수면질환의종류 윤인영 http://dx.doi.org/10.7599/hmr.2013.33.4.197 pissn 1738-429X eissn 2234-4446 서울대학교의과대학정신과학교실 Introduction to Sleep Disorders In-Young Yoon Department of Neuropsychiatry, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea A total of 85 sleep disorders are described in the International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Knowledge about those sleep disorders will be essential not only for good and healthy sleep but also for maintaining adequate physical and mental function during daytime. Sleep medicine has a relatively short history compared to other medical fields, thus, many sleep disorders are not familiar to the general public and even to physicians. In this small review about various sleep disorders, I will briefly introduce basic concepts about insomnia, sleep-related breathing disorder, hypersomnia, circadian rhythm sleep disorders, parasomnia and sleep-related movement disorders. These sleep disorders are frequently encountered in clinical settings, and understanding them will give us insight about the basic mechanism of sleep-wake states. Key Words: Sleep Disorders; Diagnosis; Therapeutics Correspondence to: In-Young Yoon 우 463-707, 경기도성남시분당구구미로 173 번길 82, 분당서울대학교병원정신건강의학과 Department of Neuropsychiatry, Seoul National University Bundang Hospital, 82 Gumi-ro 173beon-gil, Bundang-gu, Seongnam 463-707, Korea Tel: +82-31-787-7433 Fax: +82-31-787-4058 E-mail: iyoon@snu.ac.kr Received 26 August 2013 Revised 13 October 2013 Accepted 20 October 2013 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 서론정상수면은비렘수면 (nonrapid eye movement sleep, NREM sleep) 과렘수면 (rarpid eye movement sleep, REM sleep) 으로구성되어있으며전체수면시간중비렘수면이 75-80%, 렘수면이 20-25% 를차지하게된다. 수면은비렘수면에서시작되며렘수면은수면이시작된지 90분이지나야나타난다. 비렘수면은 1, 2, 3단계수면으로나누어지며렘수면은수면단계를구분하지않는다. 정상성인의야간수면에서비렘수면과렘수면은짝을이루어서 4-5차례관찰되고수면초반에는비렘수면특히 3단계서파수면이나타나고수면이진행되어새벽으로갈수록렘수면이점차증가한다. 수면질환이특정수면단계에서나타나기도하고같은수면질환이수면단계에따라다른특성을보이므로수면질환과수면단계와 관련성을파악하는것이중요하다. 2005년발간된제 2판국제수면질환분류 (International classification of sleep disorders, version 2, ICSD-2) 에서는 85가지의수면장애를정의하고있다 [1]. 85가지의수면장애는불면증, 수면관련호흡장애, 과수면 (hypersomnia), 일주기리듬수면장애 (circadian rhythm sleep disorders), 사건수면 (parasomnia), 수면관련운동장애 (sleep related movement disorders), 독립적증상 (isolated symptoms, apparently normal variants and unresolved issues), 기타수면장애의 8가지부류로구분된다. 본고찰에서는독립적증상, 기타수면장애를제외한 6가지수면장애부류에대해기술하고자하며이후논문에서자세하게언급될불면증, 수면관련호흡장애, 수면관련운동장애의일종인하지불안증후군에대해서는간략히살펴보고자한다. http://www.e-hmr.org 2013 Hanyang University College of Medicine 197
