대한쉐담도연구회지 1997; 2: 1-7 1 년이상생존한춰 l 장암환자의임상적특징 연세대학교의과대학내과학교설소화기내과및소화기명연구소 황영웅 정정일 이기명 장준호정재복 송시영 강진경 박인서 = Abstract = Clinical Characteristics of One-year Survivors of Pancreatic Cancer Young Woong Whang, M.D., Jung 11 Jung, M.D., Ki Myoung Lee, M.D. Joon Ho Jang, M.D., Jae Bock Chung, M.D., Si Young Song, M.D Jin Kyung Kang, M.D. and In Suh Park, M.D Department of lnternal Medicine, lnstitute of Gastroenterology College of Medicine Yonsei Unive rsiη, Seoul, Korea Objectives: Ductal adenocarcinoma of the pancreas is a lethal disease with poor prognosis. 5-year survival of pancreatic adenocarcinoma was less than 5%. To determine which factors effect the prognosis in the patients of pancreatic adenocarcinoma, the authors reviewed the data of the patients who were diagnosed and treated as pancreatic adenocarcinoma and analyzed the difference between survival groups more than 1 year and 1않s than 1year. Method: The records of 242 patients who were diagnosed and σeated as pancreatic adenocarcinoma from January 1991 to Janu따Y 1996 were reviewed reσospectively. Survival and survival time were confmned by patients interview, letter, hospital chart, and personal contact with the attending physician. Resu1ts: 166 of the 242 patients were male and 76 patients femaie. Mean age of 242 patients was 60.4 ye따s. Overal1 1-year survival was 14%. l-year survival of patients with stage l(n=16) was 54%, stage li(n=37) 19%, stage III(n=63) 17%, and stage IV(n=126) 5%. Median survival time of the patients with ECOG grade O(n= lo) was 14 months, grade l(n=96) 7 months, grade 2(n=70) 4 months, grade 3(n=45) 2 months, and grade 4(n=20) 1 month. When survival groups more than 1 Y않r(n=34) and less than 1 year(n=208) were compared, the patients of survivai group more than 1 year had better general health condition(ecog grade), less tumor size(2.4:::!:: 0.7 vs 3.4 :::!:: 2.2 cm), less lymph node involvement(35.3 vs 64.9%) and less distant metastasis(14.7 vs 56.7%) than the patients of survivai group less than 1 Y않r. One-year survivai of the patients who underwent curative resection(n=23) was 51 %, palliative resection(n=33) 25% and no resection(n=186) 7%. The patients of survival group more than 1year were σeated