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지호 왕
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1 대한내과학회지 : 제 76 권부록 1 호 2009 폐농양으로오인된베게너육아종증 1 예 고려대학교의과대학안산병원 1 내과, 2 흉부외과, 3 병리과 김혜옥 1 정기환 1 김제형 1 박형주 2 김영식 3 신철 1 A case of Wegener s granulomatosis masquerading as a lung abscess Hye Ok Kim, M.D. 1, Ki Hwan Jung, M.D. 1, Je Hyeong Kim, M.D. 1, Hyung Joo Park, M.D. 2, Young-Sik Kim, M.D. 3 and Chol Shin, M.D. 1 Departments of 1 Internal Medicine, 2 Thoracic and Cardiovascular Surgery and 3 Pathology, Korea University College of Medicine, Ansan Hospital, Ansan, Korea Wegener s granulomatosis is a small vessel vasculitis characterized by necrotizing granulomatous inflammation of the upper and lower respiratory tracts and kidney. Early diagnosis and immediate treatment are very important for a better prognosis, but the nonspecific, variable clinical manifestations and radiologic findings make the diagnosis difficult. A positive proteinase 3-antineutrophil cytoplasmic antibody test is helpful for the diagnosis of Wegener s granulomatosis. Here, we report a case of Wegener s granulomatosis in 54-year-old man who initially presented with fever and multiple cavitary consolidations on the chest radiograph suggestive of a lung abscess. The final diagnosis of Wegener s granulomatosis was based on the medical history of otitis media, gradually developed microscopic hematuria, necrotizing granulomatous inflammation on lung histopathology, and a positive proteinase 3-antineutrophil cytoplasmic antibody test. (Korean J Med 76:S97-S102, 2009) Key Words: Wegener s granulomatosis; Interstitial lung disease; Antineutrophil cytoplasmic antibody 서론베게너육아종증 (Wegener s granulomatosis) 은대표적인전신성혈관염질환으로, 만성육아종성염증및괴사성혈관염의특징적인조직병리소견을보인다 1,2). 귀, 코, 인후등의상기도, 폐및신장을침범하여다양한임상양상으로발현하며, proteinase 3-antineutrophil cytoplasmic antibody (PR3- ANCA) 양성소견이진단에도움이된다 3). 폐베거너육아종증은기관및기관지등상기도침범시협착으로인한기 류폐쇄를폐실질침범시에는공동을형성하는다발성결절, 폐출혈또는폐쇄성폐렴등을일으킨다 4,5). 특히방사선학적으로다발성결절또는종괴형태로발현하는경우에는폐전이및림프종등의악성종양과결핵, 폐흡충증, 패혈색전증 (septic embolism) 등의염증성질환그리고류마티스모양결절 (rheumatoid nodule) 등의혈관질환과의감별진단이어렵다 6,7). 저자들은타병원에서폐농양으로진단후지속적인항생제치료에도불구하고호전되지않아전원된환자에게서베 Received: Accepted: Correspondence to Je Hyeong Kim, M.D., Division of Pulmonary, Sleep and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, Korea University Ansan Hospital, 516 Gojan-1-dong, Danwon-gu, Ansan, , Korea chepraxis@korea.ac.kr - S 97 -

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 76, Suppl. 1, 2009 - 게너육아종증 1예를진단하였기에보고한다.

