으로시술도중부득이하게 Guiding catheter 를교체해야하는경우 4. 기타재료 : Introducer1 개, Y-Connector1 개 5. 조영제, Film : 실사용량으로인정 22
6. 백혈구제거필터및 Transfer Bag 의산정기준 개정전 개정후 고시제 2008-80 호 (2008.8.1 시행 ) 고시제 2013-185 호 (2013.12.1 시행 ) 혈소판수혈및성분채집혈소판은혈소판수혈을계속받을경우발생될수있는면역형성등부작용을감안하여환자의임상증상, 합병증의유무, 혈소판기능등임상적응증에따라혈소판수혈이불가피하다고판단되는경우에선별적으로시행되어야함. 따라서통상혈소판수혈은혈소판농축액, 성분채집혈소판구분없이혈소판수치 50,000/ mm3이하로떨어졌을때투여하는것을원칙으로하되그이상의경우에는환자상태및적응증에대한진료담당의사의투여사유등소견서를첨부하여야함. 아울러, 백혈구여과제거혈소판에사용하는 백혈구제거필터 는 1 회에 6units (1unit 당 320cc 또는 400cc) 이하를여과할때에는 1 개 ( 규격 : 예시 Bed side 용 PL-5A 또는 Blood Bank 용 PL- 5N), 1 회에 7units 이상 12units 이하를여과할때는 1 개 ( 규격 : 예시 Bed side 용 PL-10A 또는 Blood Bank 용 PL- 10N) 를산정하되 Transfer bag 은실사용개수를산정함. 혈소판수혈및성분채집혈소판은혈소판수혈을계속받을경우발생될수있는면역형성등부작용을감안하여환자의임상증상, 합병증의유무, 혈소판기능등임상적응증에따라혈소판수혈이불가피하다고판단되는경우에선별적으로시행되어야하며, 백혈구제거필터 (Filter) 및 Transfer Bag 의산정기준은다음과같이함. - 다음 - 가. 백혈구여과제거혈소판에사용하는 백혈구제거필터 는 1 회에 6 units (1 unit 당 320cc 또는 400cc) 이하를여과할때에는 1 개 ( 규격 : 예시 Bed side 용 PL-5A 또는 Blood Bank 용 PL-5N), 1 회에 7 units 이상 12 units 이하를여과할때는 1 개 ( 규격 : 예시 Bed side 용 PL-10A 또는 Blood Bank 용 PL-10N) 를산정하되 Transfer Bag 은실사용개수를산정함.) 23
6. 백혈구제거필터및 Transfer Bag 의산정기준 개정전 개정후 고시제 2008-80 호 (2008.8.1 시행 ) 고시제 2013-185 호 (2013.12.1 시행 ) 저장후백혈구여과제거적혈구에사용하는 백혈구제거필터 는 1 회에 1unit 또는 2units(1unit 당전혈 320cc 또는 400cc) 당 1 개를산정하며, Transfer bag 은실사용개수로산정함. 혈액원에서사용하는저장전백혈구여과제거적혈구에사용하는 백혈구제거필터및백 ( 일체형 ) 은저장후백혈구여과제거법의단점을보완할수있는치료재료이므로요양급여대상으로하되, 전혈 1Unit(320cc 또는 400cc) 당 1 개를산정하며, 요양기관에서의치료재료비용청구방법및혈액원과의상호정산방법은 혈액원으로부터페레시스에의한혈액성분을공급받을시수기료산정방법 의내용과동일하게적용함. 나. 저장후백혈구여과제거적혈구에사용하는 백혈구제거필터 는 1 회에 1 unit 또는 2 units(1 unit 당전혈 320cc 또는 400cc) 당 1 개를산정하며, Transfer Bag 은실사용개수로산정함. 다. 혈액원에서사용하는저장전백혈구여과제거적혈구에사용하는 백혈구제거필터 & 백 ( 일체형 ) 은저장후백혈구여과제거법의단점을보완할수있는치료재료이므로요양급여대상으로하되, 전혈 1 Unit(320cc 또는 400cc) 당 1 개를산정하며, 요양기관에서의치료재료비용청구방법및혈액원과의상호정산방법은 혈액원으로부터페레시스에의한혈액성분을공급받을시수기료산정방법 의내용과동일하게적용함. 24