by more aggressive and mu1timodality therapy(operation, chemotherapy, radiotherapy) than the patients of survival group less than lyear. AI1 5 patients of stage IV who survived more than lyear were belonged to ECOG grade 1. No metastatic lesion was found by radi이ogic study before φeration but metastatic lesions were found at operation in al1 5 patients. AI1 5 patients were treated by adjuvant chemotherapy after operation. Conclusion: The patients of survival group more than 1 year had 연락처 : 정재복, 서울시서대문구신촌동 134 번지, 연세대학교의과대학내과학교실 1
2 대한춰 l 담도연구회지제 2 권제 l 호 1997 better general health condition(ecog grade), less tumor size, less lymph node involvement, less distant metastasis and were σeated more aggressive therapy than the patients of survival group less than 1 year. Key Words: Pancreatic adenocarcinoma, Prognostic factor, Long-term survival chi-square test 를통하여분석하였다. 유의수준은 서 론 p 값이 0.05 미만인경우로하였다. 춰 l 장암은해부학적으로후복막강에위치하며 특정적인임상증상이없어, 다양한영상진단법과 종양표지자검사의개발에도불구하고아직까지 결 1. 대상환자의특성 과 조기진단은매우어려우며, 예후도불량하다. 현 재장기생존의유일한방법의가능성은국한된 총 242 예중남자는 166 예, 여자는 76 예로남여 의비는 2. 2:1 이었다. 평균나이는 60.4 세이었으며, 춰 l 장암에서의근치적수술뿐이며, 5 년생존율은 범위는 25 세부터 78 셰이었다. 환자의전신상태 5% 이하이다 1,2 그러나최근보고에의하면춰l 장절제술후실제 5년생존율이 20% 가념는다는보고가많다 3-5 이에저자등은궤장암으로진단, 치료를받은환자의생존기간을조사하여 l 년이상과 1 년이하의생존군으로나누어각종예후에미치는요인을비교분석하였으며, 치료방법에따른차이를알아보고자하였다. 대상및방법대상환자는 1991 년 1 월부터 1996년 I월까지연세대학교의과대학세브란스병원에내원하여춰l 장암으로진단및치료를시행받은환자중생존여부가확인된 242예를대상으로의무기록의검토를통한후향적조사를시행하였다. 모든환자에대하여나이, 성별, 진단시전신상태 (ECOG grade 0-4) 를조사하였으며, 쉐장암의크기, 럼프절침범여부, 원격전이여부를분석하였다. 병기는 TNM system을사용하여결정하였다생존여부와생존기간은외래에서의환자와의면담, 우편, 전화로확인하였다. 생존율분석은 Kaplan- Meier방법을사용하였으며, 생존율의차이는 logrank test를사용하여분석하였다 7 1 년이상생존군과 1 년이하생존군의차이는 independent t-test와 (ECOG) 별분포를보면, Grade 0 이 10 예 (4.1%), Grade 1 이 96 예 (40.0%), Grade 2 가 70 예 (28.9%), Grade 3이 45예 (18.7%), Grade 47} 21 예 (8.7%) 이었 q.(table 1). 2. 훼장암의특성 궤장암의평균종양크기는 3.2 cm 이었으며, 범 위는 1 cm 부터 7 cm 까지이었다. 럼프절침범이있 Table 1. Characteristics of patients and tumor No. of patients 242 Mean age(range)[years] 60.4(25-78) κl:f 2.2:1 ECOG Grade 0 1O( 4.1 %) Grade 1 96(40.0%) Grade 2 70(28.9%) Grade 3 45(18.7%) Grade 4 20( 8.3%) Mass size(range)[cm] 3.2(1-34) LN invo\vement 148(61 %) Distant metastasis 127(52%) Stage 1 16( 7%) 11 37(15%) III 63(26%) IV 126(52%)
