Kikuchi 병에동반된성인형스틸병 1 예 연세대학교의과대학내과학교실, 병리학교실 * 강은진ㆍ최상태ㆍ이상원ㆍ정상윤ㆍ손명균ㆍ이광훈ㆍ양우익 * ㆍ박용범ㆍ이수곤 =Abstract= Kikuchi-Fujimoto's Disease with Adult Onset Still's Disease Eun-Jin Kang, M.D., Sang Tae Choi, M.D., Sang-Won Lee, M.D., Sang Youn Jung, M.D., Myoung Kyun Son, M.D., Kwang-Hoon Lee, M.D., Woo Ick Yang, M.D.*, Yong Beom Park, M.D., Soo-Kon Lee, M.D. Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Department of Pathology*, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Kikuchi-Fujimoto s disease (KFD), or histiocytic necrotizing lymphadenitis, is a rare benign and self-limiting disease. KFD are confused with systemic autoimmune disease as they present with localized lymphadenopathy, fever, fatigue, arthritis, leukopenia. Furthermore as KFD can occur associated with other autoimmune disease, we need to diagnose carefully. Here, we describe a case of 27-year-old female patient, diagnosed as KFD, who subsequently developed adult onset Still s disesase (AOSD). As far as we know, this is the first case of KFD with AOSD in Korea. Key Words: Kikuchi-Fujimoto s disease, AOSD, Lymphadenopathy 서 Kikuchi 병 (Kikuchi-Fujimoto's disease) 은주로젊은 론 여성에서호발하며림프절종대, 발열, 관절통, 백혈구감소를특징으로하는질환으로대부분자연치유되는경과를보이는것으로알려져있다 (1). 발병원인은뚜렷하지않으나여러가지바이러스감염과 <접수일 :2007년 10월 29일, 심사통과일 :2007년 11월 29일> 통신저자 : 이수곤서울시서대문구신촌동 134 연세대학교의과대학내과학교실 Tel:02) 2228-1947, Fax:02) 393-6884, E-mail:sookonlee@yuhs.ac 58
강은진외 : Kikuchi 병에동반된성인형스틸병 1 예 전신홍반루푸스, 다발성근육염, 혼합결체조직질환, 성인형스틸병등의자가면역질환과의연관성이제기되고있다 (2-7). 증상이비특이적이므로 Epstein- Barr virus (EBV) 감염, 식혈증후군, 전신홍반루푸스, 성인형스틸병등과의감별이중요하며때로는이러한질병과동반되어발현되는경우도있다 (8). 그러나국내에서는성인형스틸병에서동반된증례는보고된바가없었다. 저자들은경부림프절종대와발열을주소로내원하여 Kikuchi병으로진단되었으나경과중성인형스틸병이병발된증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하고자한다. 증 례 환자 : 27세여자주소 : 경부종물, 발열과거력및현병력 : 2년전타병원에서피부발진을동반한다발성관절통을주소로혈청음성류마티스관절염의심하에 2개월간의항말라리아제제, 저용량스테로이드복용후호전되었던과거력이있던환자로이후증상없이지내다내원 3일전부터경부종물과발열, 피부발진, 양측무릎관절통이발생하여본원에외래경유하여입원하였다. 신체검사소견 : 체온 39.3도, 맥박수 74회 / 분, 호흡수 24회 / 분, 혈압 110/70 mmhg이었고급성병색이었으며의식은명료하였다. 공막에황달은없었으며결막은창백하지않았다. 양측하악골하부에압통을동반한 1 cm 크기의, 단단하게만져지는종물이촉지되었고얼굴과하지에발열시동반되는홍반성의반점상구진이관찰되었다. 흉부청진에서호흡음은깨끗하였고, 심음은규칙적이었으며심잡음은청진되지않았다. 복부는부드럽고편평하였으며장음은항진되지않았다. 사지에함요부종은관찰되지않았으나양측무릎의압통이관찰되었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 6,540/ ml ( 호중구 74.7%), 혈색소 10.1 g/dl, 혈소판 318,000/ ml이었으며, 일반화학검사상 AST 17 IU/L, ALT 9 IU/L, ferritin 266 ng/ml ( 정상치 : 10 291), LDH 459 IU/L ( 정상치 : 225 455) 이었다. C-반응단백은 6.1 mg/ dl ( 정상치 : 0 0.8), 적혈구침강속도는 86 mm/hr ( 정상치 : 0 20) 이었다. 