1) 대한한방부인과학회지 THE JOURNAL OF ORIENTAL OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL.25 NO.4 : 113-124 (2012) 우석대학교한의과대학부인과교실반지혜, 이은희, 박가영, 박지영, 이아영 ABSTRACT Clinical Comparative Report of Separation of Symphysis Pubis and Symptom-Giving Pelvic Girdle Relaxation after Delivery Ji-Hye Ban, Eun-Hee Lee, Ga-Young Park, Ji-Young Park, Ah-Young Lee Dept. of Oriental Gynecology, College of Oriental Medicine, Woo-Suk University Objectives: This study is designed to compare clinical symptoms between Symptom-giving pelvic girdle relaxation and Separation of the pubic symphysis. And report the clinical effectiveness of Traditional Korean Treatment on two case. Methods: Two patients who delivery in one week ago had pain that located symphysis and around. Treatment was acupuncture, Placenta Herbal Acupuncture and herbal medicine. The progress of symptom and aggressiveness of pain and disability were measured by Visual Analogue Scale, McGill pain Questionnaire-short form, Oswestry Disability Index and Active Straight Leg Raise test. Results: After treatment most two patients' pain and disabilty were improved. At first case, width of symphysis pubis were increased in normal range. Conclusions: These cases shows that Traditional Korean therapy might be effective in decreasing symptoms on separation of symphysis pubis during delivery and Symptom-giving pelvic girdle relaxation. Key Words: Symptom-giving pelvic girdle relaxation, Separation of the pubic symphysis, Placenta herbal acupuncture 이논문은 2012 년우석대학교교내학술연구비지원에의하여연구되었음 Corresponding author(eun-hee Lee) : 전북전주시완산구중화산동 2가 5번지우석대부속한방병원부인과 Tel : 063-220-8606 E-mail : lovedmsl@hanmail.net 113
Ⅰ. 서론 임신과출산의과정은모체에다양한변화를초래한다. 그중가장흔한변화중하나는근골격계의변화일것이다. 이러한변화로임산부들에게나타나는대표적인증상이골반통과요통이다. 임신기간동안이나출산후골반통과요통의유병율은연구마다차이가있어 24~90% 까지다양하고, 임신여성의 1/3 에서골반통및요통은정상적인생활을위태롭게하는심각한문제이다 1). 임신이이러한증상을유발하는이유에대한의견은다양한데, Mens 등에의하면임신중릴랙신 (relaxine) 이라는호르몬의영향으로연골결합등인대의이완으로인해골반의변이가초래되거나출산시의아두의물리적만출력에의해골반이다양한형태로변이되고그로인해골반통이발생한다고한다 2). 다만, 임신중의골반통과릴랙신과의연관성에대하여는논란이많다 3,4). 이와같은관절의가동성에의해, 출산후동통이주로발생하는부위는골반의앞쪽과뒤쪽을연결하는관절인치골결합 (symphysis pubis) 과천장관절 (sacroiliac joint) 등으로볼수있다. 치골결합은약 1~1.5 mm의수평운동과약 2 mm의수직운동이일어나는약간의가동성이있는관절이다. 