Continuing Education Column http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2013.56.6.496 pissn: 1975-8456 eissn: 2093-5951 http://jkma.org 김재환 * 고려대학교의과대학마취통증의학교실 Jae-Hwan Kim, MD* Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea *Corresponding author: Jae-Hwan Kim, E-mail: anejhkim@korea.ac.kr Received April 5, 2013 Accepted April 19, 2013 Blood transfusion is an essential part of medical care, but it has risks, including infectious and immunologic complications. Recent medical practice emphasizes the rationalization of transfusion according to guidelines at the national and local levels. Early transfusions used whole blood, but modern practice commonly uses only components of the blood, such as red blood cells, platelets, plasma, and clotting factors. Red blood cell transfusions are indicated to improve oxygen delivery to tissues and to treat hemorrhage. Platelet transfusion may be indicated to prevent hemorrhage in patients with thrombocytopenia or functionally abnormal platelets. Fresh frozen plasma can be used to correct coagulation abnormalities in order to normalize the fibrinogen level, prothrombin time, and activated partial thromboplastin time. Cryoprecipitate is indicated for bleeding associated with fibrinogen deficiencies, factor XIII deficiency, hemophilia A, or von Willebrand's disease. However, blood transfusion should be based on guidelines as well as the patient s clinical condition. Appropriate use of blood components results in effective transfusion therapy and reduces transfusion-related complications. Keywords: Blood transfusion; Guideline 서 론 최근 10년간우리나라의헌혈실적은 2001년의 253만건, 총인구대비헌혈률 5.3% 에서 2007년의 209만건, 헌혈률 4.3% 로감소한후 2011 년 262 만건, 헌혈률 5.3% 로 다시증가했으며대한적십자사의혈액제제총공급량역시 2001 년 515 만단위에서 2007 년의 499 만단위로감소한후 2011 년 597 만단위로다시증가하는추세를보이고있다 [1,2]. 그러나헌혈자의 75% 이상이연령이 10-20 대인학생 과군인으로이루어져있는우리나라헌혈구조의특성상 [2], 인구구성이점차고령화되어가고있는우리사회에서현재 의헌혈추세가지속된다면저출산등으로인하여헌혈인구가더욱감소하여혈액제제의공급부족이일어날가능성이점차증가하게될것이다. 따라서유한하고보존기간도제한적인혈액제제의효과적인수급에대한국가적인종합대책을세움과동시에수혈이필요한환자에게보다안전하고효율적으로사용할혈액의적정사용에대한원칙과방법에대해서도의료진이잘알고있어야할필요성이높아지고있다. 구미각국에서는수혈에대한가이드라인을발간하여효율적인혈액제제사용에대한원칙을제시하고자노력하고있으며 [3-5], 우리나라의질병관리본부에서도대한의사협회및수혈학회등관련의학회의협조를받아기존의수혈 c Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 496