In-Young Yoon Introduction to Sleep Disorders 본론 1. 불면증 1) 역학및진단불면증은잠들기어렵거나자다가자주깨거나이른아침에깨거나아침에일어나면개운하지않은증상을단독혹은복합적으로보이는상태로주관적인호소에초점을맞추게된다. 즉, 잠드는데 30분이상, 수면효율이 85% 이하, 수면시간이 6시간미만등의객관적기준을정할수는있지만환자가객관적으로는수면을잘취한다고하더라고주관적으로위증상을호소하면불면증으로진단할수있다 [2]. 불면증의유병률은불면증증상을보이는경우와, 불면증상과함께낮시간동안의기능장애를동반하는불면질환으로나누어생각할수있다 [1]. 일반인의불면증의유병률은 35-50% 로보고되며 [3], 불면질환의유병률은연구마다차이가커서적게는 6% 에서높게는 20% 까지보고되고있다 [4]. 한편불면증은이전에알려진것보다만성적으로진행되며불면증환자의 50% 정도는진단을받은뒤 3년이지난후에도여전히불면증을가지는것으로보고되고있다 [2,5]. 불면증환자를대할때명심해야할점은불면증은진단이아니라두통, 발열과같은증상이므로불면증의원인질환혹은공존질환을반드시파악해야한다. 공존질환의가장대표적인예로는우울증으로우울증환자의 40% 가동시에불면증을가지고있고, 불면증환자의 20% 가우울증상을보인다 [6]. 이외원인질환혹은공존질환으로수면무호흡증, 하지불안증후군, 약물남용및금단, 통증등을들수있다. 불면증을치료하지않을경우우울증, 알코올의존, 대사증후군, 고혈압, 관상동맥질환등이발병할가능성이높아진다 [7]. 호하고있다 [10]. 인지행동치료를단독으로사용하는경우그효과가 50% 를약간상회하는정도로알려져있다 [11]. 따라서불면증환자의치료시약물치료를장기간해야하는경우가적지않으므로약물치료에대한불필요한오해를줄이고약물사용을최소화하면서인지행동치료와병용해야할것이다. 2. 수면관련호흡장애 1) 진단및역학무호흡은외비공과구강을통한호흡이 10초이상정지하고호흡의크기가기본치의 80% 이상감소된경우이며, 저호흡 (hypopnea) 은호흡이 10초이상정지하고기본치의 50% 이상감소되거나호흡이감소되면서각성혹은 4% 이상산소포화도저하가동반된경우이다 [12]. 저호흡에대해서이후미국수면학회에서제시한다른기준이있기는하나어떤기준을사용하든사용했던기준을잘기술하고일관성을가지면될것이다. 수면중무호흡과저호흡의횟수를합하여총수면시간으로나눈값을무호흡-저호흡지수 (apnea-hypopnea index, AHI) 라하는데이값이 5 이상일때수면무호흡증으로진단한다. 또한무호흡 -저호흡지수에근거하여수면무호흡증의심한정도를평가하게되며무호흡 -저호흡지수가 5-14, 15-29, 30일때각각경증, 중등도, 심한정도수면무호흡증으로분류한다. 외국의역학조사에의하면 30-60대의청장년에서수면무호흡증의유병률은남자 4%, 여자 2% 내외이며 [13], 국내에서도유병률은유사한것으로알려져있으며중년남자와여자에서유병률을각각 4.5%, 3.2% 로보고한연구가있다 [14]. 65세이상노인중수면무호흡증유병률은 AHI 15 이상을기준으로했을때 20% 내외인것으로보고되고있다 [15]. 2) 치료불면증의치료는약물치료와인지행동치료로나누어서생각할수있다. 약물치료에는벤조디아제핀수용체효현제, 항우울제, 멜라토닌수용체효현제혹은지속형멜라토닌등이있으며수면제혹은신경안정제로불리는벤조디아제핀수용체효현제가가장널리사용되고있다. 2005년이전에는벤조디아제핀제제의경우 4주미만사용하는것을권장하였지만 2005년이후에는불면증이만성질환임이점차알려지고 4주간의치료로불면증이해소되기않기때문에허가용량범위내에서인지행동치료와함께장기간사용할수있다는것이점차받아들여지고있다 [7,8]. 인지행동치료는불면증환자에서흔히발견되는불면에연관된잘못된버릇및수면에대한오해를교정하는것으로수면위생교육, 수면제한, 자극조절요법, 인지개선, 이완요법등으로구성되어있다. 인지행동치료가불면증의치료에효과적인치료법임은잘알려져있지만 [9] 실제임상에서인지행동치료를적용하였을때연구에서보고된것과는달리치료의한계가뚜렷하여많은의사들이약물치료를좀더선 2) 임상양상수면관련호흡장애의위험인자로비만 ( 특히중심비만 ), 노령, 남성, 알코올섭취등을들수있으며비만의경우여성보다남성에서더욱문제가되는것으로보고되고있다 [16]. 수면관련호흡장애로인한임상양상및합병증은야간저산소증, 수면시빈번한각성, 음성흉강내압에의해유발되는데주간졸림증, 인지기능장애, 대사성및심혈관계장애로나누어생각할수있다. 인지기능부분에서는주의력, 수행능력, 기억력, 운동능력이저하되는것으로알려져있고최근에는노인에서수면무호흡증이치매의발병을유발한다는보고도있었다 [17]. 대사성및심혈관계장애로는염증반응의증가, 내피세포기능부전, 산화스트레스등의중간과정을거쳐고혈압, 심부전, 부정맥, 당뇨등의임상질환으로까지진전된다 [18]. 3) 치료수면관련호흡장애의치료로체중감량 / 측위수면등의보존적인치료와수술, 상기도양압호흡, 구강장치가있다. 체중감량의경 198 http://www.e-hmr.org