임신중에는치골결합의생리적확장이발생할수있으나, 보통증상이없는경우가대부분이며분만후저절로회복된다 5,6). 하지만 1/521에서 1/30,000의빈도에서는분만시치골결합이분리되어분만후에도유합되지않고, 상당한시간이지 난후까지지속되어보행장애, 치골결합부위의동통등을야기한다 7). 치골결합분리 (separation of the pubic symphysis) 는골반의방사선검사를통하여판별할수있으며, 치골결합간격이 1 cm 미만에서정상범주이며, 1 cm 이상의분리가있을때치료및경과관찰의필요성이높아진다 8). 증상유발골반이완증 (symptom-giving pelvic girdle relaxation) 은임신혹은분만과관련하여천장관절혹은치골결합부에동통을유발하며일상생활에지장을초래하는질병이다. 객관적인진단기준은없으며골반통을유발시킬수있는다른산과적질병을제외시킴으로써진단하는것이다 9,10). 한의학에서산욕기에나타나는관절이나팔다리의동통, 저림, 무거움등을산후신통 ( 産後身痛 ) 이라한다 11). 산욕기간중에나타난좌골신경통, 치골결합분리, 다발성근육염등을산후신통의범주로볼수있다. 분만후치골결합분리에대한한방치료로자하거약침을사용한예가있었으며 12), 산후요통및천장관절증후군에전열침을적용한치험례가있었다 13). 또한증상유발골반이완증과관련하여진단기준과이학적검사및운동법에대한논문등을찾아볼수있었으나 14,15), 한방치료를시행한경우는찾아보기어려웠다. 이에본원에출산후입원한환자중증상유발골반이완증과치골결합분리로진단된각 1례의환자를, 양방적진단명은상이하나한의학의산후신통의범주에서동일하게치료한 2례로써비교고찰하고자한다. 114
The Journal of Oriental Obstetrics & Gynecology Vol.25 No.4 November 2012 Ⅱ. 증례 < 증례 1> 1. 성명 ( 성별 / 나이 ) : 전 ( 女 /27세) 2. 입원기간 : 2012년 4월 25일-5월 4일 (10일간) 3. 출산력 : 1-0-0-1 4. 분만형태 : 자연분만 ( 첫째, 여아, 3.07 kg, 재태기간 41주 ) 5. 분만일자 : 2012년 4월 21일 6. 주소증치골결합부위및서혜부통증, 전측, 보행시통증증가 7. 과거력 : 별무 8. 현병력상기 27세여환은과거력및출산, 유산등의산과력이없는초산부로임신 41주에해당하는 2012년 4월 21일 local 산부인과에서 3.07 kg의여아를자연분만으로출산하였다. 분만당일 16시간가량의진통후분만하였으며, 분만시쇄석위를오래유지하여서혜부의긴장이심하였다. 분만후치골및서혜부통증이심하여보행시, 전측시통증으로보행및활동에지장이있었다. 출산후당시산부인과에서입원후 4일후본원부인과로입원하여 10일간의한방치료를받았다. 9. 방사선소견 2012년 4월 26일검사결과상 L-spine Ap 촬영에서 mild scoliosis(cobb angle 7) 가관찰되었으며, Pelvis Ap 촬영상 diastasis symphysis pubis(wide separation of the symphysis pubis measuring about 1.9 cm) 로관찰되었다 (Fig. 1). Fig. 1. Case 1 - Pelvis Ap of before Treatment. 2012년 5월 4일 Pelvis Ap 재촬영하여 4 월 26일자검사와비교한결과 symphysis pubis widening은감소하여약 9.6 mm 정도로측정되었다 (Fig. 2). Fig. 2. Case 1 - Pelvis Ap of after Treatment. 10. 치료방법상기환자의본원입원기간인 4월 25 일부터 5월 4일까지 10일간아래의사항과같이치료하였으며, 퇴원후외래로내원한 5월 8일, 5월 15일에는아래의침치료, 약침치료만을시행하였다. 1) 침구치료 ( 매일 1회시행 ) 양측치골근 (Fig. 3), 내전근 (Fig. 4, 5) 16) 부위에 0.30 50 mm의호침으로자침후 115