의학강좌 가이드라인을수정보완한 2011년판수혈가이드라인을발간한바있다 [6]. 이에저자는우리나라와각국의최근수혈가이드라인및관련문헌을포함한수혈요법의최신경향을통하여혈액제제의적정사용원칙과방법에대하여알아보고자한다. 수혈준비와실시 수혈의주된목적은부족한혈액성분을보충하여산소운반능력을향상시키고혈액응고능력을유지하는것이다. 수혈을통하여부족한순환혈액량도유지시킬수는있으나정질용액또는교질용액으로도이를유지할수있으므로순환혈액량유지는수혈의주된목적은아니다. 또한수혈은감염, 발열, 아나필락시성반응, 용혈반응, 면역반응등의위험성을동반하므로수혈을하기위해서는효과는물론부작용에대해서도충분히고려해야하는데이를위하여환자에게필요한성분만을보충하는성분수혈을주로실시한다. 수혈전에수혈의필요성과위험등에대하여환자와보호자에게설명해주고수혈동의서를받아야하며긴급하게수혈을실시할경우에는해당사유를기록하고, 사후환자와보호자에게설명해야한다. 수혈은다른사람의혈액을이용하는동종수혈과자신의혈액을이용하는자가수혈로나뉘는데, 예정수술시에는자가수혈의실시도고려하도록한다. 수혈을결정하는기준은환자의혈색소치나헤마토크리트치를기초로하지만이것외에도환자의나이, 심혈관계상태, 동맥혈산소화, 심박출량, 총혈액량, 추가예상실혈등의임상적인종합적판단에따라결정하여야한다. 예를들어전신상태가양호한젊은환자는혈색소치가 7 g/dl가되어도심박수와심박출량이증가하여낮은혈색소치를보상하여산소운반능력이유지되지만관상동맥우회술을받은환자의경우혈색소치가 11 g/dl 미만이되면수술후합병증의빈도가증가하게된다 [7]. 또한빈혈이발생해도적절한혈액량이유지되는만성빈혈의경우심박출량이증가하고조직으로산소의유리가증가하여낮은혈색소치를보상하므로급성출혈의경우와달리수혈여부를판단해야한다. 수혈을실시하기전에혈액의적합성검사를실시한다. 적 합성검사에는정확한혈액형을검사하는 ABO, RhD 혈액형검사와적당량의용혈반응을일으키는항원을포함하게만든적혈구제제와수혈자의혈청을혼합시켜응집이일어나는지조사하는항체선별검사, 그리고공혈자의적혈구를수혈자의혈청과혼합하여응집이일어나는지여부를조사하는교차시험등이있다. 교차시험까지마친혈액은수혈환자를위해보관해야하므로혈액을당분간다른환자에게사용할수없어예약은했더라도사용되지않으면혈액폐기율이증가하는원인이되게된다. 따라서혈액예약시업무의효율성을높이기위해서교차시험은생략하고혈액형검사와항체선별검사만시행한혈액을예약해두는타입및선별 (type and screening) 법이주로추천되고있다. 예약했던혈액을수혈에사용할때에는타입및선별법에음성인환자에서는교차시험의 1단계인즉각단계만거치는혈액을, 양성인환자는교차시험 3단계를모두거친혈액을불출함으로써혈액관리의효율성과안전성을모두제고할수있다 [8]. 적합성검사를모두할수없는응급수혈의경우에는같은 ABO, RhD혈액형의혈액을수혈하며, ABO혈액형이확인되지않은경우에는 O형, RhD혈액형이확인되지않은경우에는 RhD 음성혈액을수혈한다. 혈액은행으로부터출고된혈액은최대한신속히수혈되어야하는데 30분이상실온에방치해서는안되며 4시간이내에수혈을마쳐야한다. 1-2단위의혈액을수시간에걸쳐서서히주입할때는가온할필요가없으나이보다빨리투여할필요가있을때는온열기를이용하여혈액을가온하는것이좋으며이때온열기의온도는 42 를넘지않게한다. 정맥주입시혈액은 0.9% 생리식염수, 알부민용액과같은 ABO형의혈액제제와함께투여될수있으나 0.45% 생리식염수용액, 5% 포도당용액은저장성이어서체외에서용혈을유발하고, Ringerʼs lactate 등의전해질용액은칼슘을함유하여구연산이첨가된혈액을체외에서부분적으로응고시키므로혈액제제와함께투여해서는안된다 [9]. 아나필락시성반응, 용혈성수혈부작용, 패혈성쇽등중요한급성수혈부작용들은수혈후 15분이내에나타나는경우가많으므로수혈시작후처음 15분간은환자를세밀히관찰하여야하며, 이와관련된증상인주사부위의통증, 불 대한의사협회지 497