7. DDD-R Type Pacemaker( 인공심박동기 ) 의급여여부 개정전개정후 고시제 2000-73 호 (2000.12.30 시행 ) 고시제 2013-185 호 (2013.12.1 시행 ) DDD-R Type 의 pacemaker 는심박속도를조절하는 Sensor 에의해신체활동을감지함으로운동또는수면상태와같은신체상황의변화에따라자연심장기능과같이맥박을조절할수있을뿐만아니라, 정상동조율과동성서맥 (Sinus Bradycardia) 의경우에도방실연쇄수축의혈역학적효과를얻을수있는장점이있으므로급여대상으로하되, 동 DDD-R Type 의 Pacemaker 가격이여타모델에비하여상대적으로고가이므로환자의진료비청구시에는동 Pacemaker 사용의필요성및환자의전기생리학적상태등을구체적으로서술한의사소견서 ( 심방세동유무등 ) 등을첨부하도록함. - 삭제 행위고시제 2011-87 호제목 : 심박기거치술인정기준내용 : 서맥성부정맥환자에서증상을호전시키는치료방법임을입증할수있는근거가있는경우에시행함을원칙으로하되, 다음에해당되는경우에는요양급여 ( 일부본인부담 ) 를인정하며, 동기준이외시행시시술료및치료재료요양급여비용은전액본인이부담함 25
8. 수정체안정링 CTR 의급여여부 개정전 개정후 고시제 2008-80 호 (2008.7.28 시행 ) 고시제 2013-185 호 (2013.12.1 시행 ) 안구영역임플란트인수정체낭안정링 CTR 은필수적응증인수정체아탈구가있어수술을요하는경우와모양소대결손및손상이있는백내장의경우에한하여산정함. 안구영역임플란트인수정체낭안정링은필수적응증인수정체아탈구가있어수술을요하는경우와모양소대결손및손상이있는백내장의경우에한하여산정함. 26
9. 역류방지용 One Way Valve 인정기준 신 설 고시제 2013-208 호 (2014.1.1 시행 ) 약제의역류방지용 One Way Valve 는바 -2 가 (1) 기관내삽관에의한 폐쇄순환식전신마취시행시정맥마취제를지속적으로점적주사하는 경우에 1 개인정함. 27
10. Biotenodesis Screw 세부인정기준 개정전개정후 고시제 2011-172 호 (2012.1.1 시행 ) 고시제 2013-208 호 (2014.1.1 시행 ) 관절부위인대등을재건시사용되는 Bio Absorbable Interference Screw 의일종인 Biotenodesis Screw 는아래와같은경우에인정함. 다만, 족관절의인대재건술시 Suture Anchor( 봉합나사못 ) 와같이사용하는경우에는 Suture Anchor( 봉합나사못 ) 개수를포함하여최대 2 개까지인정하되, 동인정개수초과시전액본인부담함. - 아래 - 가. 슬관절전후방십자인대및측부인대성형술, 슬개건재건술나. 족관절의인대재건술 관절부위인대등을재건시사용되는 Bio Absorbable Interference Screw 의일종인 Biotenodesis Screw 는다음과같은경우에인정함. 다만, 족관절의인대재건술시 Suture Anchor( 봉합나사못 ) 와같이사용하는경우에는 Suture Anchor( 봉합나사못 ) 개수를포함하여최대 2 개까지인정하되, 동인정개수초과시전액본인부담함. - 다음 - 가. ~ 나. ( 현행과같음 ) 다. 견관절상완이두근건고정술 : 1 개 28
