pissn: 2288-42 eissn: 2288-41 5(4):177-184, July 217 https://doi.org/1.4168/aard.217.5.4.177 REVIEW 국내소아지역획득폐렴의치료 전유훈, 1 김정희 2 1 한림대학교동탄성심병원소아청소년과, 2 인하대학교병원소아청소년과 Treatment of community-acquired pneumonia in Korean children You Hoon Jeon, 1 Jeong Hee Kim 2 1 Department of Pediatrics, Hallym University Dongtan Sacred Heart Hospital, Hwasung; 2 Department of Pediatrics, Inha University Hospital, Incheon, Korea Community-acquired pneumonia is the leading cause of pediatric morbidity and mortality. However, there is a lack of data on the epidemiology of pneumonia in Korean children. In this review, we aimed to summarize pneumonia studies in Korea and suggest diagnostic methods and treatment for Korean children who were referred based on the foreign guidelines for pediatric communityacquired pneumonia. A Korean guideline for pediatric pneumonia in tune with domestic circumstances is needed. (Allergy Asthma Respir Dis 217;5:177-184) Keywords: Pneumonia, Child, Korea 서론지역획득폐렴은소아사망의중요한원인중하나이다. 211년자료에따르면전세계적으로한해동안 13만명의어린이가폐렴으로사망했고, 이중특히 2세미만이 8% 이상을차지하였다. 1 WHO는전세계적으로매해 1억 5천 6백만어린이가새로폐렴에이환되고, 지역사회에서발생한폐렴의 7% 13% 가입원을요할정도의위중한폐렴이되며, 5세미만소아에서전체사망의약 19% 가폐렴이원인이라고보고하였다. 2 성인의지역획득폐렴에대한가이드라인을적용하면서이환율과사망률이감소하는결과를경험한후에 211년미국소아감염학회와미국감염학회는소아에서도지역획득폐렴가이드라인을발표하였다. 3,4 국내는 23년 7가폐구균단백결합백신이도입되고 21년 1가와 13가백신까지도입되어널리접종되면서소아폐렴의발생률과양상등에변화가있을것으로예상되나이에대한연구는부족한실정이다. 이원고에서는최근국내소아폐렴에대한연구현황, 그리고 211년미국소아감염학회 (Pediatric Infectious Diseases Society) 와미국감염학회 (Infectious Diseases Society of America) 에서발표한 3개월이상 소아의지역획득폐렴가이드라인 4 을주로참조하여국내의실정에적합한소아지역획득폐렴의검사와치료를제시하고폐구균백신접종이소아폐렴에미치는영향을살펴보고자한다. 국내소아폐렴연구현황 1997년부터 216년까지지난 2년간국내자료로이루어진소아폐렴에대한논문은모두 144편이었다 (Fig. 1). 그중에서 Korea Citation Index (KCI) 논문이 17편 ( 원저 74편 ) 이었고, Science Citation Index (Expanded) (SCI(E)) 논문이 37편 ( 원저 31편 ) 이었다. KCI 논문은대한소아알레르기호흡기학회 / 대한천식알레르기학회와대한감염학회에서발표한논문이대부분이었는데대한소아알레르기호흡기학회, 대한천식알레르기학회에서발행한논문이 59편, 대한감염학회에서발행한논문이 38편이었고 (Fig. 2), 대한소아과학회논문이 8편, 대한진단검사의학회논문이 2편이었다. 144편의논문중마이코플라즈마폐렴에대한논문이 69편으로절반가까이 (47.9%) 를차지하였고, 그외에는바이러스폐렴에대한검사, 임상양상등에대한논문이많았고세균성폐렴에대한논문은드물었 Correspondence to: Jeong Hee Kim https://orcid.org/-2-754-8552 Department of Pediatrics, Inha University Hospital, 27 Inhang-ro, Jung-gu, Incheon 22332, Korea Tel: +82-32-89-2843, Fax: +82-32-89-2844, E-mail: kimjhmd@inha.ac.kr Received: March 1, 217 Revised: April 13, 217 Accepted: April 15, 217 217 The Korean Academy of Pediatric Allergy and Respiratory Disease The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4./). 177 http://www.aard.or.kr