과거력 : 2개월전만성중이염진단가족력 : 특이사항없음사회력 : 20갑년의흡연력진찰소견 : 내원당시혈압 110/70 mmhg, 맥박수분당 72 회, 호흡수분당 20회, 체온 38.6 였다. 급성병색을보였으나, 의식은명료하였다. 결막창백이나공막황달소견은없었다. 양측경부에서촉지되는림프절은없었고, 흉부청진상심음은규칙적이었다.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 76, Suppl. 1, 게너육아종증 1예를진단하였기에보고한다. 증례환자 : 김, 54세남자주소 : 좌측흉막성흉통및발열현병력 : 환자는 1개월전부터지속되는좌측흉막성흉통으로타병원에내원하여, 단순흉부촬영및흉부전산화단층촬영 (Computed Tomography, CT) 에서폐농양을진단받고, 약 2주간경험적항생제치료를하였으나호전이없어전원되었다. 전원당시기침, 화농성객담이있었고, 지속적인발열및전신적인근육통을호소하였다. 과거력 : 2개월전만성중이염진단가족력 : 특이사항없음사회력 : 20갑년의흡연력진찰소견 : 내원당시혈압 110/70 mmhg, 맥박수분당 72 회, 호흡수분당 20회, 체온 38.6 였다. 급성병색을보였으나, 의식은명료하였다. 결막창백이나공막황달소견은없었다. 양측경부에서촉지되는림프절은없었고, 흉부청진상심음은규칙적이었다. 양측폐에서이상호흡음은들리지않았으나, 우폐하부에서호흡음이감소하였다. 복부는부드러웠고, 간및비장비대는없었다. 사지의함몰부종및발진소견은없었다. Figure 1. The chest radiograph showed pneumonic consolidation with a cavity in the right basal lung. A C B D Figure 2. Enhanced chest computed tomography (CT). (A, B) Air-space consolidations in both lower lobes and a cm sized abscess with an air-fluid level at the lateral basal segment of the right lower lobe were seen. (C, D) The size and extent of these lesions increased slightly on CT performed 2 weeks later, on admission. - S 98 -

3 - Hye Ok Kim, et al. Wegener s granulomatosis suspected as lung abscess - A C B D Figure 3. (A, B) At bronchoscopy, irregular, ulcerative mucosal nodularities with yellowish exudates in the basal and superior segmental bronchus of the right lower lobe were observed. No involvement of the trachea or main bronchi was detected. (C, D) Histological examination of the bronchial mucosa of the right lower lobe obtained at bronchoscopic biopsy and lung parenchymal tissue obtained with percutaneous needle biopsy showed chronic granulomatous inflammation without caseation necrosis. Nested tuberculosis polymerase chain reaction (PCR) was negative (H&E stain, 200). 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 9,120/mm 3 ( 호중구 81.5%, 림프구 5.7%, 단핵구 2.0%, 호산구 10.1%), 혈색소 11.7 g/dl, 혈소판 450,000/mm 3 이었다. 생화학검사에서총단백 7.2 g/dl, 알부민 3.9 g/dl, AST 38 IU/L, ALT 29 IU/L, alkaline phosphatase 66 IU/L, GGT 28 IU/L, 총빌리루빈 0.2 mg/dl으로정상이었다. 혈액요소질소 12 mg/dl, 혈청크레아티닌 0.7 mg/dl로정상이었고, 적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) >120 mm/hr, High sensitivity C- reactive protein (CRP) 10.8 mg/dl 으로각각증가하였다. 소변검사상단백뇨및혈뇨등은관찰되지않았다. 약 2주전시행한단순흉부촬영에서우측폐하부의공동을포함하는경화성폐침윤소견 ( 그림 1) 을보였고, 흉부 CT에서는양폐하엽에괴사가동반된경화를보여폐농양에합당한소견을보였다 ( 그림 2A, 2B). 치료및경과 : 입원시추적시행한흉부 CT에서우폐하엽및좌폐하엽의공동을포함하는폐병변의크기는변화가없었다 ( 그림 2C, 2D). 병변이다발성으로양측폐에존재했고, 2주간의경험적항생제치료후에도변화없어, 세균 성폐농양의가능성은낮을것으로판단하여폐결핵등의다른질환의감별을위한진단적검사를시작했다. 기관지내시경검사에서는폐농양에서흔히관찰되는기관지내화농성분비물은없었고, 우폐하엽기관지점막의궤양성염증소견이관찰되었다 ( 그림 3A, 3B). 기관지세척액에서시행한항산균도말및세포진검사는음성이었다. 투베르쿨린피부반응검사 (Tuberculin skin test, TST) 는음성이었다. 조직학적진단을위해우폐하엽의폐병변에서경피적세침흡인및생검을시행하였다. 세침생검한폐조직학적검사에서만성육아종성염증및조직괴사소견을보였으나특징적인건락성괴사는없었다. 또한항산균염색및결핵균 PCR은음성으로, 결핵의가능성을완전히배제할수는없었으나낮았다 ( 그림 3C, 3D). 세침흡인에의해얻은폐조직의양이적어, 혈관염의유무를확인하지는못하였다. 환자가지속적인코막힘, 화농이루 (purulent otorrhea) 를호소하여시행한부비동촬영에서양측상악동의만성부비동염소견과 ( 그림 4A, 4B), 이경검사상고막의울혈및삼출소견이관찰되었다 ( 그림 4C, 4D). 입원 7일째시행한소변검사상적혈구 >60/ - S 99 -

- 대한내과학회지 : 제 76 권부록 1 호 2009 - A B C D Figure 4.

