대한응급의학회지제 27 권제 4 호 (Supplement) Volume 27, Number 4 (Supplement), August, 2016 Resuscitation 종 이차게재 설 2015 Korean Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care 제 5 부 : 소아기본소생술 한림대학교의과대학응급의학교실 1, 아주대학교의과대학응급의학교실 2, 서울대학교의과대학응급의학교실 3, 연세대학교의과대학소아과학교실 4, 서울대학교의과대학소아과학교실 5, 울산대학교의과대학소아과학교실 6, 서울대학교의과대학마취통증의학교실 7, 성균관대학교의과대학소아과학교실 8, 연세대학교의과대학응급의학교실 9, 연세대학교원주의과대학응급의학교실 10 안지윤 1 이지숙 2 김도균 3 김윤희 4 이봉진 5 장원경 6 김기범 5 김진태 7 허 @ 준 8 박준동 5 정성필 9 황성오 10 2015 심폐소생술가이드라인소아소생술전문위원회 소아심정지에서의생존사슬소아의기본소생술은지역의료체계의주요한요소이며, 지역의료체계는생존사슬과관련된일련의과정이모두적절히시행되도록운영되어야한다. 소아의생존사슬은심정지의적절한예방과신속한심정지확인, 신속한신고, 신속한심폐소생술, 신속한제세동, 효과적전문소생술과심정지후통합치료의다섯가지요소로이루어진다 (Fig. 1). 생존사슬의첫네가지과정이소아기본소생술에해당한다. 성인에서와같이소아에서도일반인에의한신속하고효과적인심폐소생술은성공적인자발순환회복과신경학적회복에도움이된다. 소아에서는심정지의원인에따라생존율의편차가크다. 호흡성정지에의한경우, 신경학적으로정상인생존율은 70% 이며, 심실세동에의한심정지인경우의생존율은 20-30% 이다 1). 1. 소아심정지에서예방의중요성신생아와영아에서심정지의주원인은호흡부전, 영아돌연사증후군등이지만, 1세가넘은소아에서는심정지의가 장흔한원인이외상이다 2). 이때문에성인에서의급성심정지와달리소아의심정지의상당부분은예방이가능하다. 영아돌연사증후군의경우아이를엎드려재우지않고, 푹신한바닥에눕히지않는것등을통해예방할수있다. 대표적인손상인교통사고는안전띠착용, 소아용카시트장착등을통해예방할수있다. 자동차안전시트는나이에따라차이가있다. 9 kg 미만인 1세미만의영아를위한시트는후면을향하는아기용안전시트를사용해야하고, 1-4세의소아를위해서는소아용안전시트를설치해야하며, 4-7세소아에게는안전벨트가있는보조의자가필요하다. 12세미만의소아가앞좌석에앉는경우에어백과관련된치명상이발생할수있고잘못된안전벨트착용으로인한위험성도증가한다. 안전벨트의미착용, 음주운전, 과속, 공격적운전방법등이자동차사고의위험요인들이다. 익사는 5세미만소아에서발생하는불의의사망원인중두번째로높은빈도를차지하며, 청소년연령에서는세번째로높은빈도의사망원인이다 2). 대부분어린소아들은보호자가돌보지않는사이에수영장에빠져서익사한다. 청소년들은호수나강에빠지는경우가많다. 수영장주위에울타리를만들고, 수영할때반드시구명장비를입도록하여익사를예방할수있다. 2. 신속한신고및심폐소생술 Fig. 1. Pediatric chain of survival. 책임저자 : 박준동서울특별시종로구대학로 101 서울대학교의과대학소아과학교실 Tel: 02) 2072-3359, Fax: 02) 762-3359 E-mail: jdparkmd@snu.ac.kr 접수일 : 2016년 3월 9일, 1차교정일 : 2016년 4월 1일게재승인일 : 2016년 4월 5일 이논문은 Clin Exp Emerg Med 2016 Vol 3(S) 에보고된연구에기초한것임. 소아에서 신속한신고 의중요성이 신속한심폐소생술 보다뒤에놓이기도하지만, 휴대전화보급률이높은우리나라의현실을고려하여성인의기본소생술과마찬가지로소아에서도심정지의심환자를발견한즉시신고를하도록한다. 소아병원밖심정지에대한국내연구에서심정지발생이후심폐소생술의시작이빠를수록자발순환회복이높게나타나고있음을보여주고있고현장에서의신속하고효과적인일반인심폐소생술이병원밖심정지소아의자발순환회복률을높이고생존퇴원하는경우에도신경학적결과가더양호하다. 88
제 5 부소아기본소생술 / 89 일반인을위한소아기본소생술영아는만 1세미만으로정의한다. 일반인이나의료제공자구분없이소아에서의기본소생술은만 1세부터만 8세까지의소아에적용한다. 소아기본소생술흐름도는 Fig. 2 와같다 (Table 1). 영아와소아에서는심실세동에의한심정지보다질식성심정지가훨씬흔하기때문에소아소생술에서는인공호흡이매우중요하다. 그러나영아및소아심정지환자에서도심폐소생술의순서는교육과훈련의단일화와기존 2011 년심폐소생술가이드라인의연속적인의미에서성인과마찬가지로가슴압박을먼저하고인공호흡을한다 3-5). 1. 구조자와환자의안전심폐소생술을할때에는언제나구조자와환자가있는지역의안전을확인해야한다. 