REVIEW 대한족부족관절학회지제 16 권제 4 호 2012 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 16. No. 4. pp.210-216, 2012 강원대학교의학전문대학원정형외과학교실 Peroneal Tendon Tears Sung-Hoon Moon, M.D., Kang Lee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Kangwon National University Hospital, Chuncheon, Korea =Abstract= Tear of the peroneal tendons are diagnosed increasingly. Peroneal tendons should always be evaluated when identifying the source of pain in patients with chronic ankle pain. Thorough physical examination with imaging studies are required to achieve accurate diagnosis and favorable outcome. The present article reviews the anatomy and current treatment options for peroneal tendon tears. Key Words: Peroneal tendon, Tendon tears 서 론 최근수년간에대한관심이많아지게되면서의진단또한점차증가하고있다. 발목외측에만성적인통증을호소하는환자들, 특히반복된염좌의과거력이있는환자들을진단할때비골건의손상은꼭염두에둬야하는진단명이다. 1) 발목염좌는매우흔한손상으로염좌를경험한환자의약 40% 에서만성적인발목외측의통증을호소하는것으로알려져있다. 1) 그러나발목외측통증의원인이될수있는병변이매우다양하여정확한원인파악이어려운 Received: October 16, 2012 Revised: October 30, 2012 Accepted: November 13, 2012 Corresponding Author: Kang Lee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Kangwon National University Hospital, Baengnyeong-ro 156, Chuncheon 200-722, Korea Tel: +82-33-258-2308 Fax: +82-33-244-2205 E-mail: drklee@dreamwiz.com 경우가많다. 비골건의일차적인기능은발의외번 (eversion) 이고발목의외측안정에기여하는매우중요한구조물로, 건의손상을간과하게되면정상적인보행에지장을초래할수도있다. 스포츠활동중급성으로단비골건의파열이발생할수있고, 이때비골건의불안정이동반되기도한다. 은발레, 육상, 스케이트, 축구, 테니스등의다양한스포츠활동과관련이있는것으로알려져있다. 2-4) 해부학 장비골근 (peroneus longus) 은비골의근위 2/3에서기시하여단비골건 (peroneus brevis) 의외측을따라주행하다가, 외과 (lateral malleolus) 의상방에서건으로이행하여단비골건의후방에서외과후면의섬유- 골터널내로들어간다. 터널내에서두개의건은공통된활액막에의해쌓여있다가종골의비골결절 - 210 -
(peroneal tubercle) 을통과하면서각각의건을따라건막이분지되게된다. 장비골건은장족저인대 (long plantar ligament) 와입방골에의해형성된터널을통과하여제1 중족골기저부의족저부및내측설상골의외측연에부착하게된다. 5) 단비골근 (peroneus brevis) 은비골의외측원위부 2/3에서기시하여비골끝부분 (fibular tip) 의약 2~3 cm 근위부에서건으로이행한다. 단비골건은외과에서장비골건의전내측을따라주행하며, 제5 중족골기저부의배-외측 (dorsolateral) 면에부착한다. 1,5) 장비골건및단비골건은비골끝에서부터약 4 cm 근위부에공통된활액막에쌓여주행을한다. 이막은외과후면의비골구 (fibular groove), 상방비골지대 (superior peroneal retinaculum), 후거비인대, 종비인대, 및후하경비인대로형성된섬유-골터널을통과하여비골결절부에서분지하게된다. 6,7) 비골구의형태는매우다양하며일부에서는볼록하게솟아있거나비골구자체가존재하지않아비골건의불안정과관련이있을수있다. Ozbag 등 8) 에의하면약 68% 에서만비골구가오목하게존재한다. 외과후외측연을따라서존재하는관절순과유사한섬유연골윤 (fibrocartilaginous rim) 은비골구의깊이를약 2~4 mm 정도더보강하여비골건안정에기여하고있다. 1) 만약비골구가오목하지않거나깊이가충분하지못할경우, 비골건의안정에유해하게작용할수있다. 5) 상방비골지대 (superior peroneal retinaculum) 는비골끝에서약 1 cm 근위부에위치하는섬유성밴드로, 비골의섬유연골윤에서기시하여종골의외측면에부착한다. 