대한요로생식기감염학회지 : 제3권제1호 2008년 4월 Korean J UTII Vol.3, No.1, April 2008 종설 비뇨기과영역에서의항생제사용원칙 순천향대학교의과대학비뇨기과학교실 이광우 김민의 [Abstract] Principles of Antimicrobial Treatment in Urologic Field Kwang Woo Lee, Min Eui Kim From the Department of Urology, College of Medicine, Soonchunhyang University, Bucheon, Korea There are two prominent aims in the antimicrobial treatment: (1) rapid and effective response to therapy and prevention of recurrence of the individual patient treated, and (2) prevention of emergence of resistance to antimicrobial chemotherapy in the microbial environment. The main drawback of current antibiotic therapies is the emergence and rapid increase of antibiotic resistance. To combat this establishment proper guidelines of antimicrobial treatment should be made. This article focuses on the principles of antimicrobial treatment with urinary tract infections, prostatitis, sexually transmitted diseases, and perioperative antibiotic prophylaxis in urologic field. (Korean J UTII 2008;1:24-36) Key Words: Principle, Antibiotics, Urology 서 비뇨기과영역에서의항생제사용원칙의내용이다른분야와다를수는없다. 분야나해당장기에관계없이감염질환에대한항생제치료는효과적이어야하며재발방지그리고항생제내성균주출현을억제할수있는방향으로이루어져야한다. 최근무분별한항생제사용에따른세균의약물내성증가로인해앞으로좀더체계적이고원칙적인임상적진료지침이요구되고있다. 론 교신저자 : 김민의, 순천향대학교의과대학부천병원비뇨기과경기도부천시원미구중동 1174 우편번호 420-767 Tel: 032-621-5462, Fax: 032-621-5058 E-mail: mekim@schbc.ac.kr 24 이에저자는요로감염 ( 급성단순방광염, 급성단순신우신염 ), 전립선염, 성전파성질환과예방적으로항생제를투여할경우에있어서항생제사용원칙을정리하고자한다. 본론 1. 요로감염에서의항생제사용원칙요로감염은가장빈번히발생하는세균감염중하나로서항생제투여로비교적용이하게치료될수있는질환으로취급되는것이일반적인생각이다. 요로감염의기본치료는항균제요법이며치료의목표는신속하고효과적인반응을보이고, 재발이나
이광우외 : 비뇨기과영역에서의항생제사용원칙 25 내성균의출현을예방하는것이다. 일반적으로항균제의민감도는혈중농도에의해결정되지만실제적으로중요한것은신실질, 방광벽, 전립선조직내의수치이다. 하지만사람에서이것을측정하는것이쉽지않기때문에항생제의활성도는소변내의농도에의해결정된다. 예를들어서 fluoroquinolone의소변으로의배출은약제에따라다른데, 고농도 (75% 이상 ) 로배출하는약제로는 gatifloxacin (80%), levofloxacin (84%), lomefloxacin (75%), ofloxacin (81%) 등이있고중등도 (40 74%) 인약제로는 ciprofloxacin (43%), enoxacin (53%), fleroxacin (67%) 등이있으며, 저농도 (40% 미만 ) 로배출되는약제는 gemifloxacin (28%), moxifloxacin (20%), norfloxacin (20%), pefloxacin (14%), sparfloxacin (10%) 등이있다. 1 이상의결과로본다면, 고농도와중등도배출약제는요로감염치료에적합하지만저농도배출약제는 norfloxacin 이외에는치료제선택에적합하지않다. 결국요로감염에적합한약제인가를결정하기위해서항생제의혈중및소변내농도가약동학적기준척도로활용되고있다. 단순요로감염의경험적치료에대한약제선택에있어고려되어야할인자로는약제의항균력범위, 투여간격이짧은약동학적측면, 요로감염균에대한지역적내성률, 충분한요중농도에이르는시간, 분변과질세균총에미치는항균효과, 원치않는부작용의가능성그리고약제의비용등이포함된다. 감염균에대한요중최소억제농도 (minimum inhibitory concentration, MIC) 이상에이르는약제의시간은빨리배출되는약제가오랫동안의미있게요중농도를유지하는것보다치료효과가떨어진다는면에서중요하게생각되어진다. 예를들어, β-lactam 항생제의짧은반감기는이약제가단기간의치료로는효과가좋지않은한가지이유로생각되는것이다. 일반적으로혈청이나요중수치보다조직내에서높은약물농도는상부요로감염의치료와밀접한상관관계가있는것으로생각되어, 단순신우신염이의심될때신조직에서높은농도를유지하는약제가치료제로선택되어지는이론적근거가된다. 분변과질세균총에미치는항균효과또한장기간치료에영향을줄수있다. 분변과질세균총의호기성그람음성간균은박멸하지만혐기성세균 에는영향이적은약제가단순요로감염을장기간치료하는데가장적절할것이다. 