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산호 여
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서 론 가난했던시대를지나지금세계는국경없는하나의사회가되고있으며, 이에따라우리의모든일상생활의커다란변화를맞고있다. 발기부전에있어서도경구용치료제의개발에따라치료역사가다시쓰이고있고, 그원인과위험인자, 동반질환등에있어서도식생활변화, 운동량의감소, 사회생활의복잡성등의원인으로많은변화가일어나고있다.

1 서 론 가난했던시대를지나지금세계는국경없는하나의사회가되고있으며, 이에따라우리의모든일상생활의커다란변화를맞고있다. 발기부전에있어서도경구용치료제의개발에따라치료역사가다시쓰이고있고, 그원인과위험인자, 동반질환등에있어서도식생활변화, 운동량의감소, 사회생활의복잡성등의원인으로많은변화가일어나고있다. 국내에서도성인병특히, 비만증, 당뇨병, 고혈압, 고지혈증및동맥경화증등이급격히증가하고있어발기부전의유병률과새로운위험인자에대한보다자세한연구가필요할실정이다. 이에저자는발기부전의원인과동반질환그에따른문제점에대해기술하고자한다. 발기부전의유병률 (Prevalence of Erectile Dysfunction) 경구용발기부전치료제인 Viagra의개발과최근새로운경구용치료제의등장으로발기부전의진단과치료는한층획기적인전기를마련하고있는것에반하여, 발기부전에대해대규모로잘수행된역학조사는드문편으로, 더욱이우리나라에서대규모로시행된역학조사는거의없는실정이다. 더욱이발기부전자체를객관적으로평가하기가어렵고발표되는연구결과마다유병률에차이를보이는문제점이있다. 대규모연구인메사추세츠남성노화연구 (Massachusetts Male Aging Study: MMAS) 에서 9. Causes, Co-Morbidities and Consequences of Erectile Dysfunction 59

2 는 40-70세사이의남자 1709명을대상으로조사한결과, 발기부전의전체유병률은 52% 였으며, 완전발기부전이 10%, 중등도발기부전이 25%, 경도발기부전이 17% 라보고하였다. 이결과를근거로볼때미국내에는약 3천만명이상, 전세계에는 1억이상의남성이발기부전을가지고있다고추정된다. 국내발기부전유병률조사는 1998년김등이도농복합지역에서의지역역학조사를한바에의하면 30세이상남성의 52.2% 가발기부전을호소한다고하였고, 이는연령에따라증가하는양상을보였다. 류등이 2001년전남지역농촌의 30세이상남성을대상으로연구한결과에서는 International Index of Erectile Function(IIEF) 를기준으로 30대 45.9%, 40대 60.0%, 50대 72%, 60대 82.9% 의발기부전을보고하였고, 전체적으로 66.3% 에서발기부전을보고하였다. 손등이서울근교의도시가구를대상으로조사한결과에서는 40-79세남성의 84.3% 가경도이상의발기부전을, 11.8% 가중증의발기부전을보였고, 연령에따라증가하였으며중증발기부전의유병률이 40대 1%, 50대 7.5%, 60대 35.7%, 70대 68.5% 였다. 이상의결과에서연령이증가할수록높은빈도의발기부전이발생함을볼수있고, 발기부전도계속증가하는추세임을볼수있다. 발기부전의위험인자 (Risk Factors of Erectile Dysfunction) 발기부전은한가지원인에의해야기되는단일질환이아닌기질적요인과심리적요인의다양한원인에의해야기되는복합적인질환인만큼많은위험인자를가지고있다. 많은연구자들은발기부전이다른질환의위험인자와같은요소를가지고있기때문에이들질환들이함께존재한다고주장하며, 발기부전에대한연구에서발기부전은고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 우울증, 허혈성심장질환, 관상동맥질환등의질환과함께존재한다고보고하고있다 (Feldman 등, Braun M 등 ). 이에저자는이들위험인자들과발기부전과의관계를기술하고자한다. 1. 연령 발기부전의많은위험요인중에대부분의연구에서발기부전에가장큰영향을미치는요인으로나타나는것은연령으로, Feldman 등과 Benet 등은연령이증가함에따라발기부전은급격하게증가한다고하였다. 또한 Panser 등은성적인자극이있을때언제나발기를할수있는 40대 77% 에서 70 대는 18% 로급격하게감소한다고하였고, Feldman 등도완전발기부전의비율이 40대의 5.1% 에서 70대에 15% 로 3배가증가한다고보고하였다. 국내조사는손등의보고로발기기능점수에가장큰영 60 제 6 회가톨릭비뇨기과심포지움