Kim JH 쾌감, 흉통, 복통등의발생에주의를기울인다 [6]. 전신마취된환자에서는혈색소뇨증, 삼출성출혈, 저혈압, 발열, 빠른맥박등의징후가나타난다. 수혈부작용이의심되는경우에는수혈을즉시중지하고, 혈액은행으로연락하여야하고수혈부작용을기록하여의무기록에첨부한다. 이후에도여러가지수혈부작용들이나타날수있으므로계속환자를관찰한다. 혈액성분요법 급성출혈, 광범위한화상이나교환수혈에는전혈을사용할수있지만보통은환자에부족한특정성분의혈액제제를선택하여사용하는것이필요하다. 혈액제제를사용할때는각성분의적응증과위험성을숙지하고있어야한다. 1. 농축적혈구농축적혈구는전혈과동일한양의혈색소를함유하고있으나혈장대부분을제거한것으로헤마토크리트치는 70% 이고혈장량은약 70 ml이다. 그러므로농축적혈구는적혈구가필요한환자에게는적합하지만혈관내용적을보충하기에는적합하지않으며, 이럴경우엔전혈에서제거된혈장대신에교질용액이나정질용액을주입한다. 농축적혈구투여에의해상승이예상되는혈색소치 (g/dl) 는투여혈색소량 (g) 을순환혈액량 (dl) 으로나눈값이되는데, 순환혈액량 (dl) 은체중 (kg) 에평균혈액량 70 (ml/kg) 을곱한값에 100으로나눈값이다. 예를들어 65 kg 성인의순환혈액량은 65 (kg)x70 (ml/kg) 100으로 45.5 (dl) 인데, 45 g의혈색소가함유된농축적혈구 1 단위를수혈하면혈색소치는약 1 (g/dl), 헤마토크리트치는 3% 상승하게된다 [6]. 적혈구제제의수혈여부는실혈량이나혈색소수치등의단일기준만으로결정할수없으며, 환자개개인의임상적상태를평가하고, 예측되는출혈량및혈관내용적의보충등을고려하여실시한다 [10]. 혈색소치를기준으로한수혈기준을알아보면만성빈혈의경우 6-7 g/dl를기준으로하는데빈혈의진행정도, 이환기간, 증상여부등에따라수혈을결정하며철결핍, 비타민 B12 결핍, 엽산결핍등수혈 외의방법으로치료가가능한질환에는원칙적으로수혈을시행하지않는다 [6,11]. 그러나급성빈혈의경우에는즉각수혈을실시하도록한다. 혈색소치가 7-10 g/dl의경우에는부적절한산소운반능력으로인한합병증의위험이있을때적혈구수혈을하며, 10 g/dl 이상이면수혈이거의필요없다. 그러나검사실수치와는별도로심혈관계질환자, 뇌혈관계질환자, 말초혈관질환자, 중증폐질환, 65세이상고령자, 6개월이하의영아, 과다출혈이계속되는부상자나수술환자등의경우는임상상황을고려하여필요하다고판단되면수혈을실시할수있다 [12]. 실혈량을기준으로수혈을결정하기도하는데순환혈액량의 15% 이하 ( 성인의경우 750 ml 이하 ) 소실의경우에는수혈이불필요하지만심한심혈관계질환으로인해실혈에대한보상이어려운경우에는예외적으로수혈을실시한다. 순환혈액량의 15-30%( 성인의경우 750-1,500 ml) 소실시에는정질용액이나교질용액투여가필요한데수혈은동반된빈혈, 추가실혈이예상되는경우, 심혈관계질환등으로실혈에대한보상이어려운경우에실시한다. 순환혈액량의 30% 이상 ( 성인의경우 1,500 ml 이상 ) 소실시에는농축적혈구제제를수혈함과동시에정질용액또는교질용액을투여하여순환혈액량을유지하여야한다 [10] (Table 1). 순환혈액량의약 45% 이상 ( 성인의경우 2,200 ml 이상 ) 출혈에는전혈을이용하여실혈을보충한다. 2. 혈소판농축액혈소판농축액은혈소판성분을보충하여지혈을하거나출혈을예방하는데사용된다. 혈소판농축액은신선혈액을이용하여만드는데, 실온에서조심스럽게흔들면서보관하면채혈후 7일까지사용할수있으나이를 4 C 냉장보관한다면생존혈소판이급격히감소하므로 24-48시간내에사용해야한다. 혈소판농축액은실온에서보관하는제제이므로세균오염에특히주의해야하는데투여후 6시간내에발열이일어난다면수혈에의한패혈증을고려해야한다. 혈소판농축액수혈직후의예측혈소판증가수 (μl) 는수혈된혈소판수를순환혈액량 (ml) 에 1,000을곱한값으로나누고여기에 2/3를곱한값이된다. 예를들어순환혈액량 498
의학강좌 Table 1. Guidelines for transfusion of RBCs Table 2. Guidelines for transfusion of platelets Platelet count (number/μl) Indication 10,000 Stable condition of leukemia, aplastic anemia, solid tumor 20,000 Fever, bleeding in leukemia, aplastic anemia, solid tumor, bone marrow transplantation 50,000 Elective surgery, tooth extraction, endoscopic biopsy, lumbar puncture 80,000 Epidural anesthesia 100,000 Operation on eye, central nerve, and cardiovascular system, massive transfusion Special situations Study Hb concentration (g/dl) Blood volume loss (%) Special situations >10 7-10 <6 or 7 <15 15-30 >30 Rarely indicated RBCs, red blood cells; Hb, hemoglobin. 