한국의암등록사업 (Cancer Registry) 가천의대예방의학과임정수 1. 암등록사업의정의 해당지역의암발생수준을알아내고이를관리할목적으로암발생에관련한자료를지속적이고체계적으로수집하는과정 2. 암등록사업의목적 암발생현황파악 - 암발생률, 사망률추정으로암부담수준 (cancer burden) 파악 - 암발생추세및집단발병확인으로암원인가설제공 암관리정책의기초자료 - 암추이분석으로암관리정책 ( 긴급 ) 수립근거확인 - 필요한의사, 병원, 비용산출 암치료효과판정 - 새진단 / 치료프로그램도입으로사망률변화 - 위험요인조절 (intervention) 에따른변화양상 대중홍보자료 - 방송사등에대한정확한자료제공 - 암예방의교육자료로활용 각종의학연구의자료원 3. 암등록사업주체 정부 지역자치단체 병원 암관련학회혹은연구회
4. 암등록자료원 주요자료원 - 암등록센터, 병원, 사망신고서 보조자료원 - 병원내암진료과 : 진단방사선과, 해부병리과, 임상병리과의판독결과혈액종양내과, 치료방사선과의무기록지 - 보험자료 - 부검소견 5. 암등록자료수집변수 ( 최소 ) 인적사항 - 성명, 성별, 출생년도, 연락처 암관련정보 - 암발생일 - 암진단방법 (most valid basis of diagnosis) - 원발부위 (ICD-10) - 조직학적분류 (ICD-O-2) 및악성여부 - 진단시병기 6. 암등록사업의종류 가. 지역중심암등록 (Population based) 등록대상 : 특정지역주민에서의신환자 ( 대도시, 주, 현등의지역을한단위 ) 암발생률산출가능 안정된암발생통계산출을위해, 대상집단은일정규모 (100만명-500만명) 이상이어야하며전국을하나의대상으로시행하지않음. - 전국을하나로하는경우는자료수집및처리의방만함을통제하기가어려워암발생통계의신뢰성을평가하는지표가수준이하가됨. - 외국의경우싱가폴과같은도시국가를제외하고는전국을한묶음으로하여암발생통계지표를생산하는나라는거의없음. - 북구라파나라들이아직전국규모로하고있으나이곳의총인구는 400만에서 800만정도임. 다른지역의료기관에서수진을받아도확인할수있어야함.
나. 병원중심암등록 (Hospital based) 등록대상 : 해당병원에서치료받은모든암환자 분모정의가안되어발생률산출못함. 암관련정보의질적수준이높음 해당병원의원무행정자료를주로이용 중앙암등록사업이한변형 7. 암등록사업역사 가. 외국 1728 년에영국에서 cancer census 시도하였으나실패 1900년에독일에서치료중인모든암환자등록시도하여암유병률기록. ( 그러나의사들의응답률이낮아서실패로간주 ) 1929년에최초의근대화된암등록소인독일의 Hamburg Cancer Registry 시작 - 의학적인, 과학적인측면뿐만아니라공중보건적인, 경제적인측면고려 - Hamburg Public Health Department의환자추적의료서비스를위한기관으로공식적인위치획득 - 3명의간호사가병원과의료기관을주기적으로방문하여신환예의이름과기타관련자료를 central index에등록 1930 년에 Wood 가암을의무적으로보고해야하는질병으로해야한다고주장 1937년에 Mecklenburg 암등록소에서암환자의성명을함께보고받아중복등록을방지하고개별적인암의결과 (cancer outcomes) 을파악할수있게함. 1942 년에국가를대상으로하는암등록소인 Danish Cancer Registry 시작 1946년에코페하겐에서열린회의에서 Danish Cancer Registry 소장 Clemmesen의주창아래전세계에암등록소를설립하기를 Interim Commission for the WHO에권고 1965년에 International Agency for Research on Cancer(IARC) 가 WHO의특화된연구센타로설립 - 본부는프랑스 Lyon 시, 연구센터는 Iran, Kenya, Singapore에있음. - 총 18개의 unit에약 130명이상의스텝이연구에임하고있음. 암등록과관련한 unit 는 Unit of Descriptive Epidemiology임.