3 향을미치는요인으로연령을지적하였으며, 연령이증가함에따라발기부전은급격하게증가한다고 하였다. 2. 당뇨병 당뇨병은발기부전의가장흔한단일원인이며, 나이가들수록당뇨의위험은증가하고, 당뇨는발기부전의위험을증가시킨다. 당뇨병이있는환자에서발기부전은 35-75% 정도나타나며, Massachusetts Male Aging Study (MMAS) 에의하면당뇨병이없는경우에비해완전발기부전의빈도가 3배나증가하고, 당뇨병진단후 10년이내에 50% 이상의환자에서발기부전이발생하며, 당뇨환자의 12% 는발기부전으로인해당뇨병이발견되기도한다. 2형당뇨병보다는 1형당뇨병에서발기부전발생이더많고, 고혈압이함께있는경우발기부전의발생은더증가한다. 당뇨병에서발기부전을일으키는것은발기조직을포함한혈관성, 신경인성, 약물투여, 심인성요인등의복합적인작용에기인한다. 특히, 이중에서혈관성병변과신경인성병변은당뇨에의한대사장애로인한발기부전의발생에있어, 흔히공통적인기전을가진다. 1) 혈관성요인 (Vasculogenic Cause) 혈관병증은당뇨에서발기부전을일으키는주된병인이며, 특히해면체내피세포와평활근의병변이중요한역할을한다. 해면체조직의내피세포에서해면체평활근을이완시키는대표적인물질인 NO(Nitric Oxide) 의분비가특징적으로저하된다. 또한산화질소생성의감소뿐만아니라, 이들의생체이용성의감소또한중요한병인이다. 또한백막과음경해면체내에최종당화산물 (advanced glycosylation end products) 을증가시키고이로인해 DNA와단백질을변화시켜 NO의생성을줄이고결과적으로발기부전을야기한다. 2) 신경인성요인 (Neurogenic Cause) 신경병변은말초신경계에잘나타나며, 자율신경과체신경이모두해당된다. 당뇨병성신경병증이있으면대부분에서혈관병증도동반되며, 이러한환자에서발기부전의정도도중하기때문에약물치료가상대적으로어려워진다. 당뇨가있는사람및동물의해면체조직에서신경인성산화질소합성효소의수가감소하고, 이의활성도가감소하며, 또한근긴장도및발기력의저하가뚜렷하게오는소견들에의해알수있으며신경말단에서산화질소의분비저하로인하여발기부전은필연적으로오게 9. Causes, Co-Morbidities and Consequences of Erectile Dysfunction 61