심폐소생술이이론적으로는감염성질환의전파위험을가지고있지만, 실제구조자의위험은매우낮다. Fig. 2. Pediatric basic life support algorithm for lay rescuers. Table 1. Reference table of pediatric basic life support for lay rescuers Management Respiration needed CPR Chest compression CV ratio without advanced airway Use AED AED analyzes rhythm CPR after defibrillation Details No respiration or only gasping (i.e., no normal breathing) Location: the lower half of the sternum for children, just below the nipple line for infants Depth: at least one third of the AP diameter of the chest (4-5 cm for children and 4 cm for infants) Rate: 100-120/min Chest compression: ventilation=30:2 Perform compression-only CPR, if rescuers are unwilling or unable to deliver breaths. Use AED as soon as it is available. Stop chest compression during rhythm analysis. Resume immediately chest compression after shock delivery. CPR: cardiopulmonary resuscitation, AP: anteroposterior, CV ratio: chest compression-to-ventilation ratio, AED: automated external defibrillator
90 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 4 호 (Supplement) 2016 2. 반응의확인환자에게심폐소생술이필요한상태인가를먼저평가한다. 의식이없는환자가숨을헐떡이고있거나호흡이없다면일반구조자는이상태를심정지상태이며심폐소생술이필요하다고판단해야한다. 환자를가볍게두드리고 얘야괜찮니? 와같이소리치거나, 이름을알면이름을불러본다. 아이가손상을입은상태는아닌지, 어떤의학적처치가필요하지는않은지등을신속하게확인한다. 3. 응급의료체계활성화만약환자가자극에반응이없고목격자가한명이라면주위에소리를쳐서도움을요청한다. 119에신고할것과자동제세동기를가져다줄것을요청한다. 주변에아무도없을경우에는최초발견자가즉시 119에구조요청을한다. 우리나라개인휴대전화보급률을고려하면대부분의구조자가휴대전화를가지고있으므로아이의곁을떠나지말고현장에서바로전화를하도록한다. 의식이없는환자에대해알리고자동제세동기를요청하고응급의료전화상담원의지시에따라다음단계의처치를하도록한다. 만약소아가반응이없고두명이상의목격자가있다면, 첫번째구조자는즉시심폐소생술을시작하고, 다른목격자는응급의료체계에신고를하면서자동제세동기를준비하도록한다. 대부분의영아와소아의심정지는심실세동에의한것이기보다는질식성심정지이다. 따라서구조자가혼자이며휴대전화가없는상황이라면응급의료체계에신고하고자동제세동기를가지러가기전에, 2분간먼저심폐소생술을 실시하고나서응급의료체계에신고하고근처의자동제세동기를가져온다. 가능한환자곁으로빨리돌아와자동제세동기를사용하고, 자동제세동기가없는경우가슴압박을시작으로심폐소생술을재개한다. 4. 환자의호흡확인환자가규칙적으로숨을쉬는것이확인되면, 그아이는심폐소생술이필요한상태가아니다. 그런아이에게는외상의증거만없다면옆으로눕는회복자세를취해주는것이기도유지에도움을주면서흡인위험을줄여줄수있다. 119가도착할때까지반복적으로환자의호흡상태를확인하도록한다. 호흡곤란이있는소아는종종기도가더많이열리고호흡이최적화되는자세를스스로취하므로, 만일호흡곤란이있는소아가자기가더편한자세를취하려고하면그대로유지하게한다. 만일환자가반응이없고숨을쉬지않거나그저헐떡이는숨 ( 심정지호흡 ) 만간신히쉬고있는상태라면, 심폐소생술을시작한다. 간혹, 심폐소생술이필요한상태의환자가헐떡이는숨을쉬는것을정상호흡을하는것으로오인할수있다. 헐떡이는숨만겨우쉬는환자는숨을쉬지않는경우와마찬가지로생각하고심폐소생술을시작한다. 5. 가슴압박심정지상태에서적절한가슴압박은주요장기로혈류를유지하고자발순환회복의가능성을높인다. 만약영아나소아가반응이없고숨을쉬지않는상태라면, 즉시 30번의가슴압박을실시한다. 적절한가슴압박은 100-120회의속도로압박하고, 적어도흉곽전후직경 ( 가슴두께 ) 의 Fig. 3. Chest compression in infants. Fig. 4. Chest compression in children.