혈액배양검사와요배양검사는 Fig. 1. Neck computed tomography scan shows mild hyperplasia of lingular tonsils (arrow head) and multiple lymphadenopathies (arrow) bilaterally. 음성이었다. 바이러스에대한혈정학적검사에서 HBs Ag 음성, anti-hbs 양성, anti-hcv 음성이었으며, CMV (cytomegalovirus) IgM, anti-hiv, EBV-VCA (viral capsid antigen) IgM, EBV-EA (early antigen) IgM 항체모두음성이었다. 면역학적검사에서항핵항체양성 (1:160, speckled type), 루푸스항응고인자양성소견을보였으며항dsDNA 항체음성, 항Sm 항체음성, 항cardiolipin 항체음성, 류마티스인자음성, 항CCP 항체 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody) 는음성이었다. 골수검사는정상소견을보였다. 방사선학적소견 : 경부컴퓨터단층촬영에서양측경부에 1 2 cm 크기의다발성림프절종대소견과경도의편도비대소견이관찰되었다 ( 그림 1). 병리학적소견 : 왼쪽경부림프절의조직검사에서핵붕괴물질과섬유소양물질로구성된호산성의괴사영역이관찰되었으며그주변으로다수의단핵구침윤과림프구, 조직구의증식이관찰되었다. 호중구나형질세포의침윤은없었다 ( 그림 2). 치료및경과 : 경부조직검사에서 Kikuchi병으로진단되어 meloxicam 투여를시작하였으나 39도이상의간헐적인발열은 2주이상지속되었고관절통도양측무릎, 양측팔꿈치, 양측손목, 양측어깨로이동하면서악화되는소견을보였다. 인후통과함께 59
Fig. 2. Lymph node biopsy shows necrotizing lesion composed of various histiocytes, plasmacytoid monocytes and lymphoid cells with karyorrhectic nuclear debris (H&E, original magnification 200). 발열시동반되는홍반성반점상구진도지속되었으며백혈구 12,210/mL ( 호중구 87.8%), AST 203 IU/L, ALT 105 IU/L, ferritin 10,323 ng/ml, LDH 2470 IU/ L, C-반응단백 11.9 mg/dl, 적혈구침강속도도 120 mm/ hr로증가양상을보였다. 1주일이상지속된 39도이상의발열, 2주일이상지속된다발성관절통, 발열시동반된피부발진, 백혈구증가증, 간기능이상의양상을종합해볼때 Yamaguchi 등에의한성인형스틸병의진단기준에합당한소견보여 Kikuchi병에동반된성인형스틸병으로진단하였다 (9). 고용량의경구용스테로이드 (prednisolone 60 mg/day) 와메토트렉세이트 7.5 mg/ 주를투여시작하였으며이후발열, 관절통, 피부발진, 림프절종대소견이호전되었다. 검사소견도 AST 13 IU/L, ALT 13 IU/L, LDH 347 IU/L, ferritin 25.8 ng/ml, C-반응단백 0.128 mg/dl, 적혈구침강속도 11 mm/hr로호전되어퇴원후메토트렉세이트 10 mg/ 주까지증량한뒤추적관찰중이다 ( 그림 3). 고 찰 Fig. 3. Changes of liver function tests and serum ferritin level during the course of treatment. LDH: lactate dehydrogenase, AST: aspartate aminotransferase, ALT: alanine aminotransferase. Kikuchi병은경부림프절종대, 발열, 백혈구감소증, 인후통, 적혈구침강속도상승을보이고 30세미만의젊은여성에서호발하는질환으로 1972년 Kikuchi와 Fujimoto에의해처음보고되었다. 남녀의비율은 2 4:1로여성에서더호발하며대부분자연치유되는경향이있는것으로알려져있고재발율은 3 5% 로알려져있다. 환자의 80% 이상이무증상의림프절종대혹은발열을동반한림프절종대를보이고경부림프절을가장흔히침범하는것으로알려져있다. 검사실소견에서백혈구감소증이약 50% 에서보이는것으로보고되고있으며 Kikuchi병의진단을위한생화학또는혈청학적검사는없으며, 정확한진단을위해서는조직학적생검이필수적이다 (3,10). 발병원인에대해서는아직명확히밝혀진바는없지만 EBV, human herpes virus (HHV)-6, HHV-8, HIV, CMV, parvovirus B19, Yersinia, Brucella species 등과의연관성이제기된바있으며이는감염에의한조직구과 T림프구의증강된면역반응으로유발되는것으로설명하고있다 (2,3). 자가면역기전에의한발생가능성도제시되고있는데전신홍반루푸스, 다발성근육염, 혼합결체조직질환, 항인지질증후군, 성인형스틸병과의연관성이보고된바있다 (4-7). 특히전신홍반루푸스가진단되기이전, 동시혹은진단이후 Kikuchi병의동반발생이보고되어 Kikuchi 병의진단시전신홍반루푸스에대한진단적접근 60
