대한족부족관절학회지 : 제 10 권제 2 호 2006 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 10. No. 2. pp.168-172, 2006 인제대학교의과대학정형외과학교실 Treatment of Deep Infection Following Repair of Achilles Tendon Rupture Woo Chun Lee, M.D., Yu Mi Kim, M.D., Han Suk Ko, M.D. Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Inje University, Seoul Paik Hospital, Seoul, Korea =Abstract= Purpose: Theaim of this study was to review the results of treatment for deep infection following repair of Achilles tendon rupture using reverse sural arterialized flap and/or flexor hallucis longus transfer. Materials and Methods: Five cases of Achilles tendon infection in five patients were treated using reverse sural arterialized flap and/or flexor hallucis longus transfer at our hospital with followed up of average 23.6 months (range, 13-43 months). Three patients were male and average age at surgery was 52.0 years (range, 42-59 years). Clinical results were evaluated by the method of Percy and Conochie, and the isokinetic peak torque value was interpreted according to the guideline of Sapega. Results: The clinical result was excellent in three cases, good in one case and fair in one case. The isometric peak torque value for 30 per second was normal in two cases, possibly abnormal in one case, and probably abnormal in two cases, and for 120, normal in one case, probably abnormal in four cases. Five cases in five patients were satisfied with the result of treatment. Conclusion: We can expect satisfactory results of treatment for deep infection following repair of Achilles tendon rupture using reverse sural arterialized flap and/or flexor hallucis longus transfer. Key Words: Achilles tendon rupture, Deep infection, Reverse sural arterialized flap, Flexor hallucis longus transfer 서 론 아킬레스건파열의수술적봉합후에발생하는합병증은대략 3-17% 로보고된다 1,4,6). 이중에서도특히창상감염으로인한피부및연부조직과봉합한건의괴사는매우심각한문제임에틀림이없다. 이러한경우성공적인치료를위해서는감염의조절, 피부및연부조직과건의재 Address for correspondence Woo Chun Lee, M.D. 85, 2-Ga, Jeo-dong, Jung-Gu, Seoul, Korea Seoul Paik Hospital, Inje University Tel: +82-2-2270-0042 Fax: +82-2-2270-9597 E-mail: wclee@seoulpaik.ac.kr 건, 원래기능으로의회복이라는세가지문제를모두해결해야한다 3). 과거에는대개여러단계에걸쳐 3가지문제들을하나씩해결해왔으나, 근래에는이들문제들을한꺼번에해결하는 1단계수술 (single-stage operation) 들이보고되고있다 3,17). 이들보고에서저자에따라선호하는피부 - 168 -