4 된다. 조와최는스트렙토조토신 (spreptoxotocin) 투여로유발된당뇨병흰쥐에서콜린성및 VIP(vasoactive intestinal peptide) 성해면체신경의염색농도가감소되었다고하였으며, Saenz de Tegada와 Goldstein 은당뇨환자의조직에서노에피네프린 (norepinephrine), 콜린에스테라아제 (cholinesterase) 와 VIP가감소되어있다고하였다. 이러한결과는당뇨병에의한신경장애는자율신경계의손상임을시사한다. 3) 기타요인 (Miscellaneous Causes) 2000년 Romeo 등은당뇨의조절이잘되지않는환자 (HbA1c 7.9%) 에서높은빈도로발기부전이나타나며, 당뇨병의기간이길고, 당뇨조절이잘되지않을수록발기부전의빈도는증가한다고보고하였다. 심혈관계 (Cardiovascular disease) 혈관위험인자에의한발기부전은 30-64% 정도에서나타나리만큼무시할수없는중요한위험인자임에는새삼강조할필요가없다. 심혈관계의동맥경화증은다양한원인에의해발생하며, 이를혈관위험인자라통칭한다. 혈관위험인자즉, 흡연, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증등은동맥경화증을일으키거나육안적변화가없더라도심혈관계의여러혈관에기능적변화를일으켜혈관이완에장애를보일수있으며, 혈관성발기부전증의주요원인중의하나임이여러동물실혐및인체연구에서증명되고있다. 발기부전환자에서당뇨병, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 흡연등의혈관위험인자의동반빈도에대한완벽한역학조사의결과는부족한실정으로, 2004년 Seftel 등의보고에의하면 278,150명의발기부전환자를대상으로조사한결과고혈압 41.2%, 고지혈증 41.8%, 당뇨병 19.7%, 우울증 11.9% 등으로심혈관계질환과발기부전과의밀접한연관성을증명하였고, Virag등은 440명의발기부전환자중 64% 가고혈압이동반되었으며, 흡연 64%, 당뇨병 30%, 고지혈증 34% 에서동반되어정상대조군에비해동맥위험인자의빈도가높다고보고하였다. 또한 2개이상의동맥위험인자가있을경우음경-상완동맥지수 (peno-brachial index) 가의미있게감소하였으며, 기질성발기부전증의빈도는동맥위험인자가하나도없을경우 49% 인반면 3개이상의위험인자를가질경우 100% 라고보고하였다. 1) 고혈압과치료제고혈압은혈압상승자체에의한원인뿐만아니라관상동맥경화증과같이혈관직경의변화에의해 62 제 6 회가톨릭비뇨기과심포지움

5 발기부전이발생하며, 2004년 seftel 등의보고에의하면발기부전환자의약 40% 에서발생하는것으로볼때, 발기부전을진단한환자에서고혈압유무의확인은매우중요한인자라고하겠다. 1991년 Shabsigh 등은발기부전환자 132명을대상으로한음경혈관도플러초음파검사에서흡연, 당뇨와함께고혈압의과거력이있는사람이그렇지않은사람에비하여음경혈관에이상소견을보이는경우가많았다고보고하였다. 2000년 Burchardt 등은 104명의환자를대상으로 IIEF를이용하여발기부전의정도를조사하였는데 68.3% 의고혈압환자가발기부전을호소하였으며경도 7.7%, 중도 15.4%, 중등도 45.2% 로많은수의환자가심한발기부전을호소하였다. 이연구의재미있는부분은이들이규칙적으로의사를방문하여고혈압에대한치료를받았지만환자의 33% 만이발기부전에대한치료를받고있었다는사실이다. 이사실로볼때발기부전에대한의사들자신에대한인식의변화와책임을한층더느끼지않을수없다. 고혈압치료제는가역적인발기부전을유발하고복용자의 4-40% 에서발기부전이나타나며, 중추성으로자율신경계에작용하기도하고말초성으로해면체내압력과음경강직도를유지하는데필요한혈압을떨어뜨림으로써발기부전이유발되기도한다. 일반적으로 Thiazide diuretics와 Beta-adrenergicblocking agnets가보다흔하게발기부전을야기하는것으로보고되고있으며, 베타아드레날린성차단제는성기에서 alpha adrenergic activity를증가시켜발기부전을야기하나 Thiazide diurretics가발기부전을일으키는기전은명확하지않다. 반대로 Rosas등의보고에의하면 ACE inhibitors는거의발기부전을야기하지않는것으로보고하고있고, 최근 Fogari 등의보고에의하면 Angiotension IIreceptor antagonist 치료는오히려성기능을호전시킨다고하였다. 2) 동맥경화증과고지혈증동맥경화증은연령이증가함에따라심해지는것으로발기부전을일으키는동맥부전의가장흔한원인은동맥경화증이다. 당뇨병이나고지혈증은동맥경화증을더욱촉진, 악화시키는것으로알려져있으며, 발기부전의중요한원인이된다. 대동맥원위부, 내장골동맥, 내음부동맥및음경동맥에국소적으로한정되어나타날수있으며, 음경해면체동맥은우회혈액공급이없는말단동맥이라는점에서관상동맥과유사하다. 또한관상동맥질환환자의 25% 가발기부전이다. 1994년 Wei등의연구에의하면 Total cholesterol 치가 240 mg/dl 이상인사람은 180mg/mL 이하인사람에비해발기부전의위험을 1.83배더가지고있다고보고하였고, HDL 수치가 60mg/dL 이상인사람은발기부전의위험이적다고하였고, 이것은관상동맥질환에서 Total cholesterol과 HDL 수치와연관성이있다. 9. Causes, Co-Morbidities and Consequences of Erectile Dysfunction 63