바로발침, 양측陰谷曲泉穴 0.25 30 mm의호침으로자침후 20-30분간유침, 관원부위봉래구 20여분간시행. Fig. 5. Acupuncture Regions in Great Adductor Muscle. Fig. 3. Acupuncture Region in Pectineal Muscle. Fig. 4. Acupuncture Regions in Long Adductor Muscle and Short Adductor Muscle. 2) 약침치료 (2일에 1회시행 ) 자하거 0.5-0.7 cc를치골결합부의압통점중심으로 2-3 부위에나누어주입. 3) 한약치료 (1일 3회투여함 ) 生化湯加減方 ( 當歸川芎 10 g, 桃仁 8 g, 乾薑炒黑澤蘭 6 g, 甘草大棗生薑木通王不留行 4 g) 加杜冲續斷 4 g을 2첩분량으로전탕후 3포로나누어아침, 점심, 저녁식후에투여. 11. 평가방법입원기간동안입원다음날인 4월 26 일부터 4일간격으로 4월 30일과 5월 4 일, 퇴원후외래를내원한일자에따라 5 월 8일과일주일후인 5월 15일, 총 5차례평가가이루어졌다. 설문지를이용한평가는 Oswestry disability index( 이하 ODI), McGill pain questionnaire-short form( 이하 SF-MPQ), Visual analog scale ( 이하 VAS) 의세가지로, 전공의의간략한설명에따라환자가직접작성하도록하였으며, 신체다른부위의동통을 116
The Journal of Oriental Obstetrics & Gynecology Vol.25 No.4 November 2012 배제하고골반대및서혜부, 치골부에해당하는동통의정도와이로인한기능제한을표현하도록하였다. 이학적검사로서 Active straight leg raise test( 능동적하지직거상검사, 이하 ASLRT) 가시행되었다. 1) VAS 동통의강도를간단하고, 효과적으로측정하기위하여, 10 cm의수평선의양쪽끝에 통증없음 과 가장심한통증 이라고표시한후현재환자가느끼는동통강도수준에해당하는지점에표시를하도록하였다. 환자가표시한지점에대하여통증이없는경우 0점에서통증이가장심한경우의 10점사이에해당하는점수를기록하였다. 2) ODI 17) 통증정도, 개인위생, 물건들기, 걷기, 앉기, 서있기, 잠자기, 성생활, 사회생활, 여행등일상생활의각각의 10개의항목으로구성되어있다. 각항목에서는일상생활에서제한이없는경우의 0점에서최대의제한이있는경우의 5점으로 6가지단계로기술한다. 최저 0점에서최고 50점으로기술되었다. 3) SF-MPQ 18) 질문지에제시된낱말가운데환자가겪고있는통증의강도나느낌을가장잘표현한낱말을고르게하여통증의강도를평가한다. 통증의부위, 기간, 열, 압력같은특성에따라통증을여러가지형용사로나누어놓았다. 총 15문항으로서, 감각적영역 (sensory) 의 11문항과정서적영역 (affective) 의 4문항으로이루어져있으며, 각각의문항은통증정도에따라, 0= 전혀없음, 1= 약한통증, 2= 보통통증, 3= 심한통증의 4점 Likert 척도에따라표기된다. 감각적영역 (sensory) 은최고 33점, 최저 0점이고정서적영역 (affective) 은최고 12점, 최저 0점이된다. 4) ASLRT 체간에서하지로부하 (load) 를이동시키는능력을검사하며, 임신과관련된골반통증이있는환자에서질병의심한정도를판별할수있다. 방법은다음과같다. 환자가앙와위에서좌우각각의하지를스스로거상하도록한다. 이때한쪽하지를거상할때의장애정도를 0에서 5점까지 6단계로기술한다. 환자스스로자신의움직임에대해다음과같이점수를매긴다. 0점 = 전혀어렵지않다, 1점 = 약간어렵다, 2점 = 다소어렵다, 3점 = 꽤어렵다, 4점 = 매우어렵다, 5점 = 할수없다. 양쪽하지의점수를합산하여 0점에서 10점으로점수를기록한다 19). 12. 경과입원다음날인 4월 26일, 환자는치골부위압통을심하게호소하였으며, VAS 측정상최고치의통증을호소하였고, ASLR test 결과하지를전혀들어올리지못하는상태였다. SF-MPQ에서 Sensory 영역에서모두 심한상태 (3점) 을표기하였고, Affective 영역에서역시한가지항목을제외한항목에서 심한상태 로표기하였다. ODI에서의기술항목과환자증상을관찰한결과, 통증으로인해 100 m 이상걷지못하며, 보행시고관절을외전시킨자세로천천히보행하는양상을보였으며, 또한치골부위통증으로인해 30분이상앉아있을수없고, 침대에걸터앉은자세에서스스로다리를침대위로들어올리지못하였다. 수차례의침, 약침치료후호전되는 117
양상을보여 4월 30일의평가결과 VAS 는 6으로호전되고, ASLR test 에서우측하지는거상이불가능하였으나, 좌측하지는거상이매우어려우나 5 정도의거상이가능하였다. SF-MPQ에서 sensory 영역에서 7가지항목과, affective 영역에서 3가지항목에서 중간정도 의통증을기술하였으며, ODI 항목중 4월 26일의평가결과와비교하여통증정도, 걷기, 잠자기등의항목에서호전양상을보였다. 5월 4일의평가에서 VAS는 4점으로호전되었으며, ASLR test 에서좌우하지의거상이꽤어려우나각각 30 까지가능하였고, SF-MPQ 에서 sensory, affective 각영역에서호전양상을보였으며, ODI 항목중 4월 30일의평가결과와비교하여통증정도, 걷기등의항목에서호전양상을보였다. 