Table 1. Clinical Data on Five Patients Undergoing Reconstruction Case Age & sex Occupation Injury mechanism Interval from repair to reconstruction (days) Defect after debridement Tendon (cm) Skin (cm) Graft /flap for repair FHL * RSA 1 59/F Housewife Climbing 160 15 cm - + - 2 58/M Engineering Slip down 182 8 cm 4x10 cm + + 3 57/M Business-man Soccer 11-3x2 cm - + 4 42/F Housewife Running 35 8 cm - + - 5 44/M Engineering Laceration 195-8x9 cm + - * FHL, flexor hallucis longus; RSA, reverse sural arterialized flap. 및연부조직의피판술과보강건의이전술들이각각다르고, 종류도다양하나어떤방법이가장이상적인지는논란의여지가있다. 저자들은아킬레스건파열의수술적봉합후발생한감염으로인해피부및연부조직과건의괴사가발생한 5명 5예의환자에대하여장무지굴곡건이전술을이용한아킬레스건의재건이나역비복동맥피판술또는두가지를병행하여한단계로시행하였으며, 이를분석하고그결과를알아보기위해본연구를시행하였다. 연구대상및방법 2003 년 1월부터 2005 년 5월까지아킬레스건파열의수술적봉합후감염으로피부및연부조직과건의결손이발생한 5명 5예의환자를치료하였다. 이중 1예는감염된피부및연부조직과건의변연절제후아킬레스건의완전결손은보이지않아남아있는아킬레스건을장무지굴곡근건의보강없이봉합하고역비복동맥피판술을이용하여피부및연부조직의결손을덮었으며, 2예에서는변연절제후건의완전결손이있어장무지굴곡근건을이용하여건의재건을시행후피부는이식없이봉합이가능하여역비복동맥피판술은시행하지않고봉합하였다. 나머지 2예에서는변연절제후피부및연부조직과건의결손이심하여두가지시술을동시에시행하였다 (Table 1). 3명이남자이었고평균연령은 52.0 세 ( 범위, 42-59 세 ) 이었다. 평균추시기간은 23.6 개월 ( 범위, 13-43 개월 ) 이었다. 손상의원인은스포츠손상이 3예, 넘어져발생한경우가 1예, 열상에의한경우가 1예이었다. 아킬레스건의 1차수술적봉합술후재건술까지의기간은평균 116.6 일 ( 범위, 11-195 일 ) 이었 다. 창상부위의세균배양검사상 4예에서세균이배양되었으며, 그중 2예가 Methicillin 내성황색포도상구균 (Methicillin resistant staphylococcus aureus), 1예가 Methicillin 내성응고효소음성포도상구균 (Methicillin resistant coagulase negative staphylococcus aureus), 1예가녹농균 (Pseudomonas aeruginosa) 이었으며나머지 1예에서는세균이배양되지않았다. 수술후임상적결과는 Percy 와 Conochie 20) 의기준에의해평가하였는데, 수술전기능으로완전히회복되고잔여증상이없고피판이안정된경우를매우우수, 약간의경직과창상의유착이있으나수상전활동정도로완전히회복된경우를우수, 분명한근육약화가관찰되고중등도의동통이있으며어느정도의활동제한이있는경우를보통, 심한근육약화와심한정도의절뚝거림, 불안정한피판을보이며수상전활동정도로복귀가불가능했던경우를불량이라고하였다. 수술후근력의평가는 Isokinetic dynamometer (BIODEX System III, USA) 를이용하여환자를앙와위에서슬관절을 10 굴곡한상태로종아리근육의등속성근력검사 (isokinetic muscle strength) 를양하지에서실시하였다. 30 와 120 의각속도에서각각 3번의최대족배굴곡과족저굴곡을실시하여, 족저굴근의최대우력치 (maximal torque value) 를기록하고, 건측에대한환측의백분율을계산하였다. 결과의평가는 Sapega 22) 의기준에의해, 건측과환측의차이가 10% 미만일때를정상 (normal), 10-20% 일때를비교적비정상 (possibly abnormal), 20% 이상일때를비정상 (probably abnormal) 으로나누어평가하였다. 수술방법및술후처치 - 169 -