그러한약제로는 trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), TMP, fluoroquinolne 등이있다. 이런약제들은세균집락을억제하는유산균 (lactobacillus) 같은혐기성정상질세균총에는영향이적다. 1) 급성단순방광염 1999년 Infectious Disease Society of America (IDSA) 는임상시행지침을발표했다. 여기에서급성방광염을가진환자에서초기의세균뇨를박멸하는데일회요법치료가 TMP-SMX, TMP, norfloxacin, ciprofloxacin, fleroxacin, β-lactam으로장기간치료하는것에비해덜효과적이라는것을보여주었다. 2 같은항생제를이용하여장기간치료하는것보다일회요법으로치료하는것이더효과적이거나비슷한효과를보인다는어떤연구결과도보고되고있지않다. 그러나감수성이있는요로감염균에감염된대부분의여성에서 TMP-SMX나 fluoroquinolone 일회요법은매우효과적이다. 예상되는것과마찬가지로부작용은일회요법으로치료하는환자에서보다적게나타난다. 또한 IDSA는 3일간의치료가장기간의치료와비교할때효과는비슷하며, 순응도는보다높다고하였다. 2 TMP-SMX, TMP 그리고 ofloxacin은같은기간동안사용했을때같은효과를보였다. 비록 ciprofloxacin과 norfloxacin이 TMP-SMX와충분히비교되지는않았지만, fluoroquinolone이 TMP-SMX 3일치료와비슷한효과를보였다. β-lactam은 TMP-SMX 나 TMP, fluoroquinolone 보다초기세균뇨박멸과세균뇨의재발, 부작용등이낮았다. IDSA는또한특히 fluoroquinolone의경우, 장기간의치료에비해 3일간의치료로고령의여성에서세균뇨의박멸율이낮으며, S. saprophyticus는덜제거되는경향이있다고보고하였다. 2 TMP와 TMP-SMX는대부분의요로감염균주에활성을보이며단순방광염과신우신염의일차치료약제로여겨져왔다. 그러나우리나라에서는 TMP-SMX에대한내성률이증가하고있어서일차치료약제로경험적으로선택하는것은신중히재고
26 대한요로생식기감염학회지 : 제 3 권제 1 호 2008 년 4 월 되어야한다. IDSA의연구에서 β-lactam은장기간의치료에비해일회요법치료시효과가적었다. 2 Amoxicillin-clavulanate는종종요로감염의치료에사용되나위장관계의부작용이높은빈도로나타나고있으며, amoxicillin 저항성 E. coli에의한요로감염을치료할경우는그효용성에대해의문이증가되고있다. 3 3세대경구세파로스포린인 cefixime, cefpodoxime proxetil은 β-lactamase에대해안정적인약제이고대부분의요로감염균에대해최소억제농도이상을장기간유지한다. 약제내성이증가하는현실을고려할때방광염의치료에큰역할을할것으로기대된다. Fluoroquinolone 일회요법이여러임상연구에서효과적인것으로나타났지만 4 장기간의용법만큼효과적이지는않다. 5-7 그러나, 단순방광염의일회요법치료로미국식약청에승인을받은 gatifloxacin 은 ciprofloxacin의 3일요법만큼효과적인것으로최근에보고되고있다. 8 3일요법에서 ciprofloxacin, 7,9,10 gatifloxacin, 8 levofloxacin, 11-13 norfloxacin, 14 ofloxa- cin 9,11,15,16 등의 fluoroquinolone 은단순방광염의치 료에모두효과적이다. 추천되는치료를정리하자면 TMP-SMX에내성이 있는요로감염균에의한단순방광염이있을때 40 50% 에서만이 TMP-SMX로치료된다. 9,17-19 경험적치료제로선택되는항생제에내성을보이는균주에의한급성방광염의치료에서그러한항생제를사용하게되면결국치료가지연된다. 임상의들이급성단순방광염환자에서경험적항생제를결정하는데고려해야할인자로는내성유무와치료반응에대한환자의기대치가관련된다. 표 1은급성단순방광염의경구용치료약제를보여주고있다. β-lactam 항생제는앞서설명한이유로인해급성단순방광염의치료약제로추천되지않는다. TMP 또는 TMP-SMX의 3일간경구투여는환자가치료에잘순응하고내성의빈도가적은지역이라면일차치료제로고려되어야한다. 2 TMP는 TMP-SMX와비슷한치료율을보이지만부작용이적게나타나서이로인해일차치료제로더자주추천되기도한다. 원인균이감수성이있는경우에는표 1의어떤항생제도요로감염증의치료제로선택할수있다. Fluoroquinolone은항생제내성이의심되거나약제에알레르기반응을보이는경우또는통상적인치료에순응하지못하는경우, TMP-SMX의내성이 Table 1. Oral regimens for acute uncomplicated cystitis Drug and dose Interval Duration Amoxicillin, 250mg Amoxicillin, 500mg Amoxicillin-clavulanate, 500/125mg Cefixime, 400mg Cefpodoxime proxetil, 100mg Fluoroquinolone Ciprofloxacin, 100mg Ciprofloxacin, 250mg Ciprofloxacin, 500mg extended release Gatifloxacin, 400mg Gatifloxacin, 200mg Levofloxacin, 250mg Fosfomycin (Monurol), 3-g sachet Nitrofurantoin monohydrate/macrocystals (Macrobid), 100mg Nitrofurantoin macrocystals, 50mg Trimethoprim, 100mg Trimethoprim-sulfamethoxazole, 160/800mg q 8 h Single dose Single dose q 6 h Not rec 3 d 3 d Not rec 3 d 3 d Not rec 3 d 3 d
