[H 한방사선의학회지 199? : 36 : 425-429 경피적하대정맥펄터설치술 :8 예의임상결과 1 배경수 신현웅 박노헥 염헌규 김용주 목적 : 하대정맥필터의경피적설치술의유용성과임상결과에대해알아보고자함. 대상및방법 : 최근 2년동안심부정맥혈전증이있는환자중폐동맥색전증이확인된환자에서하대정맥필터의경피적설치술을시행한 8명을대상으로하였다. 적응증으로는항응고제에금기인경우가 3 예, 항응고제치료에도폐색전증이있거나, 의심되는경우가 5예였다.7예에서대퇴정맥을, 1 예에서는경정맥을통해하대정맥조영상을얻고, 신정맥분지위치, 혈전의유무와위치를확인후필터설치위치를결정하였다.7예는 Bird s Nest 필터를 1 예는 Greenfield 필터를설치하였다. 경과추적은 8예모두에서가능하였으며, 추적기간중도플러초음파는 7 예, 전산화단층촬영은 3 예, 단순복부촬영은 3예및폐관류스캔은 2예에서시행하였다. 결과 : 8예에서모두시술은성공적으로이루어졌다. 시술과관련된합병증으로는 Greenfield 필터의이상위치에설치된경우가 1 예, Bird s Nest 펄터철사의이탈이 2예있였으며, 후기합병증으로는하대정맥폐쇄가초래된경우가 2 예, 흉통과호흡곤란이있어임상적으로폐동맥색전증재말이의심된경우가 1 예있었다. 그외 7예에서는폐색전증을시사하는임상증상이나소견은보이지않았다. 결론 심부정맥혈전증이있으며폐색전증을가진환자에서항응고제치료에금기, 항응고제치료에반응이없는환자에서예방목적으로하대정맥필터의경피적설치술은안전하고효과적인시술이다. 항응고제투여는폐동맥색전증의가장보편화된치료방법이 다그러나, 항응고제치료에금기이거나, 치료에효과가없는 환자들에게폐동맥색전증을예방하는방법으로하대정맥을기 계적방법으로차단히는방법이연구되었다. 그중외과적으로 직접하대청맥을주름 (plication) 을만들거나, 결챙 } 는방법 은전신마취와광범위절개수술로인한사망률이문제가되었 다 (1, 2). 1 960 년대후반부터투시하에국소마취를통해대퇴정 맥이나경정맥을절개하여차단기구인펼터를하대정맥에설 치히는방법들이연구되어왔으며, 경피적설치술도개발되었다 ( 3 ). 19 80 년대에는차단기구의 본연구는하대정맥펼터경 피적설치술의유용성과임상결과에대해알아보고자하였다. 대상및방법 1 99 4 년 4 월부터 1 996 년 6 월까지심부정맥혈전증이있으며, 폐동맥색전증이확인된환자중경피적하대정액필터를설치 한 8 명을대상으로하였다. 이중여자가 5 명남자가 3 명이었고, l 경북대학교의과대학진단방사선과학교실이논문은 1996 년 9 월 2 일접수하여 1 996 년 1 2 월 3 일에채택되었음 πg 연령은 32세에서 82세로평균연령은 57세였다. 경피적하대정맥필터설치술의적응증은항응고제치료에금기인경우가 3예 ( 복강내출혈, 출혈성심장탐폰, 골수이형성증후군 ) 였으며, 항응고제치료에도폐동맥색전증이재발하거나, 재발이의성되는경우가 5예였다. 심부정맥혈전증은 7예는도플러초음파, 1 예는하지정맥조영술, 1예는방사핵종정맥조영술을, 이중 1예는도플러초음파와방사핵종정맥조영술을모두시행하여진단하였으며, 폐동맥색전증은흉통, 호흡곤란등의증상등의임상양상과함께, 7예는폐환기와관류스캔, 1예는폐동맥조영솔로진단하였다. 7예는대퇴정맥을, 1 예는경정맥을설치경로로이용하였으며, 8예모두에서하대정맥조영술을시행하여신정맥, 부속신정맥 (accessory renal vein), 혈전의유무와위치를측정후펼터설치위치를결정하였다. 사용된필터로는 7예에서 Bird s Nest 필터 (Cook Inc., Bloomington, IN) 를, 1예에서 Greenfield 필터 (Medi -tech, Inc., Watertown, MA) 를설치하였다. Bird s Nest 필터는모 두대퇴정맥을통해, Greenfi eld 필터는경정맥을통해설치하
때배경수오 1: 경피적하대정맥필터설치술 였다. 설치직후에도전예에서하대정맥조영술을얻었다. 경과추적은 8예모두에서가능하였으며, 평균추적기간은 12개월이었다. 추적기간중도플러초음파는 7예, 전산화단층촬영은 3예, 단순복부촬영은 4 예, 폐관류스캔은 2예에서이루어졌다. 전보다하지부종이심해진경우는없었다. 추적폐관류스캔을시행한 2예에서도새로관류결손이보이는경우는없었다. 추적기간중 3명의환자가사망하였는데 1예는골수이형성증후군, 1예는자궁경부암으로인해, 나머지 1예는사망원인을알수없는경우였다. 결 과 고 찰 8예에서모두시술은성공적으로이루어졌다.8예모두에서부속신정액은보이지않았으며, 신정맥상방까지혈전이있는경우는없어, 신정맥하방부위에필터를설치하였다 (Fig. 1). 시술과관련된합병증으로는 Greenfield 필터의총장골동맥분지부직상방에이성위치에설치된경우가 l예있었으며 (Fig. 2), Bird s Nest 필터철사의이탈이 2예 (Fig.3) 있었다. 후기합병증으로는하대정맥폐쇄가초래된경우가 2예, 임상적으로폐동맥색전증재발이의심된경우가 1예있었다. 