Jeon YH and Kim JH Treatment of pneumonia in Korean children 16 14 Number of publications 12 1 8 6 4 2 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214 215 216 Fig. 1. Number of publications about pediatric pneumonia in Korea depending on calendar year. 8 7 6 5 4 3 2 1 Original article Case report Review article 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Original article Case report KCI SCI(E) A Allergy, Asthma and Respiratory Diseases Pediatric Infection and Vaccine B Fig. 2. (A) Number of publications on pneumonia in Korean children according to Korea Citation Index (KCI) or Science Citation Index (Expanded) (SCI(E)), (B) Number of papers about pneumonia in Korean children published by Allergy, Asthma and Respirator Diseases or Pediatric Infection and Vaccine during past 2 years. 다. 최근수년간은 macrolide 내성마이코플라즈마폐렴 (macrolide resistant Mycoplasma pneumoniae; MRMP) 에대한논문이대부분이었다. 212년 1년동안전국의응급실 146 곳을방문한 18세이하소아 청소년환자중에서진단명이폐렴인환자 38,415명을조사한논문에서는 1세미만이 18%, 1 3 세가 54.4%, 4 6세 16.8%, 7 12 세 7.4%, 13 18 세연령은 3.4% 를차지하고있었다. 이들환자중 43.5% 가입원하였고, 2.6% 는중환자실치료를받았으며, 사망률은.2% 였다. 5 26 28년까지단일기관에서발생한대 소엽성폐렴의원인균과임상양상에대한논문이 29년소아알레르기호흡기학회지에발표되었으며이논문의결과에따르면대 소엽성폐렴의원인으로마이코플라즈마가 5.7%, 세균이 5.9%, 바이러스가 2.1%, 병합감염이 5.9% 였다. 세균중에서는 Streptococcus pneumoniae가 88.9% 로가장많았고 Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus가각각 7.3%, 3.7% 를차지하였다. 6 28년 12월부터 213 년 9월까지단일기관에서발생한소아괴사성폐렴 19예중균분석이가능했던환자는 9명 (47.4) 이었고마이코플라즈마가 6명 (31.6%), S. pneumoniae 3명 (15.8%), S. aureus 1명 (5.3%) 이었다. 7 Haemophilus influenzae type b (Hib) 백신, 폐구균백신의광범위한도입으로세균성폐렴자체가감소하기도했지만소아의특성상객담검체를얻기가쉽지않은점이세균성폐렴의원인균이나역학에대한자료가없는이유일것이다. 소아에서흔한바이러스폐렴이나하기도감염에대해서는원인분석에대한논문들이여러편있었다. 특히다중역전사중합연쇄반응 (multiplex reverse transcription-polymerase chain reaction) 이호흡기바이러스검사에널리이용되면서결과들이많이보고되었다. 25년 1년동안천안지역단일기관에서검사한폐렴의원인바이러스는 adenovirus (37.9%) 가가장많았고, respiratory syncytial virus (RSV) (29.6%), parainfluenza virus (21.9%) 순이었다. 8 2년 6월부터 21년 6월까지서울과마산두지역에서조사한결과에따르면소아폐렴의원인바이러스로서울은 adenovirus, 마산지역은 RSV가가장많이검출되어지역별로차이가있었다. 9 21년 5월부터 211년 4월까지부산에서조사한자료에서는폐렴의가장흔한원인바이러스로 RSV가 67.7% 를차지하였다. 1 22년 1월부터 26년 7월까 178 https://doi.org/1.4168/aard.217.5.4.177
전유훈과김정희 국내소아폐렴의치료 지삼성서울병원에급성하기도염으로입원하여호흡기바이러스배양검사를시행했던환자 3,854명을조사하였을때는 parainfluenza virus type 3가 32.3% 로가장많았고, RSV 29.6%, adenovirus 14% 순이었다. 급성하기도염중폐렴을가장많이일으키는바이러스도 parainfluenza virus type 3 (35.5%), 두번째가 RSV (23.1%) 이었으며, 모세기관지염을가장많이일으키는바이러스는 RSV로 55.7% 를차지하였다. 이자료에이전에조사하였던결과를더하여 1996년부터 26년까지 1년간의유행양상을조사했을때 parainfluenza virus type 3는 5월부터 7월에뚜렷이유행하는양상을보였으며, RSV는 1월부터 1월까지유행하였고, adenovirus 는통년형으로고루분포하였다. 11 각각의호흡기바이러스는매년유행의정도와발생시기의변화를조금씩보이고있어유행하는바이러스의발생현황을파악하는것이바이러스폐렴환자의치료와관리에중요하다. 최근질병관리본부홈페이지에서는호흡기바이러스주간발생정보를고시하고있다. 소아에서는 Mycoplasma pneumoniae가지역획득폐렴의중요한원인균이며항마이코플라즈마항체측정으로비교적용이하게원인균을진단할수있어이에대한연구가비교적많았으며특히최근 macrolide 내성균주가유행하면서이에대한논문들이많이나오고있다. 국내에서마이코플라즈마폐렴은 3 4년을주기로유행이되었는데최근의유행이있었던 23년, 26년, 211년을비교해보면 23년과 26년에마이코플라즈마폐렴의호발연령은 3 6세이었던것에비해 211년에는마이코플라즈마폐렴의 46.5% 가 1 4세연령군인것으로조사되었다. 