이 5,000 (ml) 인 70 kg 성인에 6x10 10 개의혈소판을함유 한갖고있는혈소판농축액 1 단위를투여하면혈소판이 8,000/μL 이상증가할것으로예상된다 [6]. 일반적으로혈 소판농축액 1 단위는성인에서혈소판수를 5,000-10,000/μL 까지증가시키는데최근새로운기술로얻은성분채혈혈소 판 1 단위는 30,000-60,000/μL 까지증가시킬수있다 [13]. 투여량은주로혈소판농축액은 10 kg 당 1 단위를투여하며, 성분채혈혈소판은성인에서 1 단위를투여한다. RBCs transfusion Should be based on the patient s condition and risk Almost always indicated Rarely indicated, should be based on the patient s risk Treat with crystalloids or colloids, not RBCs in healthy patients Treat with crystalloids or colloids, and RBCs Indicated with clinical decision in cardiovascular, pulmonary, cerebrovascular disease patient, bleeding patient, operation patient, old age >65 years, infant <6 months Indicated with clinical decision in emergency, fetus, newborn, coagulation abnormality 면역기전에의한혈소판파괴정도를평가하기위하여두 번이상의혈소판수혈후 1 시간내에혈소판수가원하는만 큼오르지않을때는혈소판동종면역에의한혈소판수혈불 소판제제사용을고려한다 [6]. 응증으로판단한다. 이럴경우에는사 람백혈구항원 (human leukocyte antigens, HLA) 또는사람혈소판항원 (human platelet anti-gens, HPA) 에 대한항체가있는지검사하고, 항체가 존재하는경우 HLA 또는 HPA 적합혈 소판제제의사용을권장한다 [14]. 그러 나혈소판수혈이예상되는환자에서는 항 -HLA 항체의형성으로인한혈소판 수혈불응증이발생할가능성이높아 지므로수혈초기부터혈소판동종면 역의예방차원에서백혈구여과제거혈 혈소판제제수혈의원칙을보면안정된상태의백혈병, 재 생불량성빈혈, 고형종양의경우에는혈소판수 10,000/μL 이상으로유지한다 [15]. 응고계이상, 발열등불안정백혈병, 발열또는출혈이있는재생불량성빈혈, 출혈의위험이있는 고형종양및골수이식시에는혈소판수를 20,000/μL 이상으 로유지한다. 정규수술환자, 발치환자, 내시경적생검, 요추 천자등출혈이예상되거나침습적인처치를시행하는경우 에는혈소판수를 50,000/μL 이상으로유지하고, 경막외마 취시에는 80,000/μL 이상으로유지한다 [6]. 안과, 중추신 경계및심혈관계수술과같이출혈이장기의손상이나생명 에직접적으로영향을미칠수있는경우나대량수혈의경우 에는혈소판수를 100,000/μL 이상으로유지한다 [16]. 그러 나혈소판수의지속적인감소가예상되는경우, 응고계이 상, 응급검사가신속히시행되기어려운경우, 태아나신생 아수혈등의경우위의기준에부합되지않더라도임상적판 단에따라혈소판제제를수혈할수있다 (Table 2) [12]. 특발혈소판감소자색반병 (idiopathic thrombocytopenic purpura), 혈전성저혈소판혈증자색반병, 용혈성요 독증후군, 헤파린유발저혈소판증등은혈소판이활성화되 어소모되면서저혈소판증이나타나는것이므로혈소판제 제수혈의적응증이되지않는다. 그렇지만이런경우에도 생명을위협하는출혈이동반되면혈소판제제를수혈해야 한다. 대한의사협회지 499
