( )Kjpgn009.hwp

Size: px

Start display at page:

Download "( )Kjpgn009.hwp"

진영 계
5 years ago
Views:

1 대한소아소화기영양학회지 : 제 10 권제 1 호 2007 증례 영아기 Churg-Strauss Syndrome 1 예 계명대학교의과대학소아과학교실, * 병리과학교실, 영상의학과교실 손수민ㆍ김교일ㆍ박문호ㆍ강유나 * ㆍ이희정 ㆍ황진복 A Case of Churg-Strauss Syndrome in Infancy Su Min Shon, M.D., Kyo Il Kim, M.D., Moon Ho Park, M.D., Yu Na Kang, M.D.*, Hee Jung Lee, M.D. and Jin-Bok Hwang, M.D. Departments of Pediatrics, *Pathology and Diagnostic Radiology, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea Churg-Strauss syndrome (CSS) is a disorder characterized by pulmonary and systemic smallvessel vasculitis, extravascular eosinophilic infiltration and hypereosinophilia; it is rarely diagnosed in the pediatric age group. We experienced a case of CSS in a male infant who had repeated symptoms of asthma with hypereosinophilia and transitory non-fixed pulmonary infiltrates on chest radiographs. He also had rectal bleeding in early infancy and multiple erosions with extravascular eosinophilic infiltrations in the sigmoid colon. We report a rare case of CSS in a 14-month-old infant and review the medical literature. (Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 10: 66 70) Key Words: Churg-Strauss syndrome, Infant 서론 Churg-Strauss syndrome (CSS) 은만성적인천식증상을보이는성인에서드물게진단되는전신형괴사성소혈관염 (systemic necrotizing small-vessel vasculitis) 으로 1), 반복적인천식, 고정되어있지않고빠르게변화하거나혹은일시적인폐침윤, 말초혈액호산구수증가, 혈관외호산구침윤, 단일또는다신경병증 (mononeuropathy or polyneuropathy), 급만성부비동염등이임상적특징 2,3) 이며, 영아의경우국외에서 1예가보고된 4) 희귀한질환이다. 저자들은신생아기이후지속되는말초혈액호산구증가증을보였던영아를장기추적관찰하던중고정되지않는폐침윤을동반한반복적인천식과직장출혈을동반한구불창자 (sigmoid colon) 조직내호산구침윤을보인환아에서진단기준 2) 을이용하여영아기 CSS로진단된 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 접수 :2007 년 1 월 31 일, 승인 :2007 년 2 월 26 일책임저자 : 황진복, , 대구시중구동산동 194 번지계명대학교의과대학소아과학교실 Tel: , Fax: pedgi@korea.com 증 례 환아 : 유, 14 개월, 남아 66

손수민 외 영아기 Churg-Strauss Syndrome 1예 ㆍ67 주 소: 7일간의 미열을 동반한 기침과 천명 Epstein- Barr 바이러스 등의 감염 소견은 관찰되지 않 현병력: 미열을 동반한 반복되는 천명과 기침으로 내 았다.

Maeil Dairy, Korea), 아미노산 특수 분유(Neocate, 과거력: 생후 1개월경 말초 혈액 호산구 증가증과 직 SHS, UK)를 한달 가량 수유하였으나 혈변은 지속되는 장 출혈로 시행한 내시경 및 조직 검사상 구불창자 부 상태였다.

추적 학적 검사에서 거대세포바이러스, 헤르페스바이러스, 관찰 중 생후 3개월경 반복되는 천식, 크룹 등 호흡기 증상과 함께 말초 혈액 호산구 증가증과 고IgE 혈증의 소견을 보여 고IgE 증후군(hyper-IgE syndrome)을 의 심하였고, 정주용 정맥 글로불린 투여5) 후 혈변과 구불 창자의 미란 및 호산구 침윤은 소실되었으나 호흡기 증 상과 혈액