또한마이코플라즈마폐렴의 2세미만의비율도높아져 211년에는 28.8% 였다. 12 소아에서마이코플라즈마폐렴은기관지폐렴의양상으로경하게발현되어쉽게치료될수도있으나간혹심한임상경과를보이면서합병증이발생하기도한다. 23년부터 26년까지발생한마이코플라즈마폐렴환자중대엽성폐렴양상을보인환자는 4세미만군에서 55%, 4 14 세군에서 76.1% 를차지하였다. 13 세균성폐렴의빈도가감소하면서대엽성폐렴에서마이코플라즈마가차지하는비율이높아져국내자료로 75.6% 까지도보고되며 14 최근항생제에저항성을보이는마이코플라즈마균의출현으로소아폐렴의원인균중가장연구가활발하다. 마이코플라즈마의 macrolide 내성균주는일본, 중국과우리나라에서많이보고되고있으며, 국내에서 2년부터 211 년까지 MRMP의비율을조사한결과 2년에는 %, 23년에는 2.9% 였으나 26년 14.7%, 21년 47.2%, 211년 62.9% 로급격하게증가하였다. 15 항생제치료에반응이없이심한양상으로진행하는 MRMP 폐렴의기전은아직명확하지않으나, 마이코플라즈마감염에의해감작된 T 세포의과다면역반응이중요한역할을한다고생각되며 16,17 이런이유로 MRMP 폐렴의치료에서스테로이드치료나면역조절제의유용성에대한논문들이최근에나왔다. 18,19 소아지역획득폐렴의진단과치료 1. 소아폐렴환자의검사말초혈액검사 (complete blood cell count) 와백혈구분율과급성기반응검사, 즉 C-연관단백 (C-reactive protein), 적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate), 그리고프로칼시토닌 (procalcitonin) 등은원인균을감별하여치료방침을정할때, 또심각한환자에서치료에대한반응을확인할때많은도움이된다. 혈액배양검사는중등증 중증의세균성폐렴이의심될때, 또항생제치료후에도호전을보이지않거나악화될때에시행해야한다. 비록혈액배양검사가필요한상태의환자는항생제를이미사용한경우가많기때문에검사의양성율이낮아서 1% 이하에서검출되지만배양검사에서균이동정된다면폐렴의원인균일가능성이높으며치료에필요한중요한정보를얻을수있다. S. aureus에의한균혈증이확인된경우에는임상적인호전여부와상관없이추적혈액배양검사를시행해야한다. 소아환자가객담을뱉을수있다면객담으로그람염색과배양검사를시행하고흔한세균성폐렴균에대한 polymerase chain reaction (PCR) 도시행할수있다. 인플루엔자신속검사는외래, 입원환자모두에서의심되는경우바로시행하는것이추가적인검사나불필요한경험적항생제치료를줄일수있어바람직하다. 인플루엔자이외다른호흡기바이러스에대한검사도폐렴에대한치료의방향을결정하는데많은도움이된다. 비정형폐렴이의심되는증상과징후를보이는환자에서는 M. pneumoniae나 Chlamydophila pneumoniae 감염을의심하여이에대한검사를시행하는것이항생제의선택에도움이되나혈청검사는급성기및회복기항체가의변화를통해진단이가능하며한번의검사로는위양성, 위음성의가능성이있음을염두에두어야한다. 폐렴의원인에대한검사결과를해석할때에는여러사항들을고려해야한다. PCR 방법같은핵산증폭방법으로는유전체의존재를확인할뿐이지, 확인된유전체가현질환을일으킨균인지, 또생명력이있어전염가능성이있는지, 질환과무관한집락균인지여부를알수없다는문제가있다. 분자기법에의해무증상소아의 42% 까지도호흡기바이러스가검출되었다는보고가있다. 2 또, 폐렴에가장이상적인검체는하부기도에서얻어야하지만소아에서가장이상적인검체를얻는것이현실적으로쉽지않다. 따라서검체부위에따라결과해석에신중을기하여야한다. 상기도와하기도검체를동시에수집하여호흡기바이러스를검사한연구에따르면비인두흡인검체와기관지폐포세척액간호흡기바이러스의불일치를보였고특히 rhinovirus와 adenovirus의경우에이러한불일치가많았다. 또여러바이러스가한검체에서동정되는경우도드물지않은데, 이런경우에어떤균이주요원인인지를결정할수없으며검출된여러바이러스가질환에미치는각각의역할을파악하는것도어려운부분이다. https://doi.org/1.4168/aard.217.5.4.177 179
Jeon YH and Kim JH Treatment of pneumonia in Korean children 호흡기감염에바이러스- 바이러스, 바이러스- 세균, 그리고세균- 세균상호작용의증거들이많이나오고있다. 처음에는바이러스감염부터시작하였을지라도 2차세균감염이발생할수있다. 따라서처음임상증상이발현했을때한가지바이러스만이검출되어도환자의임상증상의원인이바이러스단독감염이라는결론을낼수없을뿐더러장기간의결과또한예측할수없다. 결핵의유병률이높은우리나라에서는폐결핵을감별진단에고려하여야하며노출력에대한자세한병력청취가필요하다. 산소포화도측정은저산소증이의심되는모든폐렴환자에게시행하며저산소증여부에따라치료장소와추가진단검사가결정된다. 저산소증이나호흡곤란이의심되는환자, 초기항생제치료에실패한환자에서는부폐렴흉수 (parapneumonic effusion), 괴사성폐렴, 기흉등폐렴합병증여부를알기위해전후사진과측면사진의흉부방사선촬영을한다. 항생제치료시작 48 72시간후에도열이지속되는등임상적인호전이없는환자, 증상이진행하거나임상적으로악화를보이는환자에서는추적흉부방사선검사를시행해야한다. 동일한부위에폐렴이반복해서발생했거나폐엽의허탈을보여구조적인이상이나흉부종물, 이물흡인등이의심스러운경우에는폐렴진단 4 6주후에추적흉부방사선검사를시행하여야한다. 2. 소아폐렴환자의치료미국가이드라인에서는예방접종을적절하게시행한, 이전에건강한외래환자에서경도 중등도의세균성폐렴이의심되면 S. pneumoniae를치료할수있는 amoxicillin을사용하고비정형세균에의한지역획득폐렴이의심스러운경우, 특히학동기와청소년기에서는 macrolide계를사용할것을권고하였다. 