보행상태가많이호전되어 5월 4일퇴원후외래치료를하기로하였으며, 5 월 8일내원시 ASLR test 에서좌우하지각각 40, 45 까지거상이가능하였으며, 일주일후인 5월 15일에는좌측하지는거의 90 까지힘들이지않고거상이가능하고, 우측하지는 60 까지거상이가능하였다. 그외통증척도에서도꾸준한호전양상을보였다 (Table 1). Table 1. Progress of Case 1 VAS* ASLRT SF-MPQ ODI (left/right) Sensory Affective 4/26 10 10 (5/5) 39 33 10 4/30 6 9 (4/5) 32 26 7 5/4 4 6 (3/3) 27 18 6 5/8 3 3 (1/2) 18 15 4 5/15 2 1 (0/1) 17 13 4 * : Visual analogue scale : Active straight leg raise test : Oswestry disability index : McGill pain questionnaire-short form < 증례 2> 1. 성명 ( 성별 / 나이 ) : 서 ( 여 /33) 2. 입원기간 : 2012년 6월 4일 - 6월 15일 3. 출산력 : 0-1-2-1 4. 분만형태 : 자연분만 5. 분만일자 : 2012월 5월 30일 6. 현병력임신 25주당시조기진통있어, 분만전 ( 임신 36주 3일 ) 까지전북대학교부속병원입원하여약 11주동안침상안정 취하여, 요부및골반대근육의약화가있는상태로, 분만시고관절외전에제한이있어, 분만후서혜부내전근부위로긴장이심하였다. 7. 주소증 : 치골결합부위및서혜부통증 8. 방사선소견 1) L-spine Ap/Lateral : No evidence of fracture or dislocation. Normal alignment of L-spines. 2) Pelvis Ap : No evidence of fracture 118
The Journal of Oriental Obstetrics & Gynecology Vol.25 No.4 November 2012 or dislocation. Both S-I joint no remarkable finding(fig. 6). Fig. 6. Case 2 - Pelvis Ap. 9. 치료방법첫번째증례와동일한치료를입원기간동안매일시행하였다. 10. 평가방법첫번째증례와동일한평가를시행하였으며, 입원 2일째인 6월 5일, 입원 5일째인 6월 8일, 입원 12일째인 6월 13일에각각평가를시행하였다. 11. 경과입원당일및다음날인 6월 5일경까지내전근부위압통을심하게호소하였으며, 침대에반듯이누운자세에서좌우로돌아눕기힘들고, 치골부위통증등으로수면에장해를받았다. 보행에도어려움이있어 50 m 이상보행이힘들고, 휠체어를이용하였다. 치료후 6월 7 일경서혜부통증과치골압통이감소하고, 보행상태가나아졌으나앉아있는자세에서불편을겪었으며, 보행이편해진후환자스스로활동량을늘리는것이회복에도움이된다고생각하여보행시간을늘린결과 6월 8일경에는 VAS 가오히려 9로증가하였다. 환자에게안정을취할것을권유하고, 장거리이동시휠체어사용을하였으며, 점차통증및하지거상정도가호전되어 6월 13일경에는 VAS 5로통증이경감되고, ASLRT 상약간의어려움은있으나, 좌우하지거상이 45 이상가능하게되었다 (Table 2). Table 2. Progress of Case 2 VAS* ASLRT SF-MPQ ODI (Left/Right) Sensory Affective 6/5 8 9 (4/5) 39 9 3 6/8 9 4 (2/2) 37 7 3 6/13 5 2 (1/1) 30 3 1 * : Visual analogue scale : Active straight leg raise test : Oswestry disability index : McGill pain questionnaire-short form Ⅲ. 고찰 임신중에는천장관절이이완되고, 치골결합간격이넓어진다. 임신및분만 기에치골결합인대 (pubic ligament) 는파열되지않는상태로 1.5 cm까지늘어나는것이가능하다. 이와같은치골결합인대의탄성증가는임신중프로게스테론 (progesterone) 과릴랙신 (relaxin) 119