이광우외 : 비뇨기과영역에서의항생제사용원칙 27 10 20% 이상인지역등에서적합한일차치료약제이다. 2 Fluoroquinolone은요로감염의치료에가장효과적인항생제이므로, 환자가여행중이거나다음방문이힘든경우등으로인해치료실패가우려되는상황에서선택할수있는약제이다. 단순요로감염에서 fluoroquinolone이일차선택약제로추천되지못하는이유는가격이높다는것과 quinolone 에대한내성을증가시킬수있다는것이다. 그러나일차치료실패와부작용등과연관되어소요될비용을감안한다면 fluoroquinolone의단기간사용이오히려경제적일수있다. 요약하자면, TMP-SMX는환자가약물에대한알레르기병력이없거나, 지난 6개월간어떤이유로건항생제치료를받아본적이없거나, TMP-SMX의내성율이 20% 를넘지않을것으로생각되는경우급성방광염의일차치료약제로사용되어야한다. 또한멕시코나남부유럽과같이높은 TMP-SMX 내성율을보이는곳을여행할경우나, 탁아소등에서아이를돌보는경우, 최근에 TMP에내성을보이는 E. coli 균주로인한요로감염으로치료받았던가족이있는경우등은치료약제를결정하는데중요한인자로보여진다. 20 그러나, 이러한인자들에의해내성균주에의한감염을예측할수있는것은아니다. TMP-SMX에알레르기가있거나 TMP-SMX 에내성을보일가능성이있는경우, 중등도나중한증상으로일상생활에영향을미치는경우, 증상이단기간에호전되지않아다른치료를찾는경우에는 fluoroquinolone이적절한선택약제이다. TMP- SMX에알레르기를보이거나 TMP-SMX에내성을가지고있을위험성이있는경증의여성에있어서 nitrofurantoin은 fluoroquinolone을대신할약제로사용되어야한다. 2) 급성단순신우신염급성단순신우신염에서최적의항생제요법과치료기간에대해서는아직도자료가충분치않다. 그럼에도, 급성단순신우신염의치료는지난수년간주사항생제를사용하는입원을통한전통적인접근에서경구항생제 ( 특히, fluoroquinolone) 를사용한외래치료로극적인변화를보여왔다. 급성단 순신우신염환자들은일반적으로주사치료와입원이필요한환자들과경구약제로외래에서치료가가능한환자들로분류하게되었다. 21 확실하게, 외래치료는입원치료보다저렴하다고여겨져왔다. 22 효과적인경구항생제의사용은적시에주사에서경구치료로의전환을가능하게했고, 입원의필요성을감소시켰고, 그결과막대한비용을절약할수있게되었다. 23 입원적응증은경구로수분공급이나약복용이불가능하거나불확실한사회적위치또는순응도에대한우려, 불확실한진단그리고고열, 심각한통증, 눈에띄는무기력증을동반한상태등이다. 비록일부에서고열과구토가있었지만, 응급실에서수액과항생제주사로안정되어집으로보내져철저한관리하에경구치료를받는환자들도있으나, 선택된환자들에서외래치료는안전하고효과적인것처럼간주되었다. 5 그러나, 일반적으로외래치료는경증에서중등도의단순신우신염이있는비임신부들에게적합하지만만약증상이빨리개선되지않는다면곧바로치료방법의전환이필요한지재평가를하여야한다. 신우신염이있는여성들은전통적으로 6주간치료를받아왔지만, 짧은기간의치료가효과적이라는일부의연구보고가있었다. IDSA 임상시행지침위원회에서최근에신우신염치료에대한 9편의연구결과를분석하였다. 2 IDSA 연구로부터얻어진결론은 TMP-SMX가 ampicillin보다더선호되고있고, 대다수의여성들에서급성단순신우신염은 2주간치료하면충분하다는것이다. 왜냐하면, 요로감염균중에 ampicillin 내성비율이높고 TMP-SMX를투여한환자들에비해 ampicillin 투여군에서는분명하게요로감염의재발율이증가하기때문이다. 24 무작위, 전향적연구에서경구복용하는 ampicillin 2g/day와 TMP-SMX 320 1600mg/day를 2주또는 6 주간에걸쳐투여하고그효과를비교하였다. TMP- SMX은결과적으로 2주간투여하였을때높은세균제거율을보였다. 24 6주요법이 2주요법에비해부작용이많이발생하였고다른연구들에서도 10 14 일요법의효용성이확인되었다. 5 경증또는중등도의급성신우신염여성환자에서단기간의치료는최근의무작위, 이중맹검비교연구결과로인해타당
28 대한요로생식기감염학회지 : 제 3 권제 1 호 2008 년 4 월 성을인정받았다. Talan 등 25 은급성단순신우신염의치료에서 7일 ciprofloxacin 요법과 14일 TMP- SMX 요법의효과를비교하였다. 치료후 4 11일간의세균학적치료율은 ciprofloxacin 군에서 99%, TMP-SMX군은 89% 이었다. 치료후 22, 48일간의지속적인세균학적치료율은각각 85% 그리고 74% 이었고각각의임상치료율은 96% 와 83% 였다. 요로감염균중에서 TMP-SMX에대한내성율이높아짐에따라 TMP-SMX군에서임상적, 세균학적실패율이높게나타났다. 그균주들중에서 18% 는 TMP- SMX에대해내성을보인반면, 오직한균주만이 ciprofloxacin에내성을보였다. TMP-SMX 내성요로감염균에감염된여성들중에서 50% 만미생물학적으로치료가되었고 35% 는치료후 4 11일에임상적으로치료가되었다. 발열과다른증상들이빠르게회복된경증또는중등도의환자들에서는 7일 치료법이합리적이다. 2 입원이필요한중증의신우신염환자들은더긴치료기간이필요할것이다. 급성단순신우신염환자들에서사용하는효과적인경구용약제 (Table 2) 들과그리고주사용약제 (Table 3) 들이있다. TMP-SMX에대한내성율이높기때문에, 만약환자가약제에대한알레르기나부작용이없다면, 현재는 fluoroquinolone이경험적치료제로서추천되고있다. 