Table 2. Results of Clinical Evaluation Case Follow-up(mos) Flap status Diameter difference (cm) Stability Cosmesis Calf Ankle Walk on tip-toe Ankle range of motion (affected/unaffected) Planterflexion Dorsiflexion Clinical outcome 1 20 Good Accept. -2 +1 Possible 40 /52 10 /13 Excellent 2 15 Good Accept. -1 +2 Impossible 40 /50 10 /20 Fair 3 13 Good Accept. -0.5 +0.5 Possible 50 /50 15 /15 Excellent 4 27 Good Accept. -1 +0.2 Possible 40 /45 15 /15 Excellent 5 43 Good Accept. -0.5 +2 Possible 40 /40 15 /15 Good 1. 장무지굴근건이전술복와위에서거주상관절에서제 1 중족골의중간부위까지절개하여무지외전근을족저부로당겨내려장무지굴근건과장족지굴근건을노출한후더내측에위치한장무지굴근건을채취한다. 감염된수술부위를절개하여아킬레스건을노출시킨후하퇴부의후방구획을열고장무지굴근건을노출시켜남아있는아킬레스건에봉합하였다. 봉합시슬관절은 90 굴곡, 족관절은 10-15 족저굴곡된상태에서봉합하였다. 2. 역비복동맥피판술복와위에서슬와부 (popliteal fossa) 의중앙부위로부터족관절의외과쪽으로향하는비복동맥의주행을따라가상선을표시한뒤획득하고자하는크기의피판을작도한다. 지혈대를장착후피판의근위부에피부절개를가하여소복재정맥 (lesser saphenous vein) 을확인한다음그아래쪽의심부근막에절개를가하여심부근막의아래쪽에위치한비복신경과비복동맥을노출시켜원하는길이만큼의비복동맥을박리한다. 작도된피판을따라심부근막을피판에포함시키면서피판을좌, 우로거상시켜나간뒤근위부에서비복신경과비복동맥을결찰시킨다음원위부의혈관만부착시킨상태에서피판을완전히거상시켜혈류가잘통하는지확인한다음피판을수혜부에이식한다. 3. 수술후처치 수술이끝난후 20-25 족저굴곡한상태로단하지석고고정을실시한후창상치유가된후기능적보조기 (functional brace) 를채우고체중부하와능동적운동을실시한다. 능동적운동범위를계속적으로검사하여이보다 10 정도늦춰서배굴운동을실시하며, 전체중부하는수술후약 3개월째허용한다. 결과변연절제술후아킬레스건의완전결손이있었던 4예에서건결손의크기는평균 9 cm( 범위, 5-15 cm) 이었고, 역비복동맥피판술을시행한 3예에서피판의크기는평균 5x7 cm( 범위, 3x2 cm-8x9 cm) 이었으며, 수술후피판이괴사되거나감염이재발한경우는없었다. 재건술후추시까지의기간은평균 23.6 개월 ( 범위, 13-43 개월 ) 이었다 (Table 1). 임상적평가의결과는표 2에기술하였다. 이식된피판은모두안정되어있었고, 모양도만족할만하였으며, 일반적인신발을신기에적합하였다. 종아리둘레는건측에비해평균 1 cm( 범위, 0.5-2 cm) 감소되어있었고, 족관절둘레는평균 1.1 cm( 범위, 0.2-2 cm) 증가되어있었다. 1명을제외한 4명의환자에서발끝으로서고걸을수있었다. 모든환자에서환측의족관절의운동범위는족배굴곡이평균 13, 족저굴곡이평균 42 로건측의 15.6, 47.4 와비교해거의정상에가까웠다 (Table 2). Percy 와 Conochie 의임상적평가에따른결과는 3명이매우우수, 1명이우수, 1명이보통에해당하였다. 건측에대한환측의최대우력치의백분율은표 3에기술하였다. 30 각속도에서의등속성근력은정상이 2예, 비교적비정 - 170 -
상이 1예, 비정상이 2예이었으며, 120 각속도에서는정상이 1예, 비정상이 4예이었다. 표 3의증례 1에서 30 각속도에서의백분율이 123.6% 로정상측보다환측이오히려증가된소견을보였는데이는이환자가정상측슬관절의퇴행성관절염을앓고있어서정상측의족관절기능에까지영향을미친것이아닌가사료된다. Table 3. Results of Isokinetic Testing of Calf Muscles Case 1 2 3 4 5 고 Isokinetic peak torque 30 /s 123.6 74.1 93.5 85.0 60.6 찰 아킬레스건파열후발생한피부및연부조직과건의감염및결손은매우심각한문제임에틀림이없다. Ari 등 2) 도아킬레스건파열후발생한재파열과심부감염의유병율과결과에대해보고하면서, 감염없이발생한단순재파열의경우는비교적결과가좋으나심부감염이함께발생한경우는결과가나쁜것으로보고하였다. 이러한심부감염의발생시성공적인치료를위해서는감염의조절, 피부및연부조직과건의재건, 원래기능으로의회복이라는세가지문제를해결해야하며, 여러단계에걸친다단계수술법 12) 과 1단계수술법 3,13) 이소개되고있다. 