pissn: 2288-0402 eissn: 2288-0410 6(1):72-76, January 2018 https://doi.org/10.4168/aard.2018.6.1.72 CASE REPORT 길랭 - 바레증후군과유사한급성다발신경병증을보인호산구육아종증 1 예 김지선, 안준홍, 진현정 영남대학교의과대학내과학교실 Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis presenting with acutepolyneuropathy mimicking Guillain-Barré syndrome: A case report Jee Seon Kim, June Hong Ahn, Hyun Jung Jin Department of Internal Medicine, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA) is a rare systemic vasculitis that commonly affects the peripheral nervous system. EGPA rarely presents with acute polyneuropathy resembling Guillain-Barré syndrome (GBS). A 51-year-old female patient with a history of asthma suddenly developed bilateral lower extremityparesthesia that progressed to asymmetric ascending paralysis within 10 days of onset. Nerve conduction study results were compatible with acute motor sensory axonal neuropathy, consistent with a GBS subtype. A clinical and neurophysiological diagnosis of GBS was made, and high-dose intravenous immunoglobulins were administered. However, the patient s painful motor weakness persisted. Furthermore, she had newly developed skin lesions on her back, face, and arms. Her blood test revealed marked eosinophilia ( > 60%). In addition, antineutrophil cytoplasmic antibodies were reported positive. A Water s view radiographic image showed bilateral maxillary sinusitis. Considering the history of asthma, we suspected EGPA-associated polyneuropathy and started steroid treatment. The patient s strength and eosinophilia improved rapidly and dramatically. EGPA can mimic GBS and should be differentiated because of different treatment strategies. Early diagnosis and prompt treatment help achieve a good outcome. ( 2018;6:72-76) Keywords: Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, Polyneuropathy, Guillain-Barré syndrome 서론호산구육아종증 (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis) 은 1951 년 Churg과 Strauss가처음보고하여과거 Churg-Strauss 증후군으로명명되었던드문질환으로, 기관지천식과호산구증가증, 신경계증상및육아종을특징으로하는전신성괴사성혈관염이다. 1 폐, 피부, 신경, 심장, 위장관등여러장기의모세혈관과소혈관을침범하여다양한전신증상을일으킬수있으며, 이중신경계는흔히침범되며약 65% 75% 에서말초신경병증을일으킨다. 