2 손수민 외 영아기 Churg-Strauss Syndrome 1예 ㆍ67 주 소: 7일간의 미열을 동반한 기침과 천명 Epstein- Barr 바이러스 등의 감염 소견은 관찰되지 않 현병력: 미열을 동반한 반복되는 천명과 기침으로 내 았다. 식품 단백질 유발성 직결장염(food protein-in- 원하였으며, 늑간 함몰을 동반한 호흡 곤란 증상을 보 duced proctocolitis)을 의심하여 단백가수분해물(HA, 였다. Maeil Dairy, Korea), 아미노산 특수 분유(Neocate, 과거력: 생후 1개월경 말초 혈액 호산구 증가증과 직 SHS, UK)를 한달 가량 수유하였으나 혈변은 지속되는 장 출혈로 시행한 내시경 및 조직 검사상 구불창자 부 상태였다. 만성 육아종병(chronic granulomatous disea- 위의 미란성 병변과 심한 호산구 침윤( 30세포/고배 se)을 배제하기 위하여 dihydrorhodamine 123 fluores- 율)이 관찰되었다(Fig. 1). 혈청 및 조직내 면역조직화 cence 검사를 시행하였으나 결과는 음성이었다. 추적 학적 검사에서 거대세포바이러스, 헤르페스바이러스, 관찰 중 생후 3개월경 반복되는 천식, 크룹 등 호흡기 증상과 함께 말초 혈액 호산구 증가증과 고IgE 혈증의 소견을 보여 고IgE 증후군(hyper-IgE syndrome)을 의 심하였고, 정주용 정맥 글로불린 투여5) 후 혈변과 구불 창자의 미란 및 호산구 침윤은 소실되었으나 호흡기 증 상과 혈액 검사 이상 소견은 이후에도 지속 반복되었 다. 당시 두피에 습진 모양의 피부염이 있어 조직 검사 를 시행하였으나 호산구의 침윤은 없는 상태로 고IgE 증후군은 배제되었다6). 내원 1개월 전 호흡곤란을 동 반한 천식 증상과 함께 말초 혈액 호산구수의 증가에 비례하는 불투명 유리 모양의 심한 폐 침윤이 나타나 입원하였으며 정주용 스테로이드 사용 후 임상 증상과 혈액 및 방사선 검사 소견의 급격한 호전을 보여 퇴원 하였다. Fig. 1. Microscopic finding of the sigmoid colon biopsy specimen shows increased numbers of extravascular eosinophil infiltrations ( 30 cells/hpf) (H&E stain, 200). 가족력: CSS 혹은 특기할 자가 면역 질환의 병력은 없었다. Fig. 2. On admission, reticulo-granular patterns were seen in the both lung fields (A) and peripheral blood eosinophil count was 3,470/mm 3. After steroid was used for 4 days, there was much improvement of the haziness in the both lungs (B), and peripheral blood eosinophil count was normalized.

