Korean J Leg Med 2014;38:8-12 원 저 질식사의새로운분류에따른 2012 년도법의부검의질식사분류 나주영 1 박종필 2 양경무 2 정낙은 3 이한영 2 1 광주과학수사연구소법의학과 2 국립과학수사연구원중앙법의학센터 3 서울과학수사연구소법의조사과 접수 : 2014년 1월 21일수정 : 2014년 2월 14일게재승인 : 2014년 2월 19일 Presentation history: 본논문은 2013. 11. 7-8. 개최된제 1 회한국포렌식연합회공동학술대회에서연제로발표되었음을밝힘. 책임저자 : 나주영 (515-822) 전라남도장성군서삼면축령로 687, 광주과학수사연구소법의학과전화 : +82-61-393-8442 FAX : +82-61-393-8440 E-mail : pdrdream@gmail.com A Classification of Asphyxia Autopsy Cases of the Korea in 2012 according to New Classification of Asphyxia Joo Young Na 1, Jong Pil Park 2, Kyung-Moo Yang 2, Nak-Eun Chung 3, Han Young Lee 2 1 Forensic Medicine Division, Gwangju Institute of Scientific Investigation, Jangseong-gun, Jeollanam, Korea, 2 Forensic Medical Center, National Forensic Service, Wonju-si, Gangwon, Korea, 3 Department of Forensic Medicine Investigation, Seoul Institute of Scientific Investigation, Seoul, Korea No accepted standard currently exists to classify asphyxia and define its subtypes. Sauvageau and Boghossian proposed an asphyxia classification system in 2010 that divided asphyxia into suffocation, strangulation, mechanical asphyxia, and drowning. Here, we present a modification of this classification system. We propose to classify asphyxia into four main categories: suffocation, strangulation, mechanical asphyxia, and complicated asphyxia. Suffocation includes smothering and choking as well as confined spaces, entrapment, and vitiated atmosphere. Strangulation is subdivided into hanging, ligature strangulation, manual strangulation, and other unspecified strangulation. Mechanical asphyxia includes positional and traumatic asphyxia. Finally, complicated asphyxia is defined as cases with two or more identifiable mechanisms of asphyxia. In this study, we review autopsy cases from 2012 diagnosed as asphyxia and classify them according to our proposed asphyxia classification system. In 24.7% of cases, the age range was 40-49 years, and 51.9% were men. The most common method of asphyxia was hanging (245 cases, 55.1%), followed by ligature or manual strangulation (53 cases, 11.9%). Most hangings were suicides; smothering, ligature, and manual strangulation were usually homicides. Eighteen cases were complicated asphyxia. This classification provides a simplified, unified, and useful tool to classify and understand deaths due to asphyxia. Key Words : Asphyxia, Autopsy, Classification, Korea 서론호흡은외호흡과내호흡으로구분되며, 외호흡은공기중의산소를폐내로흡입하는것을말하고, 내호흡은폐내로흡입된산소가세포에공급되어세포에서산화되는것을말한다. 넓은의미에서질식은외호흡이장애를받은상태인외질식과 내호흡이장애를받은상태인내질식을모두포함하기때문에모든죽음에는질식사의기전이관여하게되나, 법의학에서는외질식에의한사망을질식사로정의한다. 1) 질식사에는의사, 교사, 액사등경부압박질식사, 비구폐색성질식사, 기도폐쇄성질식사및압착성질식사가포함되며, 대기중산소결핍에의한질식사도포함된다. 2) 그러나다른법의학교과서에서는질식사의범주에의사, 교사, 액사등목눌림 8 ccopyright 2014 by the Korean Society for Legal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. pissn 1225-0589 eissn 2287-2078