2 신경계증상은주로다발성단신경염 (mononeuritis multiplex) 으로나타나지만, 대칭성또는비대칭성다발성말초신경염을보일수도있다. 흔히종아리신경을침범하며, 수일내급격히진행하는신경 병증은매우드문것으로알려져있다. 3-5 길랭-바레증후군 (Guillain-Barré syndrome) 은경미한감각신경소실, 상행성의운동근육약화, 심부건반사의소실또는저하를특징으로하는급성염증성다발신경병증이다. 6 호산구육아종증과길랭-바레증후군각각드문질환으로길랭-바레증후군과유사한신경병증을보이는호산구육아종증은매우드물며현재까지전세계적으로 10건미만으로보고되었다. 4,6 저자들은기관지천식의병력을가진환자에서수일내빠르게진행하는하지의감각이상및운동장애로입원하여신경전도검사상급성운동감각축삭신경병증 (acute motor sensory axonal neuropathy) 의소견으로길랭 -바레증후군과유사한급성신경병증을보인호산구육아종증증례를경험하였기에이를문헌고찰과함께 Correspondence to: Hyun Jung Jin https://orcid.org/0000-0003-2888-420x Division of Pulmonology and Allergy, Department of Internal Medicine, Yeungnam University College of Medicine, 170 Hyeonchung-ro, Nam-gu, Daegu 42415, Korea Tel: +82-53-640-6578, Fax: +82-53-640-6449, E-mail: jhj0619061@yu.ac.kr Received: July 22, 2017 Revised: August 20, 2017 Accepted: August 30, 2017 2018 The Korean Academy of Pediatric Allergy and Respiratory Disease The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). 72 http://www.aard.or.kr
김지선외 호산구육아종증의길랭 - 바레증후군유사신경병증 보고하고자한다. 증례환자 : 51세여자주소 : 진행하는하지의감각저하, 근력저하로인한보행장애현병력 : 51세여자환자로내원 10일전부터원위부에서근위부로진행하는하지의감각저하및근력저하로인한보행장애가발생하여외래로내원하였다. 10일전양발바닥이저리며둔한감각이상이발생하였고, 7일전부터왼쪽 4, 5번째손가락및척골측손바닥에도저린증상이발생하였다. 4일전부터는오른쪽발목과발가락에힘이들어가지않아두차례염좌 (sprain) 가있었다고하였다. 증상은빠르게진행하여 2일전부터양하지통증악화와근력저하로스스로걷지못하게되어영남대학교의료원신경과에입원하였다. 과거력 : 2년전부터천식으로진단받고류코트리엔수용체길항제 (Singulair, Merck Sharp & Dohme Corp., Kenilworth, NJ, USA), 흡입스테로이드와지속성베타2 작용복합제 (Symbicort turbuhaler, AstraZeneca Pharmaceuticals, Cambridge, England) 를투여중이었다. 간헐적인비염의증상이있었으나치료받지않았다. 사회력 : 특이사항없었다. 가족력 : 특이사항없었다. 진찰소견 : 혈압 150/97 mmhg, 맥박수분당 84회, 호흡수분당 19회, 체온은 37.3 C, 산소포화도 99% 였다. 청진에서천명이나심잡음은없었고피부발진은관찰되지않았으며수막자극증상은없었다. 신경학적검사에서의식은명료하였으며협조적이었다. 감각신경검사에서저림 (tingling sensation) 이양발과왼쪽척골신경지배부에서확인되었다. 상지와엉덩관절, 무릎관절의운동은정상이었으나발목관절의뒤굽힘 (dorsiflexion) 이오른쪽에서 medical research council (MRC) grade 0, 왼쪽에서 MRC grade IV였으며, 바닥쪽굽힘 (plantar flexion) 이오른쪽에서 MRC grade II, 왼쪽에서 MRC grade IV로저하되어있었다. 발목반사 (ankle jerk) 는없었고그외의심부건반사는정상이었다. 검사실소견 : 일반혈액검사에서혈색소 13.2 g/dl, 백혈구 20,020/mm 3 ( 호산구 66.4%, 호중구 20%, 림프구 9.4%), 호산구절대수 13,293/mm 3 ( 정상범위 : 0 500/mm 3 ), 혈소판 326,000/mm 3 였으며적혈구침강속도는 26 mm/hr이었다. 