- Chief인 Dr. Maxwell Parkin은 IACR의 secretariat로전세계의 IACR 멤버들로부터암발생자료를받아 Cancer Incidence in Five Continents(CI5) 라는책을매 5년마다발간하고있음. 또한암등록에대한출판물역시발간하고있음. - 1996년부터매년전세계의암등록소에종사하는인력을위한암등록및역학교육프로그램을한달간개최하고있음. 1966년에일본 Tokyo에서 International Association of Cancer Registries(IACR) 설립. - Professor Mitsuo Segi와 Dr. Bill Haenszel 같은학자들에의해설립되었으며, 암등록소에대한국제간에정보상호교환에목적이있음. - 목표는암발생에대한자료의질을향상시키고, 암의등록, 정의, 코딩을표준화하여암등록소간의비교성을향상시키는것과의료기획, 암예방과치료평가에암등록소자료를이용하는방법과암원인에대한분석역학적인연구에이용하는방법에대한정보를전세계적으로확산시키는것임. - NGO이며 1979년부터 WHO와공식적인관계를수립하였음. - 1995년중반까지 102개국의 389개의멤버가가입되어있으며, 이들은 IARC와공동으로협조하여 Cancer Incidence in Five Continents 발간에노력하고있음. 대부분의멤버암등록소들은연보를발간을하며, IACR에모인것만해도 1,500개가넘음. 1997년에발간된 Cancer Incidence in Five Continents(CI5) 제7권에등재된암등록소의수는 150개이고, 전세계적으로약 200개이상의인구모집단암등록소가운용되고있음. - 태국, 필리핀, 중국, 인도, 베트남과같은개발도상국가를포함한아시아 10개국에서도암등록을실시하여세계적으로인정받고있음. - 2002년발간된제8집에우리나라에서는서울시 (1993년-1997년발생률 ), 부산시 (1996년-1997년발생률 ), 강화 (1993년-1997년발생률 ) 가등재되어있음. 나. 한국 중앙암등록사업 - 1980년 7월전국 47개전공의수련병원대상으로시작 - 1990년참여병원을인턴수련병원까지확대 - 1993년제13차연례보고서부터 한국암등록조사서 개발적용하고적용기간을전년도 1-12월로확정 - 1993년제14차보고서부터악성환자만을분석 - 1996년 7월중앙암등록충실도조사및 5대대도시지역암등록사업지원 - 2000년 9월한국중앙암등록본부가국립의료원에서국립암센터로이전 - 2003년 2월, 전국 134개수련병원의자료를기반으로제22차연례보고서 (2001.1-2001.12) 가발간됨.
지역암등록사업 - 서울 (91), 부산 (95), 대구 (97), 광주 (97), 인천 (98, 강화포함 ), 대전 (99), 울산 (01), 제주 (01) 등 8개지역 지역시작연도연간암 CCR 발생건수참여병원 병원수 인구수 행정구역 면적 서울 1990 18,000 36 162 1000만 25개구 605.4 부산 1995 8,000 16 70 380만 15개구 1개군 750.9 대구 1997 3,500 8 24 250만 7개구 1개군 885.6 광주 1997 2,000 4 19 130만 5개구 501.3 인천 ( 강화 ) 1998 (1982) 4,000 8 16 250 만 (8 만 ) 8 개구 2 개군 958.2 대전 1999 2,300 5 9 130 만 5 개구 540 8. 한국암등록사업모형 ( 지역암등록사업을중심으로 ) 가. 한국암등록사업장애요인 인구의이동이심하다. - 암같이만성질환의발생률을산출하려면분모에해당하는지역주민의이동이적어야함에도불구하고, 산업개발에따라많은인구이동이일어나고있어일정한모집단의장기간의연구관찰이힘듦. - 암치료에는고강도의의료서비스가필요하여지역경계를뛰어넘어암치료를받을수밖에없음. - 따라서는분자에해당하는암발생자확인은해당지역에만머물수없고, 전국단위로살펴보아야만가능함. 특정시점에서의지역인구센서스자료를구하기힘듦. - 전국민인구센서스가 5년마다시행하고있지만, 암관련통계치를내기위한보다자세한자료를얻기어려운경우가많음. 암사망자료의질이만족스럽지못함. - 1998년도사망신고서중의사가발행한건수는 66.6% 에그침. - 암발생률이높은고령인구에서암사망정도를밝힐수없어암발생률산출제한 암등록자료원간의연계가미비함 - 암발생뿐만아니라암사망에대한추적조사가가능하려면암등록에필요한각종자료원간의연계가되어야함에도불구하고, 현실적으로원활하지못함.