제 5 부소아기본소생술 / 91 1/3 깊이또는영아에서 4 cm, 소아에서 4-5 cm의깊이를압박해야한다 6-8). 가슴압박은평평하고딱딱한바닥에눕혀서실시하는것이가장좋다. 영아의경우, 일반인구조자와의료제공자모두구조자가혼자소생술을할때에는두손가락으로젖꼭지연결선바로아래의흉골을압박한다. 이때칼돌기와갈비뼈를압박하지않도록주의한다. 구조자는환자흉곽전후직경의적어도 1/3 깊이 ( 또는 4 cm 깊이 ) 로압박하여야한다 (Fig. 3). 소아의경우흉골아래 1/2 부분을, 한손혹은두손의손꿈치를이용하여환자흉곽전후직경의적어도 1/3 깊이 ( 약 4-5 cm) 를압박하여야한다. 이때칼돌기와갈비뼈를누르지않는다 (Fig. 4). 한손으로하든지두손으로하든지매번압박을할때마다적절한깊이가유지되어야하며가슴압박을한후에는가슴이정상위치로다시이완되도록해야한다는것을명심해야한다. 매가슴압박후에는흉부가완전히이완되도록해야한다. 흉부가완전히이완되어야심장으로돌아오는정맥환류가충분히이루어진다. 소아심폐소생술도중, 특히구조자들이지쳤을때흉부이완이불완전한경우가흔하다. 불완전한흉부이완은흉강내부의압력을증가시키고정맥환류, 관상동맥관류, 심박출량, 뇌동맥으로가는관류를감소시킨다. 구조자의피로는가슴압박의속도, 깊이, 흉부이완모두를부적절하게만들수있다. 구조자본인이지친것을부정하고소생술을계속한다고해도가슴압박의질은수분내에저하된다. 두명이상의구조자가있으면가슴압박역할을 2분마다바꾸어구조자가지치는것을방지하고가슴압박의질과속도가떨어지는것을막아야한다. 가슴압박역할교대는가능한빨리 ( 이상적으로 5초이내 ) 수행하여가슴압박의중단을최소화해야한다. 응급의료체계에서구조자가도착하거나환자가스스로숨을쉴때까지 30회의가슴압박과 2회의인공호흡주기를반복한다. 영아와소아소생술의경우가슴압박과인공호흡이함께제공되어야만최상의결과를얻을수있다. 병원내및병원밖영아및소아심폐소생술시행자는인공호흡과가슴압박을함께하는소생술을시행해야하지만, 만약구조자가인공호흡에대한훈련이되어있지않거나, 할수없는상황이라면구급대가도착할때까지가슴압박소생술만이라도계속해야한다 9,10). 한다. 호흡을불어넣을때가슴이올라오는것을확인해야하며각호흡은 1초에걸쳐실시한다. 가슴이올라오지않는다면, 머리위치를다시확인하고호흡이밖으로새지않게좀더확실하게막고인공호흡을시도해본다. 머리기울기정도를조절하여최상의기도유지와효과적인인공호흡이가능한위치를찾아볼필요도있다. 영아에게인공호흡을할때입과코를한꺼번에막기어려운경우에는입-입또는입-코인공호흡을할수있다. 입-입인공호흡을하는경우는코를막고입-코인공호흡을하는경우는입을막는다. 1인구조자의경우 30회가슴압박후 2회의인공호흡을가능한짧은시간동안시행하여가슴압박중단시간을최소화하여야한다. 2인구조자의경우한명은가슴압박을다른한명은인공호흡을담당하여가슴압박 30회후인공호흡 2회를순차적으로시행하도록한다. 가슴압박과인공호흡은동시에시행해서는안되지만두가지가연속적으로시행되도록하여가슴압박중단시간으로최소화하려고노력해야한다. 7. 가슴압박과인공호흡의비율 2회인공호흡을한후, 즉시 30회가슴압박을시행한다. 1인구조자가가슴압박과인공호흡을 30:2의비율로다섯번의주기를시행하는데약 2분정도소요된다. 2인의구조자의경우다섯번의주기후에가슴압박과인공호흡의역할을교대하여시행하도록한다. < 표 1. 일반인을위한소아기본소생술참고표 > 의료제공자를위한소아기본소생술의료제공자를위한소아기본소생술과정은몇가지차이가있지만기본적으로일반인을위한소아기본소생술과거의유사하다 (Fig. 5, Table 2) 11-13). 의료제공자들은혼자구조하기보다는대부분팀으로활동하게되므로일련의과정으로이루어진각활동들은동시에이루어지기때문에 ( 예, 가슴압박과인공호흡준비 ) 각활동의우선순위는상대적으로덜강조된다. 6. 기도열기와인공호흡 1. 구조자와환자의안전 1인구조자의가슴압박과인공호흡의비율은 30:2이다. 처음 30회가슴압박을시행하고기도를열고 2회인공호흡을한다. 반응이없는영아또는소아는혀가기도를막을수있으므로외상이있거나없거나모두머리젖히고턱들기방법을이용하여기도를열어준다. 영아에게인공호흡을하려면입-입인공호흡또는입- 코인공호흡방법을사용하고소아는입-입인공호흡을 심폐소생술을할때에는언제나구조자와환자가있는지역의안전을확인해야한다. 2. 반응의확인환자에게심폐소생술이필요한상태인가를먼저평가한다. 의식이없는환자가숨을헐떡이고있거나호흡이없다
92 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 4 호 (Supplement) 2016 면일반구조자는이상태를심정지상태이며심폐소생술이필요하다고판단해야한다. 환자를가볍게두드리고 얘야괜찮니? 와같이소리치거나, 이름을알면이름을불러본다. 아이가손상을입은상태는아닌지, 어떤의학적처치가필요하지는않은지등을신속하게확인한다. 3. 