4 - 대한내과학회지 : 제 76 권부록 1 호 A B C D Figure 4. (A, B) Radiograph and axial computed tomography (CT) of the paranasal sinuses showed volume loss and mucoperiosteal thickening of both maxillary sinuses, suggestive of chronic maxillary sinusitis. (C, D) At otoscopy, bulging of the tympanic membrane and an exudative effusion were revealed. HPF로, 현미경적혈뇨소견을보였다. 폐병변의방사선및조직학적소견, 중이염및만성부비동염의병력, 혈뇨등의증상및징후로베게너육아종증의추정진단하에시행한, 혈청 PR3-ANCA가 AAU로증가하여베게너육아종증으로진단하였다. 신장침범여부를확인하기위해입원 10 일째시행한신조직생검상명확한사구체신염으로의심되는소견은관찰되지않았으나, 입원 16일째시행한혈액요소질소 67.7 mg/dl, 혈청크레아티닌 3.9 mg/dl로증가하였다. 신장침범의가능성을고려하여정주스테로이드및시클로포스파미드 (cyclophosphamide) 치료를시행하였고, 혈청크레아티닌은치료 1주일후 1.7 mg/dl으로감소하였다. 이후임상적및방사선학적호전소견을보여경과관찰중이다. 고찰베게너육아종증은상기도및하기도, 신장을침범하여다양한임상증상및징후로발현하는원인미상의전신성괴사성혈관염질환이다 1). 병리학적으로는작은크기의혈관 (small vessel) 벽의괴사성 (necrotizing) 육아종성염증과출혈로둘러싸인괴사및미세농양등이특징적이다 2). 호발 연령은다양하지만, 주로 4~50 대에흔하며성별의차이는없다. 베게너육아종증은분류상, 원인미상의일차성원발성 (primary idiopathic) 혈관염중에서작은크기의혈관을침범하는혈관염으로, ANCA 양성을나타내는 Churg-Strauss 증후군, 현미경적다발혈관염 (microscopic polyangiitis) 등과함께 ANCA-연관혈관염으로분류되기도한다 8). 베게너증후군의진단기준은 American College of Rheumatology (ACR) 에서는 1) 구강또는비강염증 ; 2) 단순흉부촬영상이상소견 ; 3) 신장염을시사하는소변침전물 ; 4) 조직생검상육아종성염증의네가지기준으로, Chapel Hill Consensus (CHC) 에서는 1) 호흡기도 (respiratory tract) 의육아종성염증및작은크기혈관의괴사성혈관염 ; 2) 괴사성사구체신염 ; 3) PR3-ANCA 양성으로정의한다 9,10). 베게너증후군의분류는 European Vasculitis Study Group (EUVAS) 에서임상양상에따라, 1) 상기도및하기도에국한되어부비동염, 비강궤양및폐쇄, 중이염등을일으키는제한성 (limited); 2) 신장침범및임박한주요장기부전을제외한, 전신침범을보이는초기전신성 (early systemic); 3) 신장침범또는임박한주요장기부전을보이는전신성 (generalized) 으로구분한다 11). - S 100 -

5 - 김혜옥외 5 인. 베게너육아종증 1 예 - 특히, 90% 이상의환자에서경과중에결국폐를침범하여기침, 객혈, 호흡곤란등의증상을동반하는폐베게너육아종증의임상양상을보인다 4). 폐베게너육아종증의방사선학적소견은미만성경화 (diffuse consolidation) 부터결절성종괴 (nodular mass) 에이르는크기및모양이다양한국소음영이다. 호발위치는없으나, 주로다발성으로발현한다. 종괴의크기는대부분 2~4 cm 정도이고원형또는타원형형태로약 25% 정도에서는공동을가지며, 2차감염이있으면공기-액체수준 (air-fluid level) 을나타낼수있다. 출혈에의해반점형 (patchy) 또는미만성경화를보일수있다. 이외에도성문하기관협착, 기관지폐쇄로인한이차적인폐엽허탈등의기도침범과흉막비후또는소량의흉수등의양상도가능하다 12). 특히다발성종괴형태일경우에는다발성폐전이및림프종등의악성종양과결핵, 노카르디아증 (nocardiosis), 크립토콕쿠스증 (cryptococcosis), 폐흡충증등의감염질환, 패혈색전증, 류마티스모양결절 (rheumatoid nodule) 등의혈관질환등과의감별이중요하다 6,12,13). 본증례의환자와같이공동을동반하는폐경화형태로발현하는경우에는세균성폐농양과의감별을요하지만, 이미 2주간의경험적항생제치료에도불구하고호전을보이지않았고, 양측폐의다발성형태를보이는등전형적인폐농양과차이를보여폐결핵등의가능성을고려하였다 7,14). 폐조직생검상만성육아종성염증소견을보였으나, 결핵에특이적인건락성괴사가없었고, 항산균염색및 PCR 음성소견을보여폐결핵의가능성은높지않았다. 이후세밀한병력청취를통해중이염및부비동염등의상기도침범여부에대해확인하였고, 베게너육아종, Churg-Strauss 증후군등전신혈관염의가능성을고려하였다 8). 베게너육아종증을포함한전신혈관염의진단은질환들의유병률이낮아우선적으로고려되지않고, 감염, 결체조직질환및악성종양등의발현양상과임상적및방사선학적으로중복되어감별진단이어렵다. 또한, 발현양상이전형적인경우가드물고매우다양하기때문에진단및치료가지연된다. 따라서베게너육아종증의진단은다양한임상양상에대한세밀한병력청취를토대로, 검사실및방사선학적소견과조직생검의병리소견등을종합해서판단해야한다 3). 