Brain & N eurorehabilitation Vol. 1, No. 2, September, 2008 뇌졸중환자에서전산화인지재활프로그램 (RehaCom R ) 을이용한인지재활치료의효과 관동대학교의과대학재활의학교실신성헌ㆍ김지성ㆍ김용균 The Effects of a Computer-assisted Cognition Training Program (RehaCom R ) in Stroke Patients Sung Hun Shin, M.D., Ji Sung Kim, M.D. and Yong Kyun Kim, M.D. Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Kwandong University College of Medicine Objective: To evaluate the effect of computer-assisted cognitive training program (RehaCom R ) on cognitive function of the patients with stroke. Method: Fifty seven subjects with stroke (34 males, 23 females) were enrolled and classified into two groups, experimental and control group. There was no significant difference between two groups in age, sex and lesion type distribution. Control group received conventional rehabilitation therapy including physical and occupational therapy. Experimental group received additional computer-assisted cognitive training using RehaCom software (Germany, 1996), 5 times per a week, 30 minutes per session, for 4 weeks. The RehaCom software consisted of reaction behavior, memory of words, topological memory programs. All patients were assessed their cognitive function using Computerized Neuropsychological Test (CNT), Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (LOTCA) and Korean Version of Mini-Mental Status Examination (MMSE-K) before and after treatment. Functional independence measurement (FIM) was also applied for evaluation of functional status. Results: There was no difference between two groups in the LOTCA, CNT and FIM scores at baseline. Four weeks later, scores of the MMSE and FIM were significantly improved in the experimental group compared to the control group (p<0.05). Especially, the improvement was significant in moderate cognitive impairment group (MMSE = 11 21) (p<0.05). In learned patients of experimental group, the score of the MMSE and LOTCA were significantly more improved than control group (p<0.05). Conclusion: Computer-assisted cognitive training would be useful as a additional tool of cognitive rehabilitation in patients with stroke. Especially, the effect of computer-assisted cognitive training program was far better in patients with moderate cognitive impairment and in patients who show learning in cognitive training program. (Brain & NeuroRehabilitation 2008; 1: 181-189) Key Words: cognitive rehabilitation, computer-assisted cognitive training, stroke 서론 뇌졸중환자에서인지기능의장애는흔히볼수있는증상중에하나이다. 