6 4. 흡연 흡연역시여러연구에서나타나는발기부전위험요인의하나이다. 1994년 Feldman등은미국의지역사회를대상으로한역학조사에서당뇨, 심혈관질환, 고혈압등과함께흡연이발기부전을증가시키지만흡연량과발기부전과의연관은뚜렷하지않다고보고하였으며, Fedele 등도이탈리아의당뇨환자 9868명을대상으로한연구에서흡연력이있을수록발기부전의위험이높으며, 또하루 30개피이상흡연하는사람은 6개피이하인사람보다발기부전위험이 1.5배정도높다고보고하였고, 1991년 Shabsigh 등도발기부전환자의음경혈관도플러검사에서흡연력이있는사람이그렇지않은사람에비하여음경혈관에이상소견을보이는경우가많았다고보고하였다. 2001년 McVary 등은흡연은 2배높게중증이상의발기부전을야기하고, 과거흡연자보다는현재흡연자에서더많은빈도로나타나며, 해면체조직의구조적변화즉내피세포의존육주평활근의이완장애에의해발생한다고하였다. 5. 우울증 발기부전은기질성으로만발생하는것이아니라심인성원인에의해발생하며, 우울증이그대표적인예이다. 최근 Seftel 등은 278,150명의발기부전환자를대상으로한조사에서 11.9% 의우울증이동반되어있다고보고하였고, MMSA 연구결과에서도우울증상 (self-reported depressive symptoms) 과인생에대한염세적인태도가발기부전과통계적으로유의한연관성이있다고하였다. Shabsigh 등은대조군인전립선비대증을가진남성 26% 에서발기부전이나타나는것에비하여우울증을가진남성에서 54% 의비율로발기부전이나타난다고보고하면서, 우울증을가진환자에서성욕도감소한다고하였다. 또한우울증과발기부전을함께가진군에서는더욱높은빈도로치료를중단하는것으로보고하였다. 이런보고에서볼때발기부전의치료는기질적인측면뿐만아니라각분야의협조로치료에임해야할것으로생각된다. 맺음말 Feldman 등의보고에의하면관상동맥우회수술을받은남성의 57% 가이전부터발기부전증상이 있다고하였으며, 발기부전은규명되지않은심혈관질환이있는남성에게처음으로나타나는증상일 64 제 6 회가톨릭비뇨기과심포지움

수있다. 이런이유로비뇨기과의사인우리에게더욱간과하지말아야할점은이들여러위험인자가발기부전을야기하지만, 아직진단되지않은고혈압과심장질환, 당뇨병, 고지혈증, 동맥경화증등의숨은질환을미리발견할수있다는사실로앞으로더욱많은연구와세심한주의가필요하리라생각된다. 1. 김태효, 정태규, 안태영.