3 68 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 10 권제 1 호 2007 Table 1. Diagnostic Criteria* and Definitions Used for the Classification of Churg-Strauss Syndrome 2) Criterion Asthma Eosinophilia Mononeuropathy or polyneuropathy Pulmonary infiltration non-fixed Paranasal sinus abnormality Extravascular eosinophils *Require 4 or more of the 6 items. Definition History of wheezing or diffuse rales on expiration Eosinophilia >10% on WBC count Development of mononeuropathy, multuple mononeuropathy attributable to vasculitis Migratory or transitory pulmonary infiltrates on radiographs History of acute or chronic paranasal sinus pain or tenderness or radiographic opacification Biopsy, including artery, arteriole, or venule, showing accumulation of eosinophils in extravascular area 진찰소견 : 입원당시활력징후는맥박수 120회 / 분, 호흡수 52회 / 분, 체온 36.1 o C이었다. 청색증, 늑간함몰소견이관찰되었고흉부청진에서양측폐야의폐음감소와호기성천명이들렸으나, 심음은정상이었다. 검사소견 : 말초혈액검사에서혈색소 10.1 g/dl, 백혈구 18,080/mm 3 ( 다핵구 67%, 림프구 8%, 호산구 19.2% [3,470/mm 3 ]), 혈소판 89,000/mm 3 이었고, 혈청 IgE 906 IU/mL, 혈구침강속도 56/27 mm/hr와 CRP 2.92 mg/dl으로증가소견을보였으며, p-anca (antineutrophil cytoplasmic antibody) 1,799 AAU, c-anca 1,643 AAU로증가소견이관찰되었다. 항핵항체 (antinuclear antiboby) 양성소견과류마티스양인자 (rheumatic factor) 202 miu/ml로증가소견을보였다. 대변검사는정상소견으로기생충충란등은관찰되지않았다. 흉부방사선촬영소견및치료 : 흉부방사선촬영에서 1개월전입원했을때와같이불투명유리모양으로폐침윤소견이관찰 (Fig. 2A) 되었고, 정주용스테로이드를사용하여 4일만에말초혈액호산구수 ( 총백혈구수의 0.6%, 130/mm 3 ) 의감소와함께빈호흡, 천명그리고흉부방사선병변의급격한호전 (Fig. 2B) 을보였다. 진단 : 미국류마티스학회의진단기준 2) (Table 1) 을근거로, 말초혈액호산구수의증가, 반복적인천명을동반하는천식, 흉부방사선상의일시적이고고정되지않는폐침윤소견, 구불창자조직의혈관외호산구침윤소견을종합하여진단기준 6개중 4개를만족하여 CSS의진단에합당하였으며, 이와더불어혈액검 사상 p-anca와 c-anca도증가되어확진 7) 되었다. 경과 : 생후 16개월까지도동일한임상양상이반복되어저용량스테로이드지속요법, 고용량의정주용스테로이드, 정주용면역글로불린, cyclosporine의추후사용을고려중이다. 고찰본증례는영아기에말초혈액호산구증가를지속적으로보이던환아에서반복적인천식과고정되지않고변화하는심한폐간질침윤을보여 CSS로의심하고진단된경우로, 진단까지의경과관찰에서몇가지특기할사실이있다. 첫째, 경과초기에말초혈액호산구증가증과고IgE 혈증소견을보여고IgE 증후군을의심하였으나추적관찰을진행하는동안고IgE 증후군의중요진단기준인반복적인피부병변이나세균성폐렴소견은관찰되지않았으며, 두피에발생한피부병변의조직검사에서고IgE 증후군의중요한조기진단근거로제시된 6) 호산구침윤이없어고IgE 증후군은배제되었다. 둘째, 어린영아기의직장출혈소견과구불창자조직검사상호산구의침윤을보여식품단백질유발성직결장염을의심하여단백가수분해물과아미노산특수분유를수유하게하였으나반응이없었고, 바이러스성감염도배제되었으며, 만성적인대장내호산구침윤을보이는만성육아종성질환도배제되었다. 그러나정주용면역글로불린에직장출혈이소실된점이 CSS 치료에서도정주용면역글로불린이효과를보인다는