폐색전증재발이의심된 l예에서는, 필터시술후 l17h 월째갑작스러운흉통과호흡곤란으로임상적으로폐색전증재발을의심하였으며, 이때폐색전증을확인할수있는다른검사는시행하지않았고별다른치료없이증상이호전되었다. 그외 7예의환자에서는폐색전증재발을의심할만한임상증상이나, 소견은없었다. 하대정맥폐쇄는추적도플러초음파와전산화단층촬영으로확인되였으며, 하지의부종과, 하복벽에측부순환정맥들이관찰되었다 (F ig.4). 이중 l예는시술후 1개월후에폐쇄가일어났으며, 항응고제치료후추척검사에서하대정맥재개통을보였다. 또다른 1예에서는시술후 6개월에폐쇄가일어났으며, 이경우는향응고제치료에도재개통이이루어지지않았다시술당시전례에서양측또는단측성하지부종을호소하였으며, 시술후 2명의환자에서하지부종이지속되었으나시솔 폐동맥색전증의치료는항응고제치료가원칙이지만, 항응고제단독치료방법의경우사망률이 12 % 까지보고되고있으며 (2), 또, 많은환자에서항응고제치료가금기이거나비효과적인데이때폐동맥색전증을예방하기위해하대정맥을기계적으로차단하는방법중필터의경피적설치술이최근에주로이용되고있다. 하대정맥필터설치술의적응증으로는항응고제치료에금기나합병증을보이는경우, 항응고제치료에도불구하고폐색전증이재말하는경우, 유동성혈전등을가진고위험군에서예방목적으로설치하는경우등이있다. 이중과거에는하대정맥필터설치술의적응증중가장많은예가항응고제치료에금기인경우였으나, 최근에는항응고제치료에도폐색전증 1 재발하는경우이며, 이는항응고제치료의합병증이감소했기때운이라여겨진다 (4, 5). 하대정맥필터설치술의합병증으로는, 경피적설치와관련된기흉, 천자부위의혈종, 천자혈관의혈전증등과, 필터의이 상위치설치, 이동, 하대정맥천공, 하대정맥폐쇄, 폐색전증재발등이있다 (5, 6, 7) 과거의필터피포 (sheath) 의직경이커서천자혈관의혈전증이문제가되였으며, 실제 24 Fr 필터피포를설치한경우혈전증이발생한경우는 4-41% 정도이며, 증상이있는경우도 Fig. 1. A. Postplacement cavogram shows both renal veins and thrombus (arrows) in the left common iliac vein. B. F 이 low-up CT sca n, 24rnonths after insertion shows patent IV C, filter struts and wires within IVC A
대한밤시선의학호 지 1997; 36: 425-429 Fig. 2. The Greenfield filter was placed through the right internal jugular vein. The filter was malplaced in the vena cava just above common iliac vein bifurcation. Fig. 3. Magnified venogram shows prolapse of filter wires(arrow) above anchoring struts in the Bird s Nest filter. 2 3 4-24% 정도로알려져있으나 (8, 9), 최근필터피포직경이 12-14Fr로감소되고부터는임상증상이있는경우는 0-4% 로감소되었다. 이는직경이가는필터피포사용으로혈관의내피세포의손상이감소되었기때문이라여겨진다 (1 0). 저자들의경우에도모든환자에서천자부위에시술전에없던부종이새로생기거나, 술전보다심하게부종이생긴경우는없었다. Bird s Nest 필터의경우는고정된형태의필터가아니라, 4 개의철사가서로영키어그물모양을형성하여, 혈전을포획하게되는데철사의영기는형태에따라그물의형태의변형이될수있다. 즉철사가빽빽하게영기는지느슨하게영기는지에따 라혈전포획능력의차이가있을것으로예상되지만, 이로이한실제적인혈전포획능의감소는없는것으로알려져있다 (1 1, 12). 필터철사이탈의빈도는대개 13-45% 정도보고되고있는데이러한빈도의큰차이는현재철사이탈정도의정의가내려지지않고있기때문이라생각된다. 철사이탈이발생하는원인은투시하에서필터철사가잘보이지않기때문이다 (13, 14). 하대정맥필터설치후항응고제치료에금기가아닌모든예에서 h e p ari n을시술후 3-5일까지, 그후는 coumadin 치료를시행하였다. 항응고제치료를받은 4예중에하대정맥폐쇄가일어난경우는없었으며, 항응고제치료를받지않은 4예 ( 항응고제치료에금기인경우 :3예, 임의로항응고제치료에따르지않은경우 : 1 예 ) 중 2예에서하대정액폐쇄가일어났다. 하대정맥필터시술후심부정맥혈전증에상응하는항응고제치료가필수적이라생각된다. 합병증발생유무평가하는방법으로는단순복부촬영, 하대정맥조영술, 초음파, 전산화단층촬영등을들수있다. 단순복부촬영은연속적인촬영으로필터의이동유무를알수있는 & Fig. 4. Abdomen CT scan shows occlusion of IVC with multiple collateral vessels in the anterior abdominal wall. 가장쉬운방법이나하대정맥의폐쇄등은알수없으며, 하대 정맥조영술은하대정맥의폐쇄, 파열을정확히알수있으나, 침습적방법이란단점이있다. 또초음파는하대정맥의파열, 폐쇄를발견하는좋은검사방법이나장관내가스등으로인해 기술적으로검사가어려울수있다. 전산화단층촬영은필터의 상태뿐아니라, 하대정맥의폐쇄, 혈전유무등과하대정맥 주위장기까지도함께평가가가능한가장좋은방법이다 (7, 15). 최초로임상에 사용된 Mobin - Uddin umbrella{ Elgiloy Company, Elgin, IL) 는폐색전증재발 (2%) 을예방하는데는 효과적이었지만하대정맥혈전증으로폐쇄가일어나는빈도는 43-70 % 로매우높았다 0 6, 17). 그후개발된 Greenfield 필터 는하대정맥주변부의순환은유지하면서중심부의혈전을포