이는재활치료에있어서가장문제가되는장애이며재활프로그램에참여하는의욕과동기, 운동기능의습득능력에까지영향을미친다. 또한, 기능적회복과사회및직업으로의복귀에부정적인영향을주기 접수일 : 2008 년 8 월 9 일, 1 차심사일 : 2008 년 8 월 27 일게재승인일 : 2008 년 9 월 8 일교신저자 : 김용균, 경기도고양시덕양구화정동 697-24 4-270, 명지병원재활의학과 Tel : 031-810-6450, Fax : 031-810-6453 E-mail : ykkim@kd.ac.kr 때문에치료초기부터정확한인지기능의평가와치료를위한인지재활의중요성이강조되고있다. 1 인지장애의치료는약물치료와함께고식적인인지훈련이시행되고있으며, 최근에는컴퓨터를이용한인지치료가활성화되고있다. 컴퓨터를통해인지치료를할경우고식적인인지치료에비해수행결과에대해환자에게바로 feedback을줄수있어치료동기를유발하는데유리하고, 치료자의개입시간단축과객관적인데이터를얻을수있다는장점이있다. 2-4 컴퓨터를이용한인지치료는 1986년 Glisky 등 2 이기억력훈련을위해시작하였으며, 국내에서는신등 5 이 CogRehab 이란프로그램으로인지재활을시행하여단기언어성기억력, 단기시지각기억력, 청각적및시각적주 181
Brain& NeuroRehabilitation:2008; 1: 181~189 의집중력에서고식적인인지재활을했을경우보다효과를보였던연구가있었다. 또한김등 6,7 은같은프로그램을이용하여주의력과기억력향상에효과를보였던각각의연구가있었다. 본연구의목적은뇌졸중후인지장애가있는환자를대상으로컴퓨터인지재활프로그램인 RehaCom R 을이용하여치료한후치료효과를평가하고자하였다. 1) 연구대상 Table 1. Characteristics of Subjects Age (Years) Sex (Female:Male) Lesion side Left Right Both Lesion type Cerebral infarct Cerebral hemorrhage Subarachnoid hemorrhage Hypoxic brain damage Others Lesion location Cortical Subcortical 연구대상및방법 본원재활의학과에입원하여치료중인뇌졸중환자 57 명을대상으로하였다 (Table 1). 상지의근력이 fair grade 가되지않아손으로컴퓨터인지치료의버튼을조작할수없거나 2단계이상의명령을수행할수없는대상자는제외하였다. 이들을임의로기존의재활치료에컴퓨터인지재활치료를시행한실험군 (RehaCom group) 33명과고식적인재활치료만을시행한대조군 (control group) 24명으로분류하였다. 실험군은남자 18명과여자 15명이었고평균나이는 60.6세였다. 뇌병변의좌우위치는좌측이 명, 우측이 명, 양측이거나좌우를분별할수없는경우가 9명이었다. 뇌병변의종류는뇌경색이 명, 뇌출혈이 명, 거미막밑출혈이 7명, 저산소성뇌손상이 2명, 기타 4명이었고, 대뇌피질병변이 명, 피질하병변이 21명이었다. 대조군은남자 16명과여자 8명이었고, 평균나이는 59.1세였다. RehaCom group (n = 33) 60.6 ± 17.5 15:18 9 5 1 3 21 Control group (n = 24) 59.1 ± 18.6 8:16 9 3 11 9 2 1 1 9 15 뇌병변의좌우위치는좌측이 9명, 우측이 명, 양측이거나좌우를분별할수없는경우가 3명이었다. 뇌병변의종류는뇌경색이 11명, 뇌출혈이 9명, 거미막밑출혈이 2명, 저산소성뇌손상이 1명, 기타 1명이었고, 대뇌피질병변이 9명, 피질하병변이 15명이었다. 두군간의나이, 성별및병변의위치와종류는유의한차이는없었다 (p>0.05) (Table 1). 2) 연구방법인지기능의평가를위해전산화신경심리검사 (computerized neuropsychological test, CNT), 로웬스타인작업치료인지검사 (Lowenstein occupational therapy cognitive assessment, LOTCA), 간이정신상태검사 (mini-mental status examination, MMSE) 를이용하여치료전후에시행하였다. 