9,10) 이것은외과를따라주행하는비골건들의탈구에대한일차적인억제제로기능한다. 비골건의주요혈액공급은후비골동맥 (posterior peroneal artery) 과장비골건의원위부를담당하는내측족근동맥 (medial tarsal artery) 의분지에의한다. 혈관들은비골건들의후외측에존재하는 vincula들을통해건초 (peritenon) 내로진입하여혈액을공급하게된다. Petersen 등 11) 에의하면, 비골건에는 3개의무혈성구역 (avascular zone) 이존재하는데, 단비골건은비골구부위에서혈액공급이제한되고, 장비골건은외과와비골결절부위에서주행경로가급격히바뀔때, 그리고입방골하방에서주행방향에변화가있을때혈액공급에상당한제한이나타나는것으로알려졌다. 이러한무혈성구역에서는만성퇴행성변화가발생할가능성이매우높을것으로사료된다. 비골건주위의비정상적인해부학적구조물로인하여서도다양한병변이발생할수있다. 제4 비골근 (peroneus quartus), 비후된비골결절, 낮게주행하는단비골근 (low-lying muscle belly of peroneus brevis) 등이이에해당한다. 제4 비골근은약 6.6% 에서 21.8% 의빈도로존재하며, 가장흔히단비골건에서기시하여비골결절에부착하게된다. 12,13) 이것은상방비골지대를이완시켜비골건의건초염, 파열, 불안정증등을유발할수있다. 한편, Hyer 등 14) 에의하면비골결절의크기및형태가다양하며, 일부에서는결절의비정상적인형태로인한이발생할수있다고보고하고있다. 손상기전 단비골건파열의발생율에대한정확한보고가없으나, 일부연구들에의하면노인인구의약 11.3~37% 에서존재하며, 평균파열길이는약 2.5~5.0 cm 정도된다. 15) 비골구내에서의단비골건위치는장비골건에의한반복적인압박력에매우취약하다. 또한단비골건이아탈구되면비골후외측연과의마찰로인한건파열이발생할수있다. 비골건의불안정과관련된상방비골지대의이완은단환자들에게서흔히나타나는데, 발목불안정증, 반복된내번손상, 전신적인대이완등이상방비골지대의이완과관련이있는 Figure 1. Intraoperartive photograph revealed a low-lying muscle belly of peroneus brevis that descends 1.5 cm distal to fibular tip. - 211 -
것으로알려져있다. 비골구의모양에따라서도비골건의불안정이발생할수있으나, 그근거에대해서는현재논란이많다. 한편, 비정상적인제4 비골근 (peroneus quartus) 과낮게주행하는단비골근 (low-lying muscle belly of peroneus brevis) 에의한비골터널내에서의협착으로인한단비골건의파열이발생할수도있다 (Fig. 1, 2). 장비골건의파열은대부분비골끝, 비골결절혹은비부골에서만성손상의형태로발생한다. 물론급격한내번손상혹은회외된발에대한강력한외번력은장비 골건의급성파열도일으킬수있다. 비부골이골절혹은견열되면, 장비골건이수축하면서건파열을일으키기도한다. 또한요내반족변형이있으면장비골건에과도한장력이가해져직접적인건손상이발생하거나, 비골결절을비후시켜장비골건과의전단력을증가시켜건의손상을유발할수있다 (Fig. 3). 임상양상 비골건파열에있어가장일관된임상양상은비골건 A B Figure 2. (A) 30-year-old female with chronic ankle pain underwent operation after conservative treatment for 3 months. Longitudinal tear of peroneus brevis was found at the level of lateral malleolus. (B) Peroneus quartus was found just underneath peroneus brevis. A B Figure 3. (A) 3D CT scan of 42-year-old female with recurrent pain below lateral malleolus showed an enlarged peroneal tubercle on her right foot. Peroneal tubercle on her left foot was flat. (B) Intraoperative photograph confirmed enlarged peroneal tubercle on her right foot. - 212 -