배경수오 1: 경표 적하대정맥필터설치술 획하는방식으로폐동맥색전증의재발율도낮게유지시키면서 (4 % ) 하대정맥폐쇄율을 5 % 까지저하시켰다 ( 1, 18). Bird s Nest 필터도낮은폐동맥색전증재발율 (2.7 % ) 과낮은하대정 맥폐쇄율을 (2. 9%) 보이고있다 (1 9). 최적의필터의조건은모든혈전을포획해야하며, 혈류를방 해해서는안되며, 필터자체가혈전을생성해서도안되며, 작은 직경으로경피적설치가용이해야하며, 하대정맥에고정이잘 되어야하고, 설치후제거, 재설치가능해야하며, 자기공명 영상에도인공산물 (a rtifa c t) 이없어야한다 (1 4). 현재개발된 펄터들은이러한모든면을모두만족시키는것은하나도없으 며각필터마다조금씩서로다른특성을가지고있다. 이러한 펄터들의특성을비교하기위해생체내또는생체외모델을이 용하여조사하였으나, 기술적으로인체의혈역학적또는생리 학적인면을모두고려하여이상적인모델을만들기는어려우 며, 또완벽하지못한이러한모델을통해얻은결과도 FDA 에 서공인된필터들에서는큰차이를보이고있지않다 (14, 20-24). 하지만각필터의특성은조금씩차이가있는데이를 알아두면특정상황에서적절한필터를선택하는데도움을받 을수있다. 예를들면, 하대정맥의직경이 28mm가넘는경우 에는 Bird s Nest 필터가적당하며, 상완정맥을경피적설치경 로로이용하는경우는 Simom Nitinol(Nitinol M edical T echnologies, Woburn, MA) 필터가, 신청맥하방의하대정맥 의길이가짧은경우는 LGM(B Braun / Vena T ech, Evans ton, 1L) 필터가적당하다. 또자기공명영상에인공산물을작 게나타내는것은 Simon Nitinol, LGM, Titanum Greenfiled fi lt er를들수있다. 앞으로이러한모든면을만족시킬수있는 이상적인펼터가나올것으로기대된다 ( 25 ). 이상으로, 심부정맥혈전증이있으며폐색전증을가진환자 에서항응고제치료에금기, 항응고제치료에반응이없거나, 심부정맥혈전증과폐색전증에고위험군인환자에서예방목적 으로하대정맥필터의경피적설치술은안전하고효과적인시 술이다. *~ -:l 므등 4 口 1. Mansour M, Chang AE, Sindelar WF. Interruption of inferior vena cava for the prevention of recurrent pulmonary embolism. Am Surg 1985; 51: 375-380 2. Silver D, Sabiston DC. The role of vena caval interruption in the management of pulmonary embolism. Surgeη 1975 ; 77: 3-10 3. Roehm JF, Giantruco C, Barth MH, Wright KC. Percutaneous transcatheter filter for the inferior vena cava. Radi%gy 1984; 150: 255-257 4. Greenfield LJ, Peyton R, Crute S, Barnes R. Greenfield vena caval filter experience; Late result in 156 patients. Arch Surg 1981 ; 116 ; 1451-1456 5. Greenfield LJ, Zocco J, Wilk J, Schroeder TM, Elkions RC Clinical experience with Kimray Greenfield vena caval filter Am Surg 1977; 185 : 692-697 6. Greenfield LJ, Michna BA. Twelve-year clinical experience with the Greenfield vena caval filter. Surgeη 1988 ; 104 ; 706-7 12 7. Miller CL, Wechsler RJ. CT evaluation of Ki mray Greenfield fi l ter complications. AJR 1986; 147: 45-50 8. Mewissen MW, Erickson SJ, Foley WD et al. Thrombosis