임상병리검사과학회지 : 제 28 권제 1 호 1996. 이형적혈구출현의의의와증례보고 서울중앙병원임상병리과 양회주 검덕희 백명윤 나종규 Implication of Dysmorphic RBCs in Patient s Urine Yang, Hae Joo., Kim, Duck Hee., Baik, Byung Yoon., La, Jong Kyu Dept. of Clinical Pathl 여 08)', Asan Medical Center Hematuria is a non - specific clinical feature of many renal and genitourinary tract disease. The presence of dysmorphic RBCs in urine make a very importance to diagnose wheth er the hematurias are the origins of glomerular or not - glomerular. This is due to distortion or fragmentation of RBCs as they pass across the glomerular capillaries or the peritubular capillary walls. These dysmorphic RBCs are very easy and simple to distinguish by phasecontrast mlcroscopy. The purpose of this study is to evaluate the clinical implication and the comparision of the results of dip strip test with the dysmorphic RBCs over 50 % in patient s urine. A total of 116 patients were studied with microscopic and/or macroscopic hematurias. Clinical diagnoses of patients with dysmorphic RBCs over 50 % were tumor 27.3 %, disease related to renal 15.9% and to liver 15.9%. There was no relationship between dysmorphic RBCs over 50% and S. G, ph, albumin strip results in patient s urine. Dysmorphic RBCs are typical of erythrocyturia of glomerular origin. Therefore, This study should be done as a item of routine urinalysis in future. Key words : dysmorphic RBCs, glomerular hematuria 1. 서론 요중에출현하는이형적혈구의감별은사 구체성혈뇨와비사구체성혈뇨의예후를감별하는데매우유용한검사로특히만성사구체신염인경우에는요침사에서관찰되는적혈구 의숫자가적은경우에도이형적혈구가나타 나므로적혈구의양적평가와동시에형태관 찰이중요한진단정보가된다. 일반적으로혈 뇨는활동성병변, 대개의신장질환의급성기, 아급성기및암이나조직파괴가심한질환, 급성사구체선염과 lupus nephritis 등에서나 타나며혈관의투과성항진이나파괴, 혈소판, 용고인자의이상등에서도출현한다. 특히비 뇨기질환에서는육안적혈뇨가많고외상이나 염증, 결석, 종양등에의한혈관파손이나혈 - 217-
관벽의투과성항진에기인한다. 일반요화학 검사에서실시하는시험지봉검사중잠혈반옹 검사는통상적인혈뇨및혈색소뇨를감별하는 데비해이검사는출혈부위가사구체인지또 는비사구체인지를구분하는데있어상당한임 상적의미를가진다. 이검사의방법은 Wright stain 을하여관칠 하는방법, 위상차현미경법, 면역세포화학염색 법등이있으나그중위상차현미경을이용하 는방법이가장널리사용되고있다. 본논문에서는위상차현미경을이용하여이 형적혈구가관찰된환자의질환을살펴보고 일반요화학시험지봉검사결과간의상관관계 를조사하였다. 1. 검체의선정 n. 재료및방법 1996 년 8 월부터 1996 년 9 월까지본병원에 내원하여일반소변검사를의뢰한환자의검체 중현미경적및육안적혈뇨가관찰된환자의 116 명을대상으로이형적혈구의출현빈도를 측정하였다. 2. 