을따라서존재하는종창 (swelling) 이다. 5) 손상된부위를누르면압통을호소할수있으며, 손상된부위가국소적으로두꺼워져있는경우도있다. 환자로하여금저항하에능동적으로발을외번및족배굴곡을하게하거나, 수동적으로발을내번및족저굴곡을시키면통증이유발되는지확인할수있다. 만성적인손상이아닌이상, 근력은충분한경우가대부분이다. 발목운동에제한은없으나, 연발음 (crepitus) 혹은클릭이느껴질수도있다. 기립위검사를통해족부의정열을평가하여야한다. 후족부의내반변형이존재하는경우비골건에과도한힘이작용하여건손상이발생할가능성이높다. 16) 또한, Coleman block 검사를시행하여후족부내반이일차적인문제인지, 제1 열의족저굴곡에의한이차적인문제인지도평가하여야한다. 다양한신경근육질환 ( 예. Charcot-Marie-Tooth병 ) 들도후족부내반을유발할수있어, 이에대한검사를시행하여이외의예측불가능한결과에대해서도대비할수있어야한다. 영상의학적검사 을평가하는데있어엑스레이검사는가장기본적이면서도필수적인검사이다. 제5 중족골기저부의견열된골편은내번손상을시사하여, 이로인한단비골건의손상의가능성이있다. 비부골 (os peroneum) 의골절이있는경우장비골건의손상을의심할수있다. 이런경우건측의엑스레이와비교해야할수도있다. 비골의원위부에 fleck 징후가있으면비골건의탈구혹은아탈구를고려하게된다. 이것은상방비골지대의손상에의해발생하며격자상 (mortise view) 에서가장잘확인된다. 종골의축면상 (calcaneus axial view) 혹은 Saltzman 상 (view) 를통해비후된비골결절을확인할수도있다. 비골건을평가하는데초음파검사가가장유용하다. 초음파검사를통해건초염과건손상을구분할수있으며, 비골건파열을진단하는데있어정확도가 90% 에이르는것으로알려져있다. 17) 또한동적인검사 (dynamic study) 를통해비골건의탈구및아탈구를유발하여병변을직접확인할수도있다. 18) 초음파검사의단점은, 술자의학습곡선에따라진단정확도가상 당히차이가날수있다는것이다. 자기공명영상검사 (MRI) 는건손상을진단하는데있어많은정보를제공하며, 장비골건파열을진단하는데는 100%, 단비골건에는 80%, 두가지건의파열모두를진단하는데는약 60% 의특이도를갖고있다고한다. 19) 주행경로가변화하는비골건을평가하기위해서는발을족저굴곡한상태에서촬영한축상면이가장유용하며, 사선의축상면 (oblique axial view) 을통해건의손상을평가할수도있다. 20-22) 발목을족저굴곡해서촬영을해야 Magic angle 현상 에의한영상왜곡을최소화할수있기때문이다. 정상적인비골건은 T1, T2, STIR 영상에서균일한저음영으로나타나며, T2 및 STIR 영상에서건주위의얇은고음영은정상적으로존재할수있으나, 3 mm가넘는고음영은건초염을시사한다. 21,23) 축상면에서비골건이 C 자형태혹은이분되어있는경우건의파열을의심할수있다. 치료 비골건의건초염은직접적인외상에의해발생할수있으나대부분반복적인활동에의해발생한다. 또한비후된비골결절과같은비정상적인해부학적구조물들로인하여서도발생할수있다. 에대한기본적인치료방법으로휴식, 냉찜질, 비스테로이드성소염제, 물리치료, aircast와같은발목보조기, 외측쐐기 (lateral wedge heel) 등이있다. 추가적인보존적치료방법으로단하지석고고정 (short leg cast) 혹은둥근바닥신발 (rockerbottom shoe) 도고려해볼수있다. 또한최근혈소판퐁부자가혈장 (platelet rich plasma) 치료법이다양한건질환의치료에사용되어지고있으나, 뚜렷한효과에대해서는현재까지확증이부족하다. 24) 비골건의단순한건초염은대부분보존적치료로호전이되나, 증상이지속되는경우수술적치료를고려해야한다. 1. 단비골건파열발목불안정증이동반된단의보존적치료는성공할가능성이매우낮다. 따라서단비골건파열이확실하다면진단과함께수술적치료를바로고려 - 213 -
해볼수도있다. 수술방법은수술장에서확인된단비골건의파열형태에따라결정하게된다. 우선피부절개후, 단비골건의아탈구에의해종파열이발생할수있으므로상방비골지대의이완에대한평가한다. 그리고단순한종파열의경우손상된부위를변연절제 (debridement) 하고, 3-0 혹은 4-0 모노필라먼트봉합사를이용하여건봉합술및관형술 (tubulization) 을시행한다. 25) 다발성종파열이있으면변연절제및봉합을우선시도해보고, 장비골건에건을고정 (tenodesis) 할수있다. 이때퇴행성변화가있는부분을충분히절제하고단비골건의근위부및원위부를각각장비골건에봉합하도록한다. 비골과의충돌 (fibular impingement) 을예방하기위해건고정의위치는비골의끝을기준으로 3~4 cm 상방그리고 5 cm 하방이상에서시행해야한다. 만약단비골건의근육부분이낮게원위부까지주행하여비골구에서협착을일으키고있으면근육일부를절제할수있다. 또한제4 비골건이존재하여건손상의원인으로사료되면이것을제거할수도있다. 단비골건의부착부에발생한퇴행성파열의경우, 변연절제를시행한후봉합나사못 (suture anchor) 을이용하여단비골건을제5 중족골에고정할수도있다. Krause와 Brodsky 26) 는손상된건의단면적이길이보다예후에중요하게작용한다고주장하면서, 단면적의 50% 미만으로손상된경우를 Grade 1, 50% 이상손상된경우를 Grade 2로구분하고있다. Grade 1의경우건을봉합하였으며, Grade 2에서는건고정술을시행하였다. 또한, 건의변연부 (peripheral) 에서파열이발생하면건의외측 50% 까지는절제가가능하다고하였다. 건봉합술의예후와관련된일부연구에의하면, 건봉합후약 85~95% 가술전운동참여가가능하다고한다. 27,28) 그러나 Steel과 DeOrio 19) 에의하면건봉합술을받은환자의 90% 가직장으로의복귀는가능하였으나, 46% 정도에서만술전스포츠활동이가능하였다고보고하고있다. 