at venous insertion site after inferior vena caval filter placement Radiology 1989; 173 : 155-157 9. Kantor A, Glanz 5, Gordon DH, Sclafani 5J. Percutaneous insertion of the Kimra y-greenfield filter: 1ncidence of femoral vein th rombosis. AJR 1987; 149 : 1065-1066 10. Molgaard Cp, Yucel EK. Geller 5C, Knox TA, Waltman AC. Access site thrombosis after placement of infe ri or vena cava filters with 12-1 4F delivery sheath. Radi%gy 1992; 185: 257-26 1 11. Shlansky-Goldberg R, Wing CM, Leveen RF. Cope C. Effective ness of prolapsed Bird s nest filter. J Vasc Interv Radio/ 1993 ; 4 504-5 11 12. Carlson JE, Ye dlicka JW, Castaneda-Zuniga WR, Hunter DW, Amplatz K. Acute c1ot-trapping efficiency in dogs with compacted versus e10ngated wires in Bird s Nest filters. J Vasc Interv Radio/ 1993; 4 : 513-516 13. Vesely T, Darcy M, Pincus D, Hicks M. Technical problems associated with placement of the Bird 5 Nest inferior vena cava fil ter. A JR 1992; 158: 875-882 14. Katsamouris AA, Katsamouris A, Waltman A, Delichatsios M, Athanasoulis C. Inferior vena cava filter : in vitro comparison of c10t trapping and f10w dynamics, Radi%gy 1988; 166 361-366 15. Wingerd M, Bernhard VM, Maddison F, Towne JB. Comparison of caval filters in the management of venous thromboembolism Arch Surg 1978; 113 1264-1271 16. Pasto ME, Kurtz AB, Jarrell BE, et al. Kimray-Gree nfield filter evaluation by duplex real-time/pulsed Doppler ultrasound Radi% 잉, 1983; 148 : 223-226 17. Coleman CC, Castaneda-Zuniga WR, Amplatz K. Mobin-Uddin vena caval filters. Semin Intervent Radio/ 1986 ; 3: 193-195 18. Greenfield LJ. Current indications for and results of Greenfield filter placement. J Vasc Surg 1984 ; 1 : 502-504 19. Ro ehm JF, Johnsrude 15, Barth MH, Giantrurco C. The Bird s nest inferior vena cava filter : Progress report. Radi%gy 1988; 168: 745-749 20. Thompson BH, Cragg AH, Smith TP, Bareniewski H, barnhart WH, De-Jong SC. Thrombus-trapping efficiency of the Greenfield fil ter in vivo. Radi%gy 1989; 172: 979-981 21. Robinson JD, Madison MT, Hunter DW, Castaneda-Zuniga WR, Amplatz K. 1n vitro evaluation of caval filter. Cardiovasc Interv Radiol 1988 ; 11 : 346-35 1 22. Palestrant AM, Prince M, 5imon M. Comparative in v ter J Vasc Surg 1987; 6 66-70 25. Hicks ME, Dorfman G5. Vena calva/ η /ter. 1n Strandness DE. Breda AV. Vascu/ar disease: surgica/ and interventiona/ therapy 1st ed. New York :Churchil Livingstone Inc., 1994 : 1017-1044 - 428 -