증가에의한것이다. 분만후에는인대의이완이감소하고, 골반은안정한상태로돌아가게된다. 치골결합의분리는대개무증상이며, 분만후별다른치료를필요로하지않는다 20). 릴랙신은태반에서생성되는단백호르몬의하나로황체, 탈락막, 태반등에서발현되며구조적으로인슐린과인슐린유사성장인자와유사하다. 릴랙신은프로게스테론과함께자궁이완을유지시킬뿐만아니라태반과태아막내에서자가분비와주변분비로작용하여출산후세포외기질의분해에도관여한다 21). 릴랙신과골반통의연관성에대해서는논란이많으나, 최근의체계적문헌고찰결과임신중릴랙신증가량과골반통은연관성이낮은것으로밝혀졌다 4). 치골결합분리의진단은임상증상과치료에대한반응을보고하게되며, 방사선학적소견이확진에도움을준다 22,24). 병적인분리의기준을 10~13 mm 이상으로제시하고, 이경우증상을많이호소한다고한다 22). 임상증상은특징적으로치골결합부의동통, 부종, 불편감, 골반이나다리로의방사통등이며보행장애나고관절운동시동통, 천장관절의동통등도간혹나타난다 23). 치료는대부분보존적처치를하는데, 측위횡와위에서안정가료, 골반대에의한골반지지, 보조장치에의한보행, 그리고평점에의한운동규약등의방법이이용되며 22), 이러한방법을사용한후에도불충분한정복, 치골결합부분리의재발, 지속적인임상증상등이있을때수술적요법을고려할수있다 23). 하지만치골결합분리의정도와임상증상이항상일치하는것은아니므로치료 는증상의정도에따라시행한다 22). 증상유발골반이완증 (symptom-giving pelvic girdle relaxation) 은임신중혹은출산과관련하여인대의이완에의한동통및골반불안전증상이있으며이로인하여일상생활에영향을받는상태이다 25). 인대이완이나골반불안정을측정하는객관적인방법은없으며진단은환자의정보에의해서내려지게된다. 그러나골반관절의운동성측정및동통을유발시키는이학적검사를이용하여진단에이용할수있을것이다 14). 증상유발골반이완증의유병율은 0.8% 에서 16% 까지로다양하게보고되고있으며, 또한이전임신시증상유발골반이완증이있었던경우재발률은 41-77% 로보고하고있다 26). 증상유발골반이완증은임신첫 3개월에시작할수도있으나주로 5-8개월에많다고하였으며출산후곧증상이소실된다 27). 그러나알수없는원인으로출산수개월후까지일상생활에지장을초래하는골반통을호소하는경우도있다 9). 증상유발골반이완증의진단은첫째, 동통이제 1천추부이하의골반부로천장관절부위, 둔부의외측부, 치골부및사타구니에있는경우로하였으며, 슬관절부이하로의방사통이있거나요추부의동통이있는경우는제외시킨다. 둘째, 다음 5가지상황중적어도 2개의상황에서반복적으로일상생활에지장을주는정도의동통을호소하는경우를포함시킨다. (1) 침상에서돌아눕기, (2) 걷기, (3) 몇 Kg정도의가벼운물건들기, (4) 의자에서일어나기, (5) 층계올라가기. 셋째, 골반통을유발시킬수있는다른산과적질병이있는경우는제 120
The Journal of Oriental Obstetrics & Gynecology Vol.25 No.4 November 2012 외시킨다 28). 산후에는임신과분만에의해야기되었던생식기및전신의변화가서서히비임신시의상태로회복되어가는데이기간을産褥期라한다. 산욕기에산모에게발생하는분만이나산욕과관련된질병을산후병이라고하는데특히산욕기에나타나는關節이나肢體의疼痛, 痲木, 重着등을産後身痛, 産後遍身疼痛, 産後關節痛, 産後痺痛등으로표현한다. 산후신통은산욕기의생리와유관하며중요한발병기전은산후에氣血虛弱하고虛損이未復하여허한틈을타서風, 寒, 濕, 瘀의邪氣가인체에침입하여氣血이응체되거나經脈이失養하여肢體에관절동통을일으킨다 11). 임신중에는골반을비롯한전신관절의가동성이증가한다. 이로인해관절은외부의물리적자극에취약하게된다. 임신으로인한체중의증가는허리나무릎, 발목의관절에부담을주게되고, 쇄석위의분만자세는허리와천장관절에통증을야기하고자연분만시골반관절의과도한견인은치골결합을분리시켜서분만후치골부통증의원인이된다 11). 증례 1의환자는방사선학적소견에서치골결합이 1.9 cm 로측정되어치골결합분리로진단되었으며, 치료후 0.96 cm 로감소된소견을보였다. 증례 2의환자는방사선학적소견에서 0.98 cm 로치골결합분리로진단되지않았으며, 치골부및서혜부에동통이있고, 침상에서돌아눕기, 걷기등일상생활에중등도이상의장애가있으므로증상유발골반이완증으로진단하였다. 증례 1과증례 2의환자는양방적소 견은위와같이상이하며, 증상역시증례 1의환자는치골결합부위압통이더욱심하고, 증례 2의환자는서혜부동통이위주였으나, 한의학에서의산후신통의범주에서산후의오로와어혈을해소하고, 虛勞한氣血을補하고, 强筋骨하는치법을위주로하여동일한치료를시행하였다. 한약치료로써生化湯加減方을응용하였는데, 이는산후자궁내어혈와오로를제거하는기존生化湯 29) 에, 출산초기모유수유를시작하는상황에서원활한모유공급을돕도록木通, 王不留行, 通草등이가미된처방으로출산후 2~3주까지다용하고있다. 이에筋骨을강화하는杜冲續斷을가미하여골반및기타관절의회복을돕도록하였다. 침치료에서陰谷, 谷泉穴을응용한것은肝正格의의미로써, 經筋과筋을주관하는肝과의연계를고려하였다. 經筋은사지의말단부에서기시하여節을거치며체간에이르고, 手足三陽의經筋은두면부에서종지하는배치를이룬다. 手足三陽의經筋은사지와체간의외측에배치되며, 手足三陰의經筋은사지의내측에배치되고서흉곽과복강내로진입한다. 각經筋은각기독자적인계통체계를이루면서도총체적으로筋을주관하는肝과연계를지닌다. 筋이拘攣하게되면긴장도가증가하고신전이제한되므로관절의운동에제한을초래한다. 이러한측면에입각하여筋에병이들면 能屈而不伸 한다고하였다. 따라서拘攣은經筋이연접하는관절의신전제한을유발한다. 肝正格은柔肝舒筋의작용을발휘하여筋攣을완화시킬수있다 30). 藥鍼은紫河車를사용하였는데, 자하 121