일반적으로혈관염을시사하는임상적정황은미만성폐포출혈 (diffuse alveolar hemorrhage, DAH), 급성사구체신염 (acute glomerulonephritis), 폐-신장증후군 (pulmonaryrenal syndrome), 촉지자색반 (palpable purpura), 다발홑신경염 (mononeuritis multiplex) 등이다 8). 또한, 만성적인난치성의 부비동염및중이염, 상기도의궤양및파괴성병변등이지속되거나, 흉부방사선학적검사상관찰되는원인미상의결절및공동이있을경우에도역시전신혈관염의가능성을고려해야한다. 본증례의환자도내원 2개월전중이염을진단받고치료중이었으며, 그당시시행한단순흉부촬영에서는폐베게너육아종증을시사하는이상소견은없었으나, 이후경과중에폐를침범하여진행하는양상을보여, 일반적으로알려진베게너육아종증의진행과유사한경과를보였다 15). 베게너육아종증에서신장침범은약 70% 의환자에서발생하며, 초기에는증상없이조직생검시이상소견으로만발견되지만, 수일내지수주사이에전격성사구체신염이나말기신부전으로진행할수있다 16). 현미경적소변검사에서적혈구원주 (cast) 가있을경우양성예측률이높아매우유용하게신장침범여부를확인할수있다. 본증례의환자에서는입원시에는이상소견이관찰되지않았으나, 입원 7일째추적시행한검사에서현미경적혈뇨소견을보여신장침범을의심할수있었다. 조직생검결과를기다리던경과중에혈청크레아티닌의상승등급성신부전으로진행하는소견을보여, 신장침범으로판단하여정주스테로이드및시클로포스파미드치료를시작했다. 치료후신장기능은회복되었다. 그러나신조직생검에서는사구체신염은관찰되지않아, 급작스런신기능의악화는베게너육아종증의신장침범보다는장기간의항생제사용과관련된급성신부전에의한것으로추정된다. 본증례의환자에서베게너육아종증의진단은최종적으로 PR3-ANCA 양성소견이도움이되었다. ANCA는베게너육아종증의발생기전에관여하는것으로알려져있으며, 질환의진단에도움을준다. ANCA는 MPO-ANCA와 PR-3 ANCA로분류되며, 이전에는형광염색형태에따라각각 perinuclear pattern (p-anca) 과 cytoplasmic pattern (c-anca) 으로구별되었다. MPO-ANCA는단핵구의용해소체 (lysosome) 단백질인 myeloperoxidase (MPO) 와작용하며, 베게너육아종증환자의약 5~10% 에서양성이다. PR3-ANCA는중성구의일차과립단백질인 proteinase 3 (PR-3) 에일차적으로인식되며, 전신베게너육아종증의약 90% 이상에서국소베게너육아종증의약 60% 에서양성으로, 베게너육아종증의진단에있어높은특이도 (80~100%) 를보인다 17). 또한치료후호전된안정상태의환자에게추적시행한 PR3- ANCA의증가는질환의재발을시사하므로임상적평가에도움이된다 18). - S 101 -

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 76, Suppl. 1, 베게너육아종증은상술한바와같이전신혈관염의비특이적인증상및징후와다양한방사선학적발현양상으로인해초기진단이쉽지않다 19). 그러나신장을침범하는전신질환으로진행하기이전에진단하여치료를시행하면, 환자의예후를호전시킬수있어베게너육아종증의조기진단은매우중요하다 20). 본증례의환자에서와같이지속적인항생제치료에도불구하고호전을보이지않는폐농양의경우에는중이염및부비동염등의상기도침범여부에대한세밀한병력청취를통한임상적의심과함께반복적인소변검사및 PR3-ANCA 검사를초기에시행하여베게너육아종증의가능성을고려해야하겠다. 요 베게너육아종증은만성육아종성염증및괴사성혈관염의특징적인소견을보이는전신혈관염질환으로, 귀, 코, 인후등의상기도, 폐및신장을침범한다. 다양한비특이적인증상및증후를보이며, 초기에는전형적으로발현하지않아, 임상적인의심하에감별진단을위한추가적인검사가필요하다. PR3-ANCA 양성소견이진단에도움이된다. 저자들은 54세남자로흉부 CT에서공동을보이는폐농양으로의심되었으나항생제치료에호전되지않아내원한환자에게서만성중이염및부비동염, 현미경적혈뇨, 폐조직생검상만성육아종성염증을확인하고, PR3-ANCA 양성인베게너육아종증으로진단하여치료하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 베게너육아종증 ; 간질성폐질환 ; 항호중구형질항체 약 REFERENCES 1) Lamprecht P, Gross WL. Wegener s granulomatosis. Herz 29:47-56, ) El-Zammar OA, Katzenstein AL. Pathological diagnosis of granulomatous lung disease: a review. Histopathology 50: , ) Frankel SK, Cosgrove GP, Fischer A, Meehan RT, Brown KK. Update in the diagnosis and management of pulmonary vasculitis. Chest 129: , ) Thickett DR, Richter AG, Nathani N, Perkins GD, Harper L. Pulmonary manifestations of anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-positive vasculitis. Rheumatology 45: , ) Park KJ, Ahn CM, Lee HL, Yoon YW, Lee SY, Kim HJ, Chang