또한일상생활동작기능의향상을평가하기위해일상생활독립척도 (functional independence measurement, FIM) 를치료전후에시행하였다. CNT는 1986년 Glisky 등 2 이처음으로컴퓨터를이용한기억력훈련을시작한것을바탕으로개발되었으며언어지속검사 (auditory CPT), 시각지속검사 (visual CPT), 선로잇기검사 (trail making), 단어색채검사 (word color test), 숫자따라하기검사 (digit span test), 시각단기기억검사 (visual span test), 언어기억검사 (verbal learning test), 시각기억검사 (visual learning test), 수지력검사 (finger tapping test) 등의 9가지항목을평가에이용하여인지기능의정도를측정하였다. LOTCA 8 는 1974년이스라엘의 Loewenstein 재활병원에서개발한인지기능의평가도구로서지남력 (orientation), 시지각 (visual perception), 공간지각 (spatial perception), 운동실행 (motor praxis), 시각운동조직력 (visuomotor organization), 사고조작력 (thinking operation) 항목을포함하고있으며총점 119점으로모든세부항목의점수를평가에이용하였다. MMSE는가장널리쓰이는인지기능의평가법으로 Folstein 등 9 이환자들의지적상태를간단하면서빠르게평가하기위해고안한방법이다. 본연구에서는 MMSE의한국어판인 MMSE-K를이용하여만점이 30점인총점을평가하였다. FIM 9,10 은널리사용되는일상생활동작을평가하는도구로자기관리 (self-care), 괄약근조절 (sphincter control), 이동 (transfer), 보행 (locomotion), 의사소통 (communication), 사회인식 (social cognition) 등의 6가지항목으로이루어져있으며각각의세부항목에 1 (total assistance) 부터 7 (complete independence) 까지점수를주어측정하였다. 인지치료는컴퓨터인지치료프로그램 (RehaCom R, 182
신성헌외 2 인 : 뇌졸중환자에서전산화인지재활프로그램 (RehaCom R ) 을이용한인지재활치료의효과 Hasomed, Germany) 을이용하였으며, 치료세션은 1세션당 30분씩, 주 5회시행하여 4주간의치료를시행하였다. 예비연구에서반응행동 (reaction behavior), 단어기억력 (memory of words), 위치기억력 (topological memory) 의세가지프로그램을이용하여인지치료를했을때인지기능의향상을보였기때문에본연구에서는이세가지프로그램을각각의세션에서 10분씩시행하였다. 실험군은 donepezil, memantine 등의약물치료, 물리치료, 작업치료및언어치료등고식적인재활치료와함께컴퓨터를이용한인지치료를시행하였고, 대조군은고식적인재활치료만을시행하였다. 인지치료를시행하였을때학습된환자의정의는실험군의인지치료성과를그래프로분석하여학습그래프가초기수행단계보다 2 단계이상의향상보이거나, 1 단계만향상되었더라도 5 세션이상유지될때로하였다 (Fig. 1). 3) 통계분석통계분석은 SPSS 15.0 for Windows 을이용하였다. 각 검사에서의실험군과대조군의차이를 independent t-test 로비교하였고, p 값이 0.05 이하인경우를통계적으로유의한것으로판정하였다. 결과 치료후 MMSE 점수에서실험군이치료전보다 3.5 ± 3.3점상승하였고, 대조군이 0.4 ± 3.4점상승하여실험군에서 MMSE 점수의상승이의미가있었다 (p = 0.001). 치료후 FIM 점수에서실험군이치료전보다 9.7 ± 11.7점상승하였고, 대조군이 1.2 ± 10.7점상승하여실험군에서 FIM 점수의상승이유의하였다 (p<0.05) (Fig. 2). 1) 뇌병변의좌우위치에따른비교뇌병변의좌우위치별로 CNT, LOTCA, FIM, MMSE 점수의변화는실험군과대조군에서의미있는변화는보이지않았다 (p>0.05). Fig. 1. Learning curves of computer-assisted cognition training program (RehaCom). 183