윤인영 수면질환의종류 우여성보다남성에서보다효과적인방법으로알려져있으며 [19], 수술적치료에효과를기대할수있는그룹은 60세미만, 비만이아닌경우, 경도내지중등도의심한정도, 편도선비대을포함한구강인두에폐색이있는경우이다 [20]. 상기도양압호흡은상기도에일종의공기부목을대는방식으로수면관련호흡장애의가장효과적인치료이나순응도가문제가된다 [21,22]. 구강장치는상기도양압호흡에적응하지못하는경우에사용할수있으며악관절관련합병증에주의해야한다. 3. 과수면 (hypersomnia) 1) 평가과수면혹은주간졸림증의평가는주관적인척도와객관적인평가로나누어서생각할수있다. 주관적인평가의가장대표적인척도는주간졸림증척도 (epworth sleepiness scale, ESS) 이고객관적인평가로서가장많이사용되는검사는수면잠복기반복검사 (multiple sleep latency test, MSLT) 이다. ESS는 8개의문항으로구성되어있으며각문항당 3점으로총점수가 10점을초과하면병적인주간졸림증이있는것으로판정한다 [23]. MSLT는오전 9시부터 2 시간간격으로오후 5시까지총 5회실시하고각검사는 20분내지 30분동안진행된다. 어두운방에서환자는자도록지시를받고 5 회검사를통해환자가잠이드는수면잠복기의평균값을구하고잠이든지 15분안에렘수면 (sleep-onset REM period, SOREMP) 이몇차례나오는지를알아보게된다. 5회수면잠복기의평균값이 8분미만이면객관적인주간졸림증이있다고간주한다. 과수면혹은주간졸림증을초래할수있는질환으로기면병, 특발성수면과다증, 수면무호흡증, 우울증, 지연성수면위상증후군등을들수있으며본고찰에서는과수면의가장전형적인질환인기면병에대해서살펴보고특발성수면과다증에대해간단히언급하고자한다. 2) 기면병 (1) 진단기면병의호발연령은 15-25세이며 35-45세가발병하는경우도있다. 기면병의유병률은나라마다차이는보이지만대체로 0.02-0.05% 로보고되고있다 [24]. 기면병의 4대증상은주간졸림증, 탈력발작, 수면마비, 입면시환각이며야간수면장애를더하여 5대증상이라고도한다. 탈력발작은기면병의특징적인증상으로웃거나화가나거나하는감정반응에촉발되어근육의긴장이저하되는현상으로고개를떨구는경한증상에서무릎을꿇거나완전히바닥에쓰러지는것까지그정도는다양하다. 의식은유지되고수초에서수분간지속되다가저절로회복된다. 제 2판국제수면질환분류에서는탈력발작이있는기면병과탈력발작이없는기면병으로구분하고있다. 진단시 MSLT에서평균수면잠복기가 8분이하이고입면후렘수면이 2차례이상나오면기면병으로진단하게되 며, 또뇌척수액에서히포크레틴 (hypocretin) 이 110 pg/ml 거나정상인의 1/3이면 MSLT를하지않고도진단을내릴수있다 [1]. 히포크레틴은시상하부에서존재하는펩티드 (peptide) 로각성유지와관련이있고기면병환자에서정상인에비해현저하게낮은농도로측정된다 [25]. (2) 치료기면병의치료는주간졸림증과탈력발작에대해나누어서생각할수있다. 주간졸림증에는중추신경자극제를사용하게되며대표적인약제로 methylphenidate와 modafinil을들수있다. Methylphenidate 는도파민의분비를촉진하고재흡수를차단하는약물로주간졸림증치료에효과적이나내성및의존성의위험성이있고심계항진, 식욕저하, 교감신경계자극등의부작용이있다. Modafinil은작용기전은아직뚜렷하지는않지만내성및의존성의위험이거의없고부작용도심하지않아널리사용되고있다. 탈력발작의치료에는렘수면시작과관련되는신경전달물질인세로토린, 노르에피네프린의농도를증가시키는약제가사용되는데특히노르에피네프린신경전달을촉진시키는약제가효과적이다. 현재국내에서효과적으로사용할수있는약물은 venlafaxine, clomipramine, fluoxetine 등을들수있다. 3) 특발성수면과다증과수면을보이는환자중야간수면에서이상소견을보이지않고 MSLT에서수면잠복기가 8분이하이면서입면후렘수면이 1회이하로관찰되면특발성수면과다증으로진단을내리게된다. 치료는기면병에서와같이중추신경자극제를사용한다. 4. 일주기리듬수면장애 (circadian rhythm sleep disorders) 일주기리듬수면장애는일주기리듬을관장하는신체기관에문제가생기거나혹은내적인일주기리듬과외부적요인사이에정렬이깨지면서생기는장애이다. 일주기리듬을관장하는대표적인신체기관은시신경교차상핵 (suprachiasmatic nucleus, SCN) 으로외부자극과상관없이일정한내부리듬을만들어낸다. 일주기리듬수면장애에속하는대표적인질환으로지연성혹은전진성수면위상증후군, 비행시차증후군, 교대근무를들수있다. 1) 지연성혹은전진성수면위상증후군지연성수면위상증후군 ( 저녁형, 올빼미형 ) 은통상적인수면시간보다늦게자고늦게일어나는상태로서입면곤란의불면증혹은오전시간에졸리는증상을보이게되며전진성수면위상증후군 ( 아침형, 종달새형 ) 은일찍자고일찍일어나게되므로저녁시간에졸리고새벽일찍깨는불편감을호소한다. 두질환모두수면동안에는특별한이상소견을보이지않고자신의리듬에맞는직업을 http://www.e-hmr.org 199
