= 증례보고 == 대한안과학회지 2012 년제 53 권제 7 호 J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(7):1035-1040 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2012.53.7.1035 전신홍반루푸스환자에서발생한전안부임상양상 2 예 위성욱 김재찬 중앙대학교의과대학안과학교실 목적 : 전신홍반루푸스 (systemic lupus erythematosus, 루푸스 ) 에동반된전안부의임상증례를경험하여임상경과및치료결과를보고하고자한다. 증례요약 : 첫번째증례는 63 세여자로, 좌안각막궤양과검구유착, 양안건성안진단하점안항생제와자가혈청안약, 인공눈물치료및양막이식술과검구유착제거술을시행하였다. 수술적치료 1 개월뒤좌안각막궤양은호전되었으나각막이지속적으로얇아져데스메막류가발생하였다. 두번째증례는 24 세여자로양안건성안과실모양각막염, 재발성각막미란, 좌안포도막염진단하에치료용콘택트렌즈와점안항생제및스테로이드제를사용하여증세가일부호전되었으나, 6 개월뒤재발하였고치료에반응하지않아시행한전신검사상루푸스로진단되어경구약물치료를병행하였으며, 실모양각막염과재발성각막미란이호전되었다. 결론 : 루푸스에동반된전안부임상양상은국소적인치료에잘반응하지않고재발가능성이높아반드시전신적인치료가동반되어야치료효과를기대할수있다. 따라서난치성안과질환에서는항상전신적인기저질환의가능성을염두에두고치료방침을결정하여야한다. < 대한안과학회지 2012;53(7):1035-1040> 전신홍반루푸스 (systemic lupus erythematosus, 루푸스 ) 는주로관절, 피부, 신장, 뇌를침범하는만성특발성염증질환으로서가장많이발병하는연령은 15-44세이고, 환자의 90% 가여성이며특히가임기의여성에호발한다. 1 루푸스는명확한유전적인소인을보이는데, 인간조직적합항원 2형의 DR2와 DR3 항원, 그리고인간조직적합항원 3형의 C4AQ0 항원과높은연관성을가지고있다. 2 발병기전으로는비정상적으로활성화된면역계에의해서자가항체와보체결합면역복합체 (complement fixing immune complex) 의형성이원인으로생각되며, 발병시만성염증과각종조직손상을유발한다. 임상양상은피부와관절의증상으로경미하게나타나는경우부터신장, 심장, 뇌등의중요장기를침범하여치명적인결과를나타내는경우까지다양하다. 3 루푸스와연관된안과증상은다양하게나타나는데눈꺼풀염증, 건성각결막염, 공막염, 망막혈관질환, 신경안과질 환등이대표적이다. 4 루푸스와관련된전안부이상으로는건성각결막염이가장대표적이며, 이는보고에따라루푸스환자의 8-20% 에서동반되는이차성쇼그렌증후군에의한것이다. 5,6 그외의전안부이상으로결막, 상공막, 공막, 각막의이상이드물지만나타날수있으며, 아직그병리기전은명확하지않은상태이다. 한국인에서루푸스와관련된안과질환에대하여망막중심동맥폐쇄, 망막중심정맥폐쇄, 시신경염, 뇌신경마비, 시신경척수염, 안구근육염에대한증례보고들이있지만아직전안부임상양상에대해서는잘알려져있지않다. 7-15 저자들은루푸스환자에서발생한건성각결막염과그에수반된각막궤양및데스메막류가발생한증례, 그리고건성각결막염에수반된실모양각막염과재발성각막미란의증례를각각경험하였기에임상경과및치료결과에대해보고하고자한다. 증례보고 접수일 : 2011년 11월 28일 게재허가일 : 2012년 5월 4일 심사통과일 : 2012 년 1 월 20 일 증례 1 책임저자 : 김재찬서울특별시동작구흑석로 102 중앙대학교병원안과 Tel: 02-6299-1665, Fax: 02-825-1666 E-mail: jck50ey@kornet.net * 이논문의요지는 2010 년대한안과학회제 104 회학술대회에서포스터로발표되었음. 63세의여자환자가좌안시력저하, 통증및양안이물감을주소로외래에내원하였다. 환자는 10년전루푸스를진단받고 prednisolone (prednisolone R tab, Korea Pharma, Korea) 1일 5 mg과 hydroxychloroquine sulfate (Yuma R 1035
- 대한안과학회지 2012 년제 53 권제 7 호 - A B Figure 1. (Case 1) Anterior segment photograph of the left eye at initial visit. (A) Corneal ulcer with diffuse punctate erosion (arrow), corneal neovascularization and opacities were noted on the inferior area (arrow head). (B) Symblepharon formation on temporal side. Figure 2. (Case 1) 1 week after amniotic membrane transplantation and symblepharon removal on left eye. Corneal ulcer and diffuse punctate erosion were improved. tab, Yuhan medica, Korea) 1일 200 mg을복용중이었으며, 2년전부터고혈압을진단받고 amlodipine besylate (Norvasc R tab, Pfizer Inc., Korea) 1일 5 mg을복용중이었다. 