거약침이란인체태반을가수분해하여약침제제로추출한것을말한다 31). 자하거는性溫無毒하고, 味甘鹹하며肝腎經에들어가서大補氣血하여一體虛勞를치료하고五臟六腑의기능을활성화시키고조직을재생시키며, 성장을촉진하는작용을가지고있으므로 31,32), 본증례의환자에게치골결합부의曲骨穴을중심으로하여 2일에 1회 0.5 cc를 3부위로나누어자입하였다. 산후골반통증회복에대한예후인자 18) 에대한연구에서 ASLR test 는총점이 4점미만일경우, 4점이상인경우와비교하여 ODI 와 evening pain의 VAS가낮게측정되었으며, 또한예측변수로써 ASLR score 와회복에대한신뢰도가가장연관성이높았다. 본증례의두환자의경우에도 ASLR test 의결과와 VAS, ODI 등에따른통증경감과회복정도가일치하는양상을보였으며, 이는골반통증호전에대한평가검사로써 ASLR test 가유의성이있음을시사하는바이다. 증례 1의환자역시증상유발골반이완증의첫번째, 두번째진단기준에해당하나치골결합분리라는진단에의해증상유발골반이완증의진단에서배제된것으로, 임상증상은증례 2의환자와유사하였으며, 산후기라는특수상황에따라산후신통의한의학적범주에서의한방치료가유의한효과가있음을확인할수있었다. Ⅳ. 결론 분만중발생한보행장애, 치골부통증, 서혜부통증등을호소하는환자 2례에대하여치골결합분리및증상유발골반이완증으로각각진단한후한의학적관점에서산후신통의범주에서약침, 침, 한약치료등을한결과, 증상이호전되는유의한결과를확인할수있었다. 투고일 : 2012년 10월 22일 심사일 : 2012년 11월 02일 게재확정일 : 2012년 11월 10일 참고문헌 1. Ingrid M, et al. Low back pain and pelvic pain during pregnancy-prevalence and risk factors. Spine. 2005;30(8): 983-91. 2. Mens JMA, et al. Understanding peripartum pelvic pain implications of a patient survey. Spine. 1996;21(11): 1363-70. 3. Hansen A, et al. Relaxin is not related to symptom-giving pelvic girdle relaxation in pregnant women. Acta Obset Gynecol Scand. 1996;75:245-9. 4. Daniela A, et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relationship with relaxin levels during pregnancy: a systematic review. European Spine Journal. 2012;21(9):1769-76. 5. I. A. kapandji. 기능해부학을위한관절생리학 Ⅲ 체간 척주. 서울 : 도서출판현문사. 1995:62-3. 6. 구수정등. 주산기치골결합부분리의임상적분석. 대한산부회지. 2006; 49(2):315-21. 122
The Journal of Oriental Obstetrics & Gynecology Vol.25 No.4 November 2012 7. Musumeci R, Villa E. Symphysis pubis separation during vaginal delivery with epidural anesthesia. Case report. Reg anesth. 1994;19:289-91. 8. Neeta J and Lawrence BS. Symphyseal separation. American collage of obstetricians and gynecologists. Lippincott williams & wilkins. 2005:1229-32. 