In-Young Yoon Introduction to Sleep Disorders 택하면문제가없지만일반인과수면-활동시간이다르므로사회생활에곤란을겪게된다. 진단을위해서는병력청취가중요하고아침형- 저녁형척도 (morningness-eveningness questionnaire, MEQ) 를사용하면진단에도움을받을수있다 [26]. 치료에는광치료, 시간생물학적치료, 멜라토닌투여등이있으며지연성수면위상증후군과전진성수면위상증후군은치료방향이반대이기때문에지연성수면위상증후군을중심으로설명하겠다. 광치료가가장중요한치료로빛을하루중언제주는가에따라생체리듬에변화가생기게된다. 즉, 빛을새벽 5시보다늦게아침에투여하면리듬이빨라지고새벽 5시이전에빛에노출되면생체리듬이늦어지게되어지연성수면위상증후군을치료하기위해서는빛을아침에투여해야한다 [27]. 멜라토닌이생체리듬에미치는영향은빛노출과는반대이므로멜라토닌을자기전에주면리듬변화를좀더촉진시킬수있다 [28]. 시간생물학적치료로는매일아침 15분혹은 20분아침에일찍일어나고이에따라조금씩일찍잠자리에드는방식으로 2주간에걸쳐자신이원하는시간대로수면시간을맞추게된다. 2) 비행시차증후군인간의일주기리듬이 24시간보다약간길기때문에 [29] 동쪽으로여행하는것보다는서쪽으로여행하는것이좀덜피곤할것으로생각할수있다. 비행시차증후군에서관찰되는일주기리듬부정렬 (misalignment) 을해소하기위해멜라토닌을시도한바있지만효과가크지않았다. 내부생체리듬의시간을계산하여도착지에서빛의노출여부를결정할수있지만현실적으로쉽지않은경우가많을것이다. 낮시간에각성을유지하기위해 modafinil을시도해볼수있고밤에소량의 hypnotics가도움이될수있다. 3) 교대근무일주기리듬이 24시간보다긴것을근거로교대근무일정을계획할때에는아침-저녁-밤의시계방향으로근무하는것이바람직하다. 야간근무중각성을유지하고일주기리듬을지연시켜낮동안의수면을호전시키기위해야간근무중밝은빛을투여하기도하였고 [30], 야간근무중 modafinil을복용하면각성을유지하는데도움이된다는결과도보고되었다. 5. 사건수면 (parasomnia) 사건수면은비렘수면중에발생하는혼돈각성 (confusional arousal), 수면중보행증 (sleepwalking), 야경증을들수있고렘수면중에발생하는사건수면으로악몽과렘수면행동장애가있다. 이러한사건수면은각성, 비렘수면, 렘수면의 3가지상태가배타적으로존재하는것이아니라 2가지이상의상태가동시에발생하거나급속도로변동을보이는때에나타나는현상으로정의할수있다 [31]. 1) 비렘수면사건수면수면중보행증은한때몽유병으로불려지기도했는데이는수면생리에대한잘못된이해에기인한다. 즉, 수면중보행증환자들이수면중에돌아다닐때꿈을꾸듯이혹은꿈속에서돌아다닌다고생각하여몽유병이라는이름을붙였는데실지로수면중보행증이발생하는비렘수면동안에는꿈이잘발생하지않고꿈을꾸더라도아주단편적인꿈을꾸게되며수면중보행증환자에게꿈여부에대해물어보면대부분꿈을꾸지않았다고이야기한다. 야경증은크게소리를지르고공포상태를보이고벽을치거나침대를뛰어나가는행동을보이며야경증과수면중보행증모두환자가다음날일어나기억을하지못한다. 비렘수면중에발생하는사건수면은많은경우어린시절에발생하여특별한치료없이호전되는것으로알려져있지만성인에서도생각보다높은빈도로관찰된다 [32]. 2) 렘수면사건수면렘수면행동장애는노년인구가증가하면서임상적으로관심을끌고수면생리에대한이해를더욱깊게해주는질환이다. 렘수면행동장애는수면중과격하고생생한꿈을꾸면서이꿈을그대로행동으로옮겨소리를지르거나난폭한행동을하는질환으로환자나배우자가다치게된다. 이들은정상적인렘수면에서관찰되는근긴장도저하가소실되면서렘수면시근긴장도가유지되고과도한근연축을보이게된다. 렘수면행동장애는비렘수면사건수면과는달리 60세전후에발병하고남자에서여자보다훨씬흔하고 (8:1-9:1) 깨어났을때꿈을잘기억하며 [33], 20% 내외에서파킨슨병 (Parkinson s disease, PD), Lewy 소체치매, 다발성전신위축증등의신경질환과동반된다. 유병률은일반대중의 0.5% 내외로알려져있으나최근저자가 60세이상노인을대상으로한연구에서수면중행동장애가심하지않는대상까지포함하여 2.01% 의유병률을보고하였다 [34]. 렘수면을관장하는뇌교이상으로발병할수있으나많은경우에정확한원인은모르고있는상태이다. 