4 S. pneumoniae에대한고도의페니실린내성지역이아닌곳에거주하면서예방접종을적절하게모두시행한입원환자에게는 ampicillin, amoxicillin/clavulanic acid나 penicillin G를 1차적으로투여한다. 199년대이후우리나라의페니실린내성 S. pneumoniae (penicillin resistant S. pneumonia, PRSP) 의비율은 5% 8% 로페니실린내성률이가장높은나라중하나였다. 21,22 그러나수막염여부와페니실린투약경로에따라 28년에 S. pneumoniae에대한최소억제농도 breakpoints의기준을변경하였는데, 최근우리나라의비수막염동정균 (nonmeningeal isolates) 의변경전기준을적용하면페니실린중간내성 58.1%, 내성 19% 에해당하지만, 변경된기준을적용하면페니실린중간내성은 1.9%, 내성은.3% 23 로 S. pneumoniae의 penicillin 감수성이크게증가한다. 따라서국내에서도비정형폐렴이아닌세균성폐렴이의심되는경우 1차약제로 amoxicillin 또는 ampicillin을고려하는것은타당하다고생각된다. 이가이드라인을적용하였을때폐렴으로입원한이전에건강하였고합병증이없는소아의경우에는 ampicillin 투약이치료실 패율 1% 로매우낮아가이드라인에따른치료가적절하다고하였다. 24 이러한결과는 S. pneumoniae 폐렴의치료에 ampicillin을좀더적극으로사용할수있는근거가된다. 211년소아지역획득폐렴가이드라인의발표후에미국의소아폐렴입원환자에서 3세대 cephalosporin의사용이 12.4% 감소하고, penicillin/ampicillin의사용이 11.3% 증가하였다는보고도있었다. 25 그러나국내의상황은미국의가이드라인을그대로따르기에무리가있다. PRSP는과거보고되던것보다는훨씬낮은것으로밝혀졌으나, erythromycin 에대한 S. pneumoniae의내성률은 1996년이후약 75% 9% 정도로높아서 28 29년의자료에서국내내성률은 77.7% 로보고되었다. 23 또한 5세미만소아는성인보다 PRSP 빈도가높음 26 을고려하여야하겠고입원환자의경우에는실제적으로이미외래에서항생제를사용하였음에도호전이없었던경우가많으므로어떤항생제를사용하였는지파악하여입원시의항생제를선택하는것이좋겠다. 대규모역학연구는없으나, 국내소아폐렴에대한그동안의연구에서마이코플라즈마폐렴의연령대가점점낮아지고있음을고려하면, 어린연령이라도유행시기와어린이집을다니는여부를감안하여비정형폐렴이의심되는경우에는 macrolide를사용할수있겠다. 최근마이코플라즈마폐렴에서 azithromycin이나 clarithromycin 투여후에도임상적인호전을보이지않는경우가많아지고있다. 이는 macrolide 내성마이코플라즈마감염때문이거나균에대한숙주의과도한면역반응때문으로생각하고있으며이에대해 doxycycline이나 levofloxacin 등의대체항생제, 스테로이드나감마글로불린등의면역조절제를사용하여좋은결과를보인논문들이나오고있다. 그러나 macrolide 치료실패후대체치료를시작하는시기나대체치료의용량, 기간등에대해서는정립된바가없어 MRMP의비율이높은최근국내소아폐렴의경우이에대한지침이시급하다고생각한다. 따라서 1차항생제의선택에는환자의나이, 원인균의가능성, 거주지역의 PRSP의빈도, MRMP 여부, 그리고최근 3개월이내항생제의사용여부등을전체적으로고려하여선택하여야하겠다. 예방접종을완료하지않았거나 S. pneumonia에대해고도의페니실린내성지역의소아, 농흉이있거나위중한감염인경우에는 3 세대 cephalosporin (ceftriaxone 이나 cefotaxime) 을투여한다. 입원환자중에서 M. pneumoniae나 C. pneumoniae가임상적으로강하게의심될에는 β-lactam계항생제에 macrolide를경험적으로추가하여투여한다. Vancomycin 이나 clindamycin은임상증상, 검사결과, 흉부방사선사진의양상으로 S. aureus 감염이의심될때추가한다 (Table 1). 인플루엔자유행시기에는인플루엔자에의한중등도 중증의폐렴이의심될때가능한빨리항바이러스제를사용하는것이최대의효과를나타낼수있으며증상시작 48시간이지난후에라도항바이러스제를투여하는것이임상적으로도움이된다. 18 https://doi.org/1.4168/aard.217.5.4.177
전유훈과김정희 국내소아폐렴의치료 Table 1. Empiric therapy for pediatric community-acquired pneumonia Site of care Outpatient < 5 Years old (preschool) Amoxicillin, oral (9 mg/kg/day in 2 doses) alternative: oral amoxicillin clavulanate (amoxicillin component, 9 mg/kg/day in 2 doses) 5 Years old Inpatient (all ages) Fully immunized with conjugate vaccines for Haemophilus influenzae type b and Streptococcus pneumoniae; local penicillin resistance in invasive strains of pneumococcus is minimal Not fully immunized for H, influenzae type b and S. pneumoniae; local penicillin resistance in invasive strains of pneumococcus is significant Empiric therapy Presumed bacterial