2. 장비골건파열장비골건의파열은흔하지않으며대부분직접적인외상에의한다. 만성적인파열은기계적인자극으로발생하며, 입방골터널 (cuboid tunnel) 내에서흔히나타난다. 일부류마티스관절염, 건선, 당뇨환자들에게장 비골건파열이나타날수있으며, 후족부내반, 비후된비골결절, 발목불안정증등과관련되어발생하기도한다. 치료방법은단비골건과동일하다. 그러나비부골 (os perineum) 과관련이있는경우, 비부골을제거하고파열된건을봉합하도록한다. 만약건의봉합이불가능하다면입방골에건을고정시키는방법도고려할수있다. 29) 손상된장비골건을단비골건에봉합하는경우도있는데, 이때단비골건의기능마저저하시킬수있으므로단비골건으로의봉합술은매우신중해야한다. 3. 양측비골건동시파열단비골건및장비골건이동시에파열되는경우에대한보고는매우드물다. 이것은스테로이드주사, 내분비질환, 자가면역성질환, 비골건의불안정증등과관련된것으로사료된다. Redfern과 Myerson 30) 은이러한손상의치료방법에대한알고리즘을만들어발표하였는데, 모든건이봉합가능한경우 type I, 한개의건만봉합가능한경우를 type II, 그리고모든건의봉합이불가능한경우를 type III라고명명하였다. 또한, Type III 손상중근위부의근육이동 (excursion) 이존재하지않아건이전술이필요한경우를 Type IIIa, 근육이동이남아있어동종건봉합술이가능한경우를 Type IIIb라고하였다. 합병증 발목외측의통증을호소하는환자들의치료가실패하는가장흔한원인은정확한진단을하지못한경우이다. 종합적인평가를통해이진단되어수술적치료를할때후족부내반변형을간과하게되면, 비골건파열이재발할수있으며, 만성발목불안정증이발생할수있다. 간과된발목불안정증으로인하여상방비골지대 (superior peroneal retinaculum) 가이완되어비골건의손상을일으킬수있다. 10,31-33) 수술중비골건전체를노출하여건파열을간과하지않아야하며, 낮게주행하는단비골근 (low-lying muscle belly of peroneus brevis), 제4 비골건, 골극및비후된비골결절등도놓치지않아야한다. 건고정술 (tenodesis) 을시행할때손상된건을절제하지않고인접건에바로고정을하면인접건의기능마저잃을수있으며, 고정 - 214 -
술을비골구 (fibular groove) 가까이에서시행하게되면건의협착혹은아탈구를유발할수있다. 29,34) 결론 발목외측의통증을호소하는환자의평가에있어은간과되기쉽다. 비골건이손상된환자의증상이경하고기능소실이없는경우에는대부분보존방법으로치료가가능하나, 환자의활동요구도가높고건손상에의한기능소실이많은경우에는수술적치료가필요하다. 그러므로외과의들은항상에대해서인지를하고건손상의특징과치료방법에대하여숙지를하여조속한진단을통해효과적인치료를시행할수있어야한다. REFERENCES 01. Philbin TM, Landis GS, Smith B. Peroneal tendon injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17-5:306-17. 02. Ferran NA, Oliva F, Maffulli N. Recurrent subluxation of the peroneal tendons. Sports Med. 2006;36-10:839-46. 03. Larsen E. Longitudinal rupture of the peroneus brevis tendon. J Bone Joint Surg Br. 1987;69-2:340-1. 04. Wind WM, Rohrbacher BJ. Peroneus longus and brevis rupture in a collegiate athlete. Foot Ankle Int. 2001;22-2:140-3. 05. Cerrato RA, Myerson MS. Peroneal tendon tears, surgical management and its complications. Foot Ankle Clin. 2009;14-2:299-312. 06. Kumai T, Benjamin M. The histological structure of the malleolar groove of the fibula in man: its direct bearing on the displacement of peroneal tendons and their surgical repair. J Anat. 2003;203-2:257-62. 07. Coughlin MS, LC. Disorders of tendons. In: Surgery of the Foot and Ankle. Vol. 2, 8th ed. Philadelphia: Mosby; 2007. 1149-277. 08. Ozbag D, Gumusalan Y, Uzel M, Cetinus E. Morphometrical features of the human malleolar groove. Foot Ankle Int. 2008;29-1:77-81. 