11. 합성수지스프린트의인정기준 개정전개정후 고시제 2007-77 호 (2007.8.30 시행 ) 고시제 2013-208 호 (2014.1.1 시행 ) 합성수지스프린트중에서재사용이가능한열가소성수지재질 (Prothera, 우삼요깁스등 ) 은치료기간중 1 개인정하고, 재사용이불가능한습기경화형폴리우레탄수지재질 (Poly Roll 등 ) 은환부의부종감소로인하여골정복및인대고정의유지가곤란한경우, 수술등불가피한사유발생시실사용량으로인정함. 1. 합성수지스프린트중에서재사용이가능한열가소성수지재질 (Poly vinyl acrylate 또는 Vinyl acetate copolymer 등 ) 은치료기간중 1 개인정함. 2. 재사용이불가능한습기경화형폴리우레탄수지재질 (Poly Roll 등 ) 은골정복및인대고정의유지가곤란한다음의경우에실사용량으로인정함. - 다음 - 가. 환부의부종감소로인하여골정복및인대고정의유지가곤란한경우나. 골정복및인대고정중수술을시행하는경우다. 부목고정후압박으로인한통증이나신경증상이발생한경우 29
12. IDRIVE ULTRA POWERED HANDLE( 자동봉합기분리형몸체 ) 신설및개정 고시제 2014-65 호 ( 14.5.3 시행 ) 제 2014-80 호 ( 14.6.1) 시행 IDRIVE ULTRA POWERED HANDLE( 자동봉합기분리형몸체 ) 은식약처에서외과수술시스테플조형등에 50 주기멸균또는특수침 300 번발사재사용가능으로허가받았으나, 내시경용특수침 ENDO GIA ROTICULATOR( 치료재료코드 : B1111001, B1112011) 와결합하여사용한비관혈적수술법의경우에한하여다음과같이요양급여를인정함. - 다음 가. 적응증 ⑴ 식도및위수술 ⑵ 결장, 직장, 소장수술 ⑶ 간절제술, 췌장수술, 비장수술 ⑷ 폐쐐기절제술, 폐구역절제술, 폐엽절제술, 폐기포절제술, 폐전적출술 ⑸ 자궁적출술, 난소절제술, 자궁부속기절제술 ⑹ 방광대치술, 요관장피부문합술, 방광확대성형술 ( 장문합을실시하는경우 ) ⑺ 방광전적출술 ⑻ 담낭절제술 ⑼ 신적출술및신요관적출술 ⑽ 전립선정낭전적출술나. 인정개수 : 수술당 1 개 (1 주기 ) IDRIVE ULTRA POWERED HANDLE( 자동봉합기분리형몸체 ) 과 1 회용자동봉합기 ( 분리형몸체 ) 를동시사용하는경우, IDRIVE ULTRA POWERED HANDLE 은요양급여를인정하고, 1 회용자동봉합기분리형몸체비용은전액본인이부담함 30
13. Colostomy 와 Urostomy 용 Flange & Bag 의인정기준 개정전 개정후 고시제 2013-185 호 (2013.12.1 시행 ) 고시제 2014-66 호 (2014.5.10 시행 ) 1. Colostomy Flange & Bag 은입원, 외래기간모두요양급여비용의일부를본인이부담함. 2. 외래기간중인정개수는다음과같이하되, 인정개수를초과하여사용한경우에는비용을본인이부담토록함. - 다음 - 가. Bag 과 Flange( 분리형 ) - 대장루 : 각 2 개 / 주 - 소장루 : 각 3 개 / 주 1. 피부판과주머니 ( 분리형또는일체형 ) 는입원기간중에는실사용량으로인정하며, 외래기간중에는일주일에 4 개까지인정하되, 다음과같은경우에는 1 일 1 개까지인정함. 다만, 상기인정개수를초과하여사용한경우에는사례별로인정함. - 다음 - 가. 장루, 요루관련피부합병증나. 3 세미만소아, 치매환자다. 장루, 요루수술후외래진료시 2 개월간 나. Flange & Bag( 일체형 ) - 대장루 : 3 개 / 주 - 소장루 : 4 개 / 주 31