Brain& NeuroRehabilitation:2008; 1: 181~189 Fig. 2. Pre- and post-training MMSE and FIM scores of subjects. MMSE: Mini-Mental Status Examination, FIM: Functional Independence Measurement (*: p<0.01, : p<0.05). Fig. 3. MMSE scores according to location of brain lesion. MMS: Mini-Mental Status Examination (*: p<0.05). 2) 뇌병변의대뇌피질및대뇌피질하병변에따른비교대뇌피질병변환자군의경우실험군에서 MMSE 점수가실험군에서 3.6 ± 4.8점상승하였고, 대조군에서 0.73 ± 2.8점감소하여통계적으로유의하였고 (p<0.05), LOTCA 항목중공간지각, 시각운동조직력항목에서유의한향상을보였다 (p<0.05). 대뇌피질하병변환자군의경우실험군에서 MMSE 점수가 3.4 ± 2.2점향상되었고, 대조군에서 0.7 ± 3.7점증가하였고이는통계적으로유의하였다 (p<0.05) (Fig. 3). MMSE 향상정도는대뇌피질병변환자군과피질하병변환자군에서통계적의미는없었다 (p<0.05). 대뇌피질병변과대뇌피질하병변을각각좌우별로구분하여보았을때 MMSE, FIM, CNT 의변화는통계적의미를보이지않았지만좌측대뇌피질병변환자군에서 LOTCA 의장소에대한지남력이대조군에서는각각 4.0 ± 4.2점에서 3.5 ± 3.5점으로감소한반면실험군에서는 2.5 ± 0.7점에서 4.0 ± 0.0 점으로향상되었다 (p<0.05). 또한시간에대한지남력이대조군에서는 4.0 ± 4.2점에서변화가없었지만실험군에서는 2.5 ± 2.1점에서 6.0 ± 2.8점상승하였다 (p<0.05). 3) MMSE 점수에따른비교 MMSE 점수에따라 21 30점인경도의인지저하를보이는군과 11 20점인중등도의인지저하를보이는군, 0 10점인중증의인지저하를보이는군으로나누어보았을때, 경도의인지저하군에서 FIM 점수가실험군에서 3.8 ± 6.1점, 대조군에서 1.2 ±.9점상승하였고, MMSE 점수가실험군에서 1.9 ± 3.4점, 대조군에서 0.2 ± 2.9점상승하였으나통계적의미는없었다. 중등도의인지저하를보이는군에서 FIM 점수가실험군에서 14.2 ± 11.7점, 대조군에서 2.4 ± 3.5점상승하였고, MMSE 184
신성헌외 2 인 : 뇌졸중환자에서전산화인지재활프로그램 (RehaCom R ) 을이용한인지재활치료의효과 점수가실험군에서 4.1 ± 3.3점, 대조군에서 0.2 ± 3.9점상승하였으며통계적으로유의하였다 (p<0.05, p<0.01). 중증의인지저하를보이는군에서는 FIM 점수가실험군에서 0.8 ±.4점, 대조군에서.0 ± 15.6점상승하였고, MMSE 점수가실험군에서 4.0 ± 1.8점, 대조군에서 4.5 ± 2.1점상승하였으나통계적인의미는없었다 (Fig. 4). 4) 컴퓨터인지치료프로그램의학습여부에따른비교컴퓨터인지치료에서학습된군과대조군의 MMSE 점수는반응행동, 단어기억력, 위치기억력각각의항목에서학습되었던환자군에서대조군보다 MMSE 점수가의미있게상승하였다 (p<0.05) (Fig. 5). LOTCA 점수는반응 Fig. 4. MMSE and FIM scores according to cognitive impairment group. MMSE: Mini-Mental Status Examination, FIM: Functional Independence Measurement (*: p<0.05, : p<0.01). 185
Brain& NeuroRehabilitation:2008; 1: 181~189 Fig. 5. Comparison of MMSE scores according to learning between experimental (RehaCom) and control group. MMSE: Mini-Mental Status Examination (*: p<0.05). 행동에서학습되었던환자군에서시지각, 시각운동조직력항목의점수향상이대조군에서보다의미가있었다 (p<0.05). 또한, 단어기억력에서학습되었던환자군에서대조군보다시각운동조직력항목의점수가의미있게향상되었으며 (p<0.05), 위치기억력에서학습되었던환자군에서대조군보다시지각항목에서의향상이통계적으로유의하였다 (p<0.05) (Fig. 6). 실험군내에서컴퓨터인지치료에서학습된군과그렇지않은군을비교하였을때, 단어기억력에서학습을보였던군에서그렇지않은군보다 MMSE 점수향상이의미가있었다. 환자군을좀더세분화해서비교할때, 우측대뇌피질하병변환자에서단어기억력에학습을보였던환자군과대조군을비교해볼때, CNT의언어기억검사항목에서대조군은 2.1 ± 2.1점에서 2.1 ± 0.6점으로변화가없었으나실험군은 0.5 ± 0.0점에서 4.4 ± 3.7점으로상승하였고통계적으로의미가있었다 (p<0.05). Fig. 6. Comparison of LOTCA scores according to learning between experimental (RehaCom) and control group. LOTCA: Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (*: p<0.05). 186
