2011 년대한임상건강증진학회추계통합학술대회연수강좌 일차의료에서의발기부전관리 김도훈고려대학교안산병원가정의학과 발기부전이란? 한국인에서발기부전의유병률 대상자 : 지역사회주민 1,570 명 만족할만한성행위를위한발기가이루어지지않거나, 유지하지못하는상태가지속되는상태. 임포텐스라는용어보다성기능장애를더정확하게표현 100 80 60 40 20 0 40대 50대 60대 70대 17 29.6 62 84.4 NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA. 1993;270(1):83-90. Montague DK, et al. J Urol. 1996;156:2007-2011. Ahn TY, Park JK, Lee SW, Hong JH, Park NC, Kim JJ, Park K, Park H, and Hyun JS. J Sex Med 2007;4;1269 1276. 일차의료에서발기부전의유병률 알아서얘기하겠지.. 왜얘기안할까?.. 100% 80% 60% 40% 20% None Mild Moderate Severe 0% 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 Age Groups (years) International Journal of Impotence Research (2003) 15, 323 328. 146
1 차진료의가만드는임상진료지침 ( 심뇌혈관질환일차예방 ) 연령 (10 년 ) 증가 (OR 1.07) 복부비만 (OR 1.48) 30 pack-year 이상의흡연 (OR 1.36) 음주 (OR 1.79) 커피 (OR 1.53) 우울증 (OR 2.74) 낮은교육수준 저소득 근로직 (OR 1.65) 발기부전의위험요인 - 국내연구자료 - 당뇨 (OR 2.87) 고혈압 (OR 2.97) 고지혈증 (OR 2.39) 심장질환 (OR 4.78) 소화기질환 (OR 1.65) 발기부전과만성질환 - 국내역학연구자료 - 근골격계질환 (OR 3.65) Ahn TY, Park JK, Lee SW, Hong JH, Park NC, Kim JJ, Park K, Park H, and Hyun JS. J Sex Med 2007;4;1269 1276. International Journal of Impotence Research (2003) 15, 323 328. Ahn TY, Park JK, Lee SW, Hong JH, Park NC, Kim JJ, Park K, Park H, and Hyun JS. J Sex Med 2007;4;1269 1276. 147
2011 년대한임상건강증진학회추계통합학술대회연수강좌 발기부전 - 숨어있는심혈관질환의조기경보가능성! 발기부전 - 심혈관질환과위험인자공유! 관상동맥우회로수술을받은남성의 57% 가이전부터발기부전증상 (+) 심근경색으로입원한남성의 64% 가이전부터발기부전증상 (+) 1. 노화 2. 남성 3. 고혈압 4. 당뇨병 5. 비만 6. 흡연 7. 지질대사장애 8. 좌식생활 Cardiol Rev. 2011 Jan-Feb;19(1):5-11. Feldman HA et al. J Urol 1994 Jan;151(1):54 61. Zusman RM. Am J Cardiol 1999 Mar 4;83(5A):1C 2C. Christensen BS et al. J Sex Med 2011;8:1903 1916. DeBusk R et al. Am J Cardiol 2000 Jul 15;86(2):175 181. 일차의료에서만나는발기부전환자 권고사항 1 숨겨져있는경우가많다. : 의사, 환자공통의문화적장벽 : 잘못된의학상식 : 자연스런노화로치부심리적인원인이많다! 중요하지않다고생각심혈관질환위험과의관련성을모른다. 발기부전만을주소로오는경우는드물다. 수동적성향 : 의사가먼저질문해주기를바라는경향 우연한기회에발견 : 금연상담중, 당뇨합병상담중, 일차진료의에게환자의발기부전증상은환자삶의질향상측면뿐만아니라뇌심혈관질환예방을위한관리측면에서도적극적으로관리되어야한다. 권고사항 2 [ 선별 / 파악 ] 발기부전의원인 무증상성인을대상으로선별검사를시행하지는않으나 ( 근거부족 ), 임상적중요성및높은미진단율을감안하여, 일차진료의를찾은 40세이상의남자환자들에대해서는자연스러운질문이나간단한설문을통하여발기부전여부를파악하는노력을하도록한다. - 초진문진표, IIEF-5 기질적 : - 혈관성 : 동맥성정맥성 - 신경성 - 호르몬성 심인성 148
1 차진료의가만드는임상진료지침 ( 심뇌혈관질환일차예방 ) 심인성원인의특징 동맥성원인의특징 젊은성인에서갑작스럽게발생 특별한감정상태와연관 특별한상황에서만발생 야간발기는정상 수행불안, 종교적신념, 강박관념 과도한스트레스를받고있는경우 성적욕구는지속됨 노인에서점차적인발기부전 모든단계의성기능이저하 발기부전과관련된약물복용 흡연, 당뇨, 고지혈증, 고혈압동반 만성질환동반및말초혈관장애 정맥성원인의특징 신경성원인의특징 발기지속에문제호소하는경우 척수 / 골반외상혹은수술의병력 지속발기증병력 음주및만성질환의병력 성기의국소적기형 ( 음경만곡 ) 뇌중풍과같은신경학적병력 성기와회음부의비정상적신경반사 호르몬성원인의특징 권고사항 3 [ 병력청취 ] 성적욕구의소실 발기부전환자에서병력을청취할때는 Sexual Hx. 작고위축된고환 낮은테스토스테론농도 Medical Hx. 약물점검꼭! Social Hx. 를모두살펴본다. 149