2 Ciprofloxacin, gatifloxacin, levofloxacin은감염된신장에서높은농도를유지하기때문에단순신우신염의경구치료에효과적이다. 그러나 moxifloxacin은새로운 fluoroquinolone으로앞서언급한다른것들보다낮은요중수치를나타내기때문에신우신염치료에권장되지않고있다. TMP-SMX 또는 β-lactam은항생제에대한감수성이없다면신우신염의경험적치료로서단독으로사용해서는안된다. 만약소변의그람염색에서그람양 Table 2. Oral regimens for acute uncomplicated pyelonephritis Drug and dose Interval Duration Amoxicillin, 500mg Amoxicillin, 875mg Amoxicillin-clavulanate, 875/125mg Fluoroquinolone Ciprofloxacin, 500mg Gatifloxacin, 400mg Levofloxacin, 250mg Trimethoprim-sulfamethoxazole, 160/800mg q 8 h 10~14 d 10~14 d 10~14 d 7~10 d 7~10 d 7~10 d 7~10 d Table 3. Parenteral regimens for acute uncomplicated pyelonephritis Drug and dose Ceftriaxone, 1~2g Cefepime, 1g Ciprofloxacin, 200~400mg Gatifloxacin, 400mg Levofloxacin, 250~500mg Gentamycin, 3~5mg per kg of body weight (+/-ampicillin) Gentamycin, 1mg per kg (+/-ampicillin) Ampicillin, 1g (+gentamycin) TMP-SMX, 160/800mg Aztreonam, 1g Ampicillin-sulbactam, 1.5g Piperacillin-tazobactam, 3.375g Interval q 8 h q 6 h q 8~12 h q 6 h q 6~8 h
이광우외 : 비뇨기과영역에서의항생제사용원칙 29 성구균이관찰된다면, amoxicillin 또는 amoxicillinclavulanic acid를추가하여야하고, ampicillin에감수성있는장구균이배양검사에서나온다면단독으로사용할수있다. Cefixime과 cefpodoxime proxetil은그효용성을증명할수있는자료가불충분하기때문에, 급성단순신우신염의치료에서다른치료제의선택이여의치않을때만사용하는것이추천된다. Nitrofurantoin은조직또는혈청에서적절한농도에도달하지못하기때문에신우신염의치료에사용하여서는안된다. 26 만약그람염색에서그람양성균에의한감염이의심되지않는다면, 입원환자들에서 ceftriaxone을 1g/ 일사용하는것은효과적이고경제적이다. Ampicillin 또는 extended-spectrum cephalosporin과병합또는단독으로 aminoglycoside를하루한번투여하는것은경제적이고, 약제로인한독성을낮출수있다. 27,28 왜냐하면경구치료로의전환은대개 1 3일에이뤄지기때문이다. 또한신장에서높은농도를유지하기때문에다른항생제들에비해치료효과를높일수있다. 28,29 앞서언급한 fluoroquinolone은단순신우신염의치료에있어서경구용약제와함께주사제도효과적이다. 만약그람염색에서 enterococcus가의심된다면, ampicillin과 gentamycin, ampicillin-sulbactam 또는 aminoglycoside를병합또는병합하지않은 piperacillin-tazobactam은경험적선택으로선택할수있는적절한약제이다. 2 급성단순신우신염환자들에서주사치료를더오래시행하기도하지만보통 24 48시간뒤에는경구약제로전환할수있다. 주목할만한것은주사에서경구치료로전환한환자들을입원한상태에서관찰하는것은결코경제적으로효과적이지못하다는것이다. 30 가장만족할만한것이퀴놀론계통의약물이다. 31 현재사용되는전립선염의분류에서급성세균성전립선염 (category I) 과만성세균성전립선염 (category II) 의원인은세균성이므로항생제치료가당연히우선해야할것이다. 그러나기본적인검사에서균이나오지않는만성비세균성전립선염 / 만성골반통증후군 (category III) 에서의항생제치료의당위성에대해서는아직까지여러의견이있다. 1) 급성세균성전립선염 (NIH category I) 급성전립선염의일반적인치료는소변과혈액의배양검체를얻은후즉시경험적항생제를투여하는것이원칙이며, 광범위한항균력을가진페니실린유도체나 3세대세파로스포린을 aminoglycoside와병용하여사용할수있고, 퀴놀론계를사용할수도있다. 32-34 항생제의투여기간은만성전립선염으로의이행을막기위해충분한기간동안이루어져야하는데 Chronic Prostatitis Collaborative Research Network (CPCRN) 지침에서는 2 3주투여를권장하지만 35 통상적으로 1달간투여하는것이보통이다. 2) 만성세균성전립선염 (NIH category II) 아직까지항생제의투여기간에대한표준화된권고안은없는상태이지만일반적으로치료후무증상기간이있는경우 6주, 증상이지속되는경우 12 주까지항생제를투여하게된다. 만성세균성전립선염에서의퀴놀론계항생제의치료효과는단기추적시에 80 90% 로보고되고있으나장기추적시엔 60% 정도로보고되고있다. 36 장기간의항생제요법에서실패하고요도염이자주재발하거나, 항생제를중단하면전립선염증상이심해지는환자는저용량의항생제를지속적으로투여한다. 2. 전립선염의항생제사용원칙전립선은지방세포막으로이루어진혈장-전립선장벽 (plasma-prostate barrier) 이존재하기때문에전립선을잘침투하기위해서는지방에잘녹고, 분자량이작으며, 혈장단백질에대한결합력이낮고, 혈장 ph에서이온화율이작아야한다. 이러한조건에 3) 만성비세균성전립선염 / 만성골반통증후군 (NIH category III) 일반적인배양검사에서균이배양되지않아도세균성전립선염이비세균성전립선염으로진단될가능성이있기때문에이를배제하기위한진단과치료의면을동시에고려하여일단항생제를투여하고나서치료에반응하는지에따라치료방침을결