응급의료체계활성화만일환자가반응이없고숨을쉬지않는다면 ( 또는껄떡거리는양상의비정상적인호흡 ) 주변에있는사람에게응급의료체계를활성화시키고자동제세동기를가져오도록요청한다. Fig. 5. Pediatric basic life support algorithm for healthcare providers. Table 2. Reference chart of pediatric basic life support for healthcare providers. Management Details Breathing requiring CPR Apnea or agonal breathing Check pulse and breathing Check pulse and look for no breathing or only gasping simultaneously within 10 seconds Compression Location: lower half of sternum (children), center of the chest, just below the nipple line (infant) Depth: one-third AP diameter of chest (children 4-5 cm, infant 4 cm) Rate: 100-120/min CV ratio 1 rescuer: begin cycles of 30 compressions and 2 breaths. 2 rescuers: use 15:2 ratio Pulse > 60/min with adequate perfusion Provide rescue breathing: 1 breath every 3-5 seconds or about 12-20 breaths/min AED analyzes rhythm Stop compression. CPR after defibrillation Resume CPR immediately after defibrillation. CPR: cardiopulmonary resuscitation, AP: anteroposterior, CV ratio: chest compression-to-ventilation ratio, AED: automated external defibrillator
제 5 부소아기본소생술 / 93 4. 환자의맥박확인영아나소아가반응이없고정상적으로숨을쉬고있지않다면의료제공자는 10초이내의시간에맥박을확인할수있다. 영아는위팔동맥, 소아는목동맥이나대퇴동맥에서확인한다. 10초이내에맥박을촉지하지못하거나맥박이촉지되는지확실하지않다면가슴압박을시작한다 3). 후 ) 머리기울임-턱들어올리기방법으로기도를열고인공호흡을 2회실시한다. 척추손상을의심해야하는외상의징후가있다면머리젖히기는하지않고턱밀어올리기방법으로기도를개방한다. 소아심폐소생술에서는기도를열고적절하게인공호흡을하는것이매우중요하기때문에턱밀어올리기방법으로기도를열지못한다면머리기울임-턱들어올리기방법을적용한다. 1) 맥박이잘만져지면서호흡이불충분한경우맥박이분당 60회이상이지만호흡이부적절하다면자발호흡이회복될때까지분당 12-20회의속도로구조호흡을제공한다 (3-5초에 1회호흡 ). 맥박은 2분마다재확인하며맥박확인에 10초를초과하지않아야한다. 2) 서맥이있고전신관류상태가불량한경우맥박이분당 60회이하이고산소와환기를제공하여도관류상태가좋지못하면 ( 즉, 피부가창백하거나반점같은얼룩이생기거나, 청색증을보일때 ) 가슴압박을시작한다. 영아와소아의심박출량은상당부분심박수에따라달라지기때문에관류상태가좋지않은서맥은가슴압박이필요함을나타내는신호이다. 심정지가발생하기이전에즉각적으로심폐소생술을시행해야생존율을향상시킬수있다. 가슴압박을시작해야하는심장박동수의절대기준은아직뚜렷하지않으나, 교육의편의성과술기의기억을위해심박수가 60회미만이면서관류상태가좋지않을때는가슴압박을하도록권장한다. 5. 가슴압박영아나소아가반응이없고호흡과맥박이없다면 ( 또는맥박이있는지불확실하다면 ) 가슴압박을시작한다. 의료제공자와일반인의차이점은영아에서의가슴압박방법이다. 의료제공자가혼자있을때는영아에게두손가락흉부압박법을사용한다. 양손감싼두엄지흉부압박법은구조자가 2인이상일때적용한다. 손을펴서영아의가슴을두손으로감싸고두엄지손가락으로흉골을강하게압박하는것이다. 양손감싼두엄지흉부압박법의장점은두손가락흉부압박법보다관상동맥관류압을증가시키고, 적절한압박깊이와힘을일관되게유지할수있으며수축기압과이완기압을더높게생성할수있다. 환자의흉곽을양손으로감싸쥘수없는경우에는그냥두손가락으로흉부를압박한다. 가슴압박의위치는소아에서는흉골의아래쪽절반, 영아에서는젖꼭지연결선바로아래의흉골이다. 6. 기도열기와인공호흡 30회의가슴압박후 ( 구조자가 2인일경우 15회의압박 7. 인공호흡관련장비및방법들 1) 인공호흡방법영아에게인공호흡을할때입과코를한꺼번에막기어려운경우에는입-입또는입-코인공호흡을할수있다. 입-입인공호흡을하는경우는코를잡는다. 입-코인공호흡으로하는경우는입을막는다. 양쪽모두에서숨을불어넣을때가슴이올라오는것을확인해야한다. 2) 보호기구구조자중에서입-입인공호흡에의한직접접촉을꺼려서보호기구를사용하려는경우도있다. 보호기구가감염의전파를막을수는없고공기흐름에저항을가져올수있다. 보호기구를사용하기위하여인공호흡을지연해서는안된다. 3) 백-마스크호흡백-마스크호흡는기관내삽관만큼효과적이며, 짧은기간동안환기를하는경우에는기관내삽관보다더안전할수있다. 그러나백-마스크호흡법은훈련이필요하다. 알맞은마스크크기고르기, 기도열기, 마스크와얼굴사이를밀착하기, 효과적인호흡등의술기를알아야한다. 병원밖에서이송시간이짧으면기관내삽관을시도하기보다는백-마스크로호흡과산소를공급하는것이더좋다. 4) 환기백자가팽창백은적어도 450-500 ml를공급하는데, 더적은용량의백은만삭아와영아에게충분한일회호흡량을공급하지못할수도있다. 큰소아나청소년에게는성인용자가팽창백 (1000 ml) 을사용한다. 산소가공급되지않으면실내공기만으로환기하고, 산소량을 10 L/min을공급하면산소농도는 30% 에서 80% 까지유지된다. 더높은농도 (60%-95%) 의산소를공급하려면산소저장소를백에연결한다. 소아용백에부착된저장소에는산소를 10-15 L/min을공급하고, 성인용백에는적어도 15 L/min을공급할수있다. 5) 과호흡을예방하기위한인공호흡방법과호흡은순환혈류량을감소시키므로과호흡을하지않