pneumonia Presumed atypical pneumonia Presumed influenza pneumonia Oral amoxicillin (9 mg/kg/day in 2 doses); (macrolide can be added to a β-lactam antibiotic for empiric therapy for atypical pneumonia) alternative: oral amoxicillin clavulanate (amoxicillin component, 9 mg/kg/day in 2 doses) Ampicillin, amoxicillin/clavulanic acid, or penicillin G; alternatives: ceftriaxone or cefotaxime; addition of vancomycin or clindamycin for suspected CA-MRSA Ceftriaxone or cefotaxime; addition of vancomycin or clindamycin for suspected CA-MRSA; alternative: levofloxacin; addition of vancomycin or clindamycin for suspected CA-MRSA Azithromycin oral (1 mg/kg on day 1, followed by 5 mg/kg/day once daily on days 2 5); alternatives: oral clarithromycin (15 mg/kg/day in 2 doses for 7 14 days) or oral erythromycin (4 mg/kg/day in 4 doses) Oral azithromycin (1 mg/kg on day 1, followed by 5 mg/kg/day once daily on days 2 5); alternatives: oral clarithromycin (15 mg/kg/day in 2 doses to a maximum of 1 g/day); erythromycin, doxycycline or minocycline for children >7 years old Azithromycin (in addition to β-lactam, if diagnosis of atypical pneumonia is in doubt); alternatives: clarithromycin or erythromycin; doxycycline, minocycline for children > 7 years old; levofloxacin for children who have reached growth maturity, or who cannot tolerate macrolides As above Modified from Bradley et al. Clin Infect Dis 211;53:e25-e76, with permission of the Oxford University Press. 4 CA-MRSA, community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Oseltamivir Oseltamivir or zanamivir (for children 7 years and older); alternatives: peramivir, oseltamivir and zanamivir (all intravenous) are under clinical investigation in children; intravenous zanamivir available for compassionate use Oseltamivir or zanamivir (for children 7 years old; alternatives: peramivir, oseltamivir and zanamivir (all intravenous) are under clinical investigation in children; intravenous zanamivir available for compassionate use As above 항생제의치료기간에대해서는 1일간을치료하는것이가장많이연구되어있으나외래에서치료하는경한폐렴환자에서는그보다적은기간을치료할수있고, 원인균에따라더긴치료기간이필요할수있다. 치료시작 48 72시간후에도임상적인호전을보이지않는환자는추가검사를시행한다. 부폐렴흉수가있는경우, 흉수의양과환자의호흡곤란여부가치료에중요한인자이다. 양이적은흉수는항생제투여만으로치료될수있으나, 중등도이상의흉수가있으면서호흡곤란이있는경우와농성흉수인경우에는배액을해주어야한다. 흉수를받아내면그람염색과세균배양검사를반드시하고, 균의항원검사나 PCR 검사도유용하다. 흉수의 ph나당, 단백, lactate dehydrogenase 검사는폐렴환자에서는큰정보를주지못한다. 흉수의백혈구분율검사는세균, 마이코플라즈마폐렴과암을구별하는데도움을줄수있다. 중등도이상의흉수라도소방형성이없으면섬유소용해제 (fibrolytic agent) 없이흉관삽입만으로도치료가가능하다. 흉관삽입과섬유소용해치료후 2 3일후에도흉수와호흡곤란이악화된다면 video-assisted thoracoscopic surgery가필요할수있다. 흉관은흉수가 1 ml/kg/24 hr 이하로나올때제거할수있다. 폐결핵이의심되는경우에는결핵에대한검사를시행하고흉관삽입에대한결정은신중하도록한다. 부폐렴흉수 / 농흉이동반된폐렴환자의항생제치료기간은환자의치료에대한반응정도 를보고결정할수있으며, 대부분의소아에서는 2 4주간의치료가필요하게된다. 