09. Davis WH, Sobel M, Deland J, Bohne WH, Patel MB. The superior peroneal retinaculum: an anatomic study. Foot Ankle Int. 1994;15-5:271-5. 10. Geppert MJ, Sobel M, Bohne WH. Lateral ankle instability as a cause of superior peroneal retinacular laxity: an anatomic and biomechanical study of cadaveric feet. Foot Ankle. 1993;14-6:330-4. 11. Petersen W, Bobka T, Stein V, Tillmann B. Blood supply of the peroneal tendons: injection and immunohistochemical studies of cadaver tendons. Acta Orthop Scand. 2000;71-2:168-74. 12. Zammit J, Singh D. The peroneus quartus muscle. Anatomy and clinical relevance. J Bone Joint Surg Br. 2003;85-8:1134-7. 13. Sobel M, Levy ME, Bohne WH. Congenital variations of the peroneus quartus muscle: an anatomic study. Foot Ankle. 1990;11-2:81-9. 14. Hyer CF, Dawson JM, Philbin TM, Berlet GC, Lee TH. The peroneal tubercle: description, classification, and relevance to peroneus longus tendon pathology. Foot Ankle Int. 2005;26-11:947-50. 15. Sobel M, DiCarlo EF, Bohne WH, Collins L. Longitudinal splitting of the peroneus brevis tendon: an anatomic and histologic study of cadaveric material. Foot Ankle. 1991;12-3:165-70. 16. Manoli A, 2nd, Graham B. The subtle cavus foot, the underpronator. Foot Ankle Int. 2005;26-3:256-63. 17. Grant TH, Kelikian AS, Jereb SE, McCarthy RJ. Ultrasound diagnosis of peroneal tendon tears. A surgical correlation. J Bone Joint Surg Am. 2005;87-8:1788-94. 18. Neustadter J, Raikin SM, Nazarian LN. Dynamic sonographic evaluation of peroneal tendon subluxation. AJR Am J Roentgenol. 2004;183-4:985-8. 19. Steel MW, DeOrio JK. Peroneal tendon tears: return to sports after operative treatment. Foot Ankle Int. 2007;28-1:49-54. 20. Major NM, Helms CA, Fritz RC, Speer KP. The MR imaging appearance of longitudinal split tears of the peroneus brevis tendon. Foot Ankle Int. 2000;21-6:514-9. 21. Wang XT, Rosenberg ZS, Mechlin MB, Schweitzer ME. Normal variants and diseases of the peroneal tendons and superior peroneal retinaculum: MR imaging features. Radiographics. 2005;25-3:587-602. 22. Khoury NJ, el-khoury GY, Saltzman CL, Kathol MH. Peroneus longus and brevis tendon tears: MR imaging evaluation. Radiology. 1996;200-3:833-41. 23. Kijowski R, De Smet A, Mukharjee R. Magnetic resonance imaging findings in patients with peroneal tendinopathy and - 215 -
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