신성헌외 2 인 : 뇌졸중환자에서전산화인지재활프로그램 (RehaCom R ) 을이용한인지재활치료의효과 고찰 이전의연구에서는컴퓨터인지치료의효과를좌우뇌병변별로비교하기수월한 CNT를이용하여평가하였으나 5,6,11, 본연구에서는 CNT 뿐만아니라전반적인인지기능을평가하는 MMSE와시공간항목평가에유리한 LOTCA 를사용하였으며기능향상의정도를평가하기위해 FIM을사용하여좀더다양한평가도구를통해인지기능의향상을평가하였다. 그리고, 뇌졸중환자를대상으로하였지만컴퓨터인지치료의대상을좀더세분화하기위해대상환자를뇌병변의좌우위치별로, 대뇌피질과피질하영역으로구분하여비교하였고, MMSE 점수를기준으로환자의인지기능의정도를분류하여비교하였다. 또한, 컴퓨터인지치료중에학습을보였던환자와그렇지못한환자를비교하였다. 비록초기평가에서 MMSE 점수가실험군과대조군의차이가있었지만, 컴퓨터인지치료를시행한실험군에서대조군보다 MMSE와 FIM 점수가더향상을보였는데, 이는컴퓨터인지치료프로그램이전반적인인지기능을향상시키고, 이는일상생활동작의향상즉기능의향상으로연결되었을것으로생각된다. 2003년 Hochstenbach 등 13,14 은뇌졸중후의 2년간인지기능의회복을추적관찰하여뇌병변의좌우위치에따라기억력, 주의력, 시공간, 언어, 지남력에차이가있음을발표하였다. 본연구에서도뇌병변의좌우위치별로비교하였지만, MMSE, FIM, LOTCA, CNT에서의미있는차이점을발견할수는없었다. 이는이번연구가 4주라는짧은시간동안컴퓨터인지치료를시행하였고, 뇌병변의좌우위치뿐만이아니라병인에따른추가적인분류를하여비교하는것이필요할것으로생각한다. 2007년 Nys 등 13,14 은인지기능의저하가대뇌피질병변에서대뇌피질하병변보다많음을발표하였고, 본연구에서도대뇌피질병변과대뇌피질하병변의환자군을각각대조군과비교하였다. 대뇌피질병변과대뇌피질하병변에서대조군보다상승정도의차이는유의하지는않았다. 하지만대뇌피질병변과대뇌피질하병변모두에서각각실험군의 MMSE 점수가대조군보다의미있게상승하였다 (p<0.05). 대개의경우대뇌피질병변이인지기능에더많은영향을주기때문에대뇌피질하병변에서컴퓨터인지치료를할경우인지기능의더많은향상을기대하였지만, 본연구결과로볼때, 인지기능의향상은대뇌피질병변이나대뇌피질하병변모두에서기대할수있다. 또한대뇌피질혹은피질하영역의어느부분에병변이있는가에따라 서인지기능의향상정도가다를수있기때문에환자를더욱세분화하여이에대한추가적연구가필요할것으로생각한다. 인지저하의정도에따라서는 2006년이등 15 이했던분류대로 MMSE 점수를기준으로 11 20점인중등도의인지저하를보인군에서 21 30점인경도의인지저하를보인군과 0 10점인중증의인지저하를보인군에서보다 FIM과 MMSE 점수가각각의미있게상승한것으로보아중등도의인지기능장애환자에서컴퓨터를이용한인지치료가더욱효과가있었다. 이전의연구에서사용되었던 CNT 5,6,16,17 와이번연구에서새로이사용한 LOTCA 평가는널리사용되는인지기능평가임에도불구하고 MMSE 나 FIM에비해서는인지기능의향상정도가명확이반영되지않았다. 특히 CNT는환자가과제를터치스크린이나버튼으로정확히수행해야컴퓨터가인식하는평가로서검사자가측정하는 MMSE나 FIM과는차이를보인다. 비록이번연구에서적어도한쪽의상기기능이 fair 이상의근력이되는환자를대상으로시행하였지만과제를수행하는데있어서근육을미세하게조절하는능력이나수행속도등에서떨어졌을경우, 우세한상지에편마비가있을경우 CNT에서정확하게측정되지않았을가능성이있다. 컴퓨터인지치료를시행하면서학습을보였던환자군에서대조군보다 MMSE 점수가향상된것은컴퓨터인지치료의시행중학습여부가시행받는환자의인지기능에대한예후인자가될수있을것으로생각된다. 따라서컴퓨터인지치료를시행중에있는환자의성과달성정도를보면서학습이되고반응이좋을경우컴퓨터인지치료를장려할수있는근거가될것이다. 특히반응행동에서학습되었던환자군에서대조군보다 LOTCA의시지각, 공간지각항목의의미있는향상과, 위치기억력에서학습되었던환자군에서대조군보다 LOTCA의시각운동조직력영역에서유의하게향상된것, 그리고단어기억력에서학습되었던환자군에서 CNT의언어기억검사항목이대조군보다의미있게향상된것은본연구에서고른세가지프로그램이각각의영역별로적절하게잘선택된것으로판단된다. 컴퓨터인지치료프로그램은인지기능의영역중특정영역을치료대상으로개발되었으며특히, 국내에서는기억력과주의력향상에초점을맞춘연구가있었다. 6,7 1986년 Glisky 등 2 이기억훈련을위해컴퓨터를이용한인지치료를시작하였고, 1997년 Chen 등 3 은주의력, 시공간기억력및문제해결능력에서인지기능의향상을보고하였다. 이후로환자의분류를세분화하여 2000년 Palmese 등 4 은외상성뇌손상환자에게, 1998년 Suslow 등 18 은정 187