9. Ostergaard M, Bonde B and Thomsen BS. Pelvic insufficiency during pregnancy (Summary in English). Ugeskr Laeger. 1992;154:3568-72. 10. Wormslev M, et al. Clinical examination of pelvic girdle insufficiency during pregnancy. Rheumatology. 1994;23: 96-102. 11. 대한한방부인과학회. 한방여성의학 ( 하 ). 서울 : 의성당. 2012:765-74. 12. 조현정등. 분만후치골결합분리환자 1례의임상보고. 대한한방부인과학회지. 2008;21(2):263-71. 13. 임광묵등. 전열침을적용한산후요통환자치험 3례. 척추신경추나의학회지. 2012;7(1):49-57. 14. 문우남등. 임산부에서증상유발골반이완증의증상및이학적검사. 대한산부회지. 2001;44(2):268-72. 15. 문우남등. 임신중골반관절이완증의치료및방지를위한근육강화운동요법. 대한스포츠의학회지. 2001; 19(2):269-74. 16. 정희원. 근육학총설. 서울 : 도서출판목과토. 2002:528, 558. 17. Fairbank J, Pynsent P. The Oswestry disability index. Spine. 2000;25:2940-52. 18. Melzack R. The short-form Mcgill pain questionnaire. Pain. 1987;30:191-7. 19. Nina KV, Britt S. Prognostic factors for recovery from postpartum pelvic girdle pain. Eur spine J. 2009;18: 718-26. 20. Rommens PM. Internal fixation in postpartum symphysis pubis rupture: report of three case. J Orthop Trauma. 1997;11:273-6. 21. 대한산부인과학회. 산과학. 서울 : 군자출판사. 2010:59-63. 22. Snow RE, Nwubert AG. Peripartum pubic symphysis separation; A case series and review of the literature. Obset Gynecol Surv. 1997;52:438-43. 23. Luger EJ, Arbel R, Dekel S. Traumatic separation of the symphysis pubis during pregnancy. J Trauma. 1995; 38:255-6. 24. 소영환등. 분만중발생한치골결합분리 - 증례 5예. 대한산부회지. 2000; 43(12):2310-4. 25. Dietrichs E, Kogstad O. Pelvic girdle relaxation --suggested new nomenclature. Scand J Rheumatol Suppl. 1991;88:3. 26. Hansen A, et al. Symptom-giving pelvic girdle relaxation in pregnancy. Ⅱ: Symptom and clinical signs. Acta Obset Gynecol Scand. 1999;78:111-5. 27. Kristiansson P, Svardsudd K and von Scholtz B. Reproductive hormones and amnioterminal propeptide of type Ⅲ procollagen in serum as early markers of pelvic pain during late pregnancy. Am J Obset Gynecol. 1999;180:128-34. 28. Larsen EC, et al. Symptom-giving pelvic girdle relaxation in pregnancy. 123
Prevalence and risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78:105-10. 29. 김관우. 사암침법병증론. 충남 : 초락당. 2009:602-4. 30. 溥山. 溥靑主女科. 서울 : 대성문화사. 1992:153. 31. 대한약침학회학술위원회. 약침학. 서울 : 엘스비어코리아. 2008:200, 205-7. 32. 대한약침학회. 약침요법총론. 서울 : 대한약침학회. 1999:318-23, 329-31. 124