그 황영웅외 7 인 : 1 년이상생존한쉐장암환자 3 E --m($)gm mw 애mw 0 N=242 1 year survival rate: 14% mediansurvival: 4 months 20 40 60 80 100 Months Fig. 1. Overall survival of panceratic cancer. Median survival 100r F1"1. -ECOG O(n= 10) 14 months I L:-μ L..., - - ECOG l(n = 96) 7 months 똥 80 바 : L., 닫 OG 2(n=70) 4 months 퍼니기 1...... ECOG 3(n=45) 2 months 월 6ori :L t, L - ' - ' ECOG4(n=20) lmonth ~ 40 끼 τl... ~ 걷?nll - l1 i1, 거 -~I 니 L~.- 곤 ;---... 노칙 ----------- 5 10 15 20 25 30 35 40 Months Fig. 3. Surviva1 of pancreatic cancer according to ECOGrade. ( 얻삐) E m -m > -> 삐니- 에싸 h L i - L -ι-- -에l - S+ : ν, L [ 낀 l l 꾀二그1 year survival rate --Stage I{n=16) 54% Stage li(n=37) 19% - - - - - Stage III(n = 63) 17% _._._. Stage IV(n=126) 5% -갚따]- -이5 10 15 20 25 30 35 40 Months Fig. 2. Survival of pancreatic cancer according to stage. 는경우는 148 예 (61 %) 이었으며, 127 예 (52%) 에서 원격전이가있었다. 병기별로분류해보면제 1 기 가 16 예 (7%), 제 2717} 37 예 (15%), 제 3 기가 63 예 (26%), 제 4 기가 126 예 (52%) 이었다 (Table 1). 3. 생존율 전체환자의 1 년생존율은 14% 이었으며, 중앙 생존기간은 4 개월이었다 (Fig. 1). 병기별로구분한 l 년생존율은 1 기가 54%, 2 기 19%, 3 기 17%, 4 기 5% 였으며, 각각의중앙생존기간은 137H 월, 6 개 월, 5 개월, 3 개월이었다 (Fig. 2) 또한 ECOG 별중 앙생존기간은 Grade 00 1 14 개월, Grade 1 이 7 개월, Grade 2 가 4 개월, Grade 3 이 2 개월, Grade 4 가 l 개 월이었다 (Fig. 3). 4. 1 년이상생존문과 l 년이하생존문의비교 총 242예중 l 년이상생존군은 34예 (13. 6%) 이 었으며년이하생존군은 208 예 (86.4%) 이었고, 각군의평균나이는 56.6 세와 60. 9 셰이었다. 1 년 이상생존군에서 ECOG 별분포를보면, Grade 0 이 29%(10 예 ), Grade 1 이 65%(22 예 ), Grade 2 가 6% (2 예 ) 이었으며 1 년이하생존군에서는 Grade 0 이 4%(8 예 ), Grade 1 이 36%(74 예 ), Grade 27} 29%(61 예 ), Grade 3 이 22%(45 예 ), Grade 4 가 9%(20 예 ) 로 l 년이상생존군에서환자의전신상태가양호하 였다 (p<0. 05). 병기별분포를보면, 1 년이상생존 군에서는 Stage 1 이 32% (1 1 예 ), Stage 11 가 21%(7 예 ), Stage III 이 32%(11 예 ), Stage IV7} 15%(5 예 ) 이었 으며, 1 년이하생존군에서는 Stage 1 이 2%(5 예 ), Stage 11 가 14%(30 예 ), Stage m 이 25%(52 예 ), Stage IV 가 58%(121 예 ) 이었다. 각군의평균종양크기는 l 년이상생존군의경우 2.4:t0.7 cm, 1 년이하생 존군의경우 3.4:t2.2 cm 으로 1 년이상생존군에서 1 년이하생존군보다유의하게작았다 (P=0. 015). 각군의림프절전이는 I 년이상생존군의경우 35.3%, 1 년이하생존군의경우 64. 9% 이었으며 (P=0.OO9) 원격전이는 1 년이상생존군의경우 2 1.2%, 1 년이하생존군의경우 56.7% 로, 1 년이 상생존군에서 1 년이하생존군보다유의하게낮 았다 (P < O.OOI)(Table 2).