Kim JH Table 3. Guidelines for transfusion of fresh frozen plasma Condition PT >1.5 times of reference range (or INR 1.6), aptt >1.5 times of reference range, clotting factor <30% Fibrinogen <100-120 mg/dl 3. 신선동결혈장 신선동결혈장제제는모든혈장단백질을가지고있어응 고인자의보충을위한치료적목적으로주로투여하는데침 습적처치시술을제외하고는예방적투여는의미가없다. 비타민 K, 동결침전제제, 제 8 응고인자농축액과같은특정 치료로써더효과적인치료가가능한경우는신선동결혈장 을사용하지않는다. 신선동결혈장제제의투여는안전하고 효과적인혈장분획제제또는대체의약품등이없는경우에 만적응증이된다. 30-37 C 에서녹여진신선동결혈장은 24 시간까지수혈할 수있으나혈액응고인자활성의감소를막기위하여가능한 빠른시간내에수혈되는것이좋다. 해동후혈장은 1-6 C 에서보관해야하지만 2 시간이내에수혈을완료하도록권 장하고있다. 혈장에는백혈구가거의포함되어있지않으 므로거대세포바이러스, 사람 T 세포백혈병바이러스등과같 은바이러스가전파되지않고, 이식편대숙주병의위험성도 거의없지만수혈관련급성폐손상이발생할위험성이높아 지게된다 [17]. Liver disease, urgent reversal of warfarin therapy, disseminated intravascular coagulation Disseminated intravascular coagulation Single factor deficiencies, massive transfusion, thrombotic thrombocytopenic purpura PT, prothrombin time; INR, international normalized ratio; aptt, activated partial thromboplastin time. 생리적인지혈효과를기대할목적으로요구되는응고인 자의혈중최소활성치는정상치의 20-30% 정도이다. 보충 하는응고인자의혈중회수율은목표로하는응고인자에따 라다르지만, 순환혈장량을 40 ml/kg 로하고응고인자의 혈중회수율을 100% 로할때, 응고인자의혈중수치를약 20-30% 상승시키는데필요한신선동결혈장량은이론적으 로 8-12 ml/kg (40 ml/kg 의 20-30%) 이다 [6]. 와파린항응 고를급하게역전시킬경우에는신선동결혈장 5-8 ml/kg Table 4. Guidelines for transfusion of cryoprecipitate Condition Disease Factor VIII deficiency Hemophilia A Von Willebrand factor deficiency Von Willebrand disease Fibrinogen < 100-120 mg/dl Hypofibrinogenemia Factor XIII deficiency Factor XIII deficiency 이필요하다. 신선동결혈장 1단위는혈소판농축액 4-5단위, 성분채취술에의한혈소판 1단위, 전혈 1단위와동일한응고인자를제공하는데, 신선동결혈장 250 ml 1단위는대부분의응고인자의수준을 3-5% 정도증가시킨다. 신선동결혈장은혈액응고인자의부족에의한출혈시사용한다. 프로트롬빈시간 (prothrombin time, PT) 이참고범위중간값의 1.5배이상 ( 혹은 PT의 international normalized ratio 1.6), 활성화부분트롬보플라스틴시간 (activated partial thromboplatin time, aptt) 의값이참고치상한의 1.5배이상, 그리고응고인자가 30% 이하인경우투여하는데주로간질환, 미세혈관출혈이있을때관찰된다 [6]. 와파린과같은쿠마린계항응고제의효과는비타민 K의투여에의해통상 1시간이내에개선효과가나타나지만, 급성출혈이나응급시술등의긴급한경우와같이급하게효과를역전시킬필요가있을때에는신선동결혈장을투여한다. 파종성혈관내응고장애의경우 PT, aptt의연장외에섬유소원의수치가 100-120 mg/dl 미만의경우에도신선동결혈장의적응증이된다. 이외에도선천성응고인자결핍증환자와같이단일응고농축제제가없는응고인자결핍, 대량수혈과같이희석성응고장애에의하여지혈이곤란한경우, 혈전성저혈소판혈증자색반병 (thrombotic thrombocytopenic purpura) 치료시신선동결혈장의적응증이된다 (Table 3). 4. 동결침전제제동결침전제제는제8응고인자, 섬유소원, 폰빌레브란트인자와제13응고인자등을함유하고있는농축액으로이들혈액응고인자결핍증에사용하며기타혈액응고인자결핍증에는사용하지않는다 [18]. 저섬유소원혈증치료의대표적농도는체중 7-10 kg당동결침전제제 1단위정도인데체중 10 kg 500