내원당시환자의시력은우안 0.5, 좌안 0.03이었고교정시력은우안 1.0, 좌안 0.06이었으며, 안압은정상이었다. 세극등검사상양안각막의점상미란, 좌안각막궤양과하측각막의혼탁및신생혈관, 결막의충혈과이측검구유착이확인되었고 (Fig. 1), 전방, 유리체, 안저검사에서는특이소견을보이지않았다. 환자의눈물막파괴시간은양안모두 3초이하였고, 점안마취를하지않은쉬르머검사상우안 7 mm, 좌안 5 mm의건성안소견을보였다. 양안각막미란, 건성안과좌안각막궤양, 각막혼탁과검구유착진단하좌안각막궤양에대한세균배양검사및각막내죽은조직제거술을시행하고, 0.5% moxifloxacin (Vigamox R, Alcon, USA), 0.3% ofloxacin ointment (Tarivid oint R, Santen, Japan), 0.1% sodium hyaluronate (Hyalein mini R, Santen, Japan) 를사용한점안치료및정맥내 1 g ceftrixone sodium (Ceftriaxone boryung inj R, BoRyung Pharm, Korea) 주사치료를시행하였다. 치료 3일째좌안시력이안전수동으로감소하고, 죽은조직제거술시행부위의각막상피회복이지연되는양상을보여, 1주일뒤양안양막이식술및좌안검구유착제거술을시행하였다. 세균배양검사상결과는음성이었다. 수술후 1주일째이식한양막을제거하였고, 환자의좌안통증은호전양상을보였으며시력은우안 0.7, 좌안 0.04이었다. 세극등검사상좌안각막궤양의침윤은호전되었으나좌안각막의얇아짐과점상미란은지속되었다 (Fig. 2). 수술후 1개월뒤환자의증상과좌안시력에는변화가없었으며, 세극등검사상좌안각막의얇아짐이지속되면서데스메막류가발생하였다 (Fig. 3). 약물치료의효과가작고좌안각막천공의가능성이있어무세포무균각막 (Sterile cornea R, VisionGraft, USA) 을사용한표층각막이식술을계획하였으나, 환자의수술적치료거부의사에따라정기적경과관찰이이뤄지고있다. 수술후 6개월뒤 40% 자가혈청안약과 0.1% sodium hyaluronate (Hyalein mini R ) 만사용중이며, 환자의증상과좌안시력에변화가없고데스메막류도더이상진행되지않은상태이다. 증례 2 평소특이병력이없는 24세의여자환자가좌안시력저하및양안통증과이물감을주소로외래에내원하였다. 환자는양안의심한건성안, 실모양각막염, 재발성각막미란및좌안의전방포도막염을진단받고타병원에서치료중 1036
- 위성욱 김재찬 : 루푸스에 동반된 전안부 임상양상 - A B Figure 3. (Case 1) 1 month after amniotic membrane transplantation and symblepharon removal on left eye. (A) Central corneal thinning and opacity (arrow). (B) Descemetocele formation on central cornea (arrow head). A B Figure 4. (Case 2) Anterior segment photograph of left eye at initial visit. (A) Filamentary keratitis and diffuse punctate corneal erosion. (B) Fine endothelial keratoprecipitates. Figure 5. (Case 2) 1 month after treatment with therapeutic contact lens and topical medication on left eye. Filamentary keratitis and diffuse punctate corneal erosion partially improved. Figure 6. (Case 2) 1 month after diagnosis with systemic lupus erythematosus (SLE) and treatment with combined oral and topical medication on left eye. Filamentary keratitis and diffuse punctate corneal erosion improved significantly. 이었으나 증상 및 검사소견상 호전이 없었다. 내원 당시 환 세극등검사상 양안 각막의 심한 실모양체와 점상 미란이 자의 시력은 우안 1.0, 좌안 0.5였으며, 안압은 정상이었다. 있었고, 좌안 각막 내피의 침착물과 전방내 염증세포가 관 1037
- 대한안과학회지 2012 년제 53 권제 7 호 - 찰되었다 (Fig. 4). 유리체와안저검사에서는특이소견을보이지않았다. 양안의실모양각막염과재발성각막미란, 좌안의전방포도막염진단하양안에치료용콘텍트렌즈를삽입하고, 0.5% levofloxacin (Cravit R, Santen, Japan) 과 0.02% fluorometholone (Flumetholone R, Santen, Japan), 0.1% sodium hyaluronate (Hyalein mini R, Santen, Japan) 을사용하면서경과관찰하였다. 1개월뒤환자의시력은양안 1.0으로회복되었고양안각막의실모양체와각막미란도일부호전되었으나, 증상에는변화가없었다 (Fig. 5). 