치료에반응이없는환자중에인공호흡기치료를하고있는환자는기관지폐포세척 (bronchoalveolar lavage) 검체로그람염색과배양검사를시행해볼수있으며, 이전검사에서원인을밝히지못한위중한환자의경우에는경피적폐흡인또는개흉폐생검까지시행해볼수있다. 4 3. 소아폐렴의예방지역획득폐렴을예방하기위하여소아에게 S. pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, 백일해에대한예방접종을시행하여야하며, 6개월이상의소아에서는매년인플루엔자백신을접종하고 6개월미만의영아를돌보는부모와양육자는인플루엔자와백일해백신을접종하도록한다. 인플루엔자감염후에이차적으로발생하는 S. pneumoniae에의한폐렴은인플루엔자예방접종으로감소시킬수있다. 211년미국소아폐렴가이드라인에서는고위험영아는 RSV에의한심한폐렴과입원의위험을낮추기위해 RSV-특이단일클론항체를투여받도록권고하고있다. 4 국내에서는 RSV-특이단일클론항체 (palivizumab) 의사용에대해생후 24개월미만의기관지폐이형성증소아, RSV계절 (1월부터 3월까지 ) 시작시점에생후 6개월이하인 32주미만으로출생한미숙아, RSV 계절에출생하고손위형제자매가있는 36주미만으로태어난 https://doi.org/1.4168/aard.217.5.4.177 181
Jeon YH and Kim JH Treatment of pneumonia in Korean children 미숙아, 혈류역학적으로유의한선천성심장질환이있는만 24 개 월미만영유아에게보험이인정되고있다 ( 보건복지부고시제 216-187 호 ). 폐구균백신도입후국내소아폐렴현황 S. pneumoniae 은소아에서세균성폐렴의가장중요한원인균 이다. 2 년 7 가폐구균단백결합백신 (pneumococcal conjugate vaccine, PCV) 이 U.S. Food and Drug Administration 의승인을받 아 23 년에국내에도입되었고 21 년에는 1 가 PCV 인신플로릭 스, 13 가 PCV 인프리베나가널리보급되었다. 따라서백신접종후 S. pneumoniae 에의한폐렴을포함한침습폐구균질환 (invasive pneumococcal disease, IPD) 발생과이로인한사망률, 백신접종에 따른 S. pneumoniae 혈청형의변화등이예상된다. 그러나국내에 서는 PCV 접종후 S. pneumoniae 의비인두집락형성의변화에대 한연구는있으나 PCV 가폐렴의역학에미친영향에관한연구는 거의없는데, 23 그주요한원인으로폐렴의원인균을확인하기가쉽 지않은점을들수있다. 바이러스감염은숙주상피세포손상을초래하거나혹은면역 체계에영향을미쳐세균동반감염을일으키기쉽다. 27 그실례로 바이러스감염후상기도와하기도의중이염, 부비동염, 폐렴등의 합병증이빈번한것을들수있다. 바이러스호흡기감염의유행시 기에는세균의동반감염빈도도증가하였다. 28 인플루엔자대유행 중사망률이특히높았던 1918 1919 년에미국에서만 675, 명이 사망한것으로보고되었는데이들중상당수는 2 차세균폐렴이원 인으로추정된다. 1957 1958 년, 1968 1969 년의인플루엔자대유행 시기에도세균폐렴이증가하여사망률이증가하였다는역학적근 거가있다. 29 인플루엔자감염후세균폐렴으로인한사망률은항 생제를포함한치료기법의발달로인해 2 세기이후에는감소하였 으나세균폐렴은여전히인플루엔자감염의중증도및치명률을 증가시키는원인이다. 29 년 H1N1 인플루엔자대유행기간동안 No. of patients with pneumonia (/1,) 18, 16, 14, 12, 1, 8, 6, 4, 2, -9 years old All ages 13,82.6 11,958.6 11,466.7 11,438.6 11,88.1 9,58.9 9,316.6 16,939.3 14,54.4 12,833.4 11,883.3 2,233.6 2,461.6 2,494.1 2,499.8 2,525. 2,693.9 3,12.6 2,974. 2,762. 2,186.8 2,558.1 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214 Year Fig. 3. Number of pneumonia visits to medical institutions. Aadapted from National Health Insurance Corporation database. 치명적인환자의 25% 55% 에서는세균의동반감염이있었다. 3 2 세미만을대상으로 PCV 효과에대한메타분석을시행한체계적 문헌고찰에의하면백신혈청형에의해유발된 IPD 는 8%, 모든 혈청형에의한 IPD 는 58%, 흉부방사선사진으로확인된폐렴에대 해서는 27%, 임상폐렴에대해서는 6% 의예방효과를보였다. 31 13 가 PCV 의도입후에는 IPD 의현저한감소와더불어 penicillin 내 성 IPD 발생률을감소시켰고 7 가 PCV 의도입후발생되었던특정 혈청형 (PCV-19A) 의증가, 균대치현상도없었다고하였다. 32 미국 에서는폐구균백신의도입후에중증의폐렴과 IPD 는상당히감 소하였으나외래에서치료하는폐렴의발생률은비슷한것으로보 고하였다. 33-35 또한입원한환자의표본자료를이용하여 7 가 PCV 접종전과백신접종초기, 그리고약 1 년이지난백신접종후기의 전국의연간폐렴입원률을비교한연구에서는 4 세미만의폐렴입 원률이시기별로점차감소하였고특히 2 세미만입원률의현저한 감소를보여주었다. 35 북아프리카의 Soweto 에서 9 가 PCV 를접종한 영아와무작위이중맹검위약대조영아를비교한연구는 influenza virus, RSV, parainfluenza virus, adenovirus 등호흡기바이러스관 련폐렴발생에 S. pneumoniae 가중요한역할을한다는사실을확 인시켜주었다. 