질식사의분류 나주영외 9 (strangulation) 에의한질식사, 흡입공기의산소결핍, 코입막음, 기도막힘, 호흡운동의장애와같은질식사 (suffocation) 를포함시킬뿐만아니라주로중독의범주에포함되는화학적질식사 (chemical asphyxia), 익사 (drowning) 를포함시키기도한다. 2) 이처럼질식사의분류및세부항목의정의는아직통일되어있지않아교과서나논문마다다양한방식의분류및정의가쓰이고있는실정이고, 이로인해사인을진단함에있어서법의학자사이에서혼란이발생할수있으며또한, 법의학자와법률가사이에서오해가발생하기도하고, 질식사에대한통계및질식사에관한연구를진행함에있어서도많은오류가발생한다. 이에따라 Sauvageau and Boghossian은 2010년도에질식사에대한새로운분류와세부항목의정의를제안하였다. 3) 이에저자들은 2010년에제안된새로운질식사의분류및세부항목의정의를소개하고, 이를참고하여수정한기준에따라 2012년에대한민국에서시행된법의부검중질식사증례들을새롭게분류및분석하여보고하고자한다. 대상및방법 2012년에국립과학수사연구원및관학협력센터에서시행된법의부검 4,709예중에서질식사 445예를분석하였다. 질식사의분류및세부항목의정의는 Sauvageau and Boghossian의제안 3) 을참고하였고, 일부수정하여사용하였다 (Fig. 1). Sauvageau and Boghossian 3) 은질식사를네항목으로분류하였으나, 저자들은분류를용의하게하기위해기존의폐색또는결핍성질식사 (suffocation), 경부압박질식사 (strangulation), 기계적질식사 (mechanical asphyxia), 익사 (drowning) 에서익사는제외하였고, 질식사복합 (complicated asphyxia) 을추가하였다. 질식사복합은상기한질식사의기전이두개이상적용된경우로하였다. 그리고폐색또는결핍성질식사에는 Sauvageau and Boghossian의제안 3) 에따라비구폐색성질식사 (smothering), 기도폐색성질식사 (choking), 결핍성질식사 (confined spaces/entrapment/ vitiated atmosphere) 로세분하였고, 경부압박질식사에는의사 (hanging), 교사 (ligature strangulation), 액사 (manual strangulation), 기타경부압박질식사 (strangulation, NOS, not otherwise specified) 를포함시켰다. 기타경부압박질식사는의사, 교사, 액사에포함되지않으면서끈이아닌다른물체에의해목부위가압박되어사망한경우로정의하였다. 다음으로기계적질식사에는자세성질식사 (positional asphyxia) 와압착성질식사 (compressive asphyxia) 를포함시켰는데, 압착성질식사의경우사망의기전및정의를용이하게하기위해 Sauvageau and Boghossian의제안 3) 에서사용된 손상성질식사 (traumatic asphyxia) 대신압착성질식사로용어를수정하여사용하였다. 이상과같이질식사증례를분류하였고, 성별은남성과여성으로구분하였으며, 나이는기존의통계논문들의방법을준용하여 10세단위로구분하였다. 다음으로각질식사증례를사망의종류와연관하여분석하였고, 질식사복합은어떤질식사들이포함되었는지따로분석하였다. 신원을알수없는경우에는미상 (not identified, NI) 으로하였다. 사망의종류는자살, 타살, 사고사, 불상 (undetermined) 으로구분하였다. Fig. 1. The classification of asphyxia used in this study is shown.
10 Korean Journal of Legal Medicine 2014;38:8-12 결과 2012년에국립과학수사연구원및관학협력센터에서시행된법의부검은 4,709예였다. 질식사는모두 445예였고, 폐색또는결핍성질식사는 64예, 경부압박질식사는 356예, 기계적질식사는 7예, 질식사복합은 18예였다. 남성과여성은각각 231명과 210명으로 1.1:1이었으며, 이는전체부검예중남성과여성비인 2.7:1보다여성이많은경향을보였다. 가장많은연령대로는 40대가 24.7% 로가장많았고, 이는전체부검예와같은양상이었다. 그러나 50대가다음으로많았던전체부검예와달리질식사에서는 30대가 18.2% 로두번째로많았다. 성별에서대부분남성에서많은비율을보였지만, 액사와교사의경우여성이더많았고, 특히액사에서는여성이 4.3배더많았으며, 질식사복합에서역시여성이남성보다 2.6배더많았다. 비구폐색의경우 10세미만이 55.2% 를차지하는특성을보이기도하였다 (Table 1). 4) 사망의종류와관련한분석에서비구폐색성질식사의경우타살이약 60% 를차지하였고, 기도폐색성질식사의경우모두사고사였다. 