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달형 길
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1 대한수혈학회지 : 제 28 권제 1 호, 2017 The Korean Journal of Blood Transfusion Vol. 28, No. 1, 77-81, April pissn eissn Case Report 항 -D 유사특이성을보인항 -LW: 증례보고 신성환 * ㆍ서지영 * ㆍ최수인ㆍ천세종ㆍ조덕 성균관대학교의과대학삼성서울병원진단검사의학과 Anti-LW Showing Anti-D Mimicking Specificity: A Case Report Sunghwan Shin*, Ji Young Seo*, SooIn Choi, Sejong Chun, Duck Cho Department of Laboratory Medicine and Genetics, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea LW antigens are expressed in higher intensities in D-positive blood cells than D-negative cells, which can result in false identification of anti-d in pretransfusion testing. Although several cases of anti-lw have been reported abroad, to the best of our knowledge, none have been reported in Korea. Herein, we report a case of anti-lw in a 58 year-old RhD positive patient with non-hodgkin s lymphoma with a positive direct Coombs test and a suspicion of the presence of passive anti-d antibodies because of a history of intravenous immunoglobulin administration. However, during a 5-month follow up, the antibody was confirmed as anti-lw on grounds that it showed weakened reaction in dithiothreitol cells and enforced reaction in cord O+ cells when compared to the results from antibody identification panel cells. (Korean J Blood Transfus 2017;28:77-81) Key words: Anti-LW, Dithiothreitol, Anti-D, RhD 서론 LW 혈액형은 1940년에 Landsteiner와 Wiener 1) 에의해처음으로기술되었다. LW 유전자는염색체 19번에위치하며 LW a, LW b 두개의대립유전자로구성되어있으며, 1번에위치한 RH 유전자와는독립적으로유전한다. 그런데, LW 항원이 RhD 음성보다양성적혈구에서더강하게발현하는특징이있어 Rh 혈액형과오랫동안혼동 되었다. 2,3) 특히, 항-LW가낮은역가로존재할경우에는비예기항체동정시 RhD 양성적혈구에만반응하고, 음성적혈구에는반응하지않아항-D 로잘못동정될수있다. 항-LW를갖는환자에게 RhD 음성혈액제제수혈과 Rh Immune Globulin (RhIG) 의예방적투여가불필요하게고려되기도한다. 2,3) 비록항-LW가태아신생아용혈성질환을유발했던 1예의보고가있지만, 4) 심각한용혈성수혈반응이나태아신생아용혈성질환을유발했 Received on April 3, Revised on April 14, Accepted on April 14, 2017 Correspondence to: Duck Cho Department of Laboratory Medicine and Genetics, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06351, Korea Tel: , Fax: , duck.cho@skku.edu *Sunghwan Shin and Ji Young Seo contributed equally as co-first authors. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright C 2017 The Korean Society of Blood Transfusion