9 가 PCV 접종군과위약군간폐렴발생을비교한 결과, 백신접종군에서약 2% 의폐렴발생감소효과가있었고폐 포경화가있는폐렴, 바이러스가동정되지않은폐렴, 그리고바이 러스가동정된폐렴모두에서백신접종군의폐렴감소효과는유 의미하였다. 특히인플루엔자 A 가동정된군에서의백신효과는 45% 였으며이를사람면역결핍바이러스 (human immunodeficiency virus) 감염된영아와감염되지않은영아로구분하면감염군의 백신의효과는 57% 로증가함을보여주었다. 36 이는면역이약한유 소아나노인층에서호흡기바이러스감염으로인한폐렴발생예방 에폐구균백신이더욱효과적일수있음을시사하는소견이다. 폐구균백신접종후폐렴의변화등에관한국내발표자료는거 의없다. PCV 7 접종률이 5% 가넘는 27 년이후국민건강보험 No. of death of pneumonia in Korean children and adolescents (/1,) 5. 4.5 4. 3.5 3. 2.5 3.5 3.8 4.5 2. 1.9 2. 1.8 1.7 1.5 1.5 1.6 1.4 1. 1.1 1.1 1.2 1.1 1..8.9.9.5.6.7.6.4.4.5.3.3.2. 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214 Fig. 4. Number of death from pneumonia in Korean children. Aadapted from National Health Insurance Corporation database. Year 2.6 2.7 2.9 < 1 year old 1-4 years old 5-9 years old 1-14 years old 15-19 years old 182 https://doi.org/1.4168/aard.217.5.4.177
전유훈과김정희 국내소아폐렴의치료 No. of death from pneumonia (/1,) 3.5 3. 2.5 2. 1.5 1..5 Fig. 5. Changes of pneumonia mortality in Korean children before and after introduction of pneumococcal vaccine (from 1.2 to.5 per 1, in 1 4 years old age group; P=.175). 공단의폐렴진료실인원을조사해보았다. 9 세미만소아의폐렴 진료인원은줄지않았고오히려증가하는경향을보였다 (Fig. 3). 국민건강보험공단의폐렴진료건수자료는우리나라진료현실을 감안하면실제폐렴건수와는차이가있을것으로생각한다. 따라 서좀더실제자료와일치를보일것으로예측되는사망원인통계 를통계청연보자료로조사해보았다 (Fig. 4). 소아의폐렴사망률은 세와 1 4 세에서 PCV 도입시기인 2 22 년도에비해 21 212 년에감소하였고특히 1 4 세인구 1 만명당폐렴사망인원은 2 22 년에비해 21 212 에통계적으로의미있는감소를 보였다 (Fig. 5). 이는치료를포함한의료기술의발전뿐아니라 PCV, Hib 백신접종효과의영향이라고생각한다. 결론 소아의지역획득폐렴은원인균을미리알고치료하기는어려우 며경험적인치료에의존하게되는경우가많다. 그러나국내소아 폐렴의역학, 원인균, 항생제감수성등의기초적인자료가없는현 재와같은상황에서최선의치료를기대하기는어렵다. 국내소아 폐렴의역학자료를확보하는것이시급한일이며, 이를분석하고소 아지역획득폐렴에대한한국형가이드라인을정립하여치료에활 용한다면폐렴으로인한소아의이환율과사망률을감소시키는데 중요한기여를할것이다. 3.1 2.2 REFERENCES 2-22 21-212 P=.18 1. Walker CL, Rudan I, Liu L, Nair H, Theodoratou E, Bhutta ZA, et al. Global burden of childhood pneumonia and diarrhoea. Lancet 213;381: 145-16. 2. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, Mulholland K, Campbell H. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ 28;86:48-16. 3. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, Daley J, Fisman DN. Guideline-con- 1.2 1-4 Age (yr).5 cordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community-acquired pneumonia: playing by the rules. Arch Intern Med 29;169:1525-31. 4. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 211;53:e25-76. 5. Lee CH, Won YK, Roh EJ, Suh DI, Chung EH. A nationwide study of children and adolescents with pneumonia who visited Emergency Department in South Korea in 212. Korean J Pediatr 216;59:132-8. 6. Lee YH, Shin YL, Suh WS, Shin MY, Park JO. A clinical study of lobar/ lobular pneumonia in children. Pediatr Allergy Respir Dis 29;19:271-81. 