2011 년대한임상건강증진학회추계통합학술대회연수강좌 발기부전관련주요병력 발기부전관련주요병력 Sexual Hx. Medical Hx. 어떤단계의문제인가? -성욕[ 관심도 ], 발기, 조루, 극치감 발기부전의빈도, 특이성 [ 파트너, 장소, 시간 ] 과거력, 과거수술력 현병력 아침기상시발기 심혈관계질환의증상 파트너가가지고있는문제 복용약물점검 발기부전관련주요병력 Medical Hx. [ 흔한약물점검 ] 혈압강하제 : 이뇨제, 알파차단제, 베타차단제 항우울제 : 삼환계, MAO-inhibitor, SSRI H2 receptor blocker Alcohol 기타 Digoxin, ketoconazole Drug type Drug class Generic name Antihypertensives Thiazide diuretic Loop diuretic K sparing diuretic Central sympathetic antagonist Peripheral sympathetic antagonist Vasodilator Alpha-blocker Alpha-beta blocker Beta-blocker Ca antagonist ACE inhibitor ARB Hydrochlorothiazide Frusemide Spironolactone Methyl dopa Clonidine Reserpine Hydralazine Prazosin Labetalol Atenolol Propranolol Nifedipine Enalapril Losartan Antidepressants Tricyclic antidepressant SSRI Imipramine Paroxetine 발기부전관련주요병력 Antipsychotics phenothiazine Promethazine Antiepileptics Iminostilbene Carbamazepine Hypnotics Barbiturate Phenobarbital Social Hx. Antiulcer drugs H2 receptor antagonist Dopamine antagonist Cimetidine Sulpiride 음주, 흡연, 운동 Male hormone antagonists Antiandrogen LHRH analog Chlormadinone acetate Leuprorelin 환경변화 Lipid lowering agents Statin Fibrate Atorvastatin Clofibrate 스트레스 150
1 차진료의가만드는임상진료지침 ( 심뇌혈관질환일차예방 ) 권고사항 4 [ 병력청취 ] 권고사항 5 [ 진찰 ] 발기부전환자에서병력청취시약물복용력을포함한 일반적인신체진찰시행 일반적인병력청취외에아침발기여부를포함한 Glucose, Lipid 등동반질환유무확인고려 성적병력과사회적병력을모두살펴보도록한다. 심혈관계위험에대한진찰에중점 비뇨생식기계통, 신경계통에대한진찰은병력청취상필 요성이인정될때시행 [focused physical examination] 일차의료발기부전의환자에서 이학적검사 [Focused P/E] 권고사항 6 [ 검사 ] 혈관계 : 말초혈관촉지 신경계 : 하지의신경학적검사 내분비계 : 고환의크기 비뇨기계 : 전립선직장수지검사음경의해부학적이상 [ 페로니병 ] 일차의료에서발기부전을호소하는환자에게특별한진단의학검사는필요치않다. 최근 1년이내혈당과이상지질혈증검사를시행치않은경우에는이를시행하고다른검사들은병력과진찰에서필요한경우에한하여시행하도록한다. 일차의료발기부전의환자에서 임상검사 성행위와관련된심혈관계위험도의등급 -The Princeton Consensus Panel- 혈당, 지질검사 [ 최근12개월내안했을때 ] 호르몬검사 : 필요시 Testosterone : 남성갱년기 TSH : 갑상선기능이상 PSA : 전립선관련증세 151
2011 년대한임상건강증진학회추계통합학술대회연수강좌 성관계가능여부에대한심혈관계간이평가 성관계에적합하려면다음사항을만족시켜야합니다 : 1 킬로미터의거리를 15분내에걷습니다그리고 2층의계단을오릅니다 (20 계단 ) 이때, 흉부통증이나불편감이없고과도한숨가쁨이없어야합니다확신이서지않으면, 심장전문의에게의뢰하여부하검사를받도록합니다 발기부전의치료 권고사항 7 [ 치료 ] 위험요인의개선 성교육및성상담 일차의료발기부전환자의치료는 원인질환의치료및조절 경구용치료 비약물요법 경구약물요법 국소용치료 외과적수술 이있다. [ 비약물요법 : 주사, 요도내주입, 장치, 수술등 ] 1st International Consultation on Erectile Dysfunction, Paris, July 1999 권고사항 7 [ 치료 ] 권고사항 7 [ 치료 ] 원인질환의치료및조절 원인있을때 혈압, 지질, 혈당조절 약물조절 정신질환 비약물요법생활습관교정 [ 흡연, 음주, 운동등 ] 스트레스관리파트너와관계개선 152