30 대한요로생식기감염학회지 : 제 3 권제 1 호 2008 년 4 월 정하는방법이제시되고있다. 37,38 따라서먼저 2 4 주간의항생제를투여하고나서증상의호전이없으면항생제투여를중단하고, 증상이호전되면세균성전립선염에준하여치료를해야한다. 항생제투여에대해반대의의견도많지만 39,40 최근 CPCRN 지침은항생제를복용한적이없이처음진단된만성골반통증후군환자에서는 4주의항생제투여를권고하고있으나과거에항생제를복용한기왕력이있는경우엔더이상의항생제투여를권장하지않고있다. 41 4) 무증상전립선염 (NIH category IV) 무증상전립선염은치료를시작할필요는없으며불임이나전립선특이항원상승등다른질환을야기하는경우치료를해야한다. 불임의경우정자의운동성을증가시키기위해 2 3개월의항생제치료를할수있으며, 전립선특이항원이비정상적으로증가한경우 4 6주정도항생제치료를시행하고그변화를관찰하는것이필요하다. 아직까지도전립선염의분류에따른항생제의치료가어느정도의미가있는것인지에대한확신이없는상태라할수있다. 현재많은비뇨기과의사들은전립선염의분류에관계없이항생제를 1차선택제로사용하고있으며그기간도매우다양하다. 따라서전립선염의병인과진단, 그리고분류등에대한보다많은연구가이루어져야할것이며그에따른항생제투여지침이제시되어야할것이다. 3. 예방적항생제의사용원칙예방적항생제사용에대한첫보고이후 60년이지난현재예방적항생제는아직도논란의여지가있다. 어떠한수술들에서는예방적항생제사용의명백한장점이확립되어있기는하나, 아직도비뇨기과적으로는예방적항생제사용의원칙에대한전반적인연구가부족한실정이다. 비뇨기과적술기들에서예방적항생제사용의목표와적응증, 술기들의분류에따른항생제치료의지침에대해살펴보기로하겠다. 1) 수술전후예방적항생제사용의목표예방적항생제사용의목표는술기에관련된감염을방지하는것이다. 일반적으로주된목표는상처감염뿐만아니라신우신염, 전립선염, 부고환염, 요로패혈증같은증상적, 열성비뇨생식기계감염을예방하는것이다. 42-44 2) 수술전후예방적항생제사용의적응증예방적항생제사용의필요성은술기의종류와각개별환자의위험성여부에달려있다. 만성쇠약, 대사기능장애 ( 예를들어, 당뇨병 ), 면역억제, 악화된수술전건강상태, 재수술, 특별한위험인자들과같은위험인자들이고려되어야만한다. 술후감염증가의위험성은장분절을사용하는시술들, 경직장전립선조직검사후, 사슴뿔모양결석제거, 술전에재원일이길어진경우, 요폐등과같은특별한상황들에서예견될수있다. 45 3) 예방적항생제의사용시점과지속기간임상적으로가장좋은투여시점은수술시작전 30 60분이며, 46 수술중합병증이발생한경우에는항생제를즉시투여해야한다. 임상연구들에의하면수술시작 1시간그이전에항생제를투여한경우 1시간이내에투여한경우에비해수술후감염이증가하였고수술부위봉합후에투여하는경우에는봉합부감염의위험성을감소시키지못한다고하였다. 예방적항생제투여는분할하지않고일회에전량을투여하는것이좋으나수술시간이 3시간이상소요될경우에는추가로투여할수도있다. 오염이되거나감염부위를다제거하지못해치료목적으로항생제를사용하는경우이외에예방적목적으로사용하는경우는 24시간이상사용하는것은권장되지않는다. 4) 비뇨기적술기의종류에따른추천 (1) 장분절 (bowel segments) 을사용하는비뇨기과수술가장흔한감염균은 E. coli이고, 그외에도 enterobacteriaceae, enterococci, anaerobes, streptococci,
이광우외 : 비뇨기과영역에서의항생제사용원칙 31 Table 4. Treatment regimen for syphilis (Korea center for Disease Control and Prevention, 2006) Primary, secondary, Early latent syphilis (<1 year duration) Tertiary, late latent syphilis (>1 year duration), unknown duration Neurosyphilis Recommended Regimens Benzathine penicillin G 2.4 million units IM in a single dose Benzathine penicillin G 2.4 million units IM weekly for 3 weeks Aqueous penicillin G 3-4 million units IV every 4 hours or continuous infusion (18-24 million units/day) for 10-14 days After completion of neurosyphilis treatment regimens Benzathine penicillin G 2.4 million units IM once per week for up to 3 weeks Alternative Regimens (Penicillin Allergy) Doxycycline 100mg orally twice a day for 14 days Tetracycline 500mg orally four times a day for 14 days Ceftriaxone 1g daily either IM or IV for 8-10 