4 손수민외 : 영아기 Churg-Strauss Syndrome 1 예ㆍ 69 보고 8) 가있어 CSS의치료경과로추정하였다. 셋째, 이후반복되는천식증상과심한폐간질침윤소견이말초혈액호산구수의증가와비례하여유발되었으며스테로이드에빠르게반응하여증상및검사소견의호전을보여 CSS를의심하게되었으며, 함께시행한검사상 p-anca와 c-anca가강양성으로나타나진단적가능성 7) 이더욱높아졌다. 본증례와유사하게 Tomac 등 4) 은 2세남아에서영아기 CSS를보고한바있다. 생후 4개월이후부터반복되는천명과고열, 호흡곤란이있었으며당시폐침윤소견과 10% 이상의말초혈액호산구증가증과류마티스양인자에양성을보였으며, 양하지에보인홍반성결절부위의피부조직검사상혈관외호산구침윤소견이보여 CSS로진단하고경구용스테로이드로치료하여호전을보인증례를보고한바가있다. 본증례와마찬가지로연령이증가하면서 CSS를만족하는진단기준이점차충족되어가는임상경과를보였으며, 혈관외호산구침윤의증거를피부병변에서확인하고진단되어, 위장관출혈과구불창자조직내호산구침윤을보인본증례와차이를보인다. 따라서영아기의희귀한질환인 CSS는임상경과의장기적인추적관찰을통하여나이가들면서점차발현하는다양한임상소견들을종합하여야진단이가능할것으로판단된다. 소아연령에서말초혈액호산구증가증을동반하는폐침윤증후군 (pulmonary infiltrates with eosinophilia syndromes) 의임상적접근알고리즘에대하여 Oermann 등 9) 이보고한바있다. 병력과신체검사로약물등의사용병력을확인하고, 폐침윤이있는환아에서말초혈액호산구증가증이동반되는경우와동반되지않은경우로분류하여, 말초혈액호산구증가증이있는경우는대변검사로기생충의감염을배제하고, 폐외증상이있는경우는 CSS와고호산구증후군 (hypereosinophilic syndrome) 을의심해보아야하며, 폐외증상이없는경우는기관지폐포세척을시행하여호산구증가증이있는경우는만성호산구성폐렴 (chronic eosinophilic pneumonia) 이나약물에의한것으로생각해볼수있고그렇지않은경우는폐조직검사를시행하여야한다고제안하였다. 이알고리즘을이용하여본증례는특기할약물을사용한병력없이말초혈액호산구증가증을동반하였으나대변검사에서이상소견은 없었으며, 폐침윤소견과함께폐외증상으로직장출혈을보여고호산구증가증과 CSS에합당한경과를취하였으며, 이에진단기준을이용하고 ANCA 검사로보완하여 CSS로확진되었다. CSS는 Abril 등 3) 의보고에따르면성인에서주로반복되는천식이있는경우진단되는전신성괴사성소혈관염으로폐, 말초신경, 피부, 드물게는심장, 신장, 위장관계의소혈관에염증을일으키기도하며, 천식, 부비동염의알레르기증상도동반하는질환이다. 1990년발표된미국류마티스학회의 CSS 진단기준 2) 으로진단이가능하며, 검사소견상 panca가 67 70% 에서양성소견을보이게된다. 성인에서전형적으로진행되는경과는 3기로나누어볼수있는데, 전구기에는점차심해지는반복적인천식과일반적치료에반응하지않으며 3 8년, 길게는 30년간혈관염이지속되며, 제2 기에는호산구침윤이폐와그외장기에나타나게되고폐침윤은결절성비대칭적으로나타나며말초혈액호산구증가증이나타나게된다. 제3기에는전신성혈관염의시기로말초신경, 위장관, 피부, 심장, 신장등의타장기혈관염이같이유발되며심근염또는심내막염등으로절반의환자에서사망하게된다 2,10). 그러나본증례는반복적인천식증상전에말초혈액호산구증가증과함께구불창자조직내호산구증가증이먼저발견되고, 이후수개월내에진행된천식증상과고정되지않는폐침윤소견을보여성인에서보이는일반적인 CSS의경과와는달라향후영아기의 CSS에대한자료수집과성인과의비교가필요할것으로판단된다. CSS의감별진단으로 ANCA 양성소혈관염들과감별이필요한데 Frankel 등 11) 의보고에의하면전형적으로상기도괴사성병변을일으키며, 호산구의폐침윤이없는 Wegener 육아종증과폐침윤에비해신장침범이흔하며육아종이없는침윤이나타나는현미경적다발혈관염 (microscopic polyangiitis) 과감별해야한다. 본증례에서는상기도의괴사성병변이없었으며, 폐침윤을보이고, 신장기능에특별한합병증을관찰할수없어이들질환은배제되었다. CSS의치료는초기치료로경구용저용량스테로이드지속요법으로 1개월사용후 5개월간감량하거나, 고용량스테로이드치료를할수있으며, cyclopho-