2 Korean J Blood Transfus Vol. 28, No. 1, 77-81, Apr 다는보고는없었다. 따라서, 임상적의의가낮은항-LW와항-D는구분되어야한다. 항-LW는국외에서는보고가있었지만, 4-7) 국내에서는그간문헌으로보고되지않았다. 저자들은 58세 RhD 양성 O형비호지킨림프종환자에서직접항글로불린검사 (direct antiglobulin test, DAT) 양성소견과더불어비예기항체동정검사에서항-D의특이성을갖는자가항체가동정되었으나, 이후추적시 dithiothreitol () 처리한동정용패널혈구와제대혈을사용하여항-LW를확인하고문헌고찰과함께본증례를보고하는바이다. 증례 비호지킨림프종진단을받은 RhD 양성 O 형 58세남자의수혈전검사가의뢰되었다. 환자는진단후 13개월동안 11단위의백혈구여과제거적혈구와 63단위의성분채혈혈소판제제를수혈한과거력이있었지만, 비예기항체선별검사 (ID-Diacell, Bio-Rad, Cressier-sur-Morat, Switzerland) 는음성이었다. 그런데, 내원 5개월전비예기항체선별검사에서 I, II 적혈구에모두 2+를보였고, DAT는 IgG 에서 1+, C3d에서 1+w로약양성결과를보였다. 추가로시행한비예기항체동정검사 (ID-DiaPanel & DiaPanel-P, Bio-Rad, Cressier- sur-morat, Switzerland) 에서 Coombs card법은항-d, NaCl/Enzyme card법은항-d와특이성이규명되지않은항체가동반됨이의심되었고, 자가혈구는 2+였다 (Table 1). 이후내원 2개월전에시행한비예기항체동정검사에서전반적으로응집강도의상승이있었는데, ID-DiaPanel cell에 0.2M 를처리한 Table 1. Serologic results of antibody identification Panel cell Rh-hr D C E c e Before 5 months Before 2 months On admission Tr Mf NT Mf NT Tr Mf NT NT Mf Tr NT Mf Tr NT Mf Tr NT Mf Mf NT Tr NT Mf NT Mf NT Mf - Auto 2+ NT NT Tr NT NT 2+ NT NT Cord O+ NT NT NT NT NT NT 4+ NT NT Abbreviations: Tr, Trace; Mf, Mixed field; NT, Not tested

3 신성환외 : 항 -D 유사특이성을보인항 -LW 1 증례 혈구를이용한추가동정검사에서는항-D 특이성이규명되었다. 따라서, 이후일주일에 1 2단위씩총 15단위의 RhD 음성 O형백혈구여과제거적혈구가출고되었다. 하지만, 내원시추적검사에서일반동정혈구보다 처리한혈구에서약한반응, RhD 양성 O형제대혈에서보다강한반응을보여최종적으로항-LW로확인하였다. 이후 RhD 양성 O형백혈구여과제거적혈구 3단위와성분채혈혈소판 4단위를수혈하였다. 한편, 내원 5개월전에 4+의응집강도를보인적혈구는내원시 RhD 검사에서 2종의항-D 시약 (BioClone, Ortho clinical diagnostics, Raritan, NJ과 Bioscat, Milliopore, Livingston, UK) 에서모두 2+, 약 -D 검사에서는 4+ 소견이었다. 고찰 LW 항원은 ICAM-4라는당단백으로, LW유전자에의해생성되며 RhD 유전자와는독립적이다. 하지만, LW 항원의발현은 RhD 항원의발현과긴밀히연관되어있다고알려져있다. 실제로 LW 유전자에이상이없는 Rh null 적혈구는 LW항원을발현하지못하며, 발현되는 D항원의양역시 LW 항원의발현에영향을준다고보고되었다. 2,8) 이에대한명확한기전이밝혀지지는않았지만, 생성된 LW 항원이적혈구막표면으로이동하는데 Rh 단백질이중요한역할을한다고생각되고있다. 9) LW 표현형은 LW a 와 LW b 항원의조합에의해 LW(a+b ), LW(a b+), LW(a+b+) 및 LW(a b ) 로분류된다. 유럽인에서 LW a 항원은 97%, LW b 는 3% 에서발현되고, 10) 한국인에서는 LW a 항원은 99.7%, LW b 항원은 0.3% 였다고보고되었다. 11) 이처럼한국인의거의대부분은 LW(a+b ) 지만, 본환자의경우항-LW가발생하였으므로 LW(a b+) 혹은 LW(a b ) 일가능성이있다. 하지만, LW 항원에노출되지않고도다양한질병에의해 LW 항원발현이억제되는동안에항-LW가발생할수있다. 3) 호지킨병, 림프종, 혈액암, 육종등의환자군혹은임신기간의여성에게서 LW형항원의발현이일시적으로억제될경우에항-LW가발생한증례들이보고된바있다. 