days Azithromycin 2g orally in a single dose Doxycycline 100mg orally twice a day for 14 days Tetracycline 500mg orally four times a day for 28 days Ceftriaxone 2g daily either IM or IV for 10-14 days * If concern exists regarding the safety of ceftriaxone, the patient should obtain skin testing. Treatment during pregnancy should consist of the penicillin regimen appropriate for the s tage of syphilis Syphilis during pregnancy Congenital syphilis A second dose of benzathin penicillin 2.4 million units IM may be administered 1 week after the initial dose for women who have primary, secondary, or early latent syphilis desensitization and use of penicillin Aqeuous penicillin G 55,000 units/kg/dose IV every 12 hours during desensitization and use of penicillin the first ays of life and every 8 hours thereafter for 3 days staphylococci가있다. 따라서 aminopenicillin 또는 acylaminopenicillin과 beta-lactamase inhibitor (BLI) 의병합요법과 2세대세파로스포린과 metronidazole의병합요법이추천된다. (2) 장분절을사용하지않는비뇨기과수술장분절을사용하지않는개복수술에서는전신적인예방적항생제사용은필요하지않다. 감염의위험도가증가된환자에서만항생제투여가필요하다. 가장흔한감염균으로 E. coli, enterococci, Proteus spp., Klebsiella, staphylococci가있으며추천되는항생제는 경구또는정맥용 fluoroquinolones, aminopenicillin과 BLI 또는 2세대세파로스포린의병합요법이추천된다. 이전에다른항생제를사용했거나영구적카테터, 신루를가진경우에는 3세대세파로스포린또는 acylaminopenicillin과 BLI의병합요법이추천된다. (3) 요로외의비뇨기과수술수술전후예방적항생제는성기부위의장시간의재건수술또는임플란트수술외에는일반적으로추천되지않는다. 감염균으로는 Staphylococci가우세하며 1세대또는 2세대세파로스포린의사용이
32 대한요로생식기감염학회지 : 제 3 권제 1 호 2008 년 4 월 Table 5. Treatment regimen for gonococcal infections (Korea center for Disease Control and Prevention, 2006) Recommended Regimens Alternative Regimen Gonococcal Infections- Cervix, Urethra, Rectum Gonococcal Infections- Pregnancy Cefixime 400mg orally in a single dose, Ceftriaxone 125mg IM in a single dose IF CHLAMYDIAL INFECTION IS NOT RULED OUT PLUS, Azithromycin 1g orally in a single dose Doxycycline 100mg orally twice a day for ays Cefixime 400mg orally in a single dose, Ceftriaxone 125mg IM in a single dose IF CHLAMYDIAL INFECTION IS NOT RULED OUT PLUS, Amoxicillin 500mg orally three times daily for ays Erythromycin base 500mg orally four times a day for ays Spectinomycin 2g IM in a single dose Spectinomycin 2g IM in a single dose 추천된다. (4) 복강경수술복강경수술에대한예방적항생제사용의원칙에대해서는충분한연구가이루어지지않았으나해당되는관혈적수술과같은방식으로사용하는것이추천되고있다. (5) 내시경수술, 체외충격파쇄석술감염위험이높은경우에만예방적항생제의투여가추천된다. 경요도전립선절제술에서는전립선용적이 45g 이상, 수술시간이 90분이상, 급성요폐와같은이환위험도가더해진경우에고려되며, 술전세균뇨가있는환자의경우 Foley 카테터를유치하는동안만항생제를투여하는단기항생제요법이적당하다. Fluoroquinolones, aminopenicillin과 BLI의병합요법, 2세대세파로스포린, cotrimoxazole의투여가추천된다. 체외충격파쇄석술에관한메타분석에서예방적항생제를사용한환자의경우요로감염의위험도를 50% 감소시킨다고보고하였다. 47 (6) 진단적술기들경직장전립선침생검을한경우나방광대치술을 받은환자에서진단적방광경을시행하는경우가항생제사용의적응증이다. 추천되는약제로는경구용 fluoroquinolone, 48 aminoglycoside, 2세대세파로스포린과 metronidazole 병합요법또는 aminopenicillin과 BLI의병합요법이다. (7) 요로계의술후배농술후남겨진지속적인카테터, 스텐트, 신루가있는경우술전후예방적항생제사용을연장하는것은금기사항이다. 증상적 / 열성감염이발생한다면, 배양검사결과가나올때까지경험적으로처치하는것이추천된다. 4. 성전파성질환 (Sexually Transmitted Diseases; STD) 에서항생제사용원칙성전파성질환즉성병은질병관리본부의법정전염병분류에서제3군전염병으로등재되어표준감시체계에의해관리되고있다. 질병관리본부의 2006 년성병관리지침에서는매독, 임질, 연성하감, 비임균성요도염, 클라미디아감염증, 성기단순포진및첨규콘딜로마의 7가지를성병으로정의하고있다. 49 임상에서흔히접할수있는매독, 요도염, 연성하