대한망사선의학호 1:\11997;36:425-429 J Korean Radiol Soc 1997; 36 : 425-429 Percutaneous Insertion of Inferior Vena Cava Filter: Clinical Results of 8 Patients l Kyung Soo Bae M.D., Hyun Woong Shin M.D., No Hyuck Park M.D. Hun Kyu Ryeom M.D., Yong Joo Kim M.D I Deparlmenl of Diagnostic Radiology, Col/ege of Medicine, κyungpook Nalional Unit Purpose: To evaluate the efficacy and clinical results of percutaneous insertion of inferior vena cava(ivc) filter. Materials and Methods: Over a two year period, eight IVC filters were placed in eight patients with pulmonary thromboembolism resulting from deep vein thrombosis of the legs. The indications for placement were contraindication to anticoagulation(3), and recurrent pulmonary embolism during anticoagulant therapy(5). Both femoral(7) and jugular(l) routes were used for percutaneous transvenous insertion. To delineate the caval anatomy and to ensure placement just caudal to the renal vein, a cavogram was obtained before filter placement. Bird s Nest (7) and Greenfield (1) filters were inserted. Follow-up information was obtained by means of duplex sonography, CT scan, abdominal radiograph, and perfusion scan of the lungs, followed by clinical evaluation Results: In all cases, procedures were technically successful. Placement complications occurred in three patients. In one, the filter was inadvertently placed above the iliac bifurcation; in the other two, prolapse of the Bird' s Nest filter wire occurred. Occlusion of IVC occurred in two patients, and recurrent pulmonary embolism was suspected in one, who suffered from chest pain and shortness of breath. In the other patients, there was no clinical evidence of recurrence of the pulmonary embolism. Conclusion: Insertion of an inferior vena cava filter is a safe and effective method for the prevention of pulmonary embolism when anticoagulant therapy is either ineffective or contraindicated. Index Words: Venae cavae, filters Venae cavae, stenosis or obstruction Address reprint requests to Kyung Soo Bae M.D., Department of Diagnostic Radiology, Kyungpool National University Hospital # 50, Samduk-dong 2ga, Chung-gu, Taegu, 700-412, Korea Tel; 82-53-420-5390 Fax; 82-53-422-2677 때
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