의사의경우대부분자살이었으나, 사고사가두예가있었고이는 10세미만에서발생한사고사였다. 액사의경우대부분타살이었고, 질식사복합의절반이상은타살이었다 (Table 2). 질식사복합의경우 18예가있었으며, 각각의 18예는관여된질식의기전과사망의종류에따라분류하여 Table 3에서분석하였다. 주로관여된사인은비구폐색성질식사, 교사, 액 사였으며각각 10예, 9예, 8예에서관계되었다. 타살은비구폐색성질식사와교사및액사가복합적으로작용된경우가많았고, 자살에서는비구폐색성질식사와교사가함께작용한사례가있었다. 사고사의경우비구폐색성질식사가다른사인과함께연관된증례가많았다. 고찰호흡은공기에있는산소를섭취하여조직과세포에산소를운반하고, 산화하여발생한이산화탄소를배설하는모든과정을말하며, 이러한과정중발생한장애로인해사망하는경우질식사라고한다. 이러한과정은크게 4부분으로구분할수있는데, 첫째적당한양의산소가공급되지않는경우로공기중의산소가절대적으로결핍되거나다른기체에의해산소가치환되거나한정된공간안에갇히게되는경우가있다. 둘째로는산소가혈액으로운반되지않는경우로외부또는내부의원인으로기도가폐쇄 ( 비구폐색성질식사, 기도폐색성질식사, 의사 ) 되거나호흡운동이원활히이루어지지못하거나 ( 압착성질식사 ) 산소와혈액의결합력이떨어지는경우 ( 일산화탄소중독 ) 등이있다. 셋째로는산소의운반이실패하는경우로의사나액사등과같이혈액순환이장애를받는경우이고, 넷째는세포에서산소를이용하지못하는경우로청산염중독과같은화학적질식사가포함된다. 5) 이중법의학에서질식은공기중의산소를흡입하고이산화탄소를배출하는외호흡에장애가발생하는경우를말하고이러한장애로인해사망하는경우를질식사로정의한다. Table 1. Age, Sex, and Subtypes of Asphyxia Autopsies Performed in Korea during the Year 2012 Age <9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80< Asphyxia Sex M F M F M F M F M F M F M F M F M F Suffocation 9 13 1 1 6 2 4 0 8 2 10 1 2 1 1 2 0 1 Smothering 8 8 0 0 2 1 1 0 2 1 4 1 0 0 0 0 0 1 Chocking 1 5 1 1 2 1 2 0 4 1 4 0 2 1 1 2 0 0 Deficient 0 0 0 0 2 0 1 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 Strangulation 4 4 6 3 15 27 25 49 51 38 42 22 21 9 4 13 3 6 Hanging 1 1 1 0 13 18 22 38 40 21 35 14 15 4 1 2 3 2 Ligture stangulation 2 0 3 1 1 2 0 4 6 7 5 2 5 2 3 7 0 3 Manual strangulation 1 3 2 2 1 7 2 7 2 10 1 6 1 3 0 4 0 1 Straungulation, NOS 0 0 0 0 0 0 1 0 3 0 1 0 0 0 0 0 0 0 Mechanial asphyxia 0 0 0 0 1 0 0 0 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 Positional asphyxia 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 Compressive asphyxia 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 Complicated asphyxia 0 3 0 0 1 0 1 2 2 5 0 2 1 0 0 1 0 0 Subtotal 13 20 7 4 23 29 30 51 63 47 53 25 25 10 5 16 3 7 Total 33 11 52 81 110 78 35 21 10 (%) 7.4 2.5 11.7 18.2 24.7 17.5 7.9 4.7 2.2 *NI: Not identified ; NOS: Not otherwise specified NI* Subtotal M F NI* M F Total (%) 0 0 0 41 23 64 14.4 0 0 0 17 12 29 45.3 0 0 0 17 11 28 43.8 0 0 0 7 0 7 10.9 9 1 4 180 172 356 80.0 9 1 4 140 101 245 68.8 0 0 0 25 28 53 14.9 0 0 0 10 43 53 14.9 0 0 0 5 0 5 1.4 0 0 0 5 2 7 1.6 0 0 0 1 1 2 28.6 0 0 0 4 1 5 71.4 0 0 0 5 13 18 4.0 9 1 4 231 210 445 100.0 14 445 3.1 100.0