강은진외 : Kikuchi 병에동반된성인형스틸병 1 예 Table 1. Cases of Kikuchi-Fujimoto's disease (KFD) with adult onset Still's disease (AOSD) Reference Sex/age Diagnosis of AOSD Lymphadenopathy Treatment Prognosis Ohta et al (7) M/41 Arthralgia, fever, rash, sore throat, Cervical, axillary NSAID Improved abnormal LFT, splenomegaly inguinal prednisolone (50 mg/day) M/19 Arthralgia, fever, leukocytosis, Cervical NSAID Improved abnormal LFT, hepatosplenomegaly prednisolone F/14 Arthralgia, fever, rash, leukocytosis, Cervical Prednisolone Improved sore throat, hepatomegaly (30 mg/day) Lyberatos et al (14) M/18 Arthralgia, fever, rash, leukocytosis, Generalized Prednisolone Improved abnormal LFT, hepatosplenomegay F/47 Arthralgia, fever, rash, sore throat Cervical, axillary Aspirin Improved Cousin et al (15) M/32 Arthralgia, fever, rash, leukocytosis, Cervical, axillary Prednisolone Improved ANA( ), RF( ) inguinal (60 mg/day) Our patient F/27 Arthralgia, fever, rash, leukocytosis, Cervical Prednisolone Improved sore throat, abnormal LFT, ANA(+) (60 mg/day) 및추적관찰이필요하다고보고하고있고 Ohta 등은 Kikuchi병, 성인형스틸병, 전신홍반루푸스가림프구친화성바이러스에의한숙주의면역변화에따른동일한병인기전을가진질환임을주장하기도하였다 (4,11). 본증례는경부림프절종대의조직검사상아급성괴사성림프절염소견을보여 Kikuchi병으로진단하였으며이는부피질과형성, 혈관의증식및면역모세포반응을보이는성인형스틸병의조직소견과는차이를보였다 (10,12). 임상적으로도경부림프절종대이외에 Kikuchi병에서나타나는미열의양상보다는 39도이상의고열양상을보였으며 (13), 고열시동반되었다사라지는홍반성반점양구진, 2주이상지속된다발성관절통을보였고, 검사상에서도 80% 이상이호중구를이루는백혈구증가증, 간기능검사상승, 10,000 ng/ml 이상의 ferritin 상승이동반되어 Kikuchi병에동반된성인형스틸병으로진단하였다. 항핵항체양성, 루푸스항응고인자양성소견을보여전신홍반루푸스와의동반가능성을의심하였으나구강궤양, 광과민성, 나비모양홍반, 장막염등의임상양상이관찰되지않았고, 혈액검사상에서도백혈구감소증보다는백혈구증가증소견을보였고항dsDNA 항체, 항Sm 항체에서모두음성소견을보여전신홍반루푸스의진단기준을만족하지는못하였다. Kikuchi병과성인형스틸병과의연관성은드물게 보고되고있는데, 발병연령은 18세에서 47세, 경부의림프종물양상이가장흔하였고, Lyberatos 등이보고한경우를제외하고모두경구용스테로이드치료후호전을보였다 (14,15) ( 표 1). 본증례의경우도발병연령이 27세였으며경부의림프종물을호소하였고, 소염진통제복용에도호전양상관찰되지않고악화소견지속되어고용량경구용스테로이드치료와메쏘트렉세이트병용요법을시행하였다. 고용량경구용스테로이드치료후에는증상호전양상을보였으며, 혈액검사상에서도급격한 ferritin의감소소견을보였고이후 LDH, AST, ALT의정상화를관찰할수있었다 ( 그림 3). 진단후 6개월동안저용량스테로이드 (prednisolone 5 mg/ 일 ) 와메토트렉세이트 10 mg/ 주를복용하였으며, 재발의양상및전신홍반루푸스를시사하는소견은관찰되지않았으나, 항핵항체와루푸스항응고인자에서양성소견을보였고자가면역기전과의연관성을고려할때향후전신홍반루푸스로의진행양상에대한추적관찰이필요하다. 요약본저자들은발열과경부림프절종대를주소로내원하여 Kikuchi병에동반된성인형스틸병으로진단된증례를경험하여문헌고찰과함께보고하는바이다. 61
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