생화학검사에서나트륨 145 meq/l, 칼륨 4.2 meq/l, 혈중요소질소 14 mg/dl, 크레아티닌 1.08 mg/dl, 혈당 197 mg/dl, 총단백 6.54 g/dl, 알부민 3.74 g/dl, 아스파테이트아미노전이효소 29 IU/L, 알라닌아미노전이효소 18 IU/L, 총빌리루빈 0.86 mg/dl, 트로포닌 I 0.93 ng/ml ( 정상범위 : 0 0.04 ng/ml) 였다. 혈청항핵항체가약양성 (1:40, 정상 : negative) 이었고면역글로불린 E (immunoglobulin E) 는 32.23 IU/mL ( 정상범위 : 0 100 IU/mL) 로정상이었다. 소변검사상단백뇨나혈뇨는관찰되지않았다. 기생충에대한충란검사나혈청 enzyme-linked immunosorbent assay는음성이었다. 단순흉부방사선검사와흉부전산화단층촬영, 복부전산화단층촬영은정상이었고뇌전산화단층촬영에서뇌병변은없었다. 뇌척수액검사에서세포는관찰되지않았으며알부민과포도당은정상이었다. 심전도및심초음파 : 특이이상소견은관찰되지않았다. 폐기능검사 : 노력성폐활량 (forced vital capacity, FVC) 2.50 L ( 예측치의 75%), 1초간노력성호기량 (forced expiratory volume in 1 second, FEV 1) 1.69 L ( 예측치의 61%), FEV 1/FVC 68% 였고폐확산능은 72% 를보였다. 기관지확장제투여후 FEV 1 의증가량은 11%, 170 ml로확인되었다. 신경근전도검사 : 양쪽얕은종아리신경 (superficial peroneal nerve) 과양쪽장딴지신경 (sural nerve) 에서복합신경활동전위 (compound nerve action potential, CNAP) 가감소하였고, 양쪽종아리신경과양쪽정강신경 (tibial nerve) 에서복합근활동전위 (compound muscle action potential) 가감소하였으며오른쪽종아리신경과양쪽정강신경의 F파반응이없었다. 또한양쪽후정강신경에서 H반사잠복기 (H-reflex latency) 지연이확인되어급성축삭신경병증을시사하였다 (Fig. 1A). 상지를포함한다른신경에서는이상소견이없었다. 치료및경과 : 비교적빠르게진행한운동신경마비와신경전도검사소견에서길랭-바레증후군의아형 (subtype) 인급성운동감각축삭신경병증 (acute motor sensory axonal neuropathy) 으로진단하고고용량면역글로불린 (immunoglobulin 400 mg/kg/day, 22,500 mg/day) 을 5일간정맥주사로투여하였다. 하지만환자의양하지통증및운동장애는호전이없었다. 7병일째시행한신경전도검사에서정강신경과종아리신경의복합근활동전위와 F파반응이양쪽에서소실되었고, 오른쪽정강신경의 H반사도소실되었으며하지의감각복합신경활동전위역시더욱감소하여말초신경병증이악화되는소견을보였다 (Fig. 1B). 또한말초혈액의호산구증가증이지속되었고, 5병일째부터 38 C 이상의간헐적인발열이발생하였으며, 9병일째얼굴과등, 양팔에홍반구진성피부병변이새로발생하였다. 추가혈액검사에서핵주위항호중구세포질항체 (perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies) 가양성이었고단순부비동촬영에서는상악동의만성부비동염소견이보였다. 천식과호산구증가증을고려하여호산구육아종증에동반된혈관염다발신경병증 (vasculitic polyneuropathy) 으로진단하고알레르기내과로전과하여 10병일째부터스테로이드 (1.5 mg/kg of methylprednisolone intravenously) 투여를시작하였다. 투여이후환자의하지통증과말초호산구증가증, 발열및피부병변은빠르게호전되었다 (Fig. 2). 입원기간동안스테로이드는서서히감량하였으 https://doi.org/10.4168/aard.2018.6.1.72 73