이광우외 : 비뇨기과영역에서의항생제사용원칙 33 Table 6. Treatment regimen for nongonococcal and chlamydial infections (Korea center for Disease Control and Prevention, 2006) Recommended Regimens Alternative Regimens Nongonococcal Urethritis Chlamydial Infections Chlamydial Infections- Pregnancy Azithromycin 1g orally in a single dose Doxycycline 100mg orally twice a day for ays Recurrent, Persistent Urethritis: Metronidazole 2g orally in a single dose PLUS Erythromycin base 500mg orally four times a day for ays Azithromycin 1g orally in a single dose Doxycycline 100mg orally twice a day for ays Amoxicillin 500mg orally three times daily for 7 days Erythromycin base 500mg orally four times a day for ays Erythromycin base 500mg orally four times a day for ays Ofloxacin 300mg twice a day for ays Levofloxacin 500mg once daily for ays Erythromycin base 500mg orally four times a day for ays Ofloxacin 300mg twice a day for ays Levofloxacin 500mg once daily for ays Azithromycin 1g orally in a single dose 감에서항생제치료의지침에대해살펴보겠다. 1) 매독 (Syphilis) 매독은 Treponema pallidum에의한성기및전신질환이다. 감염성을가진조기매독과감염성이없는후기매독으로나뉘며임상양상과시기에따라조기매독은 1기매독, 2기매독, 조기잠복매독으로나누고, 후기매독은후기잠복매독과 3기매독으로나눈다. 50 페니실린이탄생된지 50년이상이지난현재에도모든병기의매독의치료에있어서일차적으로선호되는항생제는페니실린 G 주사제이다. 페니실린 G의용량과치료기간은병기및임상양상에따라달라진다. 매독임산부, 선천성매독, 신경계매독에있어서페니실린 G 주사제는효과가증명된유일한치료제이며효과가검증된대체약제는없다. 페니실린에대한과민반응이있는경우다른항생제들이대체약제로추천되고있지만그효과는아직검증이부족한상태이다. 페니실린에과민반응이있는경우페니실린을재투약시아나필락시 스반응으로인해치명적인결과를초래할수있어투약전에탈감작을시행한후에치료한다. 질병관리본부에서발표한 2006년성병관련지침에서매독치료권장지침은표 4와같다. 2) 요도염 (Urethritis) 요도염은점액농성또는화농성의요도분비물과배뇨곤란또는요도소양증을특징으로하나특히여성의경우무증상인경우가흔하다. 남성의요도염에서임상적중요성을갖는원인균은 Neisseria gonorrhoeae와 Chlamydia trachomatis이다. 51 모든요도염환자는임균과클라미디아감염에대해평가해야하며성교파트너도같이치료해야한다. 표 5 와 6은 2006년성병관리지침의임질과비임균성요도염, 클라미디아감염증의치료권장지침이다. 3) 연성하감 (Chancroid) 연성하감은 Hemophilus ducrei 감염에의한성기나회음부의통증성궤양성질환이다. 모든지역에서항생제내성이많아 tetracycline과 penicillin은연
34 대한요로생식기감염학회지 : 제 3 권제 1 호 2008 년 4 월 Table 7. Treatment regimen for chancroid (Korea center for disease control and prevention, 2006) Recommended Regimens Azithromycin 1g orally in a single dose Ceftriaxone 250mg IM in a single dose Ciprofloxacin 500mg orally twice a day for 3 days Erythromycin base 500mg orally three times a day for ays 성하감치료로추천되지않는다. 치료의순응도를높이기위해효과적인항생제 1회복용을선호한다 (Table 7). 