렘수면행동장애를진단할당시뇌신경계질환이동반되지않았다고하더라도발병한지 10년이지난후에는 40% 에서파킨슨병혹은치매가발생하므로파킨슨병증상과인지기능에대한지속적인추적진료가필요하다 [35]. 현재가장효과적인치료약제로 clonazepam 이사용되고있으며 90% 의환자에서 clonazepam 0.5-2.0 mg의용량으로증상이조절된다. Clonazepam의뛰어난증상조절효과에도아직작용기전은잘모르고있는상태이며약을중단하면대부분재발하게된다. Clonazepam으로치료효과가불충불할경우 carbamazepine, zolpidem, melatonin 등을추가로사용할수있다. 6. 수면관련운동장애가장대표적인수면관련운동장애로하지불안증후군, 주기적사 200 http://www.e-hmr.org
윤인영 수면질환의종류 지운동증등을들수있다. 주기적사지운동증은수면중에반복적으로근간대경련 (myoclonus) 을보이는상태로나이에따라유병률이증가하여 65세이상에는 45% 에서관찰되기도한다고하였다. 주기적사지운동증이불면증혹은주간졸림증을초래한다는보고도있지만현재의대체적인결론은주기적사지운동증이야간수면혹은주간각성에미치는영향은무시할만하다는것이다 [36]. 1) 하지불안증후군수면다원검사에의하여진단을내리는주기적사지운동증과는달리하지불안증후군은면담을통해진단한다. 즉, 다리에불편감이나이상감각을호소하고가만히있으면악화되고움직이면증상이완화되며낮보다밤에심해지는일주기변화를보일때하지불안증후군으로진단하게된다. 서양에서유병률은 5-10% 로알려져있고동양에서는드문질환으로인종간차이가있다고생각되었으나국내에서시행된몇개의역학연구에서서양과비슷한 7-8% 정도의유병률을보인다. 발병기전에대해서는도파민시스템의기능부전이대표적으로언급되고있으며이외에도유전적요인, 아편계이상에대해서도연구가진행중이다. 이러한특발성하지불안증후군의발병기전과는별도로이차성하지불안증후군의가장대표적인원인으로철결핍을들수있다. 철결핍은저장철 (ferritin) 의농도가 45 혹은 50 ng/ml 이하일때정의하게되는데하지불안증후군에서저장철의농도를평가하는것이중요한이유는하지불안증후군환자의 20% 내외에서철결핍을보이고이들에대한치료는우선적으로철분을공급하는것이기때문이다 [37]. 특발성하지불안증후군의치료제로도파민전구물질인 levodopa가먼저사용되었다. 하지만 levodopa를장기간사용할경우증상이좀더이른시간에생기고다리가아닌신체다른부위에도증상이나타나는 augmentation이 80% 의환자에서나타난다는보고이후 levodopa보다는도파민수용체효현제인 pramipexole과 ropinirole이일차선택약제로사용되고있다 [38]. Pramipexole 혹은 ropinirole의효과가만족스럽지않을경우 gabapentin, pregabalin 등의항전간제나 oxycodone 등의아편제제를사용할수있다. 결론인간삶의 1/3을차지하는수면및수면질환에대해점점관심이증가하고있는데이는건강한수면이이루어져야낮동안의신체및정신기능이정상적으로작동할수있다는이해와연관이있다. 수면질환은다른각성시의질환에비해그역사가짧아일반대중심지어의료인에게도알려진바가많지않고중요성이간과되기도한다. 본고찰에서다룬대표적인수면질환은정확하게진단을받고적절한치료가이루어진다면단순히수면문제가해결되는것이아니라심혈관계장애, 대사장애, 인지장애, 정신과질환등여러심 각한병을예방하고조기에치료할수있을것이다. REFERENCES 1. American Academy of Sleep Medicine. The international classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. 2nd ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2005. 2. Morin CM, Benca R. Chronic insomnia. Lancet 2012;379:1129-41. 3. Walsh JK, Coulouvrat C, Hajak G, Lakoma MD, Petukhova M, Roth T, et al. Nighttime insomnia symptoms and perceived health in the America Insomnia Survey (AIS). Sleep 2011;34:997-1011. 4. Roth T, Coulouvrat C, Hajak G, Lakoma MD, Sampson NA, Shahly V, et al. Prevalence and perceived health associated with insomnia based on DSM-IV-TR; International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision; and Research Diagnostic Criteria/International Classification of Sleep Disorders, Second Edition criteria: results from the America Insomnia Survey. Biol Psychiatry 2011;69: 592-600. 