4 대한혜담도연구회지제 2 권제 l 호 1997 Table 2. The comparison between the survival group more than 1 year and less than 1 year. Variables Survival < 12months Survival ;::: 12months 1 year survival rate -Curative resection(n=23) 51%. Palliative resection(n=33) 25% _.. No resection(n = 186) ì% No. of case M 않 n age(years) ECOG Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Stage II III IV Mass size*(cm) Node involvement t Distant metastasis l 208 60.9 8( 4%) 74(35 %) 61(29%) 45(22%) 20(9%) 5( 2%) 30(14%) 52(25%) 121(58%) 3.36 64.9% 56.7% *P=0.015, t p =O.OO9, l p < O.OOl. 34 56.6 10(29%) 22(65%) 2( 6%) 11(32%) 7(21 %) 11(32%) 5(15%) 2.39 35.3% 14.7% 0 30 35 40 Fig. 4. Survival rates in patients who had curative resection, palliative resection, or no resection. 수술을시행못한경우는 186 예 (77%) 이었다. 치적수술을시행받은경우 1 년생존율은 51% 이 었으며, 중앙생존기간은 13 개월이었다. 근 고식적수 술을시행한경우는 I 년생존율이 25%, 중앙생존 기간이 10개월이었으며, 수술울시행못한경우는 7%, 3개월로각군간에유의한차이가있었다 (P < Table 3. Comparison of treatment method between surviva1 group more than 1 year and less than 1 year. Treatrnent method Survival < 12 months 는 12 months ROP + CT + RT 4( 2%) 9(26%) ROP 3( 1%) 2( 6%) POP +CT+RT 9( 4%) 5(15%) POP +CT 3( 9%) POP 12( 6%) 4(12%) CT 60(29%) 6(18%) RT 13( 6%) CT+RT 11( 5%) No treatrnent 96(46%) ROP: radical operation, CT: chemotherapy, RT: radiotherapy, POP: palliative operation O.OOI)(Fig. 4) 1 년이하생존군에서의치료를보면근치적절제술및항암제치료, 방사선치료를받은경우가 4예 (2%), 근치적수슐만시행받은경우가 3예 (1 %), 고식적수술및항암제치료, 방사선치료를시행받은경우가 9예 (4%), 고식적수술만시행받은경우가 12예 (6 %), 항암제치료만시행받은경우가 60예 (29%), 방사선치료만시행받은경우가 13예 (6%), 항암제치료와방사선치료를시행받은경우가 11 예 (5%), 치료를시행안한경우가 96예 (46%) 이었다 (Table 3). 1 년이상생존군에서의치료를보면근치적절제술및항암제치료, 방사선치료를받은경우가 9예 (26%), 근치적수술및항암제치료를받은경우가 5예 (15%), 근치적수술만시행받은경우가 2 예 (6%), 고식적수술및항암제치료, 방사선치 4) 치료방법에따른비쿄 료를시행받은경우가 5 예 (1 5%), 고식적수술및항암제치료를받은경우가 3예 (9%), 고식적수술 총 242 예중근치적수술을시행한경우는 23 예 만시행받은경우가 4 예 (12%), 항암제치료를시 (10%), 고식적수술을시행한경우는 33 예 (14%), 행받은경우가 6 예 (1 8%) 로 1 년이하생존군과비
황영웅외 7 인 : 1 년이상생존한쉐장암환자 5 교해볼때적극적인치료를시행받은경우가많았다 (Table 3). 5. 1 년이상생존한 Stage IV 취 장암의특징 l 년이상생존한 34예중전이된 stage IV환자 5 예는모두 ECOG상 Grade 1 에해당되어고, 수술전영상진단상전이가발견안되었으나, 수술중전이가발견된경우이었으며 ( 간 4예, 복막 1 예 ), 수술후적극적인항암제치료를시행받은환자이었다. 고찰쉐장암은특정적인임상증상이없고진단당시이미진행된경우가많으며, 효과적인치료방법이없기때문에예후가극히불량하여, 대부분의환자들이진단후 2년내에사망한다 1,2 본연구에서도 l 년생존율이 14%, 중앙생존기간이 4개월로예후가극히불량하였다. 