장비및시약 1) 장비 Midtron - M( Boehringer Mannheim, German) Bright field microscope(olymp 입, Tokyo, Japan) Phase contrast microscope( Olympus, Tokyo, Japan) 2) 시약 COMBUR 10 test M (Boehringer Mannheim, German) 3. 검사방법및원리 1) Midtron-M 건식화학의방법으로시약을묻인시험지봉 을요에담갔다꺼낸후그색깔의변화를읽 었다. 2) Bright field microscopic view 원리 : 대물렌즈아래의물체가광원을통해 빛을수용하는집광렌즈로집광된빛을받아투과혹은반사로얻어진상이초점거리가짧 은대물렌즈에서확대되어접안렌즈와눈의렌 즈를통해나타나는상을보는것이다. 즉대 물렌즈에의해확대된실상이접안렌즈에의해 나타나는허상을맺게하는원리를이용한다. 방법 : 원형또는중앙이들어간원판형의정 상적인모양의적혈구와이형적혈구의출현 정도를확인하였다. 3) Phase contrast microscopic view 원리 : 침사도말표본에집광경을내리고광 속을조여서 contrast 를붙여물체의구조에 따른두께나굴절률의차를이용하여앓고무 색투명한물체의모양을보기위한현미경이 다. 표본을통과하는비회절광과회절광이위 상판에간섭을일으키고위상의차이는명암의 차이로나타난다. 방법 : 적혈구 100 개중정상적인모양의적 혈구와혹색상의불규칙한모양을가진이형 적혈구를백분율로관찰하였다. m. 검사결과 현미경적혈뇨또는육안적혈뇨를가진환 자의검체검사결과중요비중이 1.010-1.025 사이가 116 예중 93 예 (80%) 로대부분을차지 하고 1.005 이하는 22 예 (1 9%), 1.030 이상이 1 예 (0ι.8%) 였으며 ph 는 5.0ι,.._ ~. - 얘 ~ % 이고 6.5-7.0 C 이 )1 44 예 (38%), 8.0-9.0 이 21 예 (1 7%) 였다. Albumin 의경우에는 45 예 (39 %) 가 1+ 이상의양성결과를보여주었으며, occult blood 는 1+ 이상이 107 예 (92%) 로대 부분을차지하였다. - 218-
Table 1. Distribution of results for urine chemical test ( 총검체수 116 건 ) S.G ph RBC Grade 검체수 (%) Grade 검체수 ( %) Grade 검체수 (%) 1.000 O( 0) 5.0 33(28) 6-10 9( 9) 1.005 22(19) 6.0 18(15 ) 11-20 25(21) 1.010 36(31) 6.5 21 (18) 21-30 22(19) 1.015 29(25) 7.0 23(20) many 27(33) 1.020 20(17) 8.0 19(16) numerous 30(26) 1.025 8( 7) 9.0 2( 2) 1.030 l( 1) Albumin Occult Leukocyte Glucose Ketone UBG Bilirubin Nitrite blood esterase Grade 검체수 (%) 검체수 (%) 검체수 (%) 검체수 ( %) 검체수 (%) 검체수 (%) 검체수 (%) 검체수 ( %) Negative 25(22) 2( 2) 34(29) 95(83) 100(86) 109(94) 105(90) 108(93) Trace 46(40) 7( 6) 38(33) O( 0) 8( 7) 3(2.5) O( 0) 1+ 20(17) 13(11 ) 22 (19) 6( 5) 5( 4) 3(2.5) 8( 7) 8( 7) 2+ 20 (17) 27(23) 10( 8) 5( 4) 2( 2) O( 0) l( 1) 3+ 5( 4) 67(58) 12(11 ) 10( 8) 1( 1) l( 1) 2( 2) Table 2. The relationship between dysmorphic 위상차현미경을이용한이형적혈구의출현 RBCs and S.G, ph, albumin strip results in 116 빈도는총 116 예중 50% 이하가 43 예 (37%) patlents 이고 50--80% 에서 39 예 (33%), 80% 이상이 S. G 1.000-1.005 1.010-1.025 1.030 이상 ph 5.0-6.5 7.0 8.0-9.0 Albumin 25 mg/dl 이하 75 mg/dl 이상 Dysmorphic erythrocytes( %) 10( 9) 6( 5) 6( 5) 33(28) 32(28) 28(24) 0 1( 1) 0 Dysmorphic erythrocytes ( % ) 24(21) 21 (18) 27(23) 8( 7) 9( 8) 6( 5) 11( 9) 9( 7) l( 1) Dysmorphic erythrocytes( %) 29(25) 22(19) 20(17) 13(1 1) 18(1 6) 14(1 2) 34 예 (30%) 의분포를나타내었다. 