다단계수술법은치료기간이길어치료후기능제한이많이남을수있다는단점이있어 3), 현재는여러가지 1단계수술법이소개되고있으나저자들에따라선호하는피부및연부조직의피판술과보강건의이전술들이각각다르고, 종류도다양하다. Berthe 등 3) 은 10x5 cm의건과피부및연부조직의결손을감각신경을포함한외측상완피판술 (lateral arm flap) 을이용하여치료후만족스런결과를얻었다고보고하고있으며, Taniguchi 등 13) 은감염으로인해 7x3 cm의피부및건결손을보인 1예를내측족저건피판술 (medial plantar flap) 과장대퇴근막이식술 (tensor fascia latae graft) 로치료하여만족스런결과를얻었다고보고하면서, 내측족저건피판술의장점으로체중부하를할수있다는점과이식편이신발의외부자극을견디기쉽다는점을들 120 /s 76.9 59.8 91.4 63.3 68.2, The values are given as a percentage of unaffected side. 었으며, 족저근막 (plantar fascia) 을피판에포함시킨다면피부및연부조직과건결손을동시에재건할수있을것이라했다. 또한 Tomita 등 14) 은대퇴근막이식술을이용하여아킬레스건을재건한결과좋은임상적결과를얻었다고보고하였다. 그외에아킬레스건재건에자주사용되는이식건으로는대퇴근막 (fascia lata), 족저근 (plantaris), 비복근막의젖혀내림방법 (gastrocnemius aponeurosis turned down) 이있는데, 이들은혈액공급이충분치않아이식건과주변조직들사이에유착을유발할수있다는단점이있다. 본원에서는진구성아킬레스건파열에가장많이사용되는방법중한가지인 Wapner 등 15) 의장무지굴근건을이용하여건의재건을시행하고역행성비복동맥피부판을이용하여피부및연부조직의결손을치료하였다. 장무지굴근건이전술의장점은장족지굴근건이나비골건에비해강하며, 운동범위도이전에적합하고, 장무지굴근건의작용방향이나건의위치가아킬레스건을대치하기에좋은위치에있다는장점이있다. 또한장무지굴근건은아킬레스건의바로전방에서재거돌기의하방을지나족저부로진행하는데족관절부위까지근육이부착되어있어서이식후아킬레스건의혈액순환을회복시켜감염및건괴사의치료에효과적이라고생각된다. 장무지굴근건이전술후에발생하는기능장애로무지의지관절의굴곡장애를들수있으나이는별문제가되지않는다고 15,16) 보고되고있으며본연구에서도환자들은이러한장애를크게불편해하지않고있었다. 비복동맥판은하지의근막피판중하나로 1992 년 Masquelet 등 8) 에의해처음소개된이후주로역행성으로하퇴및족관절또는중족부의연부조직결손에대한피복방법으로사용되고있다. 피판의크기는최대 10x15 cm 정도까지가능하여큰결손부에도사용할수있으며, 수술술기가쉽다는장점이있다. 그러나단점으로는피판을떼어낸부위의반흔과족배부외측비복신경지배영역의감각저하를들수있다 5,11). 본연구에서도역비복동맥피판술을시행한 3예모두에서감각저하를보였으나일상생활에큰불편을호소하지는않았다. 이상의 1단계수술결과에대한보고들에서저자들은대부분임상적결과가좋은것으로보고하였으나결과의객관적인자료분석이부족한현실이다. Juhana 등 7) 은임상적결과와등속성근력검사, 초음파등을이용하여객관적인결과분석을시행하였다. 본원에서도임상적결과뿐만아니라객관적결과분석이필요하다고판단하여종아리근육의등속성검사를시행하여건측과비교하였고, 등속성검사결과가환자의임상적만족도에비해낮은것으로나타났다 - 171 -
(Table 3). 본원에서는자기공명영상검사나초음파등의구조적검사는비용문제로시행하지않았으나, 추후추가검사로서시행해볼만하다고생각된다. 결 론 현재까지살펴본기존의연구들은대부분증례보고들이고, 미세수술을포함하는복잡한수술방법들이많았다. 저자들은기존에보고된로서는가장많은 5예에대한치료결과를보고하였으며, 미세수술등의복잡한수술을시행하지않고좋은결과를얻었다는점에서본연구에서시행한수술방법이이와같은질환에서적용하기쉬우면서도장애를적게남길수있는좋은방법이라사료되어보고하는바이다. REFERENCES 1. Abraham E and Pankovich AM: Neglected rupture of the Achilles tendon: treatment by V-Y tendinous flap. J Bone Joint Surg, 57-A: 253-255, 1975. 2. Ari P, Jarmo K, Pasi O and Juhana L: Rerupture and deep infection following treatment of total Achillestendon rupture. J Bone Joint Surg, 2016-2021, 2002. 