암등록과관련한숙련된인력이절대부족함. - 암등록사업이일회성사업이아닌지속적이고체계적인등록사업이라는점에서암등록사업에는의무기록사, 병리전문의사, 전산관리인력등다양한전문인력을필요로함. 나. 한국암등록사업의자료원및사업전개유형 암진단이가능한병원에서의암발생신고자료 - 중앙암등록사업에참여한병원및중앙암등록사업에는참여하지않고지역암등록사업에참여한병원에서각각신고한자료 - 중앙암등록자료는지역암등록사업에제 1 자료원의역할을하고있음. 서울지역암등록사업의경우중앙암등록자료의의존률이약 80% 임. 의료보험암수진자료 - 우리나라는전국민이의료보험에가입되어있어, 암에대한진료내역을전산자료로확보한다면해당지역주민들의암과관련한모든의료서비스내역을알아낼수있음. - 보험청구용이기에, 암환자가아닌대상자를암환자로오인할가능성많음. 따라서반드시해당지역암등록사업에서확인조사를해야만사용가능함 - 개인정보누출에대한장벽때문에해당자료를안정적으로확보하기가어려움. 암검진자료 - 암환자를추가로알아낼수있는이점이있으나, 특이도가낮은검사법을이용하게될경우위양성이높아질가능성이있어암통계결과치가불안정해질수있음. 따라서해당지역암등록사업을통하여암발생을확인해야함. 통계청암사망자료 - 호적법과통계법에따라사망일로부터 1개월이내에사망신고를하도록되어있기에암에의한사망자자료를통계청을통하여확보하고있음. - 사망자료를이용하여암사망으로알게된등록누락자 (DCO) 를알아낼수있으며, 기존의암등록자의사망여부를확인하는추적조사자료로도활용할수있음. 기타 - 조직및골수생검 (bone marrow biopsy) 판독자료 - MRI, Enhance CT, 혈관촬영판독자료
광주광역시지역암등록사업사업전개유형 다. 한국암등록통계치생산 : 지역암등록사업과중앙암등록사업의연계가필수 한국의통계치생산 - 분자 ( 중앙 ) / 분모 ( 지역 ) - 병원중심의중앙암등록 : Non availability of population dats - 주민중심의지역암등록 : Lack of stability of the population Lower quality of diagnosis Lack of follow up 미국의국가암등록통계치생산 : SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) 프로그램 - 미국은국제적으로공인된 11개의지역 ( 미국민의 14% 를포함 ) 암등록자료를이용하여암통계치를추정해내고있음. - 자료활용에이용하는 11개의지역암등록자료적용기준은질높은암등록사업을추진할능력이있으면서역학적으로유의미성을지닌대상자를포함하는가의여부임. 따라서암통계치를산출하는지역을어떻게선정하는가가국가통계치산출에중요한변수임.
지역암등록사업이성공적으로수행되려면중앙암등록사업과연계되는것이중요함. - 지역암등록사업의목표는해당지역의각종암발생률을산출하는것임. 이를위해해당지역주민의암발생자를누락없이등록하기위해서는해당주민이그지역이아닌곳에서진단되어도등록될수있어야함. - 따라서전국단위의암환자자료 -중앙암등록자료, 수진자료, 암사망자료 -를공유해야만함. 중앙암등록자료가통계치산출의완전한분자역할을하도록등록병원의확대, 보완이필요하며, 높은충실도와타당도를갖추도록등록요원들의교육및홍보를병행해야함. 9. 암등록자료의질관리 가. 비교성 (Comparability) 서로다른인구집단 ( 지역, 국가 ), 서로다른시간대에따라자료를비교할수있어야함. - 전세계적으로통용되는표준을채택하여자료를수집 비교성평가방법 - 암발생일 ( 진단일 ) 정의 - 암발생정의 : 복수원발암 / 우연한진단 / 부검으로발견
- 비교에영향을미치는요인 : 분류, 코드화체계 (ICD-O, ICD-10) / 사망자료 나. 완벽성 (Completeness) 목표모집단에서발생하는모든암이암등록소데이터베이스에포함되는정도 - 이상적으로 100% 에근접해서암등록소간발생률비교가암발생위험도에서실제차이를반영할수있어야함. 사망진단서방법 - 완벽성추정에가장많이사용되는방법 - 암등록소자료에는없고, 사망진단서에만암으로기재된경우 사망발생비 (Mortality Incidence ratio) - 동일기간, 동일장소에 사망자료소스와발생자료소스가서로다르다. 는가정 - = 1: 완벽등록 1: 예후가좋은암 ( 유방암, 대장암, 피부암, 자궁경부, 고환암등 ) 1: 적게등록 ( 많이죽는데, 발생등록은적게 ) 사인을덜자세하게기록 ( 예, leukemia NOS) 역사적자료방법 - 시간 : 월, 년별로발생수, 발생률비교 - 다른집단과비교 : 우리나라의타암등록소, 아시아국가의암등록소 - 연령별발생곡선 기타 - Capture / Recapture 방법 다. 타당성 (Validity) 특정한특성 ( 암부위, 연령등 ) 을가진것으로등록된환자가실제로그특성을가지고있는정도 ( 분율 ) 조직학적확진 - Histological verification % - Microscopic verification %: 조직생검 + 세포학 결측정보 - 핵심정보에대한미상코드의용인한계를정해두어야한다. - 원발부위미상 / 연령미상
내적일관성방법 : IARC Check program - 자료의타당성과일관성을점검하도록고안된프로그램으로 IARC 제6권에암등록자료를제출한전세계암등록소의자료를평가하기위해개발됨. - 발생률편집을위해보통사용되는자료항목을점검 등록번호가벌써할당되지않았는지? 성별과부위가부합되는지? 출생일이진단과사망일보다앞서는지? 진단일과사망일이현재년도보다더늦지않는지? 필수변수에빠진자료가있는지? 사전에코드화된변수에대한코드가타당한지? 재발췌및재코드화 - 자료의신뢰성과재현성을평가하고, 추가적으로훈련이필요한부분을찾기위함.