5. Buysse DJ, Angst J, Gamma A, Ajdacic V, Eich D, Rossler W. Prevalence, course, and comorbidity of insomnia and depression in young adults. Sleep 2008;31:473-80. 6. Staner L. Comorbidity of insomnia and depression. Sleep Med Rev 2010; 14:35-46. 7. Buysse DJ. Insomnia. Jama 2013;309:706-16. 8. Roehrs TA, Randall S, Harris E, Maan R, Roth T. Twelve months of nightly zolpidem does not lead to rebound insomnia or withdrawal symptoms: a prospective placebo-controlled study. J Psychopharmacol 2012;26:1088-95. 9. Morin CM, Vallieres A, Guay B, Ivers H, Savard J, Merette C, et al. Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: a randomized controlled trial. Jama 2009;301:2005-15. 10. NIH State of the Science Conference statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults statement. J Clin Sleep Med 2005;1:412-21. 11. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Psychological and behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence (1998-2004). Sleep 2006;29:1398-414. 12. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999;22:667-89. 13. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-5. 14. Kim J, In K, Kim J, You S, Kang K, Shim J, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in middle-aged Korean men and women. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1108-13. 15. Young T, Shahar E, Nieto FJ, Redline S, Newman AB, Gottlieb DJ, et al. Predictors of sleep-disordered breathing in community-dwelling adults: the Sleep Heart Health Study. Arch Intern Med 2002;162:893-900. 16. Jordan AS, Wellman A, Edwards JK, Schory K, Dover L, MacDonald M, et al. Respiratory control stability and upper airway collapsibility in men and women with obstructive sleep apnea. J Appl Physiol 2005;99:2020-7. 17. Yaffe K, Laffan AM, Harrison SL, Redline S, Spira AP, Ensrud KE, et al. Sleep-disordered breathing, hypoxia, and risk of mild cognitive impairment and dementia in older women. Jama 2011;306:613-9. 18. Caples SM, Garcia-Touchard A, Somers VK. Sleep-disordered breathing and cardiovascular risk. Sleep 2007;30:291-303. http://www.e-hmr.org 201
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