현재장기생존의유일한방법의가능성은국한된쉐장암에서의근치적수술뿐이다쉐장절제술은 1960년대, 1970년대, 1980년대초반까지는수술과관련된사망률이높고, 장기생존이드물어한때포기되었으나 8 - IO 최근보고에의하면춰l 장절제술과관련된사망률이 5% 미만이며, 절제후실제 5년생존율이 20% 가넘는다는보고가있다 3-5 Geer와 Brennan은절제를시행한 146예에있어서실제 5년생존율이 24% 이었으며, 절제를시행못한 653예중 5년후생 존자는한예도없었다고보고하였다. 그들은불량한예후인자로림프절전이, 2.5 cm 이상의크기, 불량한분화도등이라고하였다 Cameron등4 은쉐장암에서절제를시행한 89예의실제 5년생존율은 19% 라고보고하였으며, 불량한예후인자로 2 cm 이상의종양크기, 림프절전이, 혈관침뱀을제안하였다. 그외예후에영향을미치는요인으로수술전후의수혈여부를들수있으나여기에는상반된보고들이있다. Camem등4은수술전후에 2 unit 이상의수혈을받은환자에게서예후가나쨌음을보고하면서수혈여부가독립적인예 후인자가된다고보고하였다. 그러나 Geer 등은 수혈여부가예후와상관이있음을증명하는데에 실패하였다고보고하였으며 Co 띠 on 등은 5 년이 상생존한환자모두수술을전후하여평균 4unit 의수혈을받았음을보고하면서, 수혈여부는예 후와관련이없다고하였다 II 본연구에서는 1 년 이상생존군과 1 년이하생존군을비교해보면, 환 자의전신상태, 종양크기, 럼프절전이, 원격전 이여부에따라유의한차이가있음을알수있었 다, 또한 W ili ett 등은전체 5 년생존율은 13% 이지 만, 절제연 (pathologic margin) 이음성인경우 5 년 생존율이 22% 라고보고하면서절제연음성의중 요성을강조하였다 12 이러한비슷한결과는 Trede 등도보고하였는데, 그들은절제후 5 년생존율은 24% 이지만, 미세병변까지절제한경우 (RO resection), 실제 5 년생존율은 36% 까지증가한다고하 였다 본연구에서도근치적수술을시행한경우 l 년생존율이 51 % 로고식적수술을시행한경우 의 1 년생존율 25% 보다유의하게증가되어있었 다. 그러나이러한보고와는반대로장기생존율 의향상에반하는보고들도있다. Nitecki 등은절 제후 5년생존율은 6. 8% 이며, 림프절전이와신경 침범, 십이지장침범이없으며, 완전절제가이루 어진경우에만 5 년생존율이 23% 이었으나이러 한경우는대상환자중 40% 에불과하였다고보 고하였다 13 유럽과미국의최근보고에서도절제 후실제 5 년생존율은 8-12% 라고보고하였다 14-16 이렇게쉐장절제후 5 년생존율이보고마다다 른이유중의하나로쉐장암의병리학적확진여 부를들수있다. Niteckie 등은 1981 년부터 1991 년 까지춰 l 장절제술을시행한 186 예를대상으로다 시병리적검토를시행한결과 12 예에있어서처 음과비교해볼때진단의차이가있었다고보고 하였으며 1 3 Trede 등도다시병리적검토를시행 한결과 6% 에서진단의차이가있었다고보고하 였다 Connolly 등은쉐장암으로 3 년이상생존한 23 예중조직학적으로쉐장암으로확진된경우는 오직 11 예뿐이었다고하였다.17 Conlon등 11은쉐장 암으로근치적절제술을받은 118 예를분석한결
6 대한혜당도연구회지 : 제 2 권제 1 호 1997 과 5년생존율은 10. 2% 이었으며, 같은기간내에근치적절제술을시행받고 5년이상생존한 13예는다른병리학적특징으로분석에서제외시켰는데, 이들을포함시킬경우 5년생존율은 19% 까지향상될수있다고보고하였다. 이렇게병리적으로쉐장암으로오진되거나, 확진되지않은경우가포함된경우생존율은증가된것처럼보일수있으므로이것이보고마다다른생존율을설명할수있는한가지원인이될수있다. 따라서춰l 장암의정확한생존율을평가하기위해서는병리적확진이반드시필요하다고생각된다. Wester, 없삐등 18은수술후재발한환자중 6개월이상의생존자74예을분석하였는데이중 64예는쉐장에부분적인재발을하였으며, 68예에서는간전이가있었고, 간전이없이부분재발만있는경우가 6예, 부분재발없이간전이만있는경우가 10예이었다고한다. 수술후재발때까지의시간과수술후생존기간은부분재발만있는경우에서훨씬걸었다고보고하였다. 이를후향적으로검토해보면, 재발한경우, 대부분수술이미흉하거나수술방법이부적절하였다고지적하면서, 보다근치적인수술과효과적인보조치료 (a이uvant therapy) 가필요하다고주장하였다. 또, Conlon등은또한 5년이상생존한 12예중 6 예는재발이나전이없이생존하였으나, 나머지 6 예는 5년이지나재발혹은전이되어사망하여, 5 년이상생존이반드시완치를의미하는것이아니라고지적하면서, 보다효과적인보조치료가 필요하다고하였다 11 본연구에서도 1 년이상생존한 Stage IV의환자를살펴보면, 모두전이병소가작고전신상태가양호하였으며, 수술후적극적인항암제치료및방사선치료를시행받은경우이었다. 