94 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 4 호 (Supplement) 2016 는것이중요하다. 전문기도유지술 ( 기관내삽관, 식도-기도콤비튜브, 후두마스크기도기등의삽관 ) 이시행되기전이면 30회의가슴압박 (1인구조자 ) 또는 15회 (2인구조자, 의료제공자 ) 의가슴압박후에두번의인공호흡을시행하는데, 입-입인공호흡이나백-마스크법을사용한다. 전문기도유지술이시행된후에는심폐소생술의 압박-호흡비율 을맞추지않는다. 가슴압박은분당 100-120회의속도로쉬지않고계속하고, 호흡은분당 10회로계속한다. 두명이상의의료제공자는 2분마다압박역할을바꾸어구조자가지치는것을막는다. 순환리듬이돌아왔으나호흡이없으면호흡만분당 12-20회 (3초-5초마다 1번호흡 ) 로시행한다. 심폐소생술동안폐환기가과도하게시행되면정맥환류가감소되어심장박출량과뇌혈류를감소시키고흉강내압의증가로관상동맥관류가감소된다. 따라서구조자는분당제시된인공호흡의횟수에맞추어인공호흡을하여야한다. 손으로압박하는백은높은압력을줄수있으므로가슴이올라오는것이관찰될정도로만환기를시킨다. 6) 2인백-마스크호흡 2인의구조자가함께백-마스크호흡을하면심한기도폐쇄가있거나, 폐탄력성이나쁠경우, 마스크를얼굴에단단히밀착시키기힘든경우에효과적인백-마스크호흡을제공하는데도움이된다. 한명은양손으로기도를유지하고마스크를얼굴에단단히붙이고다른구조자는환기백을누른다. 두명모두환자의가슴이올라오는것을확인해야한다. 7) 위팽창과윤상연골누르기위팽창은효율적인환기를저해하고, 구토를유발할수있으므로피해야한다. 위팽창을최소화하려면, 매호흡을 1초에걸쳐실시함으로써호기시압력과다를피하고윤상연골누르기를고려할수있으나, 윤상연골누르기를통상적으로실시하는것은권장되지않는다. 윤상연골누르기는환자가의식이없고, 도와줄다른의료제공자가있는경우에만고려해야하며, 윤상연골을과도하게누를경우기관을막을수있으므로주의해야한다. 8) 산소 100% 산소가해를준다는동물실험결과가있으나, 인체를대상으로한연구에서신생아기이후에산소농도에따른해로운효과에대한연구들은없으므로, 심폐소생술동안 100% 산소를공급한다. 환자가안정화되면산소농도를확인하면서산소공급을한다. 가습화된산소를투여하면점막의건조와폐분비물이진해지는것을막을수있다. 산소는마스크또는코산소주입관을사용하여투여한다. 1 마스크마스크는자발호흡이있을때 30%-50% 의산소를공급한다. 얼굴에꽉맞고저장소가있는마스크로산소를 15 L/min을공급하면고농도의산소를투여할수있다. 2 코산소주입관자발호흡이있을때에는영아와소아의체구에맞는코산소주입관을사용한다. 산소의농도는소아의체구, 호흡수, 호흡노력에따라조절한다. 영아에게 2 L/min의산소를투여하면흡기산소농도는 50% 정도가된다. 8. 가슴압박과인공호흡의비율 1인구조자는 30:2의비율로가슴압박과인공호흡을실시한다. 2인구조자가영아나소아심폐소생술을시행할때는한명은가슴압박을, 다른한명은기도를열고인공호흡을시행하며 15:2의비율로한다. 인공호흡을할때는가능한가슴압박의중단을최소로해야한다. 전문기도기가삽입되면가슴압박과인공호흡의비율을더이상따르지않는다. 대신가슴압박을담당한구조자는환기를위해압박을멈추지않고계속해서적어도분당 100-120회의속도로가슴압박을해야하고, 인공호흡을담당한구조자는분당 10회 (6초에 1회호흡 ) 의호흡을제공한다. 9. 제세동심실세동은갑작스런심정지의원인일수도있고, 소생술도중에발생할수도있다. 목격자가있는갑작스런소아의허탈 ( 예, 운동중쓰러진소아 ) 은심실세동이나무맥성심실빈맥에의한것일수있어즉각적인심폐소생술과빠른제세동이필요하다. 심실세동과무맥성심실빈맥은제세동에반응하기때문에 제세동필요리듬 으로분류된다. 영아에서는잘훈련된의료제공자가제세동필요리듬을확인한경우수동제세동기를사용하는편이낫다. 제세동시에첫에너지는 2-4 J/kg이고두번째는 4 J/kg 이상으로성인의최대용량을넘지않도록한다. 수동제세동기가없다면소아용충격량감쇠기가있는자동제세동기를영아에게사용하도록한다. 8세미만의소아에서는소아용충격량감쇠기가있는자동제세동기를사용한다. 그러나수동제세동기와충격량감쇠기가있는자동제세동기가모두없는상황이라면, 에너지량을조절할수없는성인용자동제세동기라도영아에게사용할수있다. 구조자들은가슴압박과제세동사이의시간을최소화해야하고, 제세동후즉시가슴압박을다시시작하는것으로심폐소생술을재개해야한다. 자동제세동기는구조자로하여금 2분마다리듬을재분석하도록유도할것이며, 제세동은이상적으로가슴압박수행직후시행해야한다.