7 수있다. 이런이유로비뇨기과의사인우리에게더욱간과하지말아야할점은이들여러위험인자가발기부전을야기하지만, 아직진단되지않은고혈압과심장질환, 당뇨병, 고지혈증, 동맥경화증등의숨은질환을미리발견할수있다는사실로앞으로더욱많은연구와세심한주의가필요하리라생각된다. 1. 김태효, 정태규, 안태영. 하부요로증상과발기능과의관계 : 정읍지역의역학조사대한남성과학회지 1998;16: 류수방, 민경대, 박광성, 박양일, 이정애, 권순석. 농촌지역남성에서발기부전빈도와관련요인에대한역학조사. 대한남성과학회지 2001;19: 손환철, 변석수, 박은찬, 조규선, 조문기, 김수웅등. 서울지역 40세이상남성의성기능장애의유병률 : 설문지에의한역하조사. 대한비뇨회지 2002;19: 조진선, 최형기. 실험적당뇨병쥐에서음경해면체와신경의형태학적변화. 대한남성회지 1992;10: Benet AE, Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction. Urol Clin North Am 1995;37: Braun M, Wassmer G, Klotz T et al. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the cologne Male Survey. Int J Impot Res 2000;12: Fedele D, Colli E, Coscelli C, Landoni M, Santteusanio F, Parazzini F et al. Erectile dysfunction in diabetic subjects in Italy. Diabetes Care 1998;21: Feldman H A, Goldstein I, Hatzichristou D G et at. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: Fogari R, Zoppi A. Effect of antihypertensive agents on quality of life in the elderly. Drugs Aging. 2004;21(6): Mikhailidis DP, Khan MA, Milionis HJ,et al. The treatment of hypertension in patient with erectile dysfunction. Curr Med Res Opin 2000;16 Suppl 1:s Causes, Co-Morbidities and Consequences of Erectile Dysfunction 65

8 11. McVary KT, Carrier S, Wessells H. Smoking and erectile dysfunction: evidence based analysis. J Urol Nov;166(5): Panser LA, Rhodes T, Girman CJ, Guess HA, Chute CG, Oseterling JE, et al. Sexual function of men ages 40 to 79 years: the Olmsted country study of urinary symptoms and health status among men. J Am Geriatr Soc 1995;43: Romeo JH, Seftel AD, Madhun ZT, Aron DC Sexual function in men with diabetes type 2: association with glycemic control. J Urol Mar;163(3): Rosas SE, Joffe M, Franklin E, Strom BL, Kotzker W, Brensinger C, Grossman E, Glasser D, Feldman HI. et al. Prevalence and determinants of erectile dysfunction in hemodialysis patients Kidney Int. 2001;59: Rosen MP, Greenfield AJ, Walker TG, et al: Cigarette smoking: Independent risk factor for atherosclerosis in hypogastric-cavernous arterial bed of men with arteriogenic impotence. J Urol, 145:759, 1991) 16. Saenz de Teja I, Goldstein I. Diabetic penile neuropathy. Urol Clin North Am 1988;15: Seftel AD, Sun P, Swindle R. The prevalence of hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus and depression in men with erectile dysfunction. J Urol Jun;171(6, Part 1 Of 2): Shabsigh R, Fishman IJ, Schum C, Dunn JK. Cigarette smoking and other vascular risk factors in vasculogenic impotence. Urology 1991;37: Shabsigh R, Klein LT, Seidman S, Kaplan SA, Lehrhoff BJ, Ritter JS. Increased incidence of depressive symptoms in men with erectie dysfunction. Urology 1998;52: Wei M, Macera CA, Davis DR, Hornung CA, Nankin HR, Blair SN Total cholesterol and high density lipoprotein cholesterol as important predictors of erectile dysfunction Am J Epidemiol Nov 15;140(10): Virag R, Bouilly P, Fryman D. Is impotence an arterial disorder? A study of arterial risk factors in 440 impotent men. Lancet 1985; 1: 181-4) 66 제 6 회가톨릭비뇨기과심포지움

Special Issue Urologic Diseases in Elderly Men Choong Hyun Lee, M.D. Department of Urology Kyung Hee University School of Medicine & Hospital E mail :

Special Issue Urologic Diseases in Elderly Men Choong Hyun Lee, M.D. Department of Urology Kyung Hee University School of Medicine & Hospital E mail : Urologic Diseases in Elderly Men ChoongHyun Lee, M.D. Department of Urology Kyung Hee University School of Medicine & Hospital Email : chlee@khu.ac.kr Abstract WWith the increasing life expectancy, health