따라서근치적수술로장기생존의가능성은있지만, 보다나은예후를위해서는근치적수술과더불어보다효과적인보조치료가필요하다고생각된다. 결론적으로춰l장암으로진단, 치료받은환자중 1 년이상생존한군은 l 년이하생존군에비하여전신상태가양호하였으며, 종양의크기가 작고럼프절침범과원격전이가적었다. 아울러 수술적치료와항암치료, 방사선치료를시행한예 가많았다. 따라서춰 l 장암의보다장기생존율을 기대하기위해서는근치적수술뿐만이아니라보 다효과적이고, 적극적인보조치료가필요하리라 생각된다. 요약서론. 쉐장암은치명적인질환으로, 불량한예 후를나타내어, 5 년생존율은 5% 이하이다. 이에 저자등은춰 l 장암의예후에영향을미치는요인 을알아보기위하여쉐장암으로진단, 치료를받 은환자의생존기간을조사하여 l 년이상과 l 년 이하의생존군을비교분석하였다. 대상및방법 : 대상환자는 1991 년 1 월부터 1996 년 1 월까지연 세대학교의과대학세브란스병원에내원하여춰 l 장암으로진단및치료를시행받은환자중생존 여부가확인된 242 예를대상으로의무기록의검 토를통한후향적조사를시행하였다. 결과 : 총 242 예중남자는 166 예, 여자는 76 예이었고, 평균 나이는 60. 4 셰이었다. 전체환자의 1 년생존율은 14 % 이었으며병기별로구분한 1 년생존율은 1 기 (16 예 ) 가 54%, 2 기 (37 예 ) 19%, 3 기 (63 예 ) 17%, 4 기 (126 예 ) 5 % 이었다. ECOG 별중앙생존기간은 Grade 0(10 예 ) 이 147H 월, Grade 1(96 예 ) 이 7 개월, Grade 2(70 예 ) 가 4 개월, Grade 3(45 예 ) 이 2 개월, Grade 4(2 예 ) 가 1 개월이었다. 1 년이상생존군 (34 예 ) 과 1 년이하생존군 (208예) 을비교하였을때, 1 년이상생존군에서 l 년이하생존군보다전신상태 (ECOG grade) 가좋았으며, 평균연령 (56. 6세, 60. 9세 ), 성별에는유의한차이가없었으나, 종양의크기 (2. 4 :t0.7, 3.4:t2.2 cm), 럼프절침범여뷔35.3%, 64.9%), 원격장기전이여부 {14. 7%, 56. 7 % ) 는유의한차이가있었다. 근치적수술을시행받은경우 (23 예 ) 1 년생존율은 51 % 이었으며고식적수술을시행한경우 (33예) 는 25 %, 수술을시행못한경우 (186예) 는 7% 로각군간에유의한차이가있었다. 1 년이상생존군과 1 년이하생존군을비교해보면 1
황영웅외 7 인 : 1 년이상생존한혜장암환자 7 년이상생존군에서수술및항암제치료, 방사선 치료등적극적인치료를받은경우가많았다. 1 년 이상생존한 34 예중전이된 stage IV 환자 5 예는 모두 ECOG 상 Grade 1 에해당되었고, 수술전영 상진단상전이가발견안되었으나, 수술중전이 가발견된경우이었으며 ( 간 4 예, 복막 1 예 ), 수술 후적극적인항암제치료를시행받은환자이었다. 결론 : 춰 l 장암으로진단, 치료받은환자중 1 년이 상생존한군은 1 년이하생존군에비하여전신 상태가양호하였으며, 종양의크기가작고럼프 절침범과원격전이가적었다. 아울러수술적치 료와항암제치료, 방사선치료를시행한예가많 았다. 따라서혜장암의보다장기생존율을기대 하기위해서는근치적수술뿐만이아니라보다효 과적이고, 적극적인보조치료가필요하리라생각 된다. 참고문헌 1. Wingo PA, Tong T, Bolden S: Cancer statistics, 1995 CA cancer J Clin 1995; 45: 8-30. 2. Brennan MF, Kinsella TJ, Casper ES: Cancer of the pancreas. In: DeVita VT Jr, Hellrnan S, Rosenberg SA, eds.cancer: Principles and Practice of Onc이 ogy. 4th ed. Phlladelphia, PA: JB Lippin, tt; 1993: 849-882. 3. Geer RJ, Brennan MF: Resection of pancreatic adenocarcinorna: pr 맑ostic indicators for survival. Arn J Surg 1993; 165: 68-73. 4. Cameron JL, Crist DW, Sitzmann JV, Hruban RH, Boitnott JK, Seidler AJ, Coleman J: Factors infiuencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Arn J Surg 1991; 161 : 120-125. 