질식사의분류 나주영외 11 Table 2. Cause and Manner of Death in Asphyxia of Legal Autopsies Performed in Korea during the Year 2012 Sucide Homicide Accident Undetermined Subtotal Total (%) Sex M F NI* M F NI* M F NI* M F NI* M F NI* Suffocation 6 5 0 11 6 0 24 12 0 0 0 0 41 23 0 64 14.4 Smothering 3 5 0 11 6 0 3 1 0 0 0 0 17 12 0 29 45.3 Chocking 0 0 0 0 0 0 17 11 0 0 0 0 17 11 0 28 43.8 Deficient 3 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 7 0 0 7 10.9 Strangulation 149 115 4 20 55 0 8 1 0 3 1 0 180 172 4 356 80.0 Hanging 138 100 4 0 0 0 1 1 0 1 0 0 140 101 4 245 68.8 Ligture stangulation 11 15 0 12 12 0 1 0 0 1 1 0 25 28 0 53 14.9 Manual strangulation 0 0 0 8 43 0 1 0 0 1 0 0 10 43 0 53 14.9 Straungulation, NOS 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 5 0 0 5 1.4 Mechanial asphyxia 1 0 0 0 0 0 4 2 0 0 0 0 5 2 0 7 1.6 Positional asphyxia 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 2 28.6 Compressive asphyxia 1 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 4 1 0 5 71.4 Complicated asphyxia 1 1 0 2 11 0 2 1 0 0 0 0 5 13 0 18 4.0 Subtotal 157 121 4 33 72 0 38 16 0 3 1 0 231 210 4 445 100.0 (%) 35.3 27.2 0.9 7.4 16.2 0.0 8.5 3.6 0.0 0.7 0.2 0.0 51.9 47.2 0.9 100.0 Total 282 105 54 4 445 (%) 63.4 23.6 12.1 0.9 100.0 *NI: Not identified ; NOS: Not otherwise specified Table 3. Cause and Manner of Death in Complicated Asphyxia Cases Performed in Korea during the Year 2012 Asphyxia Sucide Homicide Accident Undetermined Sum of case number Suffocation Smothering #10*, #12, #1, #6, #7, #13 #4, #8, #9, #14, #15 10 Chocking #8, #14 2 Deficient 0 Strangulation Hanging #5 #2 2 Ligture stangulation #10, #12 #3, #11, #13, #16, #17, #18 #2 9 Manual strangulation #3, #5, #6, #7, #11, #16, #17, #18 8 Straungulation, NOS 0 Mechanial asphyxia Positional asphyxia #1 #14 2 Compressive asphyxia #1 #4, #9, #15 4 Sum of case 2 10 5 1 *: Case number ; NOS: Not otherwise specified 질식사의세부항목을정의하고분류하는데, 몇가지논의점들이있었으며, 이러한논의점들은저자들이분류함에있어참고하였던 Sauvageau and Boghossian의보고 3) 에서일부인용하였다. 1. 폐색또는결핍성질식사에서는비구폐색과기도폐색의구분기준에대한문제가있었다. 이기준은후두덮개로하였는데, 구분이애매한경우에는아래쪽기도를기준으로판단하여후두덮개를포함한경우에는기도폐색으로분류하였다. 2. 경부압박질식사는외부로부터압박이가해져서목부위에서혈액또는공기의흐름이방해를받아사망하는경우로정 의하였고, 의사는신체또는신체일부의중력이작용한상태로끈에의해목부위에압박을받는것으로정의하였다. 따라서신체의중력에의해목부위가압박되더라도끈이아닌자동차자동유리창이나나뭇가지등다른물체에의해목부위가압박된경우에는의사가아닌기타경부압박질식사로분류하였다. 그리고액사의경우손으로조르는경우뿐만아니라손, 팔및다리부위로조르는경우를모두포함시겼다. 3. 기계적질식사는호흡운동의제한에의해사망하는경우로정의하였고자세성질식사와압착성질식사를포함시켰다. 이중자세성질식사는변사자가호흡운동을방해할만한자세