이후치료용콘택트렌즈와 0.5% levofloxacin (Cravit R ) 의사용을중단하고, 0.05% cyclosporine A (Restasis R, Allergan Inc., Irvine, USA) 과 0.1% sodium hyaluronate (Hyalein mini R ) 점안액을사용하면서 1개월간격으로경과관찰하였다. 치료시작 6개월뒤양안시력저하와좌안통증이재발하였으며, 내원당시시력은우안 0.4, 좌안 0.3이었고, 안압은정상이었다. 세극등검사상양안각막미란과좌안각막내실모양체가확인되었다. 양안에치료용콘텍트렌즈를삽입하고 0.5% levofloxacin (Cravit R ) 과 0.02% fluorometholone (Flumetholone R ) 을사용한치료를시작하였다. 치료후 2일째좌안시력이 0.04까지감소하였으며, 세극등검사소견에는호전이없었고, 3단계의전방내염증세포가관찰되었다. 이에 prednisolone 10 mg을하루 2회복용하면서 40% 자가혈청안약치료를시작하였다. 치료후 7 일째우안시력은 0.7, 좌안시력은 0.4까지회복되었으며, 좌안전방내염증이호전되었으나각막의실모양체와각막미란은지속되는양상을보였다. 치료후 7일째재발성포도막염의원인을규명하기위해혈청학적검사를시행하였으며, 검사결과자가항핵항체와항이중가닥DNA항체양성소견이나타나전신홍반루푸스의심하에류마티스내과에협진을의뢰하였다. 치료후 14일째류마티스내과의추가검사결과루푸스로진단되었고, 루푸스의활성도를반영하는 C3와 CH50 수치는정상범위였다. 점안약물외에 hydroxychloroquine sulfate (Yuma R tab, Yuhan medica, Korea) 200 mg, celecoxib (Celebrex R cab, Pfizer, USA) 200 mg, atorvastatin calcium (Lipinon R tab, Dong-A pharm, Korea) 10 mg을하루 1회씩복용하는경구약물치료를시작하였으며, 치료후 1개월째양안시력이 1.0으로호전되고좌안각막의실모양체와재발성각막미란이유의하게호전되는양상을보여항생제및자가혈청안약치료를중단하고, 0.02% fluorometholone (Flumetholone R ), 0.1% sodium hyaluronate (Hyalein mini R ) 을사용한치료를지속하였다. 경구약물치료 2개월뒤각막이상의우려때문에 hydroxychloroquine sulfate (Yuma R tab) 200 mg를중단하고, methylprednisolone (Methylon R tab, Kunwha pharm, Korea) 4 mg을하루 1회씩복용하는것으로치료방침을변경하였다. 루푸스에대한경구약물치료시작후 6개월째증상은없는상태이며, 시력은우안 1.0, 좌안 0.8, 세극등검사상좌안각막의가벼운점상미란외에특이소견을보이지않고있다 (Fig. 6). 고찰 루푸스환자에서발생하는안과적임상양상중망막병증과같은후안부질환의경우혈관에침착된면역복합체또는루푸스와연관된고혈압이나지질이상증에의한죽상경화, 그리고혈관폐쇄성망막병증에서동반된항인지질항체의존재등이주된발생기전으로지목되고있다. 15 반면전안부질환의경우아직명확한병리기전에대해확립된것은없는상태이다. 본증례에서발생한각막궤양, 데스메막류, 실모양각막염과재발성각막미란등의전안부임상양상은모두건성각결막염의진행과정중발생할수있는합병증으로, 이들질환의근본적인원인으로이차성쇼그렌증후군에의한수성눈물층의부족과그에따른건성각결막염의가능성을생각해볼수있다. 이차성쇼그렌증후군과그에따른건성각결막염환자의경우눈물샘내정상눈물샘의조직이 T세포와 B세포의침윤에의해대체된양상을보인다. 침윤된샘조직의소엽중앙부에서는이들염증세포와형질세포, 대식세포, 조직단핵구등도쉽게발견된다. 즉, IL-1β, IL-6, TNF-α 와같은염증성사이토카인에의한신경분비체계차단또는눈물샘내무스카린수용체에대한체내항체의직접공격에의해서유발된눈물샘의파괴와그에따른분비저하및눈물의삼투압증가로인해눈물막의불안정성이유발되면서건성각결막염으로이환되는것으로생각할수있다. 각막궤양및데스메막류는각막천공의전단계로서, 감염, 외상, 수술, 안구건조, 변성등에의해유발될수있다. 각막궤양은각막상피및일부의기질파괴가동반된상태이고, 데스메막류는각막궤양이진행되어상피와기질전체가파괴되면서데스메막과각막내피만남은병변을의미한다. 이단계에서는각막천공의가능성이매우높으며, 각막상피화가진행되지않는것으로판단되면즉각적인치료를시행해야하는응급상황에해당된다. 16 실모양각막염은세극등검사상각막표면에매달린길이 2 mm 이하의실모양체로서진단된다. 아직발생기전이명확하지않으나, 안구건조가계속되어일부각막상피세포가말라서떨어지면서발생한소수성의구멍에지질및점액이결합하고, 이점액으로바닥세포가자라들어가서실 1038
- 위성욱 김재찬 : 루푸스에동반된전안부임상양상 - 모양체가형성되는것으로추정된다. 이러한과정은수성눈물층의부족에의한건성안과높은연관성을보이며, 그외상윤부각결막염, 급성바이러스성각결막염, 재발성각막미란, 눈꺼풀처짐증, 사시등의질환과동반된다. 17 재발성각막미란은각막상피세포층이불완전하게유착되거나반복적으로파손됨에따라일어난다. 이는각막상피와기질사이의결합을유지시키는바닥막복합체의기능이저하되어각막상피표면의불규칙성과결손이유발되기때문이다. 안구표면이상피손상, 염증, 탈신경, 안구건조, 표재성기질흉터등으로손상되면상피유착은상피분열, 이주의실패등과더해져서각막상피의지속적인결손을유발한다. 따라서본증례에서발생한합병증은모두안구건조와관련되어발생된것으로추정할수있으며루푸스이환에따른이차성쇼그렌증후군과병발한건성각결막염이주원인으로생각된다. 