의학강좌 당한단위의동결침전제제는지속적인소모나대량출혈이없는경우에섬유소원농도를약 30-50 mg/dl 증가시킨다 [6,19]. 동결침전제제는해당하는특정응고인자가결핍되어있음을확인한후에사용하는데, 동결침전제제를대량으로주입하면환자의섬유소원농도가크게증가되어고섬유소원혈증에따른혈전색전증 (thromboembolism) 을초래할수있으므로대량주입시섬유소원농도를반복측정해야한다. 동결침전제제는해당하는특정응고인자가결핍되어있음을확인한후에사용하는데, 제8응고인자결핍증인혈우병A, 폰빌레브란트인자결핍증인폰빌레브란트병, 제13응고인자결핍에의한제13응고인자결핍증, 혈중섬유소원수치감소에의한저섬유소원혈증시에투여한다 (Table 4). 5. 백혈구여과제거혈액농축적혈구와혈소판농축액등혈액성분은많은수의백혈구를가지고있어여러감염균의전파및면역에의한부작용을초래한다. 그러므로농축적혈구, 혈소판농축액등의혈액제제에서여과법등을이용한백혈구의제거는비용혈발열부작용, 백혈구로인해생기는조직적합성항원과관련된동종면역과이로인한혈소판수혈불응화, 백혈구에존재하는거대세포바이러스의전파등의부작용을방지할수있다. 특히, 저장전백혈구여과제거혈액제제는혈액제제내의백혈구에서분비되는사이토카인과같은체액성물질에의한부작용및동종면역의빈도를감소시킬수있어, 외국에서는활발히시행되는추세이다. 1998년프랑스, 캐나다, 룩셈부르크를시작으로현재까지 19개국에서 universal leukoreduction 제도를시행하고있다 [20]. 우리나라와미국모두 universal leukoreduction 제도를시행하고있지는않지만, 2009년국내의백혈구여과제거적혈구제제의사용비율 18.6% 는미국의 80.4% 에비해상당한차이를보이고있다 [21]. 백혈구여과제거혈액제제의구체적수혈지침을보면발열성비용혈성수혈부작용의예방, HLA 동종면역으로인한혈소판수혈불응증예방, 거대세포바이러스, 사람T세포백혈병바이러스등백혈구를통해전파되는감염증의예방, 선천성혹은후천성면역결핍자, 심한면역억제환자, 항암요법등으로인한심한면역결핍자와간, 신장, 심장등의장기이 식환자의수혈, 그리고 1세이하의영유아, 태아에대한수혈시사용하는것이추천된다 [6]. 6. 감마선조사혈액제제전혈, 백혈구여과제거적혈구제제를포함한적혈구제제, 백혈구여과제거혈소판제제를포함한혈소판제제, 백혈구제제에대하여감마선조사를시행할수있으나신선동결혈장, 동결혈장, 동결침전제제와같은혈장제제에는감마선조사를실시하지않는다 [22]. 유효기간이충분한적혈구제제에대하여감마선조사를실시한다면감마선조사후 28일간사용이가능하다. 그러나. 감마선조사한적혈구농축액은감마선을조사하지않은혈액보다칼륨이상승하여보존 3주후에는 400 ml 적혈구의경우약 7 meq 증가하므로급속수혈, 대량수혈, 신부전환자, 미숙아에서사용할때에는칼륨증가에유의하여야한다 [6]. 감마선조사혈액제제의수혈지침을보면면역기능이저하된선천성혹은후천성면역결핍환자, 조혈모세포이식이나장기이식을받은환자, 조혈모세포이식을위해채집중인환자, 백혈병, 악성림프종, 골수형성이상증후군, 중증재생불량성빈혈, 기타조혈계종양환자, 항암화학요법, 방사선요법, 면역억제제치료를받고있는고형암환자, 태아, 미숙아, 저체중아수혈, 신생아교환수혈등에사용한다. 정상면역기능환자중에서도골수공여예정자를포함한동종조혈모세포공여예정자, 혈연자가헌혈한혈액제제를수혈받을때, 헌혈자 HLA가수혈자와일방향성의적합성을보일때, 백혈구제제수혈시, 채혈후 3일이내의신선한혈액을수혈시, 심혈관계수술, HLA 유사혈소판수혈시등에감마선조사혈액제제를사용한다 [6,22]. 자가수혈 수술과관련하여동종혈액의사용을감소시키기위하여사용하는자가수혈의종류에는수술전혈액예치, 수술중혈액희석, 수술중혈액회수, 수술후혈액회수등네가지로나눌수있는데이중가장많은경우는수술전혈액예치에의한자가수혈이다. 자가수혈의각방법마다수술의종류, 대한의사협회지 501