12 Korean Journal of Legal Medicine 2014;38:8-12 이어야하고, 압착성질식사의경우는무거운물체등에의해가슴이나배부위가눌려서호흡운동이방해받는경우로정의하였다. 4. 익사의경우, Sauvageau and Boghossian은저산소증이익사에서사망의주요기전으로작용하기때문에질식사로분류하였으나, 본연구에서는분류의통일성이부족하고, 증례가많다는점등을참고하여질식사에서제외하였다. 본연구에서익사를포함한질식사는 2012년우리나라법의부검통계기준 768예로전체 4,907예중 15.7% 를차지하는사인이며, 4) 이는외국의보고와크게다르지않다. 6) 익사를제외한질식사는전체 445예이었고, 전체부검통계와비교했을때 20대와 30대가각각 52예, 81예로 11.7% 와 18.2% 를차지하여전체부검통계에서 20대와 30대가각각 7.5%, 14.6% 를차지한것보다많았다. 4) 50대는전체부검통계에서 23.7% 이었으나질식사에서는 17.5% 로적었다. 이는 20대와 30대에서의사가많았던이유때문으로생각된다. 성별에서는전체부검통계보다질식사에서여성이상대적으로많은경향을보였는데, 이는우리나라에서주로자살의방법으로많이쓰이는의사의경우여성이상대적으로많고, 타살의방법으로흔히쓰이는교사나액사역시여성이피해자인경우가많기때문으로생각되는데, 질식사중타살의부검예를보면여성이 72명으로남성보다 2배이상많아질식사기전에의한타살사건에서는주로여성이피해자인것으로생각되었다. 질식사의경우사망의종류에있어서일정한경향성을보였는데, 비구폐색성질식사의경우타살이많았고, 기도폐색성질식사의경우에는모두사고사였다. 의사는대부분자살이었으나사고성의사가 2예가있었는데, 모두 10세미만에서발생하였고이는이전의보고 4) 와비슷하였다. 이와같은사고성의사는공공안전의문제로접근되어야할것으로보인다. 7) 교사는자살과타살이비슷하였고액사는대부분타살이었으며, 질식사중타살의방법으로는액사가가장많이사용되었다. 8) 자세성질식사와압착성질식사는사고사가대부분이었는데, 이는이전보고와비슷하였고, 6) 특히압착성질식사는작업중발생한사고가많았다. 법의부검실무에서는두가지이상의질식사기전이관여되는경우가많고, 이러한경우를합리적으로분류하고분석하기위해두가지이상의질식기전이복합된경우질식사복합으로새롭게분류하였는데, 이러한세부항목을추가함으로써분류를더욱쉽게할수있었고, 여러질식의기전이복합적으로작용한사망의경우어떤기전들이주로함께작용되었는지분석할수있었다. 질식사복합의경우모두 18예가있었는데, 주로타살에서여러가지질식사의기전이복합적으로작용되는경우가많았고비구폐색성질식사, 교사및액사가주로복합되었다. 이와같이여러질식사의기전이함께작용된질식사 의증례는그동안수차례보고된바있었고, 주로본연구와같이타살에서비구폐색성질식사, 경부압박질식사, 압착성질식 9, 10) 사등이함께작용된경우였다. 사인을진단함에있어서사인의정의와분류는사망의기전에대한이해뿐만아니라사인의판단기준이되기때문에반드시명확해야하고일반의합의가필요하며, 통계를작성함에있어서도일관적이고통일된분류는필수적이다. 그러나질식사의경우세부분류및정의가통일되지않아그동안많은혼란이있었으나, 최근수용할만한질식사의새로운분류및정의의통일이제안되어바람직한것으로생각된다. 이에저자들은기존의분류를수정하여질식사의진단, 통계및연구에있어기본적인자료를제시하고자하였다. 그러나사인에대한정의와분류에서일반의합의는필수적이기때문에, 이러한연구의시도가그러한합의의시작이될수있을것으로생각한다. Conflict of interest The authors declare that they have no conflict of interest. 참고문헌 1. Yun JJ. Forensic medicine. Seoul: Korea Medical Publisher; 1993. p. 126-63. 2. Kang HW, Lee SD. Asphyxia. In : Kang DY, Kang HW, Kwak JS, et al. ed. A textbook of legal medicine. Seoul: Jungmunkag, 2007:215-42. 3. Sauvageau A, Boghossian E. Classification of asphyxia: the need for standardization. J Forensic Sci 2010;55:1259-67. 4. Na JY, Park JP, Park HJ, et al. The statistical analysis on legal autopsy performed in Korea during 2012 year. Korean J Leg Med 2013;37:198-207. 5. Byard RW. Commentary on: Sauvageau A, Boghossian E. Classification of asphyxia: the need for standardization. J Foresnic Sci 2012;55(5):1259-67. J Forensic Sci 2011;56:264. 6. Azmak D. Asphyxial deaths: a retrospective study and review of the literature. Am J Forensic Med Pathol 2006;27:134-44. 7. Wyatt JP, Wyatt PW, Squires TJ, et al. Hanging deaths in children. Am J Forensic Med Pathol 1998;19:343-46. 8. Rodge S, Hougen HP, Poulsen K. Asphyxial homicide in t- wo Scandinavian capitals. Am J Forensic Med Pathol 2001;22:128-33. 9. Lupascu C, Lupascu C, Beldiman D. Mechanical asphyxia by three different mechanisms. Leg Med (Tokyo) 2003;5:110-1. 10. Abder-Rahman HA, Abu-Alrageb SY. Killing tools in mechanical asphyxia. Legal Med 1999;1:2-5.