13. Colostomy 와 Urostomy 용 Flange & Bag 의인정기준 개정전 개정후 고시제 2011-87 호 (2011.8.5 시행 ) 고시제 2014-66 호 (2014.5.10 시행 ) Urostomy Flange & Bag 은입원, 외래기간모두요양급여비용의일부를본인이부담토록하되, 외래기간중에는 Bag 과 Flange 는 2 개 / 주, Flange & Bag( 일체형 ) 은 3 개 / 주인정함. 다만, 상기인정개수를초과하여사용한경우에는비용을본인이부담토록함 2. 자연적으로형성된루 (fistula) 를통해분변 ( 뇨 ) 배출이이루어지는환자의경우식약처허가사항을초과하여 Colostomy 와 Urostomy 용 Flange & Bag 을사용한경우요양급여를인정하되, 인정개수는상기 1 과같이함. 32
14. Detachable coil 인정기준 개정전 개정후 고시제 2008-149 호 (2008.11.28 시행 ) 고시제 2014-66 호 (2014.5.10 시행 ) 뇌혈관색전술시사용하는 Detachable Coil 은다음의경우에인정함. - 다음 - 1. 적응증가. 뇌동맥류나. 직접경동맥해면동정맥루 (Direct Carotid Cavernous Fistula) 또는동정맥루 (Arteriovenous Fistula) 다. 두개강내또는두개강외 ( 경동맥과추골동맥 ) 의모동맥혈관폐색 혈관색전술시사용하는 Detachable Coil 은허가사항범위내에서다음의경우에요양급여를인정함. - 다음 - 1. 적응증가. ~ 다. 동일라. 선천성관상동맥의동정맥루 2. 인정개수 : 가. ~ 다. 동일라. 선천성관상동맥의동정맥루 : 10개 2. 인정개수 : 가. 뇌동맥류및두개강내모동맥혈관폐색 - 최대직경 1.0mm 당 1 개사용을원칙으로하되, - 4.0mm 초과 8.0mm 미만은해당직경당인정개수에 2 개를추가하여산정가능하며, 33
14. Detachable coil 인정기준 개정전 개정후 고시제 2008-149 호 (2008.11.28 시행 ) 고시제 2014-66 호 (2014.5.10 시행 ) - 8.0mm 이상은해당직경당인정개수에 4 개를추가하여산정할수있음. - 다만, 고난이도의병변의경우에는인정개수이외 8.0mm 미만은 2 개, 8.0mm 이상은 4 개를추가하여산정할수있음. 고난이도병변이란목이넓거나 (Dome to neck ratio 1.5 이하혹은 neck size 4mm 이상 ) lobulation 이있는경우 나. 직접경동맥해면동정맥루 (Direct Carotid Cavernous Fistula) 또는동정맥루 (Arteriovenous Fistula) - 울혈성심부전이있는 fistula : 10 개 - 그외 fistula : 5 개 다. 두개강외모동맥의혈관폐색 : 3 개 고난이도병변이란목이넓거나 (Dome to neck ratio 1.5 이하혹은 neck size 4mm 이상 ) lobulation 이있는경우 34