또한본증례에서발생한합병증이일반적인건성각결막염의치료에는거의반응하지않았으며양막이식술이나심부표층각막이식술과같은수술적치료또는전신적약물치료가병행되어야호전되는양상을보였고, 시력예후가좋지않을수있다는점또한중요하다. 결론적으로루푸스환자에서다양한전안부증상이발생할수있으며, 이는수성눈물층의부족에기인한이차성쇼그렌증후군의양상이라고볼수있다. 특히건성각결막염에의해각막궤양, 데스메막류, 실모양각막염, 재발성각막미란등이유발될경우비가역적인시력저하를가져올수있다. 또한이러한질환은국소적인치료에잘반응하지않고재발가능성이높아반드시전신적인치료가동반되어야치료효과를기대할수있다. 따라서난치성안과질환에서는항상전신적인기저질환의가능성을염두에두어야하며, 급속한비가역적시력저하를유발할수있음을환자에게미리설명하고적절한치료방침을결정해야할것이다. 참고문헌 1) Wallace DJ, Hahn B. Dubois Lupus Erythematosus, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007;65-86. 2) Hahn BH. Systemic lupus erythematosus. In: Fauci AS, Braunwald E, Hauser S, et al, eds. Harrison s Principles of Internal Medicine, 17th ed. New York: McGraw-Hill, 2008; v. 2. chap. 313. 3) Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271-7. 4) Sivaraj RR, Durrani OM, Denniston AK, et al. Ocular manifestations of systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) 2007;46:1757-62. 5) Jensen JL, Bergem HO, Gilboe IM, et al. Oral and ocular sicca symptoms and findings are prevalent in systemic lupus erythematosus. J Oral Pathol Med 1999;28:317-22. 6) Read RW. Clinical mini-review: systemic lupus erythematosus and the eye. Ocul Immunol Inflamm 2004;12:87-99. 7) Kim IT, Chang SD. Papilledema and cerebral venous thrombosis in a patient with systemic lupus erythematosis. J Korean Ophthalmol Soc 1999;40:2015-9. 8) Hwang HS, Kim DH. Transient myopia with severe chemosis associated with systemic lupus erythematosus. J Korean Ophthalmol Soc 2007;48:1445-8. 9) Im CY, Kim SS, Kim HK. Bilateral optic neuritis as first manifestation of systemic lupus erythematosus. Korean J Ophthalmol 2002;16:52-8. 10) Shin SY, Lee JM. A case of multiple cranial nerve palsies as the initial ophthalmic presentation of antiphospholipid syndrome. Korean J Ophthalmol 2006;20:76-8. 11) Oh PC, Kim GH, Jin CH, Baek HJ. A case of systemic lupus erythematous associated with neuromyelitis optica (Devic s Syndrome). J Korean Rheum Assoc 2007;14:263-7. 12) Yun KA, Kim JG. A case of orbital myositis secondary to systemic lupus erythematosus. J Korean Rheum Assoc 2006;13:171-6. 13) Kim IT, Na SC, Lee KJ. Vascular occlusions associated with antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus. J Korean Ophthalmol Soc 2000;41:427-32. 14) Park DH, Chung SK, Koo HM. A case of optic neuritis and central retinal vein occlusion associated with systemic lupus erythematosus. J Korean Ophthalmol Soc 1994;35:116-21. 15) Jung NH, Kim SY. A case of severe retinal vaso-occlusive disease in systemic lupus erythematosus. J Korean Ophthalmol Soc 1993;34:1287-92. 16) Duke-Elder S, Leigh AG. System of Ophthalmology: Diseases of the Outer Eye. Part 2. Vol. 8. St Louis: Mosby, 1965. 17) Tanioka H, Yokoi N, Komuro A, et al. Investigation of the corneal filament in filamentary keratitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009;50:3696-702. 1039