52 REFERENCES 1. Naber KG. Which fluoroquinolones are suitable for the treatment of urinary tract infections? Int J Antimicrob Agents 2001;17:331-41 2. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infections Disease Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999;29:745-58 3. Bailey RR. Continuing problems with the use of Augmentin for urinary tract infections. N Z Med J 1995;108:465 4. McOsker CC, Pollack JR, Andersen JA. Inhibition of bacterial protein synthesis by nitrofurantoin macrocrystals: an explanation for the continued efficacy of nitrofurantoin, Medicine Services International Congress and Symposium Series. No 154. London: Roya Society of Medicine 1990;33-44 5. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997;11:551-81 6. Andriole VT. Use of quinolones in treatment of prostatitis and lower urinary tract infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:342-50 7. Iravani A, Tice AD, McCarty J, Sikes DH, Nolen T, Gallis HA, et al. Short-course ciprofloxacin treatment of acute uncomplicated urinary tract infection in women. Arch Intern Med 1995;155:485-94 8. Richard GA, Mathew CP, Kirstein JM, Orchard D, Yang JY. Single-dose fluoroquinolone therapy of acute uncomplicated urinary tract infection in women: result from a randomized, double-blind, multicenter trial comparing single-dose to 3-day fluoroquinolone regimens. Urology 2002;59:334-9 9. McCarty JM, Richard G, Huck W, Tucker RM, Tosiello RL, Shan M, et al. A randomized trial of short-course ciprofloxacin, ofloxacin, or trimethoprim/sulfamethoxazole for the treatment of acute urinary tract infection in women. Am J Med 1999; 106:292-9 10. Iravani A, Klimberg I, Briefer C, Munera C, Kowalsky SF, Echols RM. A trial comparing low-dose, shortcourse ciprofloxacin and standard ay therapy with co-trimoxazole or nitrofurantoin in the treatment of uncomplicated urinary tract infection. J Antimicrob Chemother 1999;43 (Suppl A):67-75 11. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent urinary tract infections in young women. Ann Intern Med 2001;135:9-16 12. Richard GA, DeAbate CA, Ruoff GE, Corrado M, Fowler CL, Morgan N. A double blind, randomized trial of the efficacy and safety of short-course, once-daily levofloxacin versus ofloxacin twice daily in uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin Practice 1998;9:323-9 13. Ball P. Bacterial resistance to fluoroquinoloes: lessons to be learned. Infection 1994;22 (Suppl 2):S140-7 14. The Inter-Nordic Urinary Tract Infection Study Group. Double-blind comparison of 3-day versus 7-day treatment with norfloxacin in symptomatic urinary tract infections. Scand J Infect Dis 1988;20:619-24
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