J, Kim SK, Lee WY, Cho SH. A case of Wegener s granulomatosis with pulmonary hemorrhage and a hemorrhagic mass in the brain. Korean J Med 53: , ) Her AY, Lee HY, Kang G, Song SY. A case of Weger s granulomatosis compliated by non-small cell lung cancer. Korean J Med 73: , ) Moon JA, Kim DJ, Kyoun JE, Kim SK, Chang J, Kim SK, Park MS. A rapidly progressing lung abscess diagnosed as pulmonary mucormycosis associated with Wegener s granulomatosis. Korean J Med 73(5 Suppl): , ) Brown KK. Pulmonary vasculitis. Proc Am Thorac Soc 3:48-57, ) Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, Arend WP, Calabrese LH, Fries JF, Lie JT, Lightfoot RW Jr. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener s granulomatosis. Arthritis Rheum 33: , ) Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL, Hagen EC, Hoffman GS, Hunder GG, Kallenberg CG. Nomenclature of systemic vasculitides: proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 37: , ) Jayne D. Update on the European Vasculitis Study Group trials. Curr Opin Rheumatol 13:48-55, ) Allen SD, Harvey CJ. Imaging of Wegener s granulomatosis. Br J Radiol 80: , ) Oh IJ, Jeong JP, Kim SO, Son JG, Ban HJ, Lim JH, Cho GJ, Ju JY, Kim KS, Kim YL, Lim SC, Kim YC. A case of Wegener s granulomatosis that presented as a single lung mass. Tuberc Respir Dis 63:88-93, ) Rosmarakis ES, Kapaskelis AM, Kasiakou SK, Falagas ME. Case report: Wegener s granulomatosis presents as pulmonary infection. Am Fam Physician 71:1062, 1064, ) Lee CH, Lee JY, Song JH, Lee JS, Park CS, Lee SK, Shin DH, Jin YM. A case of protracted Wegener s granulomatosis which is progress to generalized form. Korean J Med 52: , ) Samarkos M, Loizou S, Vaiopoulos G, Davies KA. The clinical spectrum of primary renal vasculitis. Semin Arthritis Rheum 35:95-111, ) Wiik A. Rational use of ANCA in the diagnosis of vasculitis. Rheumatology 41: , ) Kallenberg CG, Heeringa P, Stegeman CA. Mechanisms of disease: pathogenesis and treatment of ANCA-associated vasculitides. Nat Clin Pract Rheumatol 2: , ) Park YB, Kim JY, Linton JA, Jung HJ, Lee SK, Shin DH. Clinicopathologic study of Wegener s granulomatosis with special emphasis on early lesions in 10 Korean patients. Yonsei Med J 42:46-54, ) Wung PK, Stone JH. Therapeutics of Wegener s granulomatosis. Nat Clin Pract Rheumatol 2: , S 102 -

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Trd022.hwp 김신태, 이선녕, 이석정, 정필문, 박홍준, 신명상, 김종환, 이부길, 김상하, 리원연, 신계철, 용석중 Shin-Tae Kim, M.D., Shun Nyung Lee, M.D., Seok Jeong Lee, M.D., Pil Moon Jung, M.D., Hong Jun Park, M.D., Myung Sang Shin, M.D., Chong Whan Kim,