5. Trede M, Schwall G, Saeger H-D: Survival after pancreatoduodenectomy: 118 consecutive resections without an operative mortality. Ann Surg 1잊여0; 211: 447-458. 6. Cancer of the Pancreas Task Force: Staging of cancer of the pancreas. Cancer 1981; 47 : 1631-1638. 7. Kaplan E, Meier P: Nonparameσic estimation from incomplete observation. J R Stat Soc 1958; 8: 423-446. 8. Crile G: The advantages of bypass operations over radical pancreatoduodenectomy in the treatment of pancreatic carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1970; 130: 1049-1053. 9. Shapiro TM: Adenocarcinoma of pancr 않 s: a statistical analysis of biliary bypass vs Whipple resection in good risk patients. Ann Surg 1975; 182: 715-721. 10. Gu 이 onsson B: Cancer of the pancreas: 50 years of Surgery. Cancer 1987; 60: 2284-2303. 11. Conlon KC, Klirnstra DS, Brennan MF: 1ρng-term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Clinicopathologic analysis of 5-year survivors. Ann Surg 1996; 223: 273-289 12. WilIett CG, Lewandrowski K, Warshaw AL, Efrrd J, Compton CC: Resection margins in carcinoma of the head of the pancreas: Implications for radiation therapy. Ann Surg 1993; 217: 144-148. 13. Nitecki SS, Sarr MG, Colby TV, v 때 Heerden JA: Longterm survival after resection for ductal adenocarcinorna of panαeas: is it really improving? Ann Surg 1995; 221: 59-66. 14. Wade TP, EI-Ghazzawy AG, Virgo KS, Johson FE: 꺼le Whipple resection for cancer in U.S. Department of Veterans Affairs hospitals. Ann Surg 1995; 221 : 241-248. 15. Baumel H, Huguier M, Manderscheid JC, Fabre JM, Houry S, Fagot H: Results of resection for cancer of exocrine p없lcreas : a study from the French Association of Surgery. Br J Surg 1994; 81: 102-107. 16. Bramhall SR, Allum WH, Jones AG, Allwood A, CurnnIins C, Neoptolemos JP: Treatment and survival in 13560 patients with pancreatic cancer, and incidence of the disease, in the West Midlands: an epidemiology study. Br J Surg 1995; 82: 11-115. 17. Connolly MM, Dawson PJ, Michelassi F, Moossa AR, Lowenotein F: Survival in 1001 patients with carcinoma of pancreas. Ann Surg 1987; 206: 366-373. 18. Weste 떠삶 ù J, Sandberg A, Thse 1: Recurrence of exocrine P 잉 lcreatic cancer-iocal or hepatic? Hepato-Gastroenterl 이 1993; 40: 384-387.