Kim JS, et al. EGPA with polyneuropathy resembling GBS A B Fig. 1. Nerve conduction studies (NCS). (A) Initial NCS showed acute motor-sensory axonal asymmetric polyneuropathy and multifocal absent F-waves. (B) After intravenous immunoglobulin treatment, NCS showed progression of axonal neuropathy. Cell count (/mm 3 ) 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 IVIG 20,020 18,860 13,293 12,127 14,223 Feb 26 Feb 28 Mar 2 Mar 9 IV steroid 20,070 19,750 21,550 17,060 16,610 6,408 5,401 Day 11,010 Mar 10 Mar 13 11,690 9,760 9,360 8,420 8,590 3,104 1,104 640 713 Mar 16 Mar 20 Mar 22 WBC Eosinophil Mar 27 Mar 30 Fig. 2. Peripheral blood eosinophil count. After steroid treatment, eosinophilia was improved. IVIG, intravenous immunoglobulin; IV, intravenous; WBC, white blood cell. 며보조기구로걸을수있을정도로근력이회복되어 41 병일째퇴 원하였다. 3 개월째 methylprednisolone 단독으로치료하고있으며 환자의통증및근력은회복되어보조기구없이보행이가능한상 태이나추적신경전도검사는호전없이악화된상태로지속되었다. 고찰호산구육아종증은기관지천식, 호산구증가증과전신혈관염을보이는비교적드문혈관염으로 40% 60% 에서항호중구세포질항체와연관된다. 1 신경학적증상은주로신경병증성사지통증과저림증상을호소하는말초신경병증이 65% 75% 로보고되고있으며, 7,8 다발성단신경염이가장흔하고다발성신경병증, 단신경병증으로도나타날수있다. 전형적인호산구육아종증의말초신경병증양상은말단부위의감각이상과근력약화를함께보이며, 종아리신경과장딴지신경을흔히침범하는비대칭적축삭병변이다. 8-10 빠르게진행한말초신경병증의몇몇증례에서신경전도검사상 F파의소실이보고되기도하였으나일반적으로드물다. 6 또한대부분경증이거나서서히진행하며, 급속히진행하여심각한장애를일으키는경우는드물다. 4,6 이증례에서사지통증및족하수 (foot drop), MRC 0의근위약과함께종아리신경과장딴지신경침범이있는비대칭적축삭병증은전형적인호산구육아종증의말초신경병증양상이다. 하지만비특이적으로증상이빠르게진행하여상행성의운동마비로오인되었으며발목의심부건반사가없고 F파의소실을보여길랭-바레증후군을의심하게하였다. 74 https://doi.org/10.4168/aard.2018.6.1.72
김지선외 호산구육아종증의길랭 - 바레증후군유사신경병증 Table 1. American College of Rheumatology 1990 criteria for diagnosis eosinophilic granulomatosis with polyangiitis ACR criteria Asthma 길랭 - 바레증후군은급성으로진행하는상행성의운동마비를 특징으로하며심부건반사가없고뇌척수액의단백이증가하는것 이특징이다. 주로하지의감각증상으로발현하며원위부에서근 위부로진행하는운동장애를보이며, 발목관절의뒤굽힘, 무릎관 절과엉덩관절의굽힙장애가동반된다. 11 길랭 - 바레증후군의신경 전도검사는활동전위의감소, 원위부운동잠복기 (distal motor latency) 의연장, F 파의연장, 전도차단이특징이며, 축삭형은운동 또는감각활동전위의감소와탈신경전위 (denervation potential) 를보인다. 11,12 이증례의환자는빠르게진행하는하지의상행성마비, 발목관 절의뒤굽힘장애와발목의심부건반사의소실을보였고, 신경전도 검사소견상복합신경활동전위, 복합근활동전위가감소하고 F 파 의연장과소실이있어축삭형의길랭 - 바레증후군을진단하고면 역글로불린을투여하였다. 하지만면역글로불린치료실패로신경 병증이악화되었고천식의병력과지속되는호산구증가증, 새로운 피부병변이발생하여호산구육아종증을고려하고추가검사를진 행하였다. 추가검사에서부비동염이확인되어 1990 년미국류마티 스학회 (American College of Rheumatology) 의진단기준 13 에따라 이동성폐침윤, 조직호산구침윤을제외한 4 가지기준을충족하 여호산구육아종증으로진단하였고피부병변에대한조직검사는 시행하지않았다 (Table 1). 또한항호중구세포질항체가양성으로 확인되었다. 