제 5 부소아기본소생술 / 95 가슴압박소생술 (compression-only CPR) 영아와소아에서는가슴압박과인공호흡을함께하는것이최선의심폐소생술방법이다. 영아와소아심정지의가장흔한원인이질식성이기때문에효과적인심폐소생술의한부분으로인공호흡이필수적이다 14). 따라서영아및소아심폐소생술은인공호흡과가슴압박을함께하는소생술을시행해야한다. 하지만인공호흡을할수없거나구조자가인공호흡실시를꺼려하는경우에는가슴압박소생술이라도반드시시행해야한다 9,10). 이물에의한기도폐쇄 ( 질식 ) 1. 발생빈도및원인이물흡인에의한사망의 90% 이상은 5세미만에서발생하며, 이중 65% 는영아에서발생한다. 영아의질식에서흔한원인은액체성분이고, 소아에서는풍선, 작은물건, 음식물 ( 핫도그, 사탕, 콩, 포도 ) 등이기도폐쇄의주요원인이다 15,16). 2. 기도폐쇄의인지이물에의한기도폐쇄의임상증상은갑작스런호흡곤란과기침, 구역질, 그렁거림이며천명음이동반된다. 갑자기발생하며, 이전에열이나호흡기증상이없이일어난다는것이다른원인의호흡곤란과감별되는소견이다 (Table 3). 3. 이물의제거이물에의한기도폐쇄는경미한증상부터심한기도폐쇄까지다양하다. 기도폐쇄가경미하면소아는기침을하 거나소리를낼수있다. 기도폐쇄가심하면기침을할수없으며소리도내지못한다. 기도폐쇄의증상이경미하면스스로기침을해서기도에막힌것을뱉을수있게하고증상이심해지는지를지속적으로감시한다. 기도폐쇄가심하거나경미한기도폐쇄가있다가심한상태로진행하게되면, 기침을할수없거나소리를내지못하게된다. 1세이상의소아의경우기도폐쇄가심하다고판단되면가로막아래복부밀어내기 ( 하임리히법 ) 를이물이나올때까지또는의식이없어질때까지시행한다 17). 영아에서는 5회의등두드리기와 5회의가슴밀어내기방법을이물이나올때까지또는의식이없어질때까지교대로반복시행한다 18,19). 영아에서는갈비뼈가상복부장기를충분히보호하지못하고간이상대적으로크기때문에복부밀어내기방법을사용할경우내부장기손상의위험이높아복부밀어내기는시행하지않는다 19). 환자의반응이없거나이물제거시술도중반응이없어진경우에의료제공자는심폐소생술을시작한다. 다만, 가슴압박후호흡을하기전에입안을들여다보아이물이보이면손가락을사용하여이물을꺼낸다. 입안에이물이보이지않는상황에서손가락을넣어이물을빼내려고하면안되는데이러한행위는이물을인두내로더깊게밀어넣거나인두에손상을줄수있기때문이다 20). 두번의인공호흡후이물이제거될때까지가슴압박과인공호흡과정을반복한다. 특수상황의소생술 1. 특수한의료도움이필요한소아만성질환상태에서의합병증 ( 예, 기관절개술의막힘 ), 보조의료기계의문제 ( 예, 인공호흡기고장 ), 기존질환의악화등으로인하여특수한의료도움이필요한소아는해 Table 3. Symptoms and signs of airway obstruction due to foreign body Witnessed choking episode Cough/gagging Abrupt onset History of playing with or eating small objects Symptoms and signs of foreign body airway obstruction Complete obstruction Unable to speak Quiet or silent cough Unable to breathe Cyanosis Diminishing conscious level Incomplete obstruction Crying or verbal response to questions Loud cough Able to take a breath before coughing Fully responsive