3. Berthe J, Toussaint D and Coessens B: One-Stage reconstruction of an infected skin and Achillestendon defect with composite distally planned lateral arm flap. Plast Reconstr Surg, 102: 1618-1622, 1998. 4. Coughlin MJ: Disorders of tendon, ch. 18 In surgery of the Foot and Ankle, 7th ed., vol. 2, pp.826-850, edited by M. J. Coughlin and R. A. Mann, Mosby, st. Louis, 1999. 5. Hasegawa M, Torii S, Katoh H and Esak S: The distally based superficial sural artery flap. Plast Reconstr Surg, 93: 1012-1020, 1994. 6. Inglis AE, Scott WN, Sculco TP and Patterson AH: Reptures of the tendon Achilles. J Bone Joint Surg, 58-A: 990-993, 1976. 7. Juhana L, Outi K, Harri T, Timo R, Sakari O and Timo W: Free tissue coverage of wound complications following Achilles tendon rupture surgery. Clin Orthop Relat Res, 328: 171-176, 1996. 8. Masquelet AC, Romana MC and Wolf G: Skin island flap supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves; anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg, 89: 1115-1121, 1992. 9. Percy E and Conochie L: The surgical treatment of ruptured tendo Achilles. Am J Sports Med, 6: 132-136, 1978. 10. Rajacic N, Darweesh M, Jayakrishnam K, et al: The distally based superficial sural artery flap for reconstruction of the lower leg and foot. Br J Plast Surg, 49: 383-389, 1996. 11. Sapega AA: Muscle performance evaluation in orthopaedic practice. J Bone Joint Surg, 72-A: 1562-1574, 1990. 12. Saunders DE, Hchberg J and Wittenborn W: Treatment of total loss of the Achilles tendon by skin flap cover without tendon repair. Plast Reconst Surg, 62: 708-712, 1978. 13. Taniguchi Y and Tamaki T: Reconstruction of the Achilles tendon and overlying skin defect with a medial plantar flap and tensor fasciae latae graft. J Recon Microsurg, 423-425, 2000. 14. Tomita T, Ochi T, Fushimi H, et al: Reconstruction of the Achilles tendon for xanthoma: Findings at operative reexploration. J Bone Joint Surg, 76-A: 444-447, 1994. 15. Wapner KL, Pavlock GS, Heckt PJ, Naselli F and Walther R: Repair of chronic Achilles tendon rupture with flexor hallucis longus tendon transfer. Foot Ankle Int, 14: 443-449, 1993. 16. Wilcox DK, Bohay DR and Anderson JG: Treatment of chronic Achilles tendon disorders with flexor hallucis longus tendon transfer. Foot Ankle Int, 21: 1004-1010, 2000. - 172 -