15. 침습적혈압측정용 Pressure Monitoring Kit 의세부인정기준 개정전 개정후 고시제 2010-2 호 (2010.4.1 시행 ) 고시제 2014-79 호 (2014.6.1 시행 ) 제목 : Pressure monitoring kit 의세부인정기준 혈압의지속적인감시를위해사용하는 Pressure monitoring kit 는침습적동맥압혈압측정 ( 너 874), 마취중중심정맥압감시 ( 바 3 나 ), 마취중침습적동맥압감시 ( 바 3 다 ) 에사용시인정함. 다만, 마취중중심정맥압감시와마취중침습적동맥압감시를동시에실시하는경우 Pressure Monitoring Kit 는 1 개만산정함. 제목 : 침습적혈압측정용 Pressure Monitoring Kit 의세부인정기준 혈압의지속적인감시를위해사용하는침습적혈압측정용 Pressure Monitoring Kit 는다음의경우에인정함. - 다음 - 가. 중환자실에서중심정맥압측정 [[1 일당 ]( 나 720) 에사용시나. 침습적동맥압혈압측정 [1 일당 ]( 너 874) 에사용시다. 마취중중심정맥압감시 ( 바 3 나 ) 에사용시라. 마취중침습적동맥압감시 ( 바 3 다 ) 에사용시 35
15. 침습적혈압측정용 Pressure Monitoring Kit 의세부인정기준 36
16. 색전성약물방출미세구의인정기준 개정전 개정후 고시제 2010-2 호 (2010.4.1 시행 ) 고시제 2014-79 호 (2014.6.1 시행 ) 제목 : 혈전성약물방출미세구의인정기준 혈전성약물방출미세구는과혈관화된악성종양 ( 간세포암 ) 에공급되는혈액을막고, 종양에국소적이고통제적인방법으로지속적인용량의약물 ( 항암제 ) 을전달하기위하여사용하는혈관색전재료로서다음과같이인정함. - 다음 - 가. 적응증 : 아래의조건을모두충족한간세포암 (1) 65 세이상의고령환자 ~ 이하개정후와동일 ~ 나. 인정개수 (1) 1 회시술 (TACE) 당 1vial 사용을원칙으로하되, 종양크기등에따라추가사용가능함. (2) 환자 1 인당총 4vial 인정함 ( 평생개념 ) 제목 : 색전성약물방출미세구의인정기준 색전성약물방출미세구는과혈관화된악성종양 ( 간세포암 ) 에공급되는혈액을막고, 종양에국소적이고통제적인방법으로지속적인용량의약물 ( 항암제 ) 을전달하기위하여사용하는혈관색전재료로다음과같이인정함. - 다음 - 가. 적응증 : 아래의조건을모두충족한간세포암 (1) 종양의크기가 10cm 이하인경우 (2) 경피적동맥화학색전술 (TACE: Transcatheter Arterial Chemoembolization) 를고려하는환자중잔존간기능이저하되어차일드 - 퍼점수가 (Child-Pugh Score: 잔여간기능검사분류법 )B 등급인경우 (3) 침윤형 (Infiltrativetype) 이아닌경우 (4) 주요혈관의침범 (Hepaticveinor portalveininvasion) 이없는경우 (5) 심한동문맥단락 (Massivearterioportalshunt) 이없는경우 (6) 담관 - 장관문합수술 (Bilioentericsurgery) 의과거력이없는경우 나. 인정개수 : 환자 1 인당총 4vial 인정함 ( 평생개념 ) 37
17. 색전물질인 Embosphere 의인정기준 신 설 고시제 2014-79 호 (2014.6.1 시행 ) Embosphere 는자궁근종혈관색전술시한하여인정하며, 편측당 최대 4ml 까지인정함 ( 평생개념 ). 38