이형적혈구와비중, ph, albumin 과의상관관 계에서이형적혈구의출현빈도와의관련성은 없었으며 (Table 2.), 이형적혈구가 50% 이상 인 hematuria 가관찰된 73 예중병명을확인한 44 예의질환중종양이 27.3% 이고, 신장과관 련된질환이 15.9%, 간과관련된질환이 15.9 % 로나타났다 (Table 3.) T able 3. Distribution of clinical disease in patients with dysmorphic RBCs over 50% ( 총검체수 44 건 ) Disease % Tumor 27.3 Renal disease 15.9 Liver disease 15.9 U rinary tract disease 11.4 Hemorrhage 9.1 Diabetes mellitus 4.5 Etc 15.9-219-
N. 고찰 혈뇨또는헤모글로빈뇨는일반적인신장, 방광등비뇨기질환외에여러가지질환에서 나타나는데특히사구체성질환에서기인된혈 뇨는요중에출현하는적혈구의개수를측정 하는것외에그모양을관찰하는것으로그 임상적예후를진단할수있다. 요중에출현하는적혈구의여러가지형태 에대해서는 Besis 의적혈구의형태별분류를 많이참고로하는데 discocyte, echinocyte, anulocyte, ghost, schizocyte, stomatocyte, codocyte, knizocyte, acantocyte 등으로분류하였다. 이형 적혈구와관련질환에대한연구는 1979 년에처음으로 Birch와 Fairley가현미경상의요적 혈구모양의변화가사구체성신염과관련있다고발표하였다. 적혈구는크게액체성이중지질충의적혈구 막과고분자량을가진 spectrin 을포함한단백 질 gel 로이루어져있는데, 이런성분은적혈구 가주위의환경이나대사상태, 나이등에의해 모양의변형을일으킬수있으며, 특히알칼리 100 개중이형적혈구가차지하는비율로보 고하는방법으로비교적간단하고정상적혈구 의변형을최소화하는방법으로서많이이용 되고있다. 이형적혈구와정상적혈구를위상 차현미경시야에서감별하는데있어서 crenated cell 과세포막의손상에관계없이 hemoglobin 을함유한세포, 비중 1.030 이상에서 hemoglobin 을함유한크기가작은적혈구는정상 적인적혈구에포함되며, hemoglobin 을함유한 채 small blebs 가있는적혈구와저혈색소 crenated cell 은이형적혈구에포함되며, 이형적 혈구비율이 80% 이상일때를사구체성혈뇨 로보고하고있다. 본원환자중일반요화학검사를의뢰한검 체중육안적또는현미경적으로혈뇨가관찰 된환자의검체 116 건을대상으로이형적혈 구의출현빈도를검사한결과 50% 이하가 43 예 (37%) 이고, 50... 80% 에서 39 예 (33%), 80 % 이상이 34 예 (30%) 의분포를나타내었으며, 시험지봉검사를실시한결과요비중이 1.010... 1.025 사이가 93 예 (80%) 였고, 1.005 이하는 22 예 (1 9%), 1.030 이상이 1 예 (0.8% ) 였으며, 성에서 echinocyte 가형성되는수있으며, 낮은 ph 는 5.0... 6.0 야 51 예로 45%, ph 6.5... 7.0 이 ph 에서 stomatocyte 가생성될수있다. 이런 44 예 (38%), 8.0... 9.0 이 21 예 (1 7%) 였다. Albu 이형적혈구의생성에영향을주는인자는아 mm 의경우에는 45 예 (39%) 가 1+ 이상의양 직까지확실히밝혀져있지는않지만한외여성결과를보여주었다. 과후원위곡세뇨관에서심하게일어나는산성이형적혈구가 50% 이상판찰된 hematuria 화작용이나삼투압의변화에의한것으로추 73 예중병명을확인한 44 예는그중종양이 측할수있다. 즉, 사구체의 3,um 의구멍을 6 27.3% 이고, 신장과관련된질환이 15.9%, 간... 8αn 의적혈구가통과할때탄력적인 RBC 과관련된질환이 15.9% 였다. 