- 대한안과학회지 2012 년제 53 권제 7 호 - =ABSTRACT= Two Clinical Manifestations of Anterior Segment Associated with Systemic Lupus Erythematosus Sung Wook Wee, MD, Jae Chan Kim, MD, PhD Department of Ophthalmology, College of Medicine, Chung-Ang University Seoul, Korea Purpose: To report the clinical course and results of two cases of anterior segment manifestations associated with systemic lupus erythematosus (SLE). Case summary: The first case was a 63-year-old female patient who was diagnosed with corneal ulcer and symblepharon on her left eye and dry eye in both eyes. Although the patient was treated with topical antibiotics, autologous serum and artificial tears, amniotic membrane transplantation and symblepharon removal were subsequently required. At 1 month after medical and surgical treatment, the corneal ulcer improved, but a descemetocele was formed because of persistent corneal thinning. The second case was a 24-year-old female patient diagnosed with filamentary keratitis and recurrent corneal erosion in both eyes and uveitis in her left eye. After treatment with therapeutic contact lenses, topical antibiotics and steroids, her symptoms were slightly improved. After 6 months of treatment, filamentary keratitis and corneal erosion recurred to being intractable. The patient received systemic evaluation and was diagnosed with SLE. After a combined therapy of oral and topical treatments, filamentary keratitis and recurrent corneal erosion improved significantly. Conclusions: Clinical manifestations of anterior segment associated with SLE rarely respond to topical treatment and are apt to recur easily; therefore, systemic treatment should be applied for better prognosis. Thus, the therapeutic strategy in intractable ocular diseases should be designed with consideration of accompanying systemic diseases. J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(7):1035-1040 Key Words: Descemetocele, Filamentary keratitis, Keratoconjunctivitis sicca, Recurrent corneal erosion, Systemic lupus erythematosus Address reprint requests to Jae Chan Kim, MD, PhD Department of Ophthalmology, Chung-Ang University Hospital #102 Heukseok-ro, Dongjak-gu, Seoul 156-755, Korea Tel: 82-2-6299-1665, Fax: 82-2-825-1666, E-mail: jck50ey@kornet.net 1040