18. 복강경하의료용개창기구 (Hand Assisted Laparoscopic Surgery 용 ) 개정전 개정후 고시제 2006-75 호 (2006.10.1 시행 ) 고시제 2014-80 호 (2014.6.1 시행 ) Hand Assisted Laparoscopic Surgery 용치료재료 (Lap Disc 등 ) 는복강경하신적출술 ( 이식용 ) 시사용한경우에 치료재료급여 비급여목록및급여상한금액표 에의한상한금액범위내에서실구입가로인정함. 다만, 동수술이외의경우에는그비용을본인이부담함아울러, 해당치료재료중 DEXTRUS ACCESS PORT 는 DEXTRUS 와반드시결합하여야만사용할수있는치료재료이므로 DEXTRUS 와함께사용시인정함.( 단, DEXTRUS 는단독으로사용이가능함 ) 수부보조용 (HALS, Hand Assisted Laparoscopic Surgery 용 ) 복강경하의료용개창기구 (Port + Wound protector) 는식약처허가사항범위내에서다음과같이내시경 ( 복강경 ) 수술에사용한경우요양급여를인정함. - 다음 - 가. 적응증 - 공여자의장기이식용신적출술 - 공여자의장기이식용간절제술 - 신장암, 방광암수술시 - 그외사례별인정나. 인정개수 : 1 개 단, 상처보호용 (Wound protector) 의료용개창기구는내시경 ( 복강경, 흉강경 ) 을이용한수술에식약처허가사항범위내에서사용한경우 1 개를요양급여인정함. 39
18. 복강경하의료용개창기구 (Hand Assisted Laparoscopic Surgery 용 ) 수부보조용개창기구 상처보호용개창기구 40
19. 자동봉합기인정기준 일체형 개정전 자동봉합기는다음의경우에인정하되, 인정개수를초과한경우치료재료비용은전액본인이부담함. 구분 관혈적 비관혈적 ( 복강경, 흉 강경등 ) 개정후 고시제 2006-75 호 (2006.10.1 시행 ) 고시제 2014-80 호 (2014.6.1 시행 ) 가. 적응증 (1) 식도수술 (2) 직장수술 나. 인정개수 :1 개 가. 적응증 직선형 - 직장및에스장절제술 ( 전방절제, 저위전방절제 ) 나. 인정개수 :1 개 일체형 가. 적응증 굴곡형 (1) 식도절제후문합술 (2) 위절제술후 - 식도 - 위문합술, - 식도 - 공장문합술, - 위 - 십이지장문합술, - 위 - 공장문합술 (3) 결장반절제술 (4) 직장절제술후문합술 - 전방절제, 저위전방 절제 - 회장낭항문문합술 - 결장전절제술 - 하트만씨수술복원술 나. 인정개수 :1 개 자동봉합기는식약처허가사항범위내에서사용한다음의경우에요양급여를인정함. - 다음 - 구분일체형 - 직선형일체형 - 굴곡형 적응증 인정개수 ⑴ 관혈적식도수술 ⑵ 관혈적결장반절제술 ⑶ 관혈적직장수술 ⑷ 비관혈적직장절제술 후문합술 - 전방절제, 저위전방절제 ⑴ 식도절제후문합술 ⑵ 위절제술후 - 식도 - 위문합술, - 식도 - 공장문합술, - 위 - 십이지장문합술, - 위 - 공장문합술 - 공장 - 공장문합술 ⑶ 결장반절제술 ⑷ 직장절제술후문합술 - 전방절제, 저위전방절제 - 회장낭항문문합술 - 결장전절제술 - 하트만씨수술복원술 관혈적및비관혈적 수술법모두적용 1 개 인정개수초과시, 사례별로인정함 41