96 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 4 호 (Supplement) 2016 당상황에따른적절한도움이필요하다. 질병정보, 치료계획및현재복용중인약에대한정보가없을경우에는치료를수행하는데곤란을겪을수있다. 부모나아이를돌보는사람은소아의의료정보를복사해서집, 학교또는보육시설등에미리비치하도록한다. 학교간호사는소생시도포기결정이내려진소아에대한서식을복사하고알기쉽게자료를비치한다. 소생술을받지않으려하거나중단하는경우에, 의사는해당사항을자세하게기록해놓는다. 만성질환또는치명적인질환을가지고퇴원하는경우에부모, 학교간호사와가정간호의료제공자는입원의이유, 입원기간중의상태, 악화되면보이는증후등에대한정보를알고있어야하며, 특수상황하에서의심폐소생술에대한교육도받아야한다 21). 1) 사전지시를가진소아소생술을제한하거나포기한다는결정이내려졌다면의료진은행해질수있는모든소생술의한계에대해자세한처방지시로명기해놓아야한다. 병원밖상황에대해서도따로의사의처치지시가명기되어야한다. 만성병을가진소아나잠재적으로생명을위협할수있는조건을가진소아가병원에서퇴원하는경우, 부모와학교간호사및가정방문의료제공자들은병원에입원한이유나병원에서의치료및경과에대한요약, 그리고악화되는상황을어떻게알수있는지등에대한정보를충분히제공받아야한다. 심폐소생술에대한안내문뿐만아니라긴급상황시연락을취할수있는사람에대해서도정보를제공받아야한다 21). 2) 기관절개술또는기관창을통한환기기관절제술을한소아를돌보는사람 ( 부모, 학교간호사, 가정의료제공자 ) 들은기도를유지하는법, 기도분비물제거법, 인공기도를통해심폐소생술을하는법을알아야한다. 기관절개창을통하여인공호흡을하고기도유지를확인하며가슴이올라오는지확인한다. 흡인을해도기관절개창을통한환기가효과적이지않으면기도유지를다시확인한다. 기관절개술을한환자에서는입-기관창인공호흡을하며, 기관창을이미막은경우에는코와입을통한백-마스크인공호흡을한다 21). 2. 외상외상을입은소아의기본소생술원칙은일반질환이있는소아에서와같지만몇가지강조되는부분이있다. 심폐소생술이부적절하게시행될경우에는막을수있는사망률을증가시킬수있다. 기도를열고유지하는과정에서의오류, 내부의출혈을인지못함으로발생하는오류등이소아를소생시키는과정에서흔히발생한다. 다음은소아외 상환자에서심폐소생술을할때유의해야하는점이다 2). 1) 부러진치아조각, 혈액등으로기도폐쇄의가능성이있으면흡인장치를사용한다. 2) 외부에출혈이있으면눌러지혈시킨다. 3) 손상의기전으로판단할때척추손상을입었을가능성이있으면경추의움직임을최소화하고머리와목을잡아당기거나움직이지않는다. 턱밀어올리기로기도를열고머리를기울이지않는다. 턱밀어올리기로기도가유지되지않으면머리젖히고턱들기를한다. 두명의구조자가있으면한명은기도를열고다른구조자는경추움직임을막는다. 적어도넓적다리, 골반과어깨는척추교정판에함께고정시킨다. 영아와소아는상대적으로머리가크기때문에경추를굴곡시키지않는최상의자세는후두부를좀우묵한곳에위치시키거나몸통을약간높인자세로눕혀서척추교정판에고정하여야경추굴곡을피할수있다 22). 4) 다발성장기외상을입은소아는가능하면소아전문가가있는외상센터로이송한다. 5) 관통성외상을입을소아는개흉술을고려할수있다 23). 3. 익수익수에서물에잠겼던시간은예후를예측하는중요한인자이다. 그외의나이, 응급처치의신속성, 물의형태 ( 소금물등 ), 수온, 목격자의유무는신뢰할만한예후인자가아니다 24). 얼음물에익수된경우는익수시간이길더라도생존가능성이있기때문에구조시간을연장할수있다 25,26). 익수된소아는물에서꺼낸후즉시심폐소생술을시작하여야한다. 특수훈련을받은구조자의경우에는물속에서부터인공호흡을시작한다. 물속에서의가슴압박은효율성이없으므로하지않는다 27). 물이폐쇄를일으키는이물로써작용한다는증거는없으므로, 희생자의폐로부터물을빼내기위하여시간을허비하지않는다 28). 기도를열고 2번인공호흡후가슴압박을하며심폐소생술을시작한다. 혼자있다면 5회주기의압박과호흡를하고응급의료체계에신고하며자동제세동기를준비하도록한다 ( 만 1세이상소아 ). 두명의구조자가있으면첫번째구조자는심폐소생술을계속하고, 두번째구조자는응급의료체계에신고를하고자동제세동기를준비하도록한다 29).