의막은원래의원판형의모양을회복할수있 지만, 계속변화하는삼투압농도의변화와 ph 변화, 요소등으로인해적혈구막의손상 으로다양한모양의적혈구가요중에출현하 게되는것으로추측된다. 이형적혈구검사는 Wright stain 을하여관 찰하는방법, 위상차현미경법, 면역세포화학염 색볍등이있는데, 그중위상차현미경을이용 하는방법은요침사액을무염색습윤고정상태 에서위상차현미경을이용하여전체적혈구 V. 결론 요중에출현하는이형적혈구의감별은적 혈구의양적평가와동시에사구체성혈뇨와 비사구체성혈뇨의예후를감별하는데중요한 진단정보가된다. 일반요화학검사에서실시하는시험지봉검사결과중의잠혈반옹검사는 통상적인혈뇨및혈색소뇨를감별하는데비해 이검사는출혈부위가사구체인지또는비사 - 220-
구체인지를구분하는데있어상당한임상적의 미를가진다. 일반적으로이형적혈구의감별방법은 Wright stain 을하여관찰하는방법, 위상차현미경법, 면역세포화학염색볍둥이있으나그중위상차 현미경을이용하는방법은요침사를무염색습 윤고정상태에서위상차현미경을이용하여전 체적혈구 100 개중이형적혈구가차지하는 비율로보고하는. 방법으로비교적간단하고정 상적혈구의변형을최소화하는방법으로많 이이용되고있다. 본원환자중일반요화학검사를한검체중육안적또는현미경적으로혈뇨가관찰된 환자의검체 116 건을대상으로이형적혈구의 출현빈도를살펴보면 50% 이하가 43 예 (37 %) 이고 50--80% 에서 39 예 (33%), 80% 이상 이 34 예 (30%) 의분포를나타내었다. 이검체 의시험지봉검사를실시한결과는요비중이 1.010-- 1.025 사이가 93 예 (80%) 였고 1.005 이 하는 22 예 (1 9%), 1. 030 이상이 1 예 (0.8% ) 이였 으며, ph 는 5.0--6.0 이 51 예로 45%, ph 6.5-- 7.0 이 44 예 (38%), 8.0--9.0 이 21 예 (1 7%) 였다. Albumin 의경우에는 45 예 (39%) 가 1+ 이상의 검사결과를보여주었다. 이형적혈구가 50% 이상인 hematuria 73 예 중병명을확인한 44 예의질환중종양이 27.3 % 이고, 신장과관련된질환이 15.9%, 간과관 련된질환이 15.9% 였다. 이형적혈구검사는혈뇨또는헤모글로빈뇨 를동반한환자중에서그혈뇨가사구체성인 지비사구체성인지의예후를알수있는검사 로일반시험지봉검사로는알수없고위상차 현미경을이용한현미경적검사로만감별이가 능하며, 일반요침사검경과검사방법에큰차 이가없으므로요침사검경시통상적인검사 종목으로실시하는것이바람직하다고하겠다. REFERENCES 1. 고려의학출판부 : Color atlas of urinary sediment, 고려의학 p59-69. 2. 김진규. 이귀녕 : 요침사학, 의학문화사 p88-101. 3. 김상철 : 요침사형태학, 대학서림 p35. 4. Miles advanced urinalysis workshop, pp7-13, pp15-23. 5. J. Prokopowicz: Origins of hematuria: Clinical advances in urinalysis : pp42-44. 6. L. A. Kaplan & A. J. Posce : Clinical chemistry, p838-843. 7. D. L. Ross & A. E. Neely : Textbook of urinalysis & body fluid 8. V. A. Briner, W. H. Reinhart : In vitro production of Glomerular red cell': Role of ph and osmolality nephron 56; 13-18, 1990. 9. Pim M. W. J anssens et al. Localizing the site of hematuria by immunocytochemical staining of erythrocytes in urine, Clin. Chem. 38; 216-222, 1992. 10. 장윤환 : Urinary dysmorphic red blood cell : 대한임상검사정도관리협회 : pl-5, 1996. 11. 김순랑 : 요 ph, 삼투압, 시간경과에따른 적혈구형태변화에관하여 : 대한임상검사 정도관리협회 : p6-15, 1996. 12. Birch. D. F and Fairly, K. F: Hematuria : Glomerular or non - glomerular? Lancet ii : 845-846, 1979. - 221 -