19. 자동봉합기인정기준 ( 분리형 ) 개정전 개정후 고시제 2013-200 호 (2014.1.1 시행 ) 고시제 2014-80 호 (2014.6.1 시행 ) 구분분리형- 직선형관혈적가. 적응증 (1) 식도및위수술 (2) 소장, 결장, 직장수술 (3) 간절제술, 췌장수술, 비장수술 (4) 폐쐐기절제술, 폐구역절제술, 폐엽절제술, 폐기포절제술, 폐전적출술 (5) 자궁적출술 ( 질식자궁적출술포함 ) (6) 방광대치술, 요관장피부문합술, 방광확대성형술 ( 장문합을실시하는경우 ) 나. 인정개수 (1) 몸체 (Body):1개 (1회용제품에한함 ) (2) 특수침 (Cartridge):2개까지인정 ( 폐전적출술은 4개까지인정함 ) - 굴곡형자동봉합기와동시사용시에도인정 ( 다만, 결장반절제술의경우굴곡형자동봉합기를포함하여 2개까지인정함 ) 구분 적응증 ⑴ 식도및위수술 ⑵ 소장, 결장, 직장수술 분리형 - 직선형 ⑶ 간절제술, 췌장수술, 비장수술 ⑷ 폐쐐기절제술, 폐구역절제술, 폐엽절제술, 폐기포 절제술, 폐전적출술 ⑸ 관혈적자궁적출술 ( 질식자궁적출술포함 ), 비관혈적 자궁적출술, 비관혈적난소절제술, 비관혈적자궁부 속기절제술 ⑹ 방광대치술, 요관장피부문합술, 방광확대성형술 ( 장문합을실시하는경우 ) ⑺ 방광전적출술 ⑻ 담낭절제술 ⑼ 비관혈적신적출술, 비관혈적신요관적출술 ⑽ 비관혈적전립선정낭전적출술 별도의제한이없는경우에는관혈적및비관혈적 수술법모두적용 42
19. 자동봉합기인정기준 ( 분리형 ) 개정전 개정후 고시제 2013-200 호 (2014.1.1 시행 ) 고시제 2014-80 호 (2014.6.1 시행 ) 구분분리형- 직선형비관혈적가. 적응증 ( 복강경, (1) 식도및위수술흉강경 (2) 소장, 결장, 직장수술등 ) (3) 신적출술및신부분절제술 (4) 간절제술, 췌장수술, 비장수술 (5) 폐쐐기절제술, 폐구역절제술, 폐엽절제술, 폐기포절제술, 폐전적출술 (6) 자궁적출술, 난소절제술, 자궁부속기절제술 (7) 방광대치술, 요관장피부문합술, 방광확대성형술 ( 장문합을실시하는경우 ) 나. 인정개수 (1) 몸체 (Body):1개 (1회용제품에한함 ) (2) 특수침 (Cartridge): 2개까지인정 ( 폐수술은 3개까지인정함 ) - 굴곡형자동봉합기와동시사용시에도인정함. ( 다만, 결장반절제술의경우굴곡형자동봉합기를포함하여 2개까지인정함 ) 구분 인정 개수 분리형 - 직선형 (1) 몸체 (Body):1 개 (1 회용제품에한함 ) 인정개수초과시, 전액본인이부담함 (2) 특수침 (Cartridge) 1 담낭절제술 : 1 개 2 식도수술, 소장수술, 결장수술, 직장수술, 간절제술, 췌장수술, 비장수술, 폐기포절제술, 관혈적자궁적출술 ( 질식자궁적출술포함 ), 비관혈적자궁적출술, 비관혈적난소절제술, 비관혈적자궁부속기절제술 : 2 개 3 폐쐐기절제술 : 수술당 2 개씩 4 관혈적폐구역절제술, 관혈적폐엽절제술, 비관혈적전립선정낭전적출술, 비관혈적신적출술 : 3 개 5 방광대치술, 요관장피부문합술, 방광확대성형술 ( 장문합을실시하는경우 ), 방광전적출술, 관혈적폐전적출술, 비관혈적신요관적출술 : 4 개 6 비관혈적폐전적출술 : 5 개 7 위수술, 비관혈적폐구역절제술, 비관혈적폐엽절제술 : 6 개 인정개수초과시, 사례별로인정함 43
19. 자동봉합기인정기준 개정후 고시제 2014-80 호 (2014.6.1 시행 ) 기타 일체형과분리형자동봉합기를동시에사용하는경우, 각각의적응증및인정개수에한하여요양급여를인정함. 다만, 결장반절제술에일체형과분리형자동봉합기를동시에사용하는경우에는일체형 1개, 분리형 1개를인정함. 44