제 5 부소아기본소생술 / 97 References 01. Lopez-Herce J, Garcia C, Rodriguez-Nunez A, Dominguez P, Carrillo A, Calvo C, et al. Long-term outcome of paediatric cardiorespiratory arrest in Spain. Resuscitation. 2005; 64:79-85. 02. Crewdson K, Lockey D, Davies G. Outcome from paediatric cardiac arrest associated with trauma. Resuscitation. 2007;75:29-34. 03. Marsch S, Tschan F, Semmer NK, Zobrist R, Hunziker PR, Hunziker S. ABC versus CAB for cardiopulmonary resuscitation: a prospective, randomized simulator-based trial. Swiss Med Wkly. 2013;143:w13856. 04. Lubrano R, Cecchetti C, Bellelli E, Gentile I, Loayza Levano H, Orsini F, et al. Comparison of times of intervention during pediatric CPR maneuvers using ABC and CAB sequences: a randomized trial. Resuscitation. 2012; 83:1473-7. 05. Van Vleet LM, Hubble MW. Time to first compression using Medical Priority Dispatch System compression-first dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation protocols. Prehosp Emerg Care. 2012;16:242-50. 06. Sutton RM, French B, Niles DE, Donoghue A, Topjian AA, Nishisaki A, et al. 2010 American Heart Association recommended compression depths during pediatric in-hospital resuscitations are associated with survival. Resuscitation. 2014;85:1179-84. 07. Maher KO, Berg RA, Lindsey CW, Simsic J, Mahle WT. Depth of sternal compression and intra-arterial blood pressure during CPR in infants following cardiac surgery. Resuscitation. 2009; 80: 662-4. 08. Sutton RM, French B, Nishisaki A, Niles DE, Maltese MR, Boyle L, et al. American Heart Association cardiopulmonary resuscitation quality targets are associated with improved arterial blood pressure during pediatric cardiac arrest. Resuscitation. 2013;84:168-72. 09. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, Nagao K, Tanaka H, Nadkarni VM, et al. Conventional and chest-compressiononly cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children who have out-of-hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study. Lancet. 2010;375:1347-54. 10. Goto Y, Maeda T, Goto Y. Impact of dispatcher-assisted bystander cardiopulmonary resuscitation on neurological outcomes in children with out-of-hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study. J Am Heart Assoc. 2014;3:e000499. 11. Berg MD, Schexnayder SM, Chameides L, Terry M, Donoghue A, Hickey RW, et al. Part 13: pediatric basic life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S862-75. 12. de Caen AR, Maconochie IK, Aickin R, Atkins DL, Biarent D, Guerguerian AM, et al. Part 6: Pediatric Basic Life Support and Pediatric Advanced Life Support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2015;132:S177-203. 13. Maconochie IK, de Caen AR, Aickin R, Atkins DL, Biarent D, Guerguerian AM, et al. Part 6: Pediatric basic life support and pediatric advanced life support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2015;95: e147-68. 14. Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, Babar I, Ewy GA. Simulated mouth-to-mouth ventilation and chest compressions (bystander cardiopulmonary resuscitation) improves outcome in a swine model of prehospital pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med. 1999;27:1893-9. 15. Vilke GM, Smith AM, Ray LU, Steen PJ, Murrin PA, Chan TC. Airway obstruction in children aged less than 5 years: the prehospital experience. Prehosp Emerg Care. 2004;8:196-9. 16. Committee on Injury V, and Poison Prevention. Prevention of choking among children. Pediatrics. 2010; 125: 601-7. 17. Sternbach G, Kiskaddon RT. Henry Heimlich: a life-saving maneuver for food choking. J Emerg Med. 1985;3: 143-8. 18. Langhelle A, Sunde K, Wik L, Steen PA. Airway pressure with chest compressions versus Heimlich manoeuvre in recently dead adults with complete airway obstruction. Resuscitation. 2000;44:105-8. 19. Redding JS. The choking controversy: critique of evidence on the Heimlich maneuver. Crit Care Med. 1979;7:475-9. 20. Hartrey R, Bingham RM. Pharyngeal trauma as a result of blind finger sweeps in the choking child. J Accid Emerg Med. 1995;12:52-4. 21. Spaite DW, Conroy C, Tibbitts M, Karriker KJ, Seng M, Battaglia N, et al. Use of emergency medical services by children with special health care needs. Prehosp Emerg Care. 2000;4:19-23. 22. Nypaver M, Treloar D. Neutral cervical spine positioning in children. Ann Emerg Med. 1994;23:208-11. 23. Maconochie IK, Bingham R, Eich C, Lopez-Herce J, Rodriguez-Nunez A, Rajka T, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 6. Paediatric life support. Resuscitation. 2015;95:223-48. 24. Travers AH, Perkins GD, Berg RA, Castren M, Considine J, Escalante R, et al. Part 3: Adult Basic Life Support and Automated External Defibrillation: 2015 International
98 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 4 호 (Supplement) 2016 Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2015;132:S51-83. 25. Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, Greif R, Maconochie IK, Nikolaou NI, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary. Resuscitation. 2015;95:1-80. 26. Mehta SR, Srinivasan KV, Bindra MS, Kumar MR, Lahiri AK. Near drowning in cold water. J Assoc Physicians India. 2000;48:674-6. 27. Szpilman D, Soares M. In-water resuscitation--is it worthwhile? Resuscitation. 2004;63:25-31. 28. Modell JH, Idris AH, Pineda JA, Silverstein JH. Survival after prolonged submersion in freshwater in Florida. Chest. 2004;125:1948-51. 29. Graf WD, Cummings P, Quan L, Brutocao D. Predicting outcome in pediatric submersion victims. Ann Emerg Med. 1995;26:312-9.