3,7) 본증례는림프종환자로서치료중 LW 항원이약화된동안에항-LW가발생하였을가능성이있다. 흥미롭게도본환자는림프종치료초기에는 RhD 항원이정상이었지만, 점차약화되었다. 이러한점을고려하면 Rh 항원과연관되어발현하는 LW 항원의특성상질병에의해약화된과정에서발생했을가능성이있다. 하지만, 본환자에서 LW 표현형과유전형검사를실시하지못하여항-LW의발생기전을규명할수없었다. 적혈구비예기항체동정시항-LW가항-D와유사한결과를보이므로판독에주의가필요하다. 항-LW가높은역가인경우에는 RhD 양성적혈구에강한반응과함께음성적혈구에서도응집반응이있어항-D가포함된복합항체, 자가항체를고려하겠지만, 항-LW 역가가낮은경우에는항-D와동일한결과를보일수있다. 본증례는항-LW 역가가비교적낮은내원 5개월전항체동정검사에서 Coombs card에서항-d 특이성이확인되었다. 하지만, 환자의본원내원 3개월전타병원에서혈관내면역글로불린 (intravenous immunoglobulin) 투여력이있어투여된면역글로불린속에함유된항-D의가능성을고려하였고, 내원 2개월전에는항체역가가더욱높아진상태에서항체동정검사에서항-D에추가항체가동반되는양상이었다. 그때환자의 Rh 표현형이 CDe인점을고려하여, 동정된항체가항-D와유사한소견을보일수있는다른항체를의심하였다. 따라서, 처리된적혈구와 RhD 양성 O형

4 Korean J Blood Transfus Vol. 28, No. 1, 77-81, Apr 제대혈을이용하여추가검사를실시하여항 -LW 로확인하였다. 효소처리시항체의반응성이증강되는데 D항원과비교하여, LW 항원은 papain, ficin, trypsin, a-chymotrypsin 등효소에는내성을갖지만 pronase에의해서는파괴되고, 2-aminoethylisothiouronium bromide와 에는파괴되거나심하게감소한다고알려져있다. 2) 본환자의항-LW의경우에도, 처리하지않은동정용적혈구에비해 0.2M 처리한동정용적혈구에대한반응성이감소하였다. 또한, LW 항원은신생아의적혈구에강하게발현되는특징이있는데, RhD 양성 O형제대혈반응에서성인 O 적혈구보다강한반응을확인하였다. 비록 LW 항원을검출하기위한항원검사나유전자검사는실시하지못하였지만, RhD표현형검사와여러혈청학적결과를종합하면항-LW에합당하다고판단하였다. 항-LW가동정된경우 RhD 음성혈액에는 LW 항원이 RhD 양성혈액보다더적기때문에 RhD 음성혈액의수혈을추천하기도하지만 12) RhD 양성혈액을수혈해도차이는없을것이다. 왜냐하면, 항-LW 항체가일반적으로보체를활성화시키지않고, 용혈을유발하지않은 IgG이기때문이다. 3) 항-LW는태아신생아용혈성질환을유발했던 1예의보고를제외하고는심각한용혈성수혈반응이나태아신생아용혈성질환을유발했다는보고는없다. 4) 따라서, 항-LW를갖는환자에게 RhD 음성혈액제제수혈이반드시필요하지는않다. 본증례의경우내원 5개월전에항-D 특이성이확인되어, 적혈구제제는 RhD 음성 O형혈액제제를수혈했고, 내원당시항-LW로재동정된후 RhD 양성 O형적혈구를수혈했는데, 용혈성수혈부작용을의심할만한소견은발견되지않았다. 한편, 본증례와같이 RhD 양성환자에서비예 기항체동정검사에서항-D가동정된경우몇가지상황을고려할수있다. RhD 양성 ITP 환자에게치료제로 RhIG을투여한경우나, 항-D가함유된정주용면역글로불린을투여받은경우, 13) 항-D 특이성을보이는자가항체인경우, 14) 동종항체항-D를동반한부분-D형이사용한시약의클론이달라서 RhD 양성으로잘못분류된경우 15) 이다. 저자들은처음비예기항체선별검사양성이었을당시본환자의동정검사에서대부분의국외사례들과마찬가지로항-D로오인하였다. 비록환자는 RhD 양성이었지만, DAT 양성이었고, 면역글로불린투여력이있었기때문이었다. 하지만, 추적검사에서일반동정적혈구보다 처리한적혈구에서더약한반응을보이고, 제대혈에서는더강한반응을보여항-LW로확인되어, 첫번째국내증례로보고하는바이다. 요약 LW 항원은 RhD 음성적혈구보다 RhD 양성적혈구에서더높은발현을보이는특징이있어, 수혈전비예기항체동정검사에서항-LW는항-D로동정될수있어주의가필요하다. 국외에서는항-LW 에대한몇몇보고가있었지만, 국내에서는그간문헌으로보고되지않았다. 저자들은 58세 RhD 양성 O형비호지킨림프종환자에서직접항글로불린검사양성, 혈관내면역글로불린투여에의한항-D 항체를의심하였으나, 5개월뒤추적검사에서환자의비예기항체가일반동정적혈구보다 처리한적혈구에서더약해진반응, O형제대혈에서는더강해진반응을보여항-D가아닌항-LW로확인되어보고하는바이다