Kim JH 환자의상태, 시설의수준과관련되는효과와위험이있으므로, 각의료기관은개별적으로평가하여시술여부를결정하여야한다 [6]. 자가수혈을고려하는환자에게는자가수혈및동종혈액수혈각각에대해효과와위험을설명하고, 환자에게스스로선택할수있는기회를제공해야한다. 자가수혈을실시하는이유는동종혈액의수혈에따르는합병증을방지할수있고, 혈액을보존할수있어희귀혈액표현형을가진환자에도움이될수있다. 금기증으로는균혈증, 협심증, 활동성경련질환, 조절되지않는고혈압, 심한심폐질환, 대동맥협착증, 암등이있다. 수술전혈액예치는공혈자의연령제한은없으나혈색소수치는 11 g/dl 이상되어야하며, 채혈용량은환자체중의 15% 이상을넘지말아야하며원칙적으로자가혈액을일반수혈용으로전환하는것을권장하지않는다. 시기는일주일에적어도한번이상, 마지막채혈은수술전적어도 3일전에시행하여혈액량이회복되고공혈된혈액을운반하고검사할시간적여유가있어야한다. 수술전혈액예치에의한자가수혈은바이러스의감염을막을수있고동종면역반응, Rh감작, 아나필락시성반응, 이식편대숙주반응등을포함한여러합병증에서자유로울수있다는장점이있으나 [23], 수술전채혈에대한계획과그에따라수술일정을조정해야하는번거로움과시간소요, 철분제제복용의불편함등으로채혈기간중환자가포기하거나빈혈, 현기증, 혈압강하와같은여러가지합병증이나타날수있는단점도있다 [24]. 수술중혈액희석은수술시작후출혈이발생하기전에전혈을회수하고정질용액과교질용액으로순환혈액량을보충하는방법으로채혈된혈액은실온에서보관하고주요출혈이멈춘후수술하는동안재투여한다. 처음채혈된혈액이마지막채혈혈액보다혈색소, 혈소판, 응고인자가더많기때문에재투여할때는회수된혈액의역순으로한다. 수술중및수술후혈액회수는수술중과후에출혈된혈액을회수하여재투여하는방법으로회수된혈액을멸균된도관을통해필터가있는용기에모은후재투여하는방법이다. 수술중혈액회수는대동맥류재건술이나간이식술등대량출혈이예견되는혈관수술에주로쓰이고, 수술후혈액회수는심장수술, 고관절, 슬관절대치술등에주로쓰이고있다. 결 론 최근의료기술의발전과인구의고령화로인하여혈액제 제의수요는점차증가하고있지만, 출산율의감소와헌혈 기준의강화로인한헌혈부적격자의증가등의이유로안정 적인혈액수급에대한우려가제기되고있다. 그러므로임 상의사들은혈액제제가부족할수있는상황에대하여적절 한인식을가져야할것이다. 또한수혈은효용뿐만아니라 위험측면에서의고려도필요한데대부분의혈액제제는안 전성을보장하기위한검사의종류와그민감도에있어제한 적이고환자요인에따라서도부작용이발생할수있으므로 그사용을신중히결정해야한다. 이러한점에서수혈을결 정하는임상의사가참고치와수혈지침기준의의미의차이 를정확하게알고최신수혈가이드라인에대하여충분한이 해를지니고있으면올바른수혈을실시하는데많은도움이 될것이다. 핵심용어 : 수혈 ; 기준 REFERENCES 1. Korean Red Cross. Korean Red Cross blood services statistics 2007. Seoul: Korean Red Cross; 2008. 2. Korean Red Cross. Korean Red Cross blood services statistics 2011. Seoul: Korean Red Cross; 2012. 3. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques MB, Fung MK, Holcomb JB, Illoh O, Kaplan LJ, Katz LM, Rao SV, Roback JD, Shander A, Tobian AA, Weinstein R, Swinton McLaughlin LG, Djulbegovic B; Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med 2012;157: 49-58. 4. Carson JL, Carless PA, Hebert PC. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD002042. 5. Retter A, Wyncoll D, Pearse R, Carson D, McKechnie S, Stanworth S, Allard S, Thomas D, Walsh T; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients. Br J Haematol 2013;160:445-464. 6. Korea Centers for Disease Control and Prevention. 2011 Guidelines for blood transfusion. Cheongwon: Korea Centers for Disease Control and Prevention; 2011. 502
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