Brain& NeuroRehabilitation:2008; 1: 181~189 신분열병환자에게각각컴퓨터를이용한인지치료를시행하였으며, 다른영역에서도컴퓨터를이용한인지치료의사용범위가넓어질것으로예상된다. 19 특히컴퓨터인지치료프로그램인 RehaCom을이용한연구로는 1996년 Friedl-Francesconi 등 20 이외상성뇌손상환자를, 2006년 Cochet 등 21 이정신분열병환자를대상으로연구하였다. 본연구에서사용된 RehaCom 프로그램은주의력및집중력, 기억력, 반응력, 논리적시고및행동계획능력, 공간적상상력, 시각적, 시각-운동협응력등을훈련시키는 22개의세부항목으로구성되어있다. 성과정도에따라난이도를조절할수있으며, 고식적인인지재활치료에비하여수행결과에바로 feedback을줄수있다. 또한, 환자스스로배워나가치료자의개입시간을줄여주고, 수행결과에대한객관적이고지속적인정보를유지할수있다는점도장점이다. 2-4 이번연구에서는예비연구에서인지기능향상을보였던반응행동, 단어기억력, 위치기억력등의세가지프로그램을이용해서학습이되고있는경우인지기능의향상이더많이이루어지기때문에환자개개인의특성이나흥미에따라다른프로그램을추가로시행할경우인지기능의향상을더욱기대해볼수있겠다. 이번연구에서는뇌졸중환자를대상으로여러가지기준으로좀더세분화하여환자군을좀더동질의 (homogenous) 군으로하여비교하려고하였다. 이러한노력은환자의병변특성에효과가있는컴퓨터인지재활치료를시행하고자함이었지만이번연구의대상자를세분화하다보면환자수가적어서통계적인비교를하기힘든경우가많았다. 향후연구에서는더욱많은환자를대상으로동질의군으로세분화하여비교하는것이필요하겠다. 결론 뇌졸중후인지장애를보이는환자들을대상으로컴퓨터를이용한인지치료를시행할경우인지기능의회복에도움을주어환자의기능회복을향상시킨다. 특히중등도의인지기능의장애를보이는환자에서와컴퓨터인지치료를시행하면서학습이될경우인지치료의효과는더욱커질것으로예측할수있겠다. 참고문헌 1) Diamond PT, Felsenthal G, Macciocchi SN, Butler DH, Lally-Cassady D. Effect of cognitive impairment on rehabilitation outcome. Am J Phys Med Rehabil. 1996;75:40-43 2) Glisky EL, Schacter DL, Tulving E. Computer learning by memory-impaired patients: Acquisition and retention of complex knowledge. Neuropsychologia. 1986;24:313-328 3) Chen SH, Thomas JD, Glueckauf RL, Bracy OL. The effectiveness of computer-assisted cognitive rehabilitation for persons with traumatic brain injury. Brain Inj. 1997;11: 197-209 4) Palmese CA, Raskin SA. The rehabilitation of attention in individuals with mild traumatic brain injury, using the apt-ii programme. Brain Inj. 2000;14:535-548 5) Shin SH, Ko MH, Kim YH. Effect of computer-assisted cognitive rehabilitation program for patients with brain injury. J Korean Acad Rehab Med. 2002;26:1-8 6) Kim YH, Ko MH, Seo JH, Park SH, Kim KS, Jang EH, Park SW, Park JH, Cho YJ. Effect of computer-assisted cognitive rehabilitation program for