7. Park KM, Son SK, Kim HY, Kim YW, Hwang JY, Park HJ. Clinical features of necrotizing pneumonia in children. 214;2:28-12. 8. Cheong HY, Lee JH, Kim YB, Nam HS, Choi YJ, Kim CJ, et al. Viral etiologic agents in acute viral lower respiratory tract detected by Multiplex RT-PCR. Pediatr Allergy Respir Dis (Korea) 27;17:344-53. 9. Moon JH, Suh KJ, Chung EH, Shin MY, Lee JS, Park YM, et al. Epidemiology of acute viral lower respiratory tract infection in hospitalized children in two different areas of Korea. Korean J Pediatr Infect Dis 22;9: 193-2. 1. Kim HY, Kim KM, Kim SH, Son SK, Park HJ. Clinical manifestations of respiratory viruses in hospitalized children with acute viral lower respiratory tract infections from 21 to 211 in Busan and Gyeongsangnamdo, Korea. Pediatr Allergy Respir Dis 212;22:265-72. 11. Kwon JH, Chung YH, Lee NY, Chung EH, Ahn KM, Lee SI. An epidemiological study of acute viral lower respiratory tract infections in hospitalized children from 22 to 26 in Seoul, Korea. Pediatr Allergy Respir Dis 28;18:26-36. 12. Kim EK, Youn YS, Rhim JW, Shin MS, Kang JH, Lee KY. Epidemiological comparison of three Mycoplasma pneumoniae pneumonia epidemics in a single hospital over 1 years. Korean J Pediatr 215;58:172-7. 13. Ahn YH, Park SH. Clinical considerations about Mycoplasma pneumoniae pneumonia in the young, between 23 and 26. Pediatr Allergy Respir Dis 27;17:249-59. 14. Yang EA, Gang MH, You SY, Kim JH, Lee JH. Clinical characteristics of children with lobar pneumonia caused by Mycoplasma pneumoniae. Pediatr Allergy Respir Dis 212;22:256-64. 15. Hong KB, Choi EH, Lee HJ, Lee SY, Cho EY, Choi JH, et al. Macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae, South Korea, 2-211. Emerg Infect Dis 213;19:1281-4. 16. Lee KY, Lee HS, Hong JH, Lee MH, Lee JS, Burgner D, et al. Role of prednisolone treatment in severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. Pediatr Pulmonol 26;41:263-8. 17. Yang J, Hooper WC, Phillips DJ, Talkington DF. Cytokines in Mycoplasma pneumoniae infections. Cytokine Growth Factor Rev 24;15:157-68. 18. You SY, Jwa HJ, Yang EA, Kil HR, Lee JH. Effects of methylprednisolone pulse therapy on refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. Allergy Asthma Immunol Res 214;6:22-6. 19. Youn YS, Lee SC, Rhim JW, Shin MS, Kang JH, Lee KY. Early additional immune-modulators for Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children: An Observation Study. Infect Chemother 214;46:239-47. 2. Advani S, Sengupta A, Forman M, Valsamakis A, Milstone AM. Detecting respiratory viruses in asymptomatic children. Pediatr Infect Dis J 212; 31:1221-6. https://doi.org/1.4168/aard.217.5.4.177 183
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