1 차진료의가만드는임상진료지침 ( 심뇌혈관질환일차예방 ) 권고사항 8 일차진료의는여러가지발기부전치료제의장단 점과이상반응여부를숙지하고환자에게처방하 PDE5 억제제의비교 효과 Onset & Spontaneity Potency Duration 여야한다. 안전성 Selectivity Drug interactions Role of PDE5 inhibitors in achieving and maintaining erection PDE5 억제제의비교 Tablet Sildenafil Vardenafil Tadalafil Udenafil Mirodenafil Tmax 1.0 0.7 2 1.17 1.35 (hr) Half life 3.99 4 17.5 10~13.6 2.5 Size 11.2 X 8.2 14.1 X 10.4 Dose (mg) Cost 11,000 /15,000 7 X 7 8 X 8 11 X 6.5 12 X 7.5 11.6 X 6.9 15.2 X 9.4 11.0 X 8.0 50, 100 10, 20 10, 20 100, 200 100 14,000 /16,000 14,500 /17,500 7,000 /12,000 12,000 IIEF-EF 30 25 20 15 10 5 0 PDE5 억제제의임상적효과 12.1 21.1 22.2 14.8 21.2 21.8 Viagra Levitra Cialis Zydena Placebo 50mg 100mg Placebo 10mg 20mg 15.1 21.1 23.9 Placebo 10mg 20mg 15.3 p<0.001 vs. placebo 22.3 23.2 Placebo 100mg 200mg GAQ % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PDE5 억제제의임상적효과 23 73 86 76 80 Viagra Levitra Cialis Zydena Placebo 50mg 100mg Placebo 10mg 20mg 28 35 67 81 Placebo 10mg 20mg 25.5 p<0.001 vs. placebo 78.1 86 Placebo 100mg 200mg Viagra : Montorsi F. et al. Urology, 1999. Cialis : Brock G. et al: J Urol, 2002. Levitra : Porst H et al. IJIR, 2003 Zydena : Park et al. Int J Sex Med. 2006 Viagra : Montorsi F. et al. Urology, 1999. Levitra : Porst H et al. IJIR, 2003 Cialis : Brock G. et al: J Urol, 2002. Zydena : Park et al. Int J Sex Med. 2006 153
2011 년대한임상건강증진학회추계통합학술대회연수강좌 High fat diet (57% ) Alcohol Nitrate 음식및약제와의상호작용 Sildenafil Vardenafil Tadalafil Udenafil Mirodenafil Tmax 60min Cmax 29% Under caution High fat meal : Tmax 60min Cmax 20% Under caution Wine or whisky 5 glass : safe HR, BP Under caution Under caution Alphablocker Contraindication Contraindication Contraindication Contra- Indication Under caution Contraindication PDE5 Inhibitor 유해사례비교 Viagra Levitra Cialis Zydena Headache 16% 15% 15% 8.9% Flushing 10% 11% 2% 23.2% Dyspepsia 7% 4% 10% 3.6% Nasal Congestion 4% 9% 1% 7.1% Urinary Tract infection 3% - - - Abnormal Vision 3% - - - Diarrhea 3% - - Back pain - - 6% - Myalgia - - 3% - Pain in limb - - 3% - Dizziness 2% 2% - - Rash 2% - - - Accidental Injury - 3% - - Sinusitis - 3% - - Flu like syndrome - 3% - - Eye redness - - - - PDE-5 억제제의적절한처방지침 PDE-5 억제제의적절한처방지침 질산염제제 (Nitrates) 와병용금기 a-blocker 와의병용투여시주의 다른발기부전치료약물과병용금지 과음하지않도록 반복투여 성적자극은필수 주의투여 6개월이내심근경색, 뇌중풍, 위험한부정맥혈압 90/60이하, 170/110 이상색소성망막염고령, 심한간기능및신기능저하 PDE-5 억제제의적절한처방지침 발기부전의추후관리 혈중농도를올리는약물 cimetidine erythromycin ketoconazole, itraconazole 환자와배우자의만족도평가 부작용에대한질문 치료법의적절한사용확인 생활양식수정에대한지속적인조언 기저질환의진행에대한검사 필요시전문가에게의뢰 154
1 차진료의가만드는임상진료지침 ( 심뇌혈관질환일차예방 ) 요약 발기부전은매우흔한건강문제이다. ( 일차의료성인남성환자의1/3) 발기부전의위험요인은동맥경화증의위험요인과일치하며, 발기부전도심혈관질환의위험요인이다. 발기부전을효과적으로선별하기위해서는모든남성환자에게직접질문하거나문진표를이용한다. 발기부전이의심되면 IIEF-5를이용하여중증도를평가한다. 요약 PDE-5 억제제를 1차치료제로사용하며약효발현시간, 지속시간, 부작용, 비용등을고려하여약물을선택한다. 유해사례는두통, 안면홍조, 심계항진, 비충혈등이있으며, 실제유해반응으로인하여투여를중단하는경우는 5% 이하로낮다. 모든 PDE-5억제제는질산염제제를복용하고있는협심증환자에서금기이다. 발기부전의적절한관리는관상동맥질환의예방과정신사회적웰빙으로이어지는포괄적인진료의모델이된다. 필요시복용외저용량매일용법도시도되고있다. 155