5 70 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 10 권제 1 호 2007 sphamide 를경구용으로 1 년간, 또는정주용으로매 3 4주기간으로 6개월간사용하거나, azathioprine을경구용으로 6개월간사용하거나 methotrexate를사용할수있다 12). Danieli 등 8) 은혈장교환술과정주용면역글로불린을사용하여장기예후에도움이되었다고보고한바있다. 지속적인말초혈액호산구증가와함께천식, 크룹등호흡기증상의반복을보인영아에서빠른시간내에악화와호전을반복하는일시적이고고정되지않은폐침윤소견, 영아초기의호산구침윤성대장염의출현과정주용정맥글로불린에호전을보인점등의병력과, p-anca와 c-anca의증가소견등이있어영아기 CSS로진단된 1예를보고하는바이다. 요 저자들은말초혈액호산구수증가, 반복적인천식, 고정되지않은폐침윤, 그리고위장관출혈및혈관외호산구침윤을보인영아에서 p-anca와 c-anca 의증가소견과스테로이드사용후증상과검사소견이급격히호전을반복적으로보이는임상소견을근거로진단된영아기 CSS 1예를경험하였기에보고하는바이다. 약 참고문헌 1) Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an International Consensus Conference. Arthritis Rheum 1994;37: ) Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA, Arend WP, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg- Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990;33: ) Abril A, Calamia KT, Cohen MD. The Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatous angiitis): review and update. Semin Arthritis Rheum 2003;33: ) Tomac N, Yuksek M, Kunak B, Ertan U, Igde M. Churg-Strauss syndrome: a patient report in infancy. Clin Pediatr 2003;42: ) 최윤지, 이동일, 김홍배. 고면역글로불린 E 증후군에서 intravenous immunoglobulin 을치료에사용한 1 례. 소아과 2001;44: ) Chamlin SL, McCalmont TH, Cunningham BB, Esterly NB, Lai CH, Mallory SB, et al. Cutaneous manifestatins of hyper-ige syndrome in infants and children. J Pediatr 2002;141: ) Guillevin L, Visser H, Noel LH, Pourrat J, Vernier I, Gayraud M, et al. Antineutrophil cytoplasm antibodies in systemic polyarteritis nodosa with and without hepatitis B virus infection and Churg-Strauss syndrome: 62 patients. J Rheumatol 1993;20: ) Danieli MG, Cappelli M, Malcangi G, Logullo F, Salvi A, Danieli G. Long term effectiveness of intravenous immunoglobulin in Churge-Strauss syndrome. Ann Rheum Dis 2004;63: ) Oermann CM, Panesar KS, Langston C, Larsen GL, Menendez AA, Schofield DE, et al. Pulmonary infiltrates with eosinophilia syndromes in children. J Pediatr 2000;136: ) Hunsaker JC, O Connor WN, Lie JT. Spontaneous coronary arterial dissection and isolated eosinophilic coronary arteritis: Sudden cardiac death in a patient with a limited variant of Churg-Strauss syndrome. Mayo Clin Proc 1992;67: ) Frankel SK, Cosgrove GP, Fischer A, Meehan RT, Brown KK. Update in the diagnosis and management of pulmonary vasculitis. Chest 2006;129: ) Solans R, Bosch JA, Perez-Bocanegra C, Selva A, Huguet P, Alijotas J, et al. Churg-Strauss syndrome: outcome and long-term follow-up of 32 patients. Rheumatology 2001;40:

대한가정의학회지-4월호(웹용컬러).indd

대한가정의학회지-4월호(웹용컬러).indd Korean J Fam Med. 2010;31:308-313 doi:10.4082/kjfm.2010.31.4.308 항호중구세포질항체음성인 Churg-Strauss 증후군 1 예 Case Report 이승범, 강희철 *, 최준정 1 연세대학교의과대학가정의학교실, 1 세브란스병원진단병리과 A Case Report of Anti-Neutrophil Cytoplasmic