초기에호산구증가증과천식, 말초신경병증을전신질 환의일부로생각하고진단검사를진행하였다면호산구육아종증 의조기진단과빠른면역억제제투여가가능했을것이다. 류코트리엔길항제투여시호산구육아종증의발생이증가하며 통계적으로유의하지는않지만비점막 (nasal mucosa) 의침범이많 았다는보고가있다. 14 이환자도천식으로류코트리엔길항제투여 중이었으며비점막침범이있어관련성을의심해볼수있으나, 약 제의사용기간이나지속적사용여부, 스테로이드감량등에대한 자료가없어단언하기는어렵다. Case Yes (history and PFT) Eosinophilia> 10% Yes (eosinophil 66.4%) Neuropathy Pulmonary infiltrates, nonfixed Paranasal sinus abnormality Extravascular eosinophils (biopsy including vessels) Yes (peripheral polyneuropathy) None Yes (maxillary sinusitis, bilateral) Possible, but not confirmed by skin biopsy ACR, American College of Rheumatology; PFT, pulmonary function test. 호산구육아종증은스테로이드치료로 90% 이상의환자에서관 해가오지만, 35% 41% 에서재발을경험한다. 15 이경우추가면역 억제로 azathiprine 이나 cyclophosphamide 충격요법이필요할수 있다. 15 Five-factor score (FFS) 가초기치료를결정하는데도움을 줄수있는데, 호산구육아종증의예후척도로서혈청크레아티닌 >1.58 mg/dl, 단백뇨 >1 g/day, 위장관침범, 심근병증, 중추신경 계침범으로점수를평가한다. 16 FFS 가 1 이상인경우스테로이드와 cyclophosphamide 병합요법으로치료하게되고, 이환자와같이 FFS 0 점인경우스테로이드단독으로치료해볼수있다. 15 스테로이 드저항성인경우와호산구육아종증이관해된이후남아있는신 경학적증상에대하여면역글로불린정맥투여가도움이되었다는 보고가있어면역글로불린치료는호산구육아종증과길랭 - 바레증 후군에서모두효과적일수있다. 17 하지만이증례에서는면역글로 불린치료후신경학적증상의악화를경험하였다. 신경병증의예후는초기증상의중증도와증상발생후스테로 이드투여전까지의시간과관련이있는것으로알려져있다. 9 심장 이나신장, 위장관계침범이없는경우스테로이드와 cyclophosphamide 병합치료후에운동능력이현저하게호전되었으며, 7 대 부분경미한신경학적장애는남아있으나서서히호전을보이며 재발은드물다고알려져있다. 8 또한치료후 4 주이내 modified Rankin score (mrs) 의호전이있으면장기적인기능회복이좋다 는보고가있었다. 18 이환자는증상발생후 20 일이내스테로이드 가투여되었고, 진단당시신경학적기능이 mrs 4 에서스테로이드 치료 4 주이내 mrs 3 으로호전되었으며 3 개월째에는 mrs 1 로회 복되었다. 비록치료 4 개월째신경전도검사의호전이없어추적관 찰이필요하지만, 신장이나심근병증, 위장관침범과같은나쁜예 후인자가없이조기에면역억제제치료로기능호전을보였기에장 기적인신경학적예후는좋을것으로생각한다. 결론적으로천식과호산구증가증이있는환자에서비대칭적인 통증성말초신경병증을보일때호산구육아종증을고려한추가검 사를진행하여야하며, 증례에서와같이빠르게진행하는신경학 적증상을보일수도있음을상기하여야한다. 특히서로다른치료 전략을가진길랭 - 바레증후군과호산구육아종증을감별진단하 는것이중요하며, 조기진단을통한빠른면역억제제투여가좋은 예후를가져올수있다. 저자들은국내에서는처음으로빠르게진행하는하지의감각이 상과운동장애로신경전도검사를통해길랭 - 바레증후군과유사 한급성신경병증을보인호산구육아종증을진단하고고용량의부 신피질호르몬투여로호전을경험하였기에문헌고찰과함께보고 하는바이다. REFERENCES 1. Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa. Am J Pathol 1951;27:277-301. 2. Noth O, Strek ME, Leff AR. Churg-Strauss syndrome. Lancet 2003;361; 587-94. https://doi.org/10.4168/aard.2018.6.1.72 75
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