attention training in brain injury. J Korean Acad Rehab Med. 2003;27:830-839 7) Kim YH, Jang EH, Lee SJ, Park JW, Ko MH, Park SH, Shin SH, Kim YK. Development of computer-assisted memory rehabilitation programs for the treatment of memory dysfunction in patients with brain injury. J Korean Acad Rehab Med. 2003:667-674 8) Askenasy JJ, Rahmani L. Neuropsycho-social rehabilitation of head injury. Am J Phys Med. 1987;66:315-327 9) Keith RA, Granger CV, Hamilton BB, Sherwin FS. The functional independence measure: a new tool for rehabilitation. Adv Clin Rehabil. 1987;1:6-18 10) Granger CV, Hamilton BB, Linacre JM, Heinemann AW, Wright BD. Performance profiles of the functional independence measure. Am J Phys Med Rehabil. 1993;72:84-89 11) Kim YH, Shin SH, Park SH, Ko MH. Cognitive assessment for patient with brain injury by computerized neuropsychological test. J Korean Acad Rehab Med. 2001;25:209-216 ) Zwecker M, Levenkrohn S, Fleisig Y, Zeilig G, Ohry A, Adunsky A. Mini-mental state examination, cognitive fim instrument, and the loewenstein occupational therapy cognitive assessment: Relation to functional outcome of stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:342-345 13) Hochstenbach JB, den Otter R, Mulder TW. Cognitive recovery after stroke: a 2-year follow-up. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:1499-1504 14) Nys GM, van Zandvoort MJ, de Kort PL, Jansen BP, de Haan EH, Kappelle LJ. Cognitive disorders in acute stroke: Prevalence and clinical determinants. Cerebrovasc Dis. 2007; 23:408-416 15) Lee HB, Kasper JD, Shore AD, Yokley JL, Black BS, Rabins PV. Level of cognitive impairment predicts mortality in high-risk community samples: the memory and medical care study. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2006;18:543-546 16) Gualtieri CT, Johnson LG. A computerized test battery sensitive to mild and severe brain injury. Medscape J Med. 2008;10:90 17) Gualtieri CT, Johnson LG. Reliability and validity of a computerized neurocognitive test battery, cns vital signs. Arch Clin Neuropsychol. 2006;21:623-643 18) Suslow T, Arolt V. Effectiveness of computer-assisted 188
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