5 신성환외 : 항 -D 유사특이성을보인항 -LW 1 증례 References 1. Landsteiner K, Wiener AS. An agglutinable factor in human blood recognized by immune sera for rhesus blood. Proc Soc Exp Biol Med 1940;43: Fung MK, Grossman BJ, Hillyer CD, Westhoff CM. Technical manual. 18th ed. Bethesda, Maryland: American Association of Blood Banks (AABB), 2014: Miola MP, Cervo SV, Fachini RM, Ricci Júnior O. Do not confuse anti-lw autoantibodies with anti-d. Rev Bras Hematol Hemoter 2013; 35: Davies J, Day S, Milne A, Roy A, Simpson S. Haemolytic disease of the foetus and newborn caused by auto anti-lw. Transfus Med 2009; 19: Levine P, Celano M, Fenichel R, Singher H. A "D"-like antigen in rhesus red blood cells and in Rh-positive and Rh-negative red cells. Science 1961;133: Celano MJ, Levine P. Anti-LW specificity in autoimmune acquired hemolytic anemia. Transfusion 1967;7: Perkins HA, McIlroy M, Swanson J, Kadin M. Transient LW-negative red blood cells and anti-lw in a patient with Hodgkin's disease. Vox Sang 1977;33: Gibbs MB. The quantitative relationship of the Rh-like (LW) and D antigens of human erythrocytes. Nature 1966;210: Issitt PD, Anstee DJ. Applied blood group serology. Durham, NC: Montgomery Scientific Publications, 1998: Reid ME, Lomas-Francis C, Olsson ML. The blood group antigen factsbook. 3rd ed. Boston: Academic Press, 2012: Han KS, Park KU, Song EY. Transfusion medicine. 4th ed. Seoul: Korea Medical Book Publisher, 2014: McGann H, Wenk RE. Alloimmunization to the D antigen by a patient with weak D type 21. Immunohematology 2010;26: Song JW, Lee JS, Shin JW, Kim HO. Unexpected crossmatch-incompatible results by anti-d in intravenous immune globulin. Korean J Blood Transfus 1999;10: Kang MG, Lim YA, Park KU. A case of simultaneously detecting anti-d as an autoimmune antibody and anti-e as an alloimmune antibody. Korean J Blood Transfus 2009;20: Vaglio S, Perrone MP, Arista MC, Laurenti L, Girelli G. Anti-D in a D-positive patient: autoantibody or alloantibody? Blood Transfus 2007;5:

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석사논문.PDF ABO Rh A study on the importance of ABO and Rh blood groups information